Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Этап е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография. Этап F (fibrillation) — дефибрилляция. Рекомендовало последовательное увели- чение мощности разряда 200→280→360 Дж (или 4→4,75→5,5 кВ) при отсутствии эффекта. В современном алгоритме дефибрилля- ции рекомендуется проведение 1 начального разряда взамен стратегии трех последователь- ных разрядов. В случае невосстановления са- мостоятельного кровообращения проводят ба- зовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэф- фективности цикл повторяют. Энергия первого разряда должна состав- лять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж, как и все последующие разряды, что спо- собствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда (360→360→360 Дж). Начальный уровень энергии для биполяр- ных дефибрилляторов должен составлять 150- 200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах, с обязатель- ной оценкой ритма после каждого разряда алгоритм действий врача спортивной команды при внезапной смерти спортсмена, вызванной фибрилляцией желудочков, которой может предшествовать период желудочковой тахикардии или суправентрикулярной тахикар- дии (шокоустранимые сердечные ритмы): 1. Диагностика внезапной смерти (смотри протокол); 2. Пострадавшего уложить на жесткую, по возможности, ровную поверхность. 3. Расстегнуть одежду, расслабить пояс- ной ремень; 4. Выполнить прекардиальный удар; 5. Восстановить проходимость дыхатель- ных путей; 6. Искусственная вентиляция легких до- ступным методом; 7. Непрямой массаж сердца (соотношение 30:2). Непрямой массаж сердца проводится в течение всего периода подготовки дефибрил- лятора к работе. 8. Предпринять попытки пунктировать и катетеризировать одну из периферических вен и наладить внутривенную инфузию кристалло- идов. Катетеризация вен должна быть произ- ведена быстро, без прерывания сердечно- легочной реанимации. Необходимо выполнить попытку пункции и катетеризации перифериче- ской вены. Если это выполнить не возможно, то в этой ситуации предпочтительнее пункция наружной яремной вены, чем пункция и кате- тетризация подключичной вены. Если же необ- ходима продолжительная инфузия, то следует катетеризировать подключичную вену или про- изводить венесекцию на ноге или руке. 9. Провести разряд дефибриллятором и без определения изменений сердечного ритма продолжить сердечно-легочную реанимацию еще на протяжении 2-х минут. 10. Быстро проверить характер сердечного ритма и при наличии персистирующей фибрил- ляции желудочков/желудочковой тахикардии провести второй разряд. 11. Немедленно продолжить сердечно- легочную реанимацию еще на 2 минуты, после чего проверить характер сердечного ритма. 12. Если наблюдается фибрилляции желу- дочков/желудочковой тахикардии, необходимо ввести адреналин и непосредственно за этим провести третий разряд. Продолжить сердечно- легочную реанимацию еще 2 минуты. Необхо- димо минимизировать паузы между компрес- сиями грудной клетки и дефибрилляциями. 13. Проверить характер сердечного ритма. Если он не изменился, немедленно внутривен- но ввести 300 мг кордарона и произвести чет- вертый разряд, затем продолжить сердечно- легочную реанимацию. 14. Контроль пульса на сонной артерии, ре- акцией зрачков на проведение массажа сердца проводит реаниматор, осуществляющий венти- ляцию легких. 15. Независимо от других действий адре- налин вводится в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. Реанимационные мероприятия проводятся в таком режиме до восстановления эффективно- го сердечного ритма либо до конвертирования фибрилляции желудочков/желудочковой тахи- кардии в шоконеустранимый ритм. Одновременно с началом реанимацион- ных мероприятий должно быть организовано 609 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ мониторное наблюдение за пострадавшим – ЭКГ, кардиомонитор и др. Для чего использует- ся оборудование вызванной на место происше- ствия бригады скорой медицинской помощи. Если есть сомнения в наличии асистолии либо слабо выраженной фибрилляции желу- дочков, то в этом случае следует пользоваться следующим алгоритмом. алгоритм действий врача спортивной команды при асистолии у пострадавших с электрической активностью сердца без пульса (шоконеустранимые сердечные ритмы). У пострадавших с электрической активно- стью сердца без пульса (ЭАБП) присутствуют механические сокращения миокарда, которые слишком слабы, чтобы создать адекватное дав- ление и пульсовую волну. Выживаемость при остановке кровообращения вследствие асисто- лии или ЭАБП намного менее вероятна, чем при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, и шансы на нее значительно уве- личиваются при устранении обусловливающих состояние факторов из правила 4 «Г», 4 «Т». 