Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
БРАДИАРИТМИЯ – замедление частоты сердечных сокращений, вызванных различны- 564 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ми причинами. Выраженная брадикардия – 49 и менее ударов в 1 минуту. Эпизоды синусовой брадикардии могут быть следствием гиперва- готонии (например, вазовагальные обмороки), тяжелой гипоксии, гиперкалиемии, ацидемии, острой внутричерепной гипертензии. Синусо- вая брадикардия встречается на поздних ста- диях заболеваний печени, при гипотермии, тифе, бруцеллезе. Она встречается у трениро- ванных спортсменов вследствие повышенного тонуса вагуса.У лиц пожилого возраста воз- можно замедление собственного ритма, поэто- му, несмотря на синусовую брадикардию, в по- кое самочувствие у них остается относительно удовлетворительным. Синусовая брадикардия может быть одной из форм синдрома слабости синусового узла. Причиной слабости синусового узла чаще всего являются ИБС, миокардиты, гипотероз и другие заболевания. Иногда слабость синусового узла (брадикардия) впервые выявляется во время приема лекарств, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, препаратов раувольфии, клофелина и др. Различают синусовую брадикардию, сино- аурикулярную блокаду и АВ-блокады. Диффе- ренциальный диагноз брадиаритмий проводит- ся на основании данных ЭКГ. Неотложная помощь. Интенсивная тера- пия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности. При синдроме МАС или асистолии проводить сердечно-легочную реанимацию. При брадикардии, вызвавшей сердечную не- достаточность, артериальную гипотензию, не- врологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желу- дочков либо увеличением эктопической желу- дочковой активности: Уложить больного с приподнятыми но- • гами под углом 20°. Пунктировать периферическую вену, • начать инфузию изотонического рас- твора хлорида натрия. Проводить ингаляцию увлажненным • кислородом. Внутривенно ввести атропин в началь- • ной дозе 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора и далее по 1,0 мл через 3-5 минут (до ликвидации брадиаритмии). Общая доза атропина – 0,04 мг/кг. При отсутствии эффекта и невозмож- • ности срочного выполнения чрезпи- щеводной кардиостимуляции, внутри- венно медленно ввести 240-480 мг эуфиллина (в 200 мл изотонического раствора хлорина натрия или 5 % рас- твора глюкозы). При отсутствии эффекта необходимо • внутривенно капельно ввести 100 мг дофамина (допамина) в 250 мл 5% рас- твора глюкозы или 1 мг адреналина. Скорость ведения постепенно увели- чивается от минимальной возможной до таковой, которая позволит увели- чить частоту сердечных сокращений до оптимального и поддерживать ее на таком уровне. Проводить контроль ЭКГ. • Госпитализация после стабилизации со- стояния пациента в кардиологический стацио- нар или специализированное (кардиологиче- ское) отделение интенсивной терапии. ТАХИКАРДИЯ. Желудочковая тахикардия – серия из 3-х и более эктопических желудоч- ковых импульсов. Этот ритм указывает на се- рьезность состояния больного. Наиболее часто возникает при ишемии миокарда (острый пе- риод инфаркта миокарда, аневризма сердца, атеросклеротический (постинфарктный) кар- диосклероз), сердечной недостаточности, дис- калиемии, гипоксии, ацидозе, передозировке сердечных гликозидов, антиаритмических пре- паратов, антидепрессантов, кофеина, алкоголя и др. Синусовая тахикардия . Может быть ре- зультатом лихорадки при инфекционных и вос- палительных заболеваниях, анемии, повышен- ной активности симпатоадреналовой системы, в том числе при снижении сердечного выброса, тиреотоксикозе, при снижении тонуса пара- симпатической системы. Дифференциальная диагностика проводится по ЭКГ. Различают не- пароксизмальные и пароксизмальные тахикар- дии; тахикардии с нормальной продолжитель- ностью комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом. Неотложная помощь. Синусовая та- хикардия. Первоочередное значение имеет лечение основного заболевания. Экстренное восстановление синусового ритма или кор- рекция частоты сокращения желудочков пока- заны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с уже известным медикаментоз- ным способом подавления. В остальных слу- чаях – обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение. 565 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ Седативные средства – фенобарби- • тал; Пунктировать и катетеризировать пе- • риферическую вену; Дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутри- • венно медленно, Либо верапамил 10 мг внутривенно • медленно или 40-80 мг внутрь, Либо обзидан (пропранолол) 5мг. Вво- • дить внутривенно медленно. Желудочковая тахикардия. При выра- женной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков. Пунктировать и катетеризировать пе- • риферическую вену; Внутривенно медленно ввести пре- • параты калия и магния (3 % раствор хлорида калия 30-50 мл в 200 мл 10 % раствора глюкозы и 6-8 ЕД инсулина). 