Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
повреждениЯ свЯзочного аппара- та суставов. Данная категория повреждений является одной из самых распространенных в спортивной практике. Повреждения связок про- исходят при непрямом механизме травмы, а именно вследствие резких и сильных движе ний. Термин растяжение (дисторзия) характе ризует микроразрывы связок, не проявляющи еся фор- мированием патологической подвиж ности в су- ставе. В случаях разрыва связок он происходит чаще в местах их фиксации к кос ти и сопро- вождается отрывным переломом. Наиболее часто повреждаются связки голено стопного и коленного суставов. Повреждение связок голеностопного су- става чаще возникает при супинации и аддук ции стопы. Примерно в 60% случаев повреж дению подвергается передняя таранномалоберцовая связка. Задняя таранно-малоберцовая связка и средняя пяточно-малоберцовая связка повреж- даются только при массивной травме. Повреждения связок, аналогично мышеч- ным повреждениям, делят на три степени: 1 степень – разрыв отдельных волокон, характеризующийся небольшой припухлостью, отсутствием существенных нарушений функ- ции и нормальными движениями в суставе; 2 степень характеризуется разрывом от 30 до почти 100% волокон. При этом опреде ляется отек, боль, ограничение опорной и дви гательной функций сустава. В то же время па тологической подвижности в суставе не выяв ляется; 3 степень характеризуется полным раз- рывом связок с наличием патологической по- движности и формированием функциональной несостоятельности. Клиническая диагностика обязательно до- полняется инструментальным исследова нием – рентгенологическим, ультразвуко вым, МРТ. Для выявления разрывов 3 степени проводятся специальные нагрузочные пробы, которые по- зволяют визуализировать патоло гическую под- вижность. Лечение включает иммобилизацию тугой повязкой при растяжениях 1 степени или ши- нами – при более тяжелых травмах, местное охлаждение, назначение анальгетиков и несте- роидных противовоспалительных препаратов. Продолжительность иммобилизации опреде- ляется тяжестью травмы – от 7 суток до 3 не- дель. С 3 суток рекомендуется назначение теп ловых физиотерапевтических процедур. Сле дует учитывать, что лечение повреждений свя зок 3 степени должно проводиться оператив- ными методами для исключения рецидива по- вреждения и профилактики формирования нестабильности сустава. Лучшие результаты имеют место при раннем оперативном вмеша- тельстве, которое выполняется в сроки от 7 до 12 суток. После оперативного лечения целе- сообразно придерживаться программ ранней двигательной реабилитации при сохранении частичной иммобилизации. В восстановитель- ном периоде рекомендуются курсовые при емы хондропротекторных препаратов, препа ратов системной энзимотерапии на фоне кинезотера- певтических мероприятий и бальнеопроцедур. внутрисуставные повреждениЯ ко ленного сустава. Повреждения колен- ного сустава занимают одно из ведущих мест в боль шинстве видов спорта. В частности, они лиди руют среди травм у футболистов, легко- атлетов, представителей многих игровых дис- циплин. В связи с этим повреждениям колен- ного суста ва традиционно придается большое значение как в травматологии-ортопедии, так и спортив ной медицине. Одним из частых повреждений коленного сустава у спортсменов является повреждение менисков. В 4-7 раз чаще повреждается ме- диальный мениск. Повреждение менисков чаще всего насту- пает при ротации согнутой или полусогнутой голени в момент ее функциональной нагрузки (игра в футбол, хоккей, при беге на лыжах, конь- ках). Реже причиной разрыва является прямой 534 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ удар в область коленного сустава, па дение на выпрямленные ноги (соскок со сна ряда, прыж- ки в высоту и длину). Внутренние повреждения коленного су- става представляют собой собирательное понятие, которое объединяет ряд закрытых по вреждений различных анатомических образо- ваний коленного сустава. Непосредственно термином поврежде- ние коленного сустава в большинстве случа- ев пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифференци- альную диагностику и локальный характер по- вреждения выявить невозможно. Различают следующие закрытые повреж- дения коленного сустава: ушиб и травматиче- ский синовит, повреждение менисков (меди- ального и латерального), крестообразных свя зок (передней и задней), коллатераль- ных свя зок (малоберцовой и большеберцо- вой), пере лом межмыщелкового возвыше- ния больше-берцовой кости, болезнь Гоффы (травматиче ское повреждение поднадколен- никового жи рового тела, поднадколенниковой синовиаль ной складки, крыловидных складок), сочетан-ные повреждения коленного сустава, внутри суставные переломы и т. д. Нужно от- метить, что больные с повреждением мениска состав ляют 50%. Диагностика повреждений мениска. В кли- нической картине повреждения мениска при- нято различать острый и хронический пе риод заболевания. