Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
перелоМы костей конечностей. Пе реломом называется нарушение целостно- сти костной ткани. Переломы, возникающие вслед ствие действия травмирующего агента, как пра вило, механического, относят к трав- матическим (в отличие от патологических, воз- никающих вследствие какого-либо патологиче- ского про цесса в кости). На сегодня существует значи тельное чис- ло классификаций переломов в за висимости от определенных критериев (лока лизации, конфи- гурации, наличия сопутству ющих и сочетанных повреждений других струк тур и т. д.). С точки зрения требований к квали фикации спортивно- го врача имеет значение умение диагностиро- вать перелом, оказать пер вую помощь, а также знание общих принципов лечения переломов консервативными и опера тивными методами, в том числе с учетом осо бенностей реабилита- ции и прогноза. Диагноз перелома устанавливается на основании относительных и абсолютных кли- нических симптомов. К абсолютным (досто- верным) симптомам относятся видимая де- формация и укорочение сегмента, костная крепитация, патологическая подвижность, вы- стояние костных фрагментов в рану (при ее наличии). К относительным признакам приня то относить отек, боль при пальпации, наруше ние функции опоры и движения. Общие принципы оказания первой помо- щи при переломе, вне зависимости от его ло- кализации и анатомической характеристики, заключаются в проведении адекватного обез- боливания с помощью препаратов общего и местного действия, выполнении адекватной транспортной иммобилизации, туалете раны и временной остановке наружного кровотечения при открытых повреждениях. При первичном осмотре и оказании пер- вой помощи чрезвычайно важно выявить со- путствующие повреждения магистральных со- судов, внутренних органов, периферических нервов. Признаками повреждения магистраль ных артерий являются побледнение конечно сти, снижение кожной температуры ниже ме ста по- вреждения, отсутствие пальпируемой пульса- ции на периферии травмированной ко нечности, снижение чувствительности и нару шение ак- тивных движений в дистальных сег ментах, наличие пульсирующей гематомы. Ни один из указанных признаков не является аб солютно достоверным, но их наличие обяза тельно долж- но быть принято во внимание для исключения диагностических ошибок. При наличии наруж- ного кровотечения признаком повреждения магистральных артерий может быть наличие пульсирующей алой струи кро ви из раны. Транспортная иммобилизация. Выполня- ется посредством наложения табельных (стан- дартных) шин Крамера, Дитерихса или импро- визированных шин из подручных материалов. В последнее время находят применение раз- личные конструкции из пластмасс и пневмати- ческие шины. Основной целью транспортной иммоби- лизации является профилактика дальнейшей травмы мягких тканей костными отломками, снижение интенсивности болевого синдрома и профилактика шока и жировой эмболии. Адекватная транспортная иммобилизация должна исключать движения в смежных суста- вах, обеспечивать покой и удобное положение травмированной конечности. Ни в коем случае не следует предпринимать попыток устране- ния деформации (вправления переломов и вывихов) на месте происшествия и тем более без адекватного обезболивания. Шины накла- дывают, не снимая одежды с пострадавшего, а при необходимости обнажения места по- вреждения (к примеру, для остановки крово- течения) одежду разрезают. Временная остановка кровотечения про- водится путем наложения давящей повязки, тампонады раны, приданием конечности воз- вышенного положения с прижатием магист- ральных артерий пелотами в типичных местах. Реже используется гемостатический жгут. Сле- дует подчеркнуть, что жгут вне зависимости от характера кровотечения должен быть наложен выше места повреждения и таким образом, чтобы прекратить артериальный приток к ко- нечности. Наложение венозного жгута может усилить кровотечение! Время пребывания жгу- та на конечности должно быть четко фиксиро- ванным, и не может превышать 45 мин для верхней и 90 мин для нижней конечностей. При нарушении жизненно важных функций проводятся соответствующие реанимацион ные мероприятия. Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помо- щи. Если пострадавший не нуждается в реа- нимационных мероприятиях на месте несча- стного случая, то его эвакуируют после оказа ния помощи в полном объеме (временный ге мостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на 539 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ рану и др.). При травмах с тяжелы ми наруше- ниями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травмати ческий шок, тяжелая черепно-мозговая трав ма и др.) целе- сообразна быстрая эвакуация в специализиро- ванные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме. Во время транспортировки пострадавше- му придают определенное положение в зави- симости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при перело мах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение лягушки, подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шей ном отделе его иммобилизируют шинами Кра мера или ворот- ником Шанца. Пострадавшего с повреждения- ми грудной клетки транспорти руют в положении полусидя. При черепно-мозговой травме пострадав- шего транспортируют в горизонтальном поло- жении с подложенным под голову мягким ва- ликом, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и ее органов по- страдавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у боль- ных с подозрением на внутрибрюшное крово- течение. При множественных сочетанных тя- желых повреждениях пострадавшего перево зят в положении лежа на спине под наркозом заки- сью азота с кислородом (в соотношении 2-3:1). Принципы лечения переломов Первоначально следует устранить опас- ные для жизни нарушения (шок, кровопотерю, жировую эмболию, травматический токсикоз), оптимизировать условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденно го органа. Первоочередные мероприятия: первая помощь (транспортная иммо- • билизация, обезболивание, наложе- ние повязки на рану при открытом пе- реломе); устранение состояний, опасных для • жизни (кровопотери, болевого шока, синдрома длительного сдавливания, эмболии жировой травматической); рентгенологическое обследование; • первичная хирургическая обработка • раны при открытом переломе; репозиция отломков, т. е. восстанов- • ление целости кости; надежная иммобилизация травмиро- • ванного участка на весь период сра- щивания (гипсовая повязка, экстен- зионный метод, хирургический метод скрепления костей). Неотложная помощь в условиях специали- зированного лечебного учреждения включает клиническое, инструментальное и лаборатор- ное обследование, анестезию, репозицию и им- мобилизацию перелома консервативным либо оперативным способом. Выбор конкретного метода лечения пере- лома является специализированной задачей, зависящей от множества объективных и субъек- тивных факторов. Не останавливаясь подроб- но на их изложении, следует указать, что в слу- чаях спортивных травм, которые имеют место преимущественно у соматически здоро вых па- циентов, предпочтение отдается актив ной хи- рургической тактике – стабильным ви дам опе- ративной фиксации, что позволяет со кратить период стационарного лечения и в более ко- роткие сроки начать восстановление функции как неповрежденных, так и травмиро ванного сегментов опорно-двигательного ап парата. Лечение и реабилитация после переломов непосредственно зависят от возможностей их сопоставления (репозиции) и удержания в пра- вильном положении. С этой точки зрения все переломы делятся на несколько групп: легко- и трудновправимые; • устойчивые и неустойчивые после ре- • позиции; подлежащие консервативному или хи- • рургическому лечению. При выборе метода лечения и определе- нии тактики и сроков реабилитации необходи- мо учитывать биологические закономерности процессов репаративной остеорегенерации. Заживление перелома (или репаративная регенерация) имеет четыре стадии: Образование первичной бластомы • про исходит в первые 3-4 дня после перелома. Образование и дифференцирование • тканевых структур из малодиффе- ренцированных клеток камбиально- го слоя надкостницы (периоста). При точном совмещении костных отлом- ков, их надежной иммобилизации, вос- становлении кровообращения возмож- но пер вичное заживление перелома. Из костных ба лок в интрамедиарном и интрамедулярном пространстве воз- никает костная ткань. Это первичное заживление кости. Если совмещение костных отломков было неточным, сохра нилась подвижность костных от- 540 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ломков, крово снабжение нарушилось, то между отломками образуется пре- имущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая далее оссифицируется. Это вторичное заживление кости. Стадия образования ангиогенных кост- • ных структур – восстановление кровос- набжающих сосудов регенерируемой костной ткани и минерализация ее белковой основы. Эта ста дия длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Через 4-5 не- дель она четко видна на рентгенограм- ме. В конце этой стадии происходит полное сращение отломков. Стадия перестройки и восстановления • исходной архитектоники кости. Длится от 4 месяцев до года и более. Костная ткань в ме сте перелома становится зрелой. Внутрисуставные переломы. С точки зре- ния восстановления спортивной трудоспособ- ности наибольшие сложности могут представ- лять внутрисуставные переломы. Это переломы костей в эпи- и метафизар- ных зонах, ограниченных капсулой сустава. При этом травмируется весь сустав: сумочно- связочный аппарат, хрящ, губчатая кость. Фор- ма суставных