Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
псориатическом полиартрите боль 521 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ снимают диадинамотерапией. Воздействуют импульсным током со сменой коротких и длин- ных серий. Продолжительность процедуры 3-5 мин, ежедневно. Курс 8-10 сеансов. При ин- дуктотермии воздействуют на область сустава с по мощью аппарата «ИКВ-4» и индуктора-диска (2 степень мощности). Продолжительность се- анса 10-15-20 мин. Курс 10-12 процедур. При ЭП УВЧ на область сустава использу ют слабо- тепловые дозы с переходом на тепловые (30- 70 Вт), зазор 3 см. Продолжительность проце- дуры 10-15 мин., ежедневно. Курс 10 процедур. Назначают ультразвуковую терапию на об- ласть су става. Площадь головки озвучивателя 4 см 2 , интенсив ность 0,2-0,6 Вт/см 2 , методика лабильная, режим непре рывный или импульс- ный (10 мс). Продолжительность про цедуры 3-8 мин, ежедневно или через день. Курс 10- 12 процедур. Применяют ультрафонофорез гидрокортизона, синофлана, лориндена, 10% мазь с аналь гином. Курс 12-15 процедур. Индук- тотермогрязелечение показано в неактив ной или слабоактивной фазе заболевания. Лечение прово дят с помощью аппарата «ИКВ-4». Толщи- на грязевой ле пешки 3 см, температура 37-39°С, индуктор-диск с зазо ром 1 см, переключатель мощности в положении «2» или «З». Продолжи- тельность сеанса 10-12-15 мин, ежеднев но или через день. Курс 10-15 процедур. Магнитоте- рапию проводятна область сустава с помощью аппарата «Полюс-1», индукторы располагают разноименными полюсами друг к другу. Режим непрерыв ный, синусоидальный. Методика кон- тактная (без зазора). Переключатель интенсив- ности в положении «4». Продолжи тельность се- анса 10-15 мин, ежедневно или по 2 дня под ряд. Курс 15-20 процедур. СМВ-терапия на область сустава проводится с помо щью аппарата «Луч- 58». Излучатели цилиндрические (диа метр 90- 140 мм) или прямоугольной формы с зазором 5 мм. Применяют слаботепловую и тепловую дозу (30-50 Вт). Сеансы ежедневно или через день. Курс 10-15 про цедур. 7. 3. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЫ 7.3.1. Повреждения опорно-двигительного аппарата Повреждения опорно-двигательного ап- парата (ОДА) занимают одно из ведущих мест в структуре причин временной и стойкой утра- ты спортивной профессии. Занятия спортом предъявляют повышен- ные требования, подчас пограничные между нормальной физиологически допустимой на- грузкой и патологическими состояниями. При этом расширение круга людей, занимающихся спортом и уровень все возрастающих нагрузок, а также повышенные требования к сокращению сроков и повышению качества реабилитации во многом определяют специфичность подходов спортивной медицины и ее раздела – спортив- ной травматологии и ортопедии. Спортивный травматизм, по разным ис- точникам, составляет 2-5% от общего травма- тизма (бытового, уличного, производственно го и др.). Некоторые разногласия в цифрах свя- заны с тем, что спортивный травматизм зави- сит как от травматичности спорта, так и от сте- пени занятости опрашиваемых людей заняти ем спортом. Травматизм в различных видах спорта не- одинаков. Естественно, что чем больше людей занимаются тем или иным видом спорта, тем относительно больше в нем травм. Чтобы ни- велировать различия в количестве занимаю- щихся, можно рассчитывать число травм на 1000 занимающихся – это так называемый ин- тенсивный показатель травматичности. Другой способ выявить степень риска по- лучения травмы в различных видах спорта — это рассчитать количество полученных травм на 1000 тренировок или соревнований. То есть одна тренировка или соревнование расцени- вается как одно «подвержение спортивному воздействию» — зарубежные исследователи наиболее часто используют именно этот коэф- фициент. В 2007г. Национальная Университетская Спортивная Ассоциация (NCAA) представила данные о 182 000 повреждений – это более чем 1 миллион спортивных отчетов за 16-лет ний период времени (с 1988/1989 по 2003/2004). Эта ассоциация начиная с 1982 года со бирает стандартизированные данные о по вреждениях на университетских спортивных состязаний и тренировках через Систему На блюдений за Травмами (ISS). Данные со всех спортивных состязаний того периода показали, что показатели