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появля- ются сильные боли в коленном суста ве, резкое ограничение движений. Голень ока зывается как бы фиксированной в положении сгибания. Больной не может ни согнуть, ни ра зогнуть ногу в больших пределах, появляется, ощущение заклинивания сустава. Такой симп том принято называть симптомом блокады (блока, блоки- ровки сустава). Однако при пер вичной травме блокада наступает не всегда: полный объем движений бывает невозможен из-за болей во всем суставе. Вскоре появля ется выпот в су- ставе и отек области сустава. Боль из разли- той становится строго локаль ной – по линии суставной щели. Диагностика повреждения мениска в све- жих случаях травмы представляет значитель- ные трудности. Чаще всего ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В ре- зультате проводимого лечения, а иногда при создании только покоя эти явления проходят, и наступает улучшение или выздоровление. При повторной травме, а иногда при неудоб ных дви- жениях снова возникают явления бло кировки сустава, появляются боли и другие расстрой- ства. С этого момента можно счи тать, что на- чинается хронический период за болевания. Этот период характерен наличием комп- лекса клинических симптомов, которые прояв- ляются болями, воспалительно-трофическими расстройствами, нарушением нормального объема движений в суставе. Болевой синдром. Симптом локальной болезненности, ко торый определяется при пальпации по линии суставной щели. Боль, по словам больного, всегда воз никает в одном и том же месте – признак по стоянной локализа- ции болей наблюдается у 90% больных. Симптом разгибания (Байкова). В поло- жении согнутой голени определяется точка ло- кальной болезненности. Над этой точкой врач производит умеренное давление боль шим пальцем одной руки, а второй рукой раз гибает (пассивно) голень больного. Больной отмечает при этом усиление болей в локаль ной точке, несмотря на то, что давление паль ца ослабля- ется и не усиливается. При наружной ротации согнутой под уг лом 90 0 голени возникает или резко усиливает ся боль в суставе (чаще в локальной точке) – сим- птом Штейнмана I. Боль при внутренней ротации согнутой под углом 90° голени – симптом Борхарда или Штейнмана II. Боль в локальной точке усиливается при приведении выпрямленной голени, если по- врежден медиальный мениск, или при отведе- нии голени, если поврежден латеральный ме- ниск (симптом Вайнштейна). Боль в локальной точке при смещении над- коленника кверху и кнаружи – при повреж дении медиального мениска кверху и внутрь – при по- вреждении латерального мениска. При таком движении надколенника капсула суста ва, на- тягиваясь, тянет и поврежденный ме ниск, что сопровождается болью. Боль в локальной точке при ротации бедра кнаружи и внутрь путем движения согну той под углом 90° голени в соответствующем направле- нии (симптом Киршнера I и II). Усиление болей в локальной точке при попытке сесть по восточ- ному обычаю (симп том Пайра). У некоторых больных отмечаются боли в суставе при пассивном тыльном сгибании сто- пы. Нога при этом должна быть выпрямле на в коленном суставе. Часто по линии суставной щели паль- пируется болезненный валик, который образу- 535 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ется за счет воспалительно-измененной сино- виальной оболочки. Боль в суставе при ходьбе задним ша гом (симптом Белела). Усиление болей в суставе при ходьбе на пятках или на носках (симптом Ростовской). «Симптом калош». У больного усили- ваются боли в суставе при попытке надеть ка- лоши (без помощи рук). При этом человек осу- ществляет ротационные движения голенью, что и вызывает боли в суставе. Вероятно, по такому же механизму возникают боли в суста- ве у тех больных, которые пытаются танцевать