концов нарушается. Возника ющие травматические изменения могут при вести в дальнейшем к образованию спаек в скользя- щем аппарате, что мешает полному восстанов- лению функций сустава. Диагностика. Симптомы внутрисуставно го перелома, выявляемые при наружном ос мотре, следующие: боль в области сустава, дефор- мация сустава, отечность тканей, нару шение функции сустава, гемартроз. Выраженность этих симптомов бывает различной. Окончательный диагноз ставится только после рентгенографии. Для уточнения плоскости излома могут использоваться спе- циальные укладки, назначаются дополнитель- ные снимки и томография. Общий принцип лечения таких перело мов — полное восстановление конгруэнтно сти су- ставных поверхностей, репозиция ко стных от- ломков в правильном положении на весь срок консолидации, возможно более раннее восста- новление движения в повреж денном суставе. При выполнении вышеперечисленных ус- ловий наступает первичное заживление кости и регенерация суставного хряща путем прора- стания хондроидной ткани. Однако неизбеж ны следующие осложнения, появляющиеся как результат вторичного заживления внутрису- ставного перелома: неровности, костные раз- растания, прорастание волокнистой соедини- тельной ткани в щели между фрагментами. Поэтому важным элементом комплекс ной терапии внутрисуставных переломов яв ляются ранние движения в поврежденном су ставе. Они препятствуют образованию внут ри- и около- суставных сращений, восстанав ливают тонус сухожильно-мышечного аппара та. Также целе- сообразно после консолидации перелома про- вести курс системного или ло кального лечения хондропротекторами (Алфлутоп). Движения не должны вызывать болезнен- ные ощущения и нарушать устойчивость кост- ных фрагментов. Вторичная перестройка и вос- становление исходной архитектоники губ чатой кости идет медленно. Преждевременная или резкая нагрузка, особенно нижней конеч ности, влечет за собой оседание кости и раз витие де- формации. Очень важно также своевременное удале- ние из сустава крови и посттравматического выпота посредством пункции сустава или фи- зиотерапевтических процедур. Накопление па- тологических жидкостей в полости сустава при- водит к образованию рубцов и спаек, потере эластичности околосуставных образова ний и частичной потере функции. Методы лечения внутрисуставных перело- мов различны. При простых переломах (без смещения или неполных) обычно назначают иммобилизацию гипсовой повязкой на пери од сращения и своевременно — механофизиоте- рапию. При переломах со смещением применя- ют раннюю одномоментную ручную или аппа- ратную репозицию или скелетное вытяжение. Однако консервативные методы не всегда по- зволяют избежать вторичного смещения от- ломков. Многократные попытки репозиции ведут к повторной травматизации и образова- нию рубцов на тканях сустава.Если перелом был осложнен повреждени ем магистральных сосудов и нервов, консер вативное лечение не дало эффекта, произош ло вторичное смеще- ние отломков, есть угроза несращения, то это прямые показания к опера тивному лечению. Для лечения внутрисустав ных переломов ча- сто используют чрескостные компрессионно- дистракционные аппараты либо различные погружные конструкции (винты, шу рупы, пла- стины), которые обеспечивают репо зицию, фиксацию костных фрагментов и позволяют, как можно раньше начать движения в суставе. вывиХ. Травматическим вывихом назы- вается полное смещение одной суставной по- верхности сочленяющихся между собой кос тей 541 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ по отношению к другой, наступившее в ре- зультате травмы и сопровождающееся разры- вом окружающих сустав тканей (капсулы, свя- зок, сосудов и т. д.). Травматический вывих принято подразде- лять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхно- сти по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная по- верхность смещается по отношению к дру гой только частично. Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения суставных поверхностей, од- нако, положение их по отношению друг к дру гу неконгруэнтно. Также нужно пояснить еще одно понятие – переломовывих, подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический вывих сопро- вождается переломом суставного конца кости. Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости или голов- ки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра или о вывихе, соответственно, в плече- вом или тазобедренных суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них го- ворят о вывихе проксимально расположенно го позвонка. Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают све- жими, несвежими и застарелыми. Свежими яв- ляются вывихи, давность возникновения кото- рых не превышает 3 суток. Несвежими име нуют вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Застарелыми вывихи на- зываются в том случае, когда с мо мента их по- явления прошло больше 3 недель. Помимо всего прочего, могут быть ослож- ненные травматические вывихи, которые со- четаются с проникающими в сустав поврежде- ниями мягких тканей и кожи (открытые выви хи), повреждением магистральных сосудов и не- рвов, внутрисуставными переломами и т. д. По статистике отмечено, что вывихи встре- чаются в 18-20 раз реже переломов и состав- ляют от 0,5 до 3% всех травматических повреж- дений. У мужчин вывихи встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Следует отметить, что частота возникно- вения вывиха в том или ином суставе за- висит в большинстве случаев от анатомо- физиологических особенностей суставов. Эти особен ности подразумевают в первую очередь сте пень соответствия суставных поверхностей друг другу, а также крепость суставной сумки и окружающих сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие вокруг суста ва мышечного массива, функциональные за просы к суставу и т. д. В спортивной практике наибо- лее распространены вывихи плеча, что обу- словлено как его анатомо-физиологическими характеристиками, так и спецификой на грузок в различных видах спорта. Механизм возникновения травмы, приво- дящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосред- ственно на область сустава и в результате вы- талкивается один из суставных концов. Непрямой механизм возникновения выви- хов связан с приложением силы вдали от су- става, что приводит к образованию двуплече- вого рычага (внутренний, с точкой опоры на костном выступе или крепкой связке и корот ким плечом рычага, расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где длин ным пле- чом рычага является диафиз вывихи вающегося сегмента или вся конечность). Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталки- ванию из сустава короткого плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом рычага и наруж- ным больше выражена. Примером непрямого ме ханизма травмы с возникновением вывиха может послужить вывих плеча при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено так- же возникновение вывихов при внезапном не- координированном сокращении мышц (напри- мер, при поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (метание молота и т. д.). Следует отметить в связи с этим и значи- тельную разницу частоты возникновения вы- вихов верхних конечностей по сравнению с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи сег- ментов верхних конечностей встречаются в 6-8 раз чаще, чем нижних конечностей. Со стороны патологоанатомических изме- нений при травматическом вывихе следует от метить, что изменения касаются не толь- ко не посредственного смещения суставных поверх ностей. Вывих, как правило, сопрово- ждается разрывом капсулы сустава, связок и внутрису ставным кровоизлиянием (гемартро- зом), ко торое обусловлено разрывом мелких крове носных сосудов. Также имеется повреждение мелких нерв- ных веточек, которое приводит к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных 542 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ поверхностей, приводящее к изменению отно- сительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного си- нергизма: меняется длина и направление от- дельных мышц, одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться. В результате возникновения определен- но новых условий для функционирования мы- шечного аппарата происходит рефлекторное их сокращение, что вызывает развитие вто ричной мышечной реакции, способствующе го удер- жанию вывихнутого сегмента на новом месте. Этот момент обусловливает тактику врача при вправлении вывиха, который ста рается достиг- нуть максимального расслабле ния мускулату- ры. Вывихи нередко сопровождаются крае вым отрывом апофизов – мест прикрепления мышц и связок (отрывом большого бугорка при вывихе плеча и др.), что в значительной мере ухудшает состояние сустава и дальнейшее за живление. Характерными признаками вывиха можно назвать в первую очередь нарушение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных дви- жений в суставе. Также отмечаются выражен- ная болезненность пальпации сустава, отсут- ствие головки на обычном месте, резкое огра ничение пассивных движений, нарушение оси всей конечности вследствие нарушения взаи моотношения осей дистального вывихну- того сегмента и проксимального и пружинящие движения в суставе, которые можно отметить при попытке вызвать смещение суставной по- верхности. Нужно отметить, что описанные измене- ния свидетельствуют о наличии вывиха, одна ко окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования. Ко всей вышеописанной клинической симп- томатике нередко добавляются клинические симптомы сопутствующих осложнений выви- ха, такие как, сдавление, растяжение, повреж- дение сосудисто-нервного пучка. Как прави ло, это сопровождается соответствующими изме- нениями на периферии конечности (поте рей или снижением чувствительности, парестезия- ми, отсутствием движений, циркуляторными расстройствами в виде бледности или цианоза и похолодания конечности, отсутстви ем пульса на периферических отделах конеч ности и т. д.). Все лечебные манипуляции при вправле- нии вывиха производятся после адекватного обезболивания. Вывих нужно устранять сразу после травмы (или как можно скорее), но ис- ключительно в лечебных учреждениях и под контролем рентгенологического исследова ния. Следует особенно предостеречь от вправ ления на месте травмы неподготовленными, неквали- фицированными лицами. Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным, что является одним из главных условий для хороших результатов ле- чения. Метод обезболивания выбирается стро го индивидуально в зависимости от морфоло гии вывиха, возраста больного, степени развитости мускулатуры и т. д. Применяют общий наркоз, местное и проводниковое обезболи вание. При особенно трудно устранимых вы вихах исполь- зуют миорелаксанты. Сам процесс устранения вывиха произ- водят в порядке оказания необходимой помо- щи больному и осуществляют без грубого на- силия. Способов вправления травматическо го вывиха достаточно много, однако реша ющую роль при выборе метода играет способ преодо- ления мышечного сопротивления, вы званного ретракцией мышечной ткани. Как уже отмеча- лось, наиболее важным моментом в оказании помощи при травматическом вы вихе является ее своевременность, поэтому немедленному устранению подлежат свежие вывихи. В дальнейшем по устранению свежего травматического вывиха показана кратковре- менная, в среднем в пределах 10-14 дней (для плечевого сустава 2-3 недели, для тазобедрен- ного сустава – 3-4 недели, а для коленного – 1,5 месяца), фиксация конечности в полусог- нутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в за- висимости от места повреждения, как пра вило, осуществляют задней гипсовой шиной, клино- видной подушкой, циркулярной гипсовой по- вязкой или клеевым вытяжением. В резуль тате за время фиксации происходит заживле ние разорванной капсулы сустава и связок. В даль- нейшем необходимым мероприяти ем является разработка движений в суставе. Осуществляет- ся эта разработка постепен ным наращиванием объема активных и пассив ных движений, также применяются массаж и тепловые процедуры. Принципиально важным является раннее нача- ло движений в неиммобилизированных суста- вах, а также изометри ческое упражнение мышц поврежденной ко нечности. Более длительное лечение требуется при открытых вывихах сустава. Открытые вывихи суставов лечатся оперативным путем. Необхо- димы хирургическая обработка раны, непо- средственное устранение вывиха, наложение первичных швов и превращение открытого вы- 543 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ виха в закрытый. Следует отметить, что имеющиеся ос- ложнения вывиха (к примеру, сдавление маги- стральных сосудов и нервов) могут устра ниться после вправления вывиха. В свою очередь в си- туации, когда повреждения сосуда или нервно- го ствола нарастают, показано дополнительное оперативное вмешательство, характер которо- го определяется степенью повреждения упомя- нутых сосудистых образо ваний. Также показаниями для дополнительного оперативного лечения будут ущемление отло- манного костного фрагмента между суставны- ми поверхностями, а также возможное ущем- ление между этими поверхностями проходя щих рядом мышц или сухожилий. В конечном итоге правильное соблюдение всех необходимых условий проведения техни- ки вправления вывиха и дальнейшая активная тактика в разработке движения в суставе все- ми возможными методами, как правило, дают положительные результаты в лечении данной патологии. Несвежие вывихи нужно в свою очередь пытаться устранить консервативными меро- приятиями. Оперативному лечению также под- лежат застарелые вывихи, которые сопровож- даются значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружа- ющих его тканях. В таких случаях производят открытое вправление вывихнутого сегмента или операцию по типу артропластики в усло- виях высокоспециализированного стациона ра. Если прогноз для восстановления спортив- ной трудоспособности при свежих вывихах достаточно благоприятный, то несвежие и за- старелые вывихи могут стать причиной полной утраты спортивной специализации. Из ослож- нений, возникающих при вывихах, следует об ратить особое внимание на возможность фор мирования контрактуры сустава, или же, на оборот, его нестабильности, вплоть до разви- тия привычного вывиха. Основой профилакти- ки указанных осложнений является строгое со блюдение протокола диагностики и лечения, включая раннюю дозированную двигательную реабилитацию. К более редким осложнениям относят параартикулярную гетеротопическую оссификацию. |