травм были статистически значимо более высокими на соревнованиях (13,8 повреждений на 1000 соревнований), чем на тренировках (4,0 по- вреждений в 1000 тренировок). За эти 16 лет не было отмечено существенных изменений в этих показателях. Следует иметь в виду, что спортивные по- вреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) могут иметь характер острой травмы или 522 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ возникать вследствие хронической перегрузки и микротравматизации. При систематических физических нагрузках высокой степени интен- сивности развиваются определенные адапта- ционные реакции, как на организменном, так и на органно-тканевом уровнях, проявляющиеся физиологической гипертрофией, изменениями костной структуры, гиперваскуляризацией. В тоже время нарушения процессов адаптации может обусловливать целую группу патологи- ческих состояний, которые классифицируются как хронические микротравмы и усталостные повреждения. Травмы классифицируют по типам (ушиб, растяжение связочного аппарата или мышц, подкожные разрывы мышцы сухожилий, пере- лом и т. д.). Определенный интерес представ- ляет процентное соотношение различных травм и хронических заболеваний опорно-дви- гательного аппарата (вызванных микротрав- мами), требующих длительного стационарно го или амбулаторного лечения (Табл. 7.6). Сре ди Таблица 7.6 процентное соотношение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов Характер повреждений Виды спорта Едино- борства Сложно- координа- ционные Цикли- ческие Много- борья Игровые Ско- ростно- силовые Техни- ческие и др. Всего Переломы 7,59 8,74 6,56 21,83 4,42 3,33 15,84 7,09 Вывихи 4,54 2,82 2,32 1,41 3,22 0,62 5,07 2,91 Ранения 1,03 0,78 1,41 1,41 6,47 0,83 2,97 1,09 Ссадины 0,11 0,10 0,43 — 0,17 — 0,25 0,19 Ушибы 5,06 6,02 6,16 13,38 6,82 4,51 9,65 6,23 Повреждения мышц 2,87 2,67 3,23 2,82 3,17 11,10 0,87 3,91 Повреждения сухо- жилий 0,98 3,29 1,34 2,82 2,23 0,90 1,24 1,76 Повреждения капсульно- связочного аппарата 12,30 14,96 9,15 14,08 10,85 15,39 9,03 11,86 Повреждения мени- сков 31,15 18,36 14,28 7,75 33,11 13,89 14,23 21,42 Повреждения крестообразных связок 2,76 2,41 1,23 0,70 3,00 1,59 1,36 2,09 Повреждения боко- вых связок 3,91 2,67 2,68 1,41 3,82 3,88 3,22 3,29 Хронические заболевания (микротравмы) Заболевания связки надколенника 0,52 1,93 1,30 3,52 1,41 6,38 1,11 1,98 Бурситы 2,87 2,04 2,86 1,41 1,93 1,66 2,10 2,31 Болезни суставов 8,85 11,51 10,27 7,04 11,41 10,89 9,95 10,51 Болезни костей и надкостницы 3,05 4,39 8,86 3,52 2,96 2,70 1,61 4,55 Болезни позвоночника 5,52 9,26 7,14 2,11 3,17 11,16 7,85 6,92 Болезни мышц 1,21 2,25 3,81 2,11 1,80 5,48 2,35 2,81 Болезни сухожилий 0,98 2,09 6,49 6,34 1,88 3,61 1,73 3,19 Болезни стоп 0,57 0,78 3,15 0,70 0,26 0,55 2,10 1,29 Прочие болезни 4,13 2,93 7,33 5,64 3,90 1,53 7,55 4,60 523 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ острых травм в футболе наибольший процент состав ляют повреждения менисков коленного суста ва и капсульно-связочного аппарата су- ставов. В клинической практике следует учиты- вать тот факт, что острая травма может возни- кать на фоне предшествующих дегенеративно- дистрофических изменений в структурах ОДА, а также врожденной патологии преимущественно диспластического генеза. При этом сила трав- мирующего воздействия не всегда соответству- ет тяжести возникающего повреждения. По локализации травм у спортсменов, в общем, чаще всего наблюдаются травмы ниж- них конечностей (в среднем около 50%), осо- бенно суставов (главным образом коленного и голеностопного). Распределение локализации травм по видам спорта приведено в табл. 7.7. Больше чем 50 % всех повреждений при- ходится на нижние конечности. Растяжения связок голеностопного сустава и стопы явля- ются наиболее частой травмой из всех рас- смотренных видов спорта и составляют 15 % от всех травм. Показатели ушибов и повреж дения передней крестообразной связки зна чительно увеличились по сравнению с прежни ми годами (среднегодовые приросты 7,0% и 1,3%, соот- ветственно). Американский футбол имеет са- мые высокие показатели поврежде ния, как на тренировках (9,6 повреждений на 1000 трени- ровок), так и на соревнованиях (35,9 поврежде- ний на 1000 соревнований). Тогда