4 мл 25 % раствора сульфата магния в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капель. Но, возможно введение панангина или аспаркама по 10-30 мл внутривенно медленно или капельно в 100 мл изто- тонического раствора хлорида натрия. Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрику- лярный или АВ-ритм, как правило, являются за- мещающими и применение антиаритмических средств не показано. Оказание неотложной по- мощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитали- зация может быть отсрочена при условии обе- спечения активного наблюдения. При клинически значимом нарушении кро- вообращения (артериальная гипотензия, анги- нозная боль, нарастающая сердечная недоста- точность или неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже извест- ным способом необходимо проводить неотлож- ную медикаментозную терапию. Лидокаин, в/в струйно за 2-3 мин в дозе • 1-1,5 мг/кг. Если тахикардия сохраня- ется, введение повторяют в дозе 0,5- 0,75 мг/кг через каждые 5 мин. до на- ступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг; Новокаинамид 1000 мг (10%-10 мл) • внутривенно струйно в течение 10 ми- нут, затем капельно 1-4 мг/минуту; Кордарон 300 мг в/в струйно в течение • 10 мин, затем внутривенно капельно 5 мг/минуту; Орнид 5-10 мг/кг в течение 10 минут • внутривенно струйно. При отсутствии эффекта, ухудшении со- стояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) – электроимпульсная терапия. При прекращении кровообращения – сердечно-легочная реани- мация. Гипотония или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными показа- ниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ). Для чего необходимо срочно госпитализировать па- циента в специализированный стационар (кар- диологию). Пароксизмальная тахикардия. Внезапное нарушение ритма, проявляющееся тахикар- дией. Суправентрикулярная пароксизмальная тахиаритмия составляет 4/5 от всего числа тахикардий. Различают несколько видов па- роксизмальных тахикардий. Пароксизмальные тахикардии характеризуются: внезапным нача- лом и окончанием приступа; ритм обычно ре- гулярный с небольшими колебаниями частоты; ЧСС от 100 до 250 в мин, обычно 140-220 в мин. Частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии АВ-блокады; комплексы QRS, как правило, узкие, но при аберрантном проведе- нии могут расширяться. Начинают лечение с применения ваго- • тропных приемов (массаж каротидного синуса, прием Вальсальвы); При отсутствии эффекта – быстрое • (толчком) введение 10 мг аденозина; Если эффекта нет, то 2,5-5 мг вера- • памила, при необходимости введение верапамила повторяют через 10 мин. в дозе 5-10 мг. Если тахикардия сохраняется, то че- • рез 15-20 мин. после введения верапа- мила в/в медленно вводят препараты 1а группы – новокаинамид 1000 мг за 10 минут или 1с группы-ритмонорм. У больных с сердечной недостаточно- • стью показано внутривенное введение дигоксина или строфантина. NB! Не рекомендуются блокаторы кальциевых каналов и сердечные гликозиды, β-блокаторы. Если тахикардию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов и при раз- витии нарушений гемодинамики проводят ЭИТ. При данной патологии показана срочная госпитализация в отделения кардиологии или в 566 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ блоки интенсивной терапии кардиологических отделений. Где срочно выполняется чрезпище- водная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) и электроимпульсная терапия (ЭИТ). ИНФАРКТ МИОКАРДА. Это острое забо- левание, обусловленное возникновением одно- го или нескольких очагов ишемического некро- за в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронар- ного кровотока. Инфаркт миокарда встречается часто, осо- бенно у мужчин старше 50 лет. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости инфарктом миокарда, а также смертности от него мужчин молодого возраста (30-40 лет). Клиника. Инфаркт миокарда, как правило, сопровождается типичной болью. Боль продол- жительная, интенсивная, обычно локализуется в глубине грудной клетки (чаще в центральной части или в эпигастральной области), носит сжимающий, разрывающий характер. Может иррадиировать в верхние конечности, в область живота, спины, нижнюю челюсть, шею. Как пра- вило, отмечается чувство страха смерти, вы- раженные вегетативные реакции, нарушения сердечного ритма с возможным появлением признаков шока, отека легких. В зависимости от особенностей симптома- тики начального периода инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты: Болевой (status anqinosus) – наиболее частый и характерный вариант. Боль локали- зуется в области грудины, сердца, справа от грудины, по всей поверхности грудной клетки. Обычно боль давящая, сжимающая, разрыва- ющая, жгучая, режущая или неопределенная. Боль продолжается свыше 20-30 минут, часто несколько часов и нередко 1-2 суток. Может ре- цидивировать. Она не купируется сублингваль- ным приемом нитроглицерина, анальгетиками. Астматический. В клинике превалирует чувство нехватки воздуха, удушье. Такой вари- ант течения инфаркта миокарда возникает при инфаркте сосочковых мышц, когда проявляется относительная недостаточность митрального клапана, а также на фоне длительно существу- ющей недостаточности митрального клапана различного генеза и застойной сердечной не- достаточности. Абдоминальный (гастралгический). Про- является болями под мечевидным отростком или в верхних отделах эпигастрия с диспеп- тическими расстройствами (тошнота, отрыжка воздухом, икота, рвота). Аритмический. Начинается с приступа же- лудочковой, наджелудочковой тахикардии, АВ- блокады II-III степени или острой блокады но- жек пучка Гиса. В подавляющем большинстве случаев нарушение ритма осложняется арте- риальной гипотонией. Аритмогенным шоком, острой сердечной недостаточностью. Церебральный инфаркт. Встречается редко. В клинической картине преобладают симптомы нарушения мозгового кровообраще- ния: обморок, головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Боль в грудной клетки слабо выражена или даже от- сутствует. Чаще такой вариант инфаркта мио- карда наблюдается у лиц с выраженной дис- циркуляторной энцефалопатией, в том числе пожилого и старческого возраста. Малосимптомный (бессимптомный). Проявляется приступами неинтенсивных бо- лей. Кратковременными приступами одышки и другими непродолжительными изменениями самочувствия, которые не служат поводом для обращения к врачу. Такой вариант характерен для больных сахарным диабетом, психической патологией. Бессимптомный инфаркт миокарда часто возникает у больных с различной травма- тологической патологией. В зависимости от клинико-морфоло- гической характеристики различают крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда; от распро- страненности некроза – трансмуральный, ин- трамуральный, субэпи- и субэндокардиальный. Различают инфаркт миокарда с патологически- ми зубцами Q и без них (транс- и нетрансму- ральный). Неотложная помощь. Нитроглицерин 0,0005 мг сублингваль- • но. Затем еще 2-3 приема нитроглице- рина в той же дозировке под язык с ин- тервалом в 5-10 минут; На область локализации боли ставят • горчичник; Пунктируют и катетеризируют перифе- • рическую вену; Проводят ингаляции увлажненным кис- • лородом; Внутривенно вводят медленно (в те- • чение 3-5 минут) 1 % раствор морфи- на 1-2 мл или 2 % раствор промедола 1-2мл, предварительно разведенного в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Для уменьшения побочных и усиления обезболивающего эффектов перечис- ленных препаратов их комбинируют с 0,1 % раствором атропина. Внутривен- но вводят 0,5-0,75 мл атропина (при от- сутствии тахикардии). 567 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ Антигистаминные препараты – 1 % ди- • медрол 1-2 мл также вводят внутривен- но. Для снятия интенсивной боли, осо- • бенно при нормальном или повышен- ном артериальном давлении, более эффективно применение препаратов для нейролептаналагезии – фентанил (0,005 % раствор 1-2 мл) и дропери- дол. Доза последнего определяется величиной АД. При АД до 100 мм рт.ст. – 2,5 мг (1 мл), до 120 мм рт.ст. – 5 мг (2 мл); до 160 мм рт. ст. – 7,5 мг (3 мл) препарат разводят в 10 мл физиологи- ческого раствора и вводят внутривенно очень медленно (в течение 5-7 минут). При затянувшемся болевом присту- • пе хороший анальгетический эффект дает ингаляционный наркоз закисью азот с кислородом в соотношении 2:1, а затем 1:1. 1 мл 0,01 % раствора нитроглицерина • внутривенно в 100 мл изотоническо- го раствора хлорида натрия вводят капельно со скоростью 25-50 мкг в 1 минуту под контролем АД. Каждые 5-10 минут увеличивая скорость введе- ния на 10-15 мкг/мин до снижения АД на 10-15 % от исходного уровня, но не ниже 100 мм рт.