некоторые танцы (твист, чарльстон). Ротацион- ные движения нижними конечностями вызыва- ют болевые ощущения. воспалительно-трофический син- дром. Повышение или снижение болевой чув- ствительности в зоне медиальной щели (повы- шение болевой, температурной и тактильной чувствительности описано Турнером при по- вреждении медиального мениска). Атрофия мышц бедра и голени, которая определяется измерением окружности бедра и голени на одинаковых уровнях со здоровой ногой. Как проявление атрофии мышц бедра от- мечается так называемый «портняжный симп- том» (Чаклина). При повреждении медиально го мениска он проявляется атрофией медиаль ной головки четырехглавой мышцы бедра. Про- веряется наличие этого симптома сле дующим образом: больной лежит на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу. Дав лением сво- ей руки врач оказывает сопротив ление этому движению, что вызывает напряжение четырех- главой мышцы. При этом стано вится заметной атрофия медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, и на фоне этой атрофии хорошо контурируется портняжная мышца. Проверяет- ся этот симптом путем сравнения со здоровой ногой. Симптом перемежающегося выпота в су- ставе. Больной рассказывает, что сустав ча сто опухает, особенно после блокад. Выпот исчеза- ет или уменьшается после применения физио- терапевтического лечения. синдром расстройства движений. Сим- птом блокады сустава. Этот симп том является одним из основных в хрониче ском периоде за- болевания. Больной в ряде случаев сам уме- ет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посто ронних. После устра- нения блокады сустава движения в нем стано- вятся возможными в полном объеме. Ограничение разгибания голени. Сте пень этого ограничения бывает различной, обычно разгибание голени возможно только до угла 165-175 0 При незначительном ограничении раз- гибания голени, когда степень этого ограничения не удается измерить угломером, определяется так называемый симптом «ладони» (А. М. Лан- да). Если лежащего на спине больного попро- сить прижать ногу к плоскости, на которой он лежит (стол, каталка, кушетка и т. п.), то здоро- вую ногу он прижимает плотно. Между столом и больной ногой, на уровне сустава, удается подвести ладонь, больной не может полностью разогнуть голень, как на здоровой ноге, и при- жать ее плотно к плоскости. У некоторых боль- ных наблюдается ограничение движений и в сторону сгибания. В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер поход- ки. При значительном ограничении больной заметно хромает. При небольших ограничени- ях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоро- вую ногу больной наступает более громко (от- мечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. Это называется симптомом аритмичной походки. Симптом «мышечного тормоза». При спо- койных и медленных пассивных движени ях голени больной позволяет осуществлять их в полном объеме. Если неожиданно для боль- ного сделать быстрое разгибание голени, то резким сокращением мышц больной тормозит это движение. Симптом лестницы (Перельмана). Боль- ные отмечают, что спускаться с лестницы, с горы им значительно труднее, чем поднимать- ся на лестницу или на гору. Некоторые боль ные отмечают затруднение при спуске и при подъе- ме на лестницу. Симптом «щелчка» (Чаклин). У некото рых больных при пассивных и активных движе ниях голени ощущается отчетливый щелчок, мы- щелки как будто преодолевают какое-то пре- пятствие, после чего движение выполняет ся свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания (у разных боль- ных по-разному). Этот симптом характе рен для разрыва наружного мениска. Синони мами его являются «симптомы прыжка», сим птом «пру- жинящего и щелкающего колена», симптом «зубчатого колеса». Проявление всех симптомов в полном их 536 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика поврежде- ний возможна только в стационарных услови ях. Дополнительным методом исследования явля- ется артропневмография сустава. Лечение повреждений менисков в остром периоде. Если диагноз разрыва мениска ясен (симп том локальной боли, блокады сустава и другие) после первичной травмы, то следует провес ти устранение блокады. Методы устранения блокады. Проводится пункция сустава, и в сустав вводится 0,25%-ный или 0,5%-ный раствор, новокаина 120-150 мл. Через 10-15 мин, ког да наступит