как в мужском бейсболе самый низкий показатель травм на тренировках (1,9 повреж дений на 1000 трени- ровок), а самый низкий показатель на соревно- ваниях у женского софтбола (4,3 повреждений на 1000 соревно ваний). Следует подчеркнуть, что на заняти ях, на которых по каким-либо причинам отсут ствует тренер или преподава- тель, спортив ные травмы встречаются в 4 раза чаще, чем в его присутствии, что подтверждает их актив ную роль в профилактике спортивного трав матизма. Подводя итог краткому обзору статисти- ческих сведений, следует указать, что знание травмоопасности различных видов спорта, учет специфических видов повреждений ОДА дол- жен быть принят во внимание как спортив ными врачами и тренерами, так и самими спортсме- нами, что играет весьма существен ное значе- ние в профилактике спортивного травматизма. острые травМы опорно-двига- тельного аппарата. Современная спортив- ная деятельность сопровождается максималь- ной мобилизацией энергетических ресурсов организма спорт смена. В процессе срочной и долговременной адаптации к физическим и психоэмоциональ ным нагрузкам уровень функ- циональной ак тивности физиологических си- стем организма нередко достигает пороговых значений. В свя зи с этим следует рассматри- вать возникнове ние предпатологических состо- яний (так назы ваемое «третье состояние») и заболеваний как результат неадекватных мак- симальных физи ческих и психоэмоциональных нагрузок у спорт сменов. Все это увеличивает вероятность и тя жесть травматизма в спорте. Одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора (острая травма) вызывает в тканях и органах анатомиче ские или функциональные нарушения, которые сопрово- ждаются местной и общей реакцией, болевым синдромом. В зависимости от харак тера по- вреждаемой ткани различают кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы свя зок, пере- ломы костей и др.) и полостные по вреждения Таблица 7.7 локализация спортивных повреждений с учетом основных видов спорта (в процентах) Локализация Вид спорта Голова Туловище Таз Конечности верхние нижние Футбол 4,48 2,59 2,14 14,12 76,67 Хоккей 18,84 5,29 3,51 24,13 49,23 Борьба 12,58 18,99 1,08 38,62 28,73 Бокс 23,89 4,15 0,33 51,56 20,07 Гимнастика 2,23 7,83 1,39 54,49 33,96 Легкая атлетика 2,17 4,56 1,98 23,88 67,41 Велосипедный 13,54 7,09 1,93 34,85 42,59 Лыжный 11,79 2,71 1,38 18,74 65,28 Конькобежный 9,02 5,36 2,01 18,74 64,87 Гребля 17,76 4,44 — 42,18 35,62 Плавание 9,92 7,21 0,9 31,98 49,99 524 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ (ушибы, кровоизлияния, ранения груди и жи- вота, суставов и др.). Подавляющее большин- ство спортивных повреждений – это легкие повреждения (растяжения, ушибы, сса дины), которые требуют правильной первой помощи и в дальнейшем тщательного амбула торного (или домашнего) и реже – стационар ного лече- ния. Травма хроническая действует медленно. При этом сила ее в каждом отдель ном случае не настолько велика, чтобы вызвать изменения в организме, но, повторяясь изо дня в день и вызывая местную и общую реак ции, хрониче- ская травма, в конце концов, при водит к стой- ким изменениям в организме, как местного, так и общего характера. Наиболее тяжелой травмой в спорте мож но считать перелом костей, на примере кото рого можно легко продемонстрировать сте пень за- интересованности всех систем орга низма. В от- вет на повреждение кости возни кают не только местные, но и выраженные об щие изменения, нарушается гомеостаз. В 1 стадию (катаболиче- скую), которая длится 2-3 недели, преобладают процессы распада. Они не ограничиваются ме- стом повреждения, а протекают во всех органах и системах, до минируют над анаболическими изменениями. Уже в первые часы после трав- мы функция щи товидной железы снижается под влиянием уменьшения секреции тиреотропно- го гормо на в гипофизе и резкого усиления вы- броса в кровь кортизона и АКТГ. Уменьшение образо вания тироксина щитовидной железой ком пенсируется его активацией на периферии и избыточным содержанием гормонов надпо- чечников, что обусловливает усиление ката- болических процессов. Происходит также уг- нетение секреции гонадотропных гормонов и подавление инсулярного аппарата поджелу- дочной железы. В этот период определяется резистентная