4 «Г»: гипоксия; 1. гиповолемия; 2. гипо-, гиперкалиемия, гипокальциемия, 3. ацидоз; гипотермия. 4. 4 «Т»: «тугой» (напряженный) пневмоторакс; 1. тампонада сердца; 2. токсическое поражение; 3. тромбоэмболия легочной артерии. 4. Реанимационные мероприятия начинают- ся с комплекса сердечно-легочной реанима- ции (30:2) на протяжении 2 минут; параллель- но предпринимаются попытки пунктировать периферическую вену и наладить инфузию кристаллоидов. Внутривенно ввести 1 мг адре- налина. Асистолия может обусловливаться по- вышенным тонусом блуждающего нерва, поэ- тому препаратом выбора при таком сердечном ритме будет атропин в суммарной дозе 3 мг. Сердечно-легочная реанимация продолжается с проверкой сердечного ритма каждые 2 мину- ты и введением адреналина каждые 3-5 минут. При данном состоянии нельзя предпри- нимать попыток дефибрилляции. Вместо этого стоит продолжить компрессии грудной клетки и искусственную вентиляцию легких. Фибрилля- ция желудочков, которую тяжело дифференци- ровать с асистолией, не конвертируется в эф- фективный ритм посредством дефибрилляции, а продолжающаяся сердечно-легочная реани- мация может увеличить частоту и амплитуду фибрилляций, тем самым увеличивая вероят- ность эффективной дефибрилляции. Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если: наблюдаются стойкая асистолия, не • поддающаяся медикаментозному воз- действию или многократные эпизоды асистолии; при использовании всех доступных ме- • тодов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин. Профилактика внезапной кардиальной смерти у спортсменов. Наиболее важные профилактические меры: постоянно проходить медицинские об- следования. Выявление заболевания на ран- ней стадии снижает риск внезапной смерти и способствует более успешному лечению. избегать чрезмерно интенсивных упражнений. Все спортсмены должны знать о риске внезапной сердечной смерти, связанной с энергичной спортивной деятельностью. Че- ловек должен выбрать для себя спорт, подхо- дящий для его возраста и общего физического состояния. Неподготовленные люди не должны начинать участвовать в высокоинтенсивных спортивных состязаниях без должного периода тренировки. Пульс не должен быть выше 170 ударов в минуту, особенно если спортсмену более 35 лет. Чтобы адаптироваться к физи- ческим нагрузкам, спортсмены должны хоро- шо разминаться, прогреваться и не охлаждать свой организм во время всего периода занятий. Такая стратегия поможет снизить вероятность аритмий в послетренировочный период. реагировать на первые признаки. Пер- вые признаки болезни, такие как боль в гру- ди или повышенная усталость предшествуют внезапной кардиальной смерти. При наличии этих симптомов следует немедленно прекра- тить физическую активность и обратиться за медицинской помощью. Вызывает большие опасения сверхэнтузиазм бегунов марафона и зрителей, которые поощряют этих спортсме- нов, которые через боль идут к финишной чер- те. Не стоит поощрять подобное отношение к спортсменам, так как это потенциально опас- но для них. Так же стоит избегать интенсивных нагрузок во время простудных и инфекцион- ных заболеваний. избегать перегрева организма. Так как высокая температура увеличивает частоту сер- дечных сокращений и может вызвать аритмию, то следует избегать горячих ванн и душа сразу 610 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ после тренировок. Так же следует избегать вы- сокоинтенсивных нагрузок при высокой темпе- ратуре окружающей среды, т.к. такие факторы, как потеря жидкости и микроэлементов (Na, K) могут сыграть роковую роль. Такие экологиче- ские факторы учитываются на многих судей- ствах сквоша в Великобритании. В соревно- ваниях на выносливость, таких как марафон, потери жидкости и электролитов должны вос- полняться спортсменами в максимально воз- можной степени. Хотя «раздаточные пункты» доступны на большинстве марафонских сорев- нованиях марафона, не все атлеты используют их в должной мере. не курить. Все спортсмены должны избе- гать курения. Мало того, что курение является фактором риска болезни коронарных артерий, оно также вызывает увеличение свободных жирных кислот в сыворотке крови и увеличи- вает продукцию катехоламинов, которые могут вызвать аритмии, особенно непосредственно после тренировки. Особое значение имеет диагностика