обезболива- ние, больной произ водит движение голенью, и при этом блокада устраняется. Если блокаду таким образом ус транить не удается, то боль- ной усаживается на высокий стол или каталку так, чтобы голень свободно свисала со стола. Под бедро подкладывается ватная подушечка, на стопу на девается петля из бинта, которая охватывает голень сзади и перекрещивается на тыле сто пы. Врач вставляет свою ногу в петлю и про изводит тягу за голень книзу. Руками от- водит и ротирует голень таким образом, чтобы рас ширить щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. При таких движени ях блокировка устраняется. Можно провести обезболивание 1%-ным или 2%-ным раствором новокаина, введя в су- став 15-20 мл раствора. Затем ввести в сустав кислород объемом 50-80 см 3 и таким же при- емом вправить вывих мениска (ликвидировать блокировку). После устранения блока конечность сле- дует фиксировать гипсовой шиной сроком на 5-6 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в пре- капсулярной зоне. В тех случаях, когда блока- ду устранить не удается, показано оператив ное лечение. Такое лечение является самым эф- фективным и в хроническом периоде. Операция показана после первой повтор- ной блокады. Больные с повреждением менис- ков в хроническом периоде должны направ- ляться в ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение для стационарного обследования и оперативного лечения. Методика оперативного лечения. Опера- ция при разрыве мениска прово дится под эпи- дуральной анестезией или об щим наркозом. Местное обезболивание мало эффективно. Лучшим доступом является парапателлярный разрез, который при показаниях можно легко расширить кверху и книзу. При этом удается хорошо осмотреть весь сустав и обнаружить изменения, сопутствующие раз рыву мени- ска (хондропатия надколенника, ги пертрофия крыловидной складки, разрывы крестовидных связок и др.). Наблюдаются раз личные виды повреждения мениска: продоль ный разрыв со смещением оторванной части в межмыщелко- вое пространство (разрыв по типу «ручки лей- ки»), такой же разрыв без сме щения оторван- ной части, лоскутообразные разрывы рогов и тела, разволокнение или ра стяжение, попереч- ные разрывы тела менис ков. Иссекать следует только оторванную часть мениска, а при пато- логической подвижности и разволокнении ме- нисков следует иссекать мениск так, чтобы у капсулы оставалась узкая полоса хряща (мени- ска). При патологической подвижности обяза- тельно следует укреплять или восстанавливать межменисковую связку. Иссечение всего мениска по типу экстир- пации производится только при отрывах его у капсулы сустава, дегенеративных или кистоз- ных изменениях и размозжении всего менис- ка. В этих случаях производится пластика ме ниска с замещением удаленного мениска су- хожильным трансплантатом в виде свободно го лоскута или лоскута на ножке. Операция за- канчивается фиксацией конечности гипсовой шиной под углом 150-160 0 сроком на 9-14 дней. Если в послеоперационном периоде в суставе появляется выпот, то показана пункция суста- ва и удаление выпота. При пластике связок и менисков фиксация производится до 4-6 ме- сяцев. Большое значение в послеоперационном лечении имеет лечебная гимнастика. Она де- лится на 2 периода: 1-й период – до снятия гипсовой повязки (от 6 дней до 4 недель). Уп- ражнения в виде «игры надколенником»; пово- роты в постели начинаются с 3-5-го дня после операции. В последующем назначаются дви- жения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не сни- мая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3-4 недель, то через 2-2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (вы- прямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени раз- решается наступать на ногу. 2-й период – активная разработка движе- ний в суставе. Он начинается после снятия гип- совой повязки и продолжается до восстанов- ления полного объема движений. В этот пери од следует назначать физиотерапевтические про- цедуры (ванны, парафин, электротерапия). Занятия спортом разрешаются после пол- 537 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время дви- жения и нагрузки сустава. В среднем этот срок равен 3-4 месяцам. В случае комбинированных поражений сроки восстановления спортив ной трудоспособности большие и определяют ся индивидуально. Частота повреждений крестообразных