гипергликемия. Парентераль ное введение инсулина не приводит к сниже нию сахара в крови. В 2 раза увеличивается концен- трация липидов, резко повышается ак тивность липазы и содержание жирных кис лот. Наруша- ется обмен углеводов, витаминов, гликопротеи- дов и активность ферментов. В той или иной степени проявляется деминера лизация костей как в месте перелома, так и в других костях: общее количество кальция в сыворотке крови увеличивается, содержание фосфора в крови при открытых и множествен ных повреждениях костей значительно увели чивается. Разрушение белка при переломе кости при- водит к развитию аутолитических (разрушитель- ных) процессов. О резкой активности протеоли- за в катаболическую фазу синдро ма перелома костей можно судить по высо кому выведению азота с мочой – 25-30 г (отрицательный баланс азота). Состояние бел кового обмена в организ- ме чрезвычайно важ но для репаративной ре- генерации кости, так как процесс образования регенерата зави сит от темпов восстановления полноценно го белкового синтеза. Во 2-й стадии (анаболическая) доминиру- ют реакции синтеза, как в области перелома, так и на расстоянии от него в других органах и системах. Отрицательный баланс азота сме няется положительным (свидетельство преоб ладания синтеза протеинов). Поэтому во вто рую фазу синдрома перелома целе- сообразна диета с повышенным содержани- ем серосо держащего белка (до 190 г в сутки), включа ющая метионин (не менее 5 г в сутки) и цистеин (3 г в сутки). Имеется разница в со- держании кальция в венозной крови сломанной и здоро вой конечности. Биологическим крите- рием консолидирующего перелома является боль шее содержание ионов кальция в крови, отте кающей от места перелома, чем в веноз- ной крови здоровой конечности. Этот признак предшествует рентгенологическому выявле- нию костной мозоли. Восстановительный пе- риод после травмы протекает под постоянным контролем и влияни ем центральной нервной системы. Этот период во многом напомина- ет обычный послеопераци онный период с той только разницей, что случай ная травма часто бывает гораздо тяжелее и се рьезнее операци- онной травмы, так как она происходит неожи- данно, а потому сопровожда ется психическим потрясением, однако орга низм пострадавшего обычно не истощен. Все вышеуказанные обстоятельства дик- туют необходимость учета общих и местных реакций организма атлета на полученное по- вреждение. По характеру повреждения кожных покро- вов и наружных слизистых оболочек принято различать открытые (с нарушением целостно- сти покровных тканей) и закрытые (без нару- шения целостности покровных тканей) повреж- дения. К закрытым повреждениям относят уши- бы, растяжения и разрывы связочного аппара та, мышц и сухожилий, вывихи, переломы кос тей, повреждения менисков коленного суста ва, суще- ственно реже встречаются закрытые травмы ма- гистральных сосудов и перифери ческих нервов. При открытых травмах также могут возни- кать повреждения всех указанных выше струк- тур. При этом выделяются первично открытые повреждения, при которых повреждение кожи 525 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ обусловлено непосредственным действием травмирующего агента, и вторично открытые повреждения, когда повреждение покровных тканей обусловлено их перфорацией смещен- ными костными фрагментами изнутри. Ушибы мягких тканей возникают вслед- ствие кратковременного повреждения тверды- ми предметами (от прямого контакта с другим спортсменом или с твердой поверхностью) и характеризуются локальной болезненностью, умеренной отечностью зоны повреждения. Отек и боль могут усиливаться на протяжении нескольких часов или дней. Возможно возник- новение кровоподтеков. При этом важно ис- ключить признаки более тяжелых поврежде- ний, методы, диагностики которых описаны в соответствующих разделах. Ушибы чаще возникают над костными выступами. Боль является первостепенной при чиной спортивной нетрудоспособности. Лече ние направлено на купирование боли, поддер жание гибкости и силы до исчезновения сим птомов. Компартмент-синдром и оссифици- рующий миозит могут быть ранними и поздни- ми осложнениями ушибов. Не существует специальных тестов для диагностики ушиба. Следует, однако, заподоз- рить компартмент-синдром при значительном отеке. В этом случае следует прибегнуть к из- мерению давления внутри мышечного футляра (компартмента). Это в особенности относится к прокси мальной части бедра и даже к ягодичной об ласти, а также голени. Повышенные показате- ли давления, которые служат основанием для лечения, должны трактоваться согласно об- щим принципам для компартмента синдрома. Они включают давление выше 30 мм рт.