ст. такая терапия, на- чатая своевременно, может уменьшить очаг поражения. При необходимости внутривенные инфузии нитратов про- должаются в течение суток. При отсутствии противопоказаний для • восстановления коронарного кровотока вводят антикоагулянты – гепарин в пер- вой дозе 10000-15000 Ед внутривенно болюсно. Последующая инфузия про- водится со скоростью 1000-1300 Ед/ч; Ацетилсалициловая кислота 0,25 г • (разжевать) Госпитализировать немедленно! КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудше- ния кровоснабжения органов и тканей. Это обусловлено снижением сердечного выброса; уменьшением ОЦК; сужением периферических артерий; открытием артерио-венозных шунтов; расстройством капиллярного кровотока, вслед- ствие внутрисосудистой коагуляции. Клиника. Выраженное снижение артери- ального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое – ниже 20 мм рт. ст., симптомы ухудшения периферического кровоо- бращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения бело- го пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь – более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы). Неотложная помощь. Симпато-адреналовая защита с целью ку- пирования болевого синдрома – применяются наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами и нейролеп- тиками: Морфин внутривенно в 2-3 этапа до • 10 мг (1 мл 1% раствора). Сначала вво- дят 5 мг препарата, а при необходимо- сти и отсутствии нарушений дыхания еще 5 мг; Или промедол 20 мг (1 мл 2% раство- • ра) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 минут и продолжается около 2-х часов; Или фентанил 0,1 мг (2 мл 0,005% рас- • твора) в 2 этапа. Действие начинается через 1 минуту, максимум через 3 ми- нуты, длительность действия препара- та всего 25-30 минут. Можно вводить фентанил в сочетании с дроперидолом (нейролептаналгезия). Ввиду влияния на артериальное давление доза дро- перидола при систолическом АД 100- 110 мм рт. ст. 2,5 мг; 120-140 мм рт. ст. 5 мг. Можно в качестве дополнения к нейро- • лептаналгезии при усилении ангиноз- ной боли и в процессе транспортировки использовать закись азота в соотноше- нии 1:1. Наркотические и ненаркотические • анальгетики вводятся в сочетании с транквилизаторами: седуксен (релани- ум), диазепам в дозе 5-10 мг предва- рительно разведя его в 10 мл физио- логического раствора хлорида натрия (внутривенно очень медленно титро- ванный раствор). Лечение ангинозного статуса (если нет вы- раженной артериальной гипотензии и систоли- ческое АД выше 90 мм рт. ст.) Сублингвально нитроглицерин 0,5 мг, • через 5 минут повторно 0,5 мг. При тяжелом ангинозном статусе ни- • 568 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ троглицерин в/в капельно: 5 мл 1% раствора нитроглицерина развести в 250 мл изотонического раствора хло- рида натрия или 5% глюкозы и вво- дить со скоростью инфузии 25 мкг/мин (5 капель в мин.). Антиангинальное действие начинается через 2-3 минуты и длится до 3-х часов после окончания инфузии. Гемодинамическая защита: инфузионная терапия в большинстве случаев истинного кар- диогенного шока не показана и может легко вы- звать отек легких: реополиглюкин на более 20 мл/кг в сут- • ки; поляризующая смесь (лучше приме- • нять концентрированные раствора – 200 мл 10 % раствора глюкозы, 4,0 мл 10% раствора калия хлорида, 10 мл 25% раствора магния сульфата + 10 Ед инсулина). Вводится внутривенно капельно со скоростью не более 40 ка- пель/мин 15 мл кг/ч. Если с помощью инфузионной терапии ар- териальное давление быстро стабилизировать не удастся, показано применение препаратов с положительным инотропным действием: Добутамин (добутрекс) внутривенно • капельно 250 мг в 250 мл 5-10% рас- твора со скоростью 5 мкг/мин, увели- чивая постепенно скорость введения до стабилизации АД. Начало действия добутамина через 1-2 мин после нача- ла введения, период полувыведения – 2 минуты; Дофамин (допамин) 200 мг (5 мл) раз- • водят в 400 мл реополиглюкина или 5% глюкозы внутривенно капельно 2- 4 мкг/кг/мин.; Норадреналин – внутривенно капельно • (2 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% глю- козы, начиная со скорости 4 мкг/мин, постепенно увеличивая темп инфузии до стабилизации АД. Так как норадре- налин быстро теряет свою активность, в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбино- вой кислоты; Глюкокортикоидные гормоны. Предни- • золон 90-120 мг. Антиаритмическая защита: • Лидокаин 200 мг в течение 10-15 минут • внутривенно медленно, или 100 мг вну- тривенно струйно и через 10-15 минут 100 мг. Затем, капельное введение ли- докаина со скоростью 2-3 мг/мин. Су- точная доза лидокаина 2-3 г; Поляризующая смесь по предыдущей • схеме; При рецидивирующих желудочковых и • наджелудочковых аритмиях – альда- рон (амиодарон) внутривенно в дозе 600 мг в сутки (не сочетается с адрено- блокаторами). Метаболическая защита: • Поляризующая смесь по предыдущей • схеме; Оксигенотерапия; • «Карвитин» внутривенно до 2,0 г в сут- • ки капельно. Гемокоагуляционная защита: • гепарин 5 тыс. Ед внутривенно струйно • с переходом на постоянную инфузию |