связок по отношению к другим повреждениям коленного сустава составляет 5,5-10% случа- ев. Возникновение повреждения крестообраз- ных связок чаще отмечается у мужчин и в изо лированном виде встречается достаточно ред ко. Как правило, данный вид повреждения со четается с другими повреждениями коленно- го сустава. Различают растяжения, частичные и полные разрывы крестообразных связок. Повреждение задней крестообразной связки или обеих крестообразных связок — явление чрезвычайно редкое. Обе крестооб- разные связки могут повреждаться только в случае полного вывиха коленного сустава. Наиболее часто можно наблюдать травмы передней крестообразной связки, которые при этом сочетаются с разрывами мениска, кол- латеральной связки или отрывом межмыщел- кового возвышения большеберцовой кости. При этом наиболее характерным механизмом трав мы можно назвать резкую ротацию бедра внутрь, отведение голени и переразгибание ноги в ко ленном суставе. Диагностировать в остром периоде трав- матического поражения разрыв связки колен- ного сустава достаточно затруднительно, так как преобладают в первую очередь симпто- мы, свойственные многим внутренним по- вреждениям коленного сустава: кровоизлия ние в сустав, резкая боль и нарушение функ ции сустава. Лишь по прошествии острых яв лений (через 1-2 недели) удается выявить из быточную ротацию голени внутрь, неустойчи вость колен- ного сустава при ходьбе и характерные для по- вреждения крестообразных связок симптомы. Основными причинами повреждения пе- редней крестовидной связки (ПКС) являются спортивные травмы, чаще встречающиеся в тех видах спорта, где нужны крутящие движе ния в колене, а также резкие ускорения (игро вые виды спорта, горные лыжи, прыжки). Раз рыв ПКС яв- ляется часто встречающимся у спортсменов повреждением, требующим хи рургического вмешательства, и нередко со провождается повреждением других структур коленного су- става. Наряду с другими призна ками внутрису- ставного повреждения патогномоничным явля- ется симптом «переднего вы движного ящика» – патологическое смещение голени кпереди по отношению к бедру. Диаг ноз устанавливается на основании клиниче ских данных, подтверж- денных УЗИ, МРТ, функ циональной рентгено- графией. Хирургический метод лечения является основным при данной проблеме. Цель опера- ции по лечению повреждения крестовидной связки – добиться стабильности сустава для того, чтобы избежать последующих поврежде- ний мениска и хряща. Так как простое сшива- ние связок не приводит к стабилизации, необ- ходимо дополнение телесным сухожильным материалом. Если разрыв крестовидной связки не пол- ный, то возможно ее сшивание, что способ- ствует полному сохранению мениска. При от- рыве связки совместно с костным фрагментом от места прикрепления сверху или снизу ее фик- сируют с этим же костным фрагментом. Способ крепления (пришивание либо привинчивание) зависит от площади костного фрагмента. Дан- ная методика дает прекрасные результаты, так как позволяет полностью вос становить связку. При застарелом поврежде нии оторванная связ- ка атрофируется, изменя ет свою форму, подтя- гивается к оставшемуся месту прикрепления и сморщивается. При раз рыве ПКС в ее середи- не лучшим методом яв ляется методика пласти- ки связки, это ее за мещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки). Протезирование связ- ки (замещение ее синтетическим материалом) предпочтительно применять у пациентов стар- ше 50 лет. Пластика связки является «золотым стандар том» лечения повреждений ПКС в со- временной спортивной медицине. При умелом выполнении данной операции функциональное восстанов ление достигается в 95% случаях. В последние годы получила распространение артроскопическая техника вмешательств при различных видах внутрисуставных поврежде- ний коленно го сустава. К ее преимуществам следует отне сти малую травматичность, низ- кий удельный вес инфекционных осложнений, короткий пе риод иммобилизации и стационар- ного лече ния, сокращение реабилитационного периода. Реабилитация после операции на кресто- видных связках состоит в основном из гимна- стических упражнений, направленных на ук- репление мышц и тренировки координации. Занятия проводятся со строгим нормировани ем нагрузки, при которой происходит интенсив ное питание хряща. В целом это очень положи тельно сказывается на приживлении трансплан тата. В |