ст. или давление в пределах 30 мм рт.ст. от диастоли- ческого артериального давления. Однако сле- дует отметить, что даже при повышенном дав- лении внутри компартмента эти повреждения могут лечиться под наблюдением консерва- тивными мероприятиями с хорошими резуль- татами. Показаниями к проведению хирурги- ческой декомпрессии (фасциотомии) является не корригируемое консервативными мероприя- тиями повышение субфасциального давления, которое проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением парциального пареза заинтересованной группы мышц, гипостезией, снижением пульса на периферических артери- ях дистальнее зоны повреждения. В остром периоде рентгенографическое исследование выполняется для исключения перелома. Ушибы не имеют каких-либо рентге- нографических признаков. Единственной по- лезной методикой визуализации в этом случае является получение изображений с помощью магнитного резонанса (МРТ – магнитно-резо- нансная томография) (рис.7.28). Она может оп ределить гематому или перелом, который не виден на обычной рентгенограмме. Однако, как правило, этот метод не очень полезен в остром периоде и может быть использован у пациен- тов, у которых не наблюдается клини ческого улучшения после первоначальных консерва- тивных мероприятий. Первая помощь при ушибах заключается в обезболивании хладагентами места конту зии, иммобилизации, как правило, мягкой бин товой или лейкопластырной повязкой, обеспе чении функционального покоя травмированно му сег- менту. Местное охлаждение следует проводить на протяжении первых часов для профилакти- ки формирования выраженного кровоизлияния посредством прикладывания хладпакетов на 20-30 мин с интервалами в 1 ч. Положительный эффект дают многокомпонент ные мази, в со- став которых входят местные анестетики и про- тивовоспалительные сред ства. Через 2-3 суток целесообразно назна чение местного тепла, физиотерапевтических средств – диадинамоте- рапии, ультразвука, электрофореза новокаина, ультрафиолетово го облучения и магнитотера- пии. Следует уде лить внимание реабилитаци- онным мероприя тиям, направленным на вос- становление объе ма движений и пассивного растяжения мышц. К этим упражнениям вна- чале можно при ступить путем обездвиживания пострадавшей мышечной группы в удлиненном или растяну том состоянии. Одновременно с режимом растяжения окружающие мышечные группы ук репляются. Хирургическое вмешательство обычно не применяется при ушибах. Тем не менее, иног да гематома требует хирургической деком прессии или компартмент синдром может быть показа- нием к фасциотомиям. У некоторых пациентов может наблюдать ся значительный отек или отсутствовать про гресс от консервативного лечения, что может быть обусловлено значительной гематомой, препят- ствующей быстрому улучшению. В подоб ных ситуациях необходимо выполнить УЗИ или МРТ диагностику и аспирировать гематому. Прогноз для восстановления общей и спортивной трудоспособности при ушибах бла- гоприятный. Большие проблемы могут возникать при ушибах суставов, осложняющихся гемартрозом (кровоизлиянием в суставную полость). Клини- ческая картина таких повреждений характери- 526 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ зуется резкой, нарастающей болью в суставе, ограничением его функции. Контуры сустава сглажены, пальпаторно может определяться флюктуация. При такой картине обязательно выполнение полноценной иммобилизации ши- нами или ортезами, обязательным является проведение рентгенологического исследова- ния, которое по показаниям может быть допол- нено ультразвуковыми и МРТ исследованиями. При нарастании объема содержимого сустава показана его лечебно-диагностическая пунк- ция. Длительность восстановительного перио да определяется степенью повреждения сумочно- связочного аппарата сустава. Прогноз при этом виде травм относительно благоприятный. |