синкопальных и пресинкопальных состояний. Решающее значение в определении риска раз- вития внезапной смерти имеет детальная оцен- ка анамнеза (указания на синкопальные и пре- синкопальные состояния). В тех случаях, когда были зафиксированы эти состояния, спортсмен должен быть немедленно отстранен от занятий спортом и обследован. Ему должно быть вы- полнено холтеровское мониторирование. «Зо- лотым стандартом» диагностики является реги- страция ритма сердца в период возникновения симптомов. Наблюдение и настороженность в отно- шении аритмий могут предотвратить разви- тие внезапной кардиальной смерти. В случа- ях труднодиагностируемых бессимптомных патологических состояний, когда аритмия может стать первым и нередко фатальным проявлением болезни, спасти спортсмена можно только своевременно начатыми реани- мационными мероприятиями. 8.6.2. Смерть в спорте по причине травм Чаще всего смерть наступает по причине тяжелых травм головы, шеи, груди, брюшной полости. Травмы головы. Черепно-мозговые трав- мы весьма распространены при занятиях прак- тически всеми видами спорта, но чаще всего бывает там, где встречаются столкновения (в тои числе и футбол). Клинические проявления могут быть диффузными или очаговыми. Диф- фузные легкие: нет потери сознания и периода амнезии. Средние: есть определенная потеря сознания. Тяжелые: аксональные поврежде- ния, потеря сознания больше 6 часов с остаточ- ными неврологическими и психологическими нарушениями. Очаговые – это внутричерепные гематомы (ушиб мозга, внутримозговые гемато- мы, которые диагностируются по компьютерной томограмме головы). Внечерепные травмы. Внечерепные трав- мы распространены в контактных видах спорта и спортивных состязаниях высокой скорости (таких например как футбол или горные лыжи). Хоть и низкая, существует вероятность нару- шения дыхательных путей и уродования лица. Травмы включают переломы лицевого скелета, лицевые размозжения и зубные травмы. Капы и шлемы могут предотвратить такие травмы. Возможны переломы как нижней, так и верхней челюсти (скуловая кость и глазницы). Травмы груди. Непосредственная угроза жизни: обструкция дыхательных путей, мас- сивный гемоторакс, открытый пневмоторакс, «болтающаяся» грудная клетка (при переломах грудины или ребер) и тампонада сердца. По- тенциально опасные для жизни: миокардиаль- ный ушиб (синдром commotio cordis), легочный ушиб, разрушение аорты, дыхательных путей, пищевода и большая грыжа. Травмы живота. Обычно это тупые трав- мы живота. Повреждения живота, как правило, идут в комплексе со многими другими травма- ми. Для диагностики повреждений живота могут быть необходимы как сложные диагностиче- ские мероприятия компьютерная томография брюшной полости, так и более простые – лапа- роцентез. Допинг и смерть в спорте. Механиз- мы негативного влияния фармакологических препаратов на организм не всегда ясны и при- чины смерти могут быть разные (тромбоэмбо- лии, нарушения ритма – тахи- и брадиаритмии, острый коронарный синдром и др.), но тем не менее всех их объединяет общая причина – от- каз сердечно-сосудистой системы. 8.6.3. Техника выполнения лечебных мероприятий Определение пульса на a. carotis interna. Одной рукой реаниматор поддерживает голову пострадавшего запрокинутой, в то время как другой рукой определяет пульс на сонной арте- рии. Пульса определяется на той стороне шеи, 611 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ где находится реаниматор. Техника определе- ния пульс: положить указательный и средний пальцы на гортань пострадавшего, затем паль- цы несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают ими на шею. Пальпировать нужно подушечками пальцев, а не верхушками. Паль- пировать нужно достаточно долго (не менее 10 секунд) так как в ином случае можно не за- метить медленного пульса сердца. Прекардиальный удар. Резкий удар в об- ласть сердца наносится локтевой поверхно- стью крепко сжатого кулака в область средней части грудины с расстояния 20-30 см. Удару следует максимально придать характер резко- го импульса. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайной силы. При выраженной брадикардии или асисто- лии прекардиальный удар, если его выполнить в ближайшие 10-30 секунд от момента внезап- ной (рефлекторной) остановки сердца, часто восстанавливает сердечную деятельность. В тоже время сразу после выполнения прекарди- ального удара проверить наличие пульсации на сонной артерии. При ее отсутствии – начинать непрямой массаж сердца. Если сокращения сердца менее 40 в мину- ту с помощью коротких резких ударов в область сердца можно увеличить число сокращений до 60 в минуту. В отдельных случаях повторные удары в область сердца с интервалом в 1-2 се- кунды могут вызвать эффективные сокращения сердца. Смысл прекардиального удара – попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в элек- трический потенциал. Он не должен применять- ся вместо электрической дефибрилляции. Обеспечение проходимости дыхатель- ных путей. Если пострадавший находится без созна- ния, то запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, а также оба эти при- ема вместе предотвращают обтурацию глотки корнем языка. Методика выполнения тройного приема включает: 1) разогнуть голову в атланто-затылочном сочленении; 2) выдвинуть нижнюю челюсть вперед; 3) открыть рот. Техника выполнения: II-V пальцами обе- их рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. У пострадавших с подозрением на спи- нальную травму можно использовать любой из приемов, в то время как помощник обеспечива- ет стабильное положение шеи пострадавшего. Если при правильном проведении описанных приемов обструкция дыхательных путей не устраняется, необходимо понемногу отклонить голову назад до обеспечения открытия дыха- тельных путей. Обеспечение проходимости дыхательных путей является приоритетным в сравнении с потенциальным риском усугубить спинальную травму. Если проходимость все равно не достигается, необходимо произвести ревизию полости рта для удаления инородных тел, рвотных масс и т.п. При обструкции дыхательных путей ино- родным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реанима- тора. В межлопаточной области произвести 3-5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попыт- ку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. Постра- давшего кладут на спину. Реаниматор встает на колени сбоку от пострадавшего. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движения- ми вверх по средней линии. Не осуществляйте давление справа или слева от средней линии. При необходимости компрессию можно повто- рить 3-5 раз. Менее травматичными (у беременных и тучных пострадавших) являются компрессии грудной клетки в области грудины, которые осуществляются подобно наружному массажу грудной сердца. Методы искусственной вентиляции лег- ких, применяемые при сердечно-легочной реа- нимации. До недавнего времени основное вни- мание уделялось искусственной вентиляции легких «наружными» методами, суть которых сводилась к сжиманию грудной клетки или рас- ширению ее при помощи специальных движе- ний конечностей (методы Сильвестра, Говарда, Шеффера и др.). В настоящее время бесспорно доказано преимущество методов искусственной вентиля- ции легких путем вдувания газовой смеси в ды- хательные пути пострадавшего. При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффек- тивным методом является искусственная вен- 612 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ тиляция легких способами «изо рта в нос», «изо рта в рот». Эти способы надежно обеспечивают поступление в легкие необходимый объем газо- вой смеси. Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16-18 % кислорода и 2-4 % углекис- лого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмeн в легких пострадавшего. Не следу- ет стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искус- ственного вдоха. Sinder et al. (1986) считают предпочтитель- ным метод искусственной вентиляции легких «изо рта в нос», подтверждая это следующими фактами: – когда закрыт рот, воздухоносные пути оптимально открыты, – реаниматору проще обеспечить герме- тизм дыхательных путей, – вследствие меньшего давления воздуш- ного потока уменьшаются риск регургитации и растяжения желудка. Метод «изо рта в рот» рекомендуют ис- пользовать только в том случае, если искрив- лена носовая перегородка. При проведении искусственной вентиля- ции легких способом «изо рта в нос», «рот в рот» для предупреждения попадания воздуха в желудок необходимо больше выдвигать вперед нижнюю челюсть. Для проведения искусственной вентиля- ции легких больного необходимо уложить гори- зонтально на спину. Шея, грудная клетка и аб- доминальная область больного освобождается от сдавливающих частей одежды. В тех случаях, когда указанный прием не обеспечивает проходимости дыхательных пу- тей, либо разгибание головы противопоказано (перелом шейного отдела позвоночника), сле- дует выдвинуть вперед нижнюю челюсть и под- держивать ее за восходящие ветви. Методика искусственной вентиляции легких способом «изо рта в нос». При проведении искусственной вентиля- ции легких способом «рот в нос» реаниматор берет одной рукой подбородок, другую руку кладет на теменную область головы больного и при помощи обеих рук запрокидывает голову последнего. Рот больного закрывается 1 или 2 пальцами руки реаниматора, обеспечивающей прижатие подбородка. Губы оказывающего по- мощь плотно охватывают нос пострадавшего, производится раздувание легких. Сразу же по- сле завершения вдувания воздуха рот и нос пострадавшего нужно открывать для создания пассивного выдоха. После быстрого выполнения манипуляций, восстанавливающих проходимость дыхатель- ных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрыва- ет носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 секунды. В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки постра- давшего. После этого реаниматор должен от- страниться ото рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжитель- ность выдоха у пострадавшего должна при- мерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения угле- кислоты из легких. Искусственная вентиляция легких с по- мощью воздуховода. Если у оказывающего помощь имеется воз- духовод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет со- бой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы S и снабженную ограничительным щитком в сере- дине. Последний ограничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта. Для введения воздуховода голову боль- ного необходимо запрокинуть назад. Воздухо- вод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воз- духовода реаниматор берет в рот и осущест- вляет искусственную вентиляцию легких. Искусственное дыхание по методу «рот – маска» или искусственная вентиляция лег- ких с помощью портативных дыхательных аппаратов. Ручные портативные аппараты (мешок АМБУ) представляют собой переносные эла- стические меха или мешки, соединяющиеся клапаном с маской. При наличии таких аппа- ратов искусственную вентиляцию легких нужно сразу начинать с их помощью. Положение го- ловы и правила очищения носоглотки остают- ся в силе. Маска накладывается на рот и нос больного одной рукой (правой или левой – как удобнее) таким образом, чтобы носовая часть маски плотно прижималась большим пальцем (в направлении вперед и вниз). Указательный палец прижимает подбородочную часть маски, а 3-й и 4-й, 5-й пальцы подтягивают подбородок вверх кзади. Голова больного отводится назад (запрокинута). Реаниматор через маску прово- 613 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ дит искусственную вентиляцию легких. Левой или правой рукой (как удобнее реаниматору) производится сжимание мешка и таким обра- зом воздух вдувается в дыхательные пути. По- сле вдувания маску необходимо снять с лица, чтобы осуществить пассивный выдох постра- давшего в атмосферу. После этого манипуля- ция повторяется. Ритмичными надавливаниями на мех производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Преимущество этих аппаратов за- ключается в том, что они позволяют проводить искусственную вентиляцию легких воздухом и даже кислородом. Ларингеальная маска позволяет обеспе- чить проходимость дыхательных путей, надеж- ную вентиляцию легких и при этом избежать интубации трахеи с помощью интубационной трубки. Маска представляет собой модифика- цию эндотрахеальной трубки с манжеткой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пи- щевод, изолируется вход в трахею, уменьшает- ся опасность регургитации. Признаки адекватной вентиляции легких: – во время вдувания воздуха в легкие про- исходит подъем и расширение грудной клетки; – во время выдоха происходит выход воз- духа из легких (шум выходящего воздуха слу- шать ухом) и грудная клетка занимает исходное положение. ИВЛ выполняется так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 секунд, при этом достаточно времени для расширения грудной клетки. Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка и регургитации. Необхо- димо следить, чтобы воздух беспрепятственно поступал в дыхательные пути и выходил при пассивном выдохе. Если легкие не вентилиру- ются нужно изменить положение головы реа- нимируемого; если это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей. При наличии пульса, но отсутствии само- стоятельного дыхания проводят ИВЛ с часто- той 10-12 раз в минуту. При проведении дыхательной реанимации настоятельно рекомендуется применять защит- ные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менинго- кокковым менингитом. Обязательно примене- ние защитных масок, прокладок, клапанов. |