Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
растЯжениЯ и повреждениЯ МыШц. Острые повреждения мышечно-сухожильного комплекса составляют треть повреждений у спортсменов и являются актуальной и часто встречающейся причиной, ограничивающей их физическую активность и спортивную дея- тельность. Повреждения мышечно-сухожильного ап- парата возникают при прямом и непрямом механизме травмы. Повреждения могут про- являться в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы. Прямой механизм травмы — дей- ствие внешнего травмирующего фактора или вес собственного тела, является причиной воз- Рис. 7.28. Фронтальные и аксиальные МРТ изображения ушиба мышцы. A: фронтальное изо- бражение острой гематомы и отека m. vastus lateralis. B: аксиальное изображение острого повреждения. C: фронтальное изображение повреждения через 3 недели с гематомой, транс- формировавшейся в серому. D: фронтальное изображение через 3,5 месяца показывает ис- чезновение гематомы. 527 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ никновения ушибов и разрывов (единобор ства, контактные виды спорта и т. д., прыжки в длину и высоту). Непрямой механизм – избы точное физическое усилие, приводящее к рез кому со- кращению мышцы (стартовые момен ты, лег- кая, тяжелая атлетика и др.). Так как физиче- ские особенности мышцы позволяют снизить, или погасить физическое векторное усилие и противостоять растяжению, повреж дение воз- никает, когда произведенное усилие превышает эти способности. Принято разли чать 3 степени мышечного растяжения. Растяжение 1 степени, как правило, явля- ется результатом чрезмерного насильственно- го перерастяжения. Клиническая картина ха рактеризуется нарастающей локальной болез ненностью, усиливающейся при движении и мышечном напряжении. Пораженная мышца при пальпации уплотнена, спазмирована. В те- чение нескольких часов появляется локаль ный отек, может возникать кровоизлияние. Растяжение 2 степени характеризуется разрывом значительного числа мышечных во- локон, что обусловливает более яркую клини- ческую картину с наличием более выраженной воспалительной реакции и более значимых функциональных нарушений. Растяжения 3 степени характеризуются полным разрывом мышцы иногда вместе с по- крывающей ее фасцией. В ряде случаев та- кие повреждения сопровождаются краевыми от рывными переломами в местах мышечного крепления. Клинические проявления склады- ваются из выраженного отека, кровоизлия- ния, полного выпадения функции пораженной мышцы. Иногда можно пальпировать диастаз между концами поврежденной мышцы. Про- ксимальная часть разорванной мышцы может выпячиваться вследствие разрыва фасции, формируя мышечную грыжу. Диагностика данной категории поврежде- ний основывается на оценке клинической симп- томатики. Для исключения отрывных перело мов обязательно выполнение рентгенологи ческого исследования. Наиболее полную ин формацию о характере и степени мышечного повреждения предоставляют ультразвуковое и МРТ исследо- вания. Контроль функционального состояния мышцы в реабилитационном периоде может дополняться электромиографией. Временные фазы острого повреждения мышечно-сухожильного комплекса: Повреждение 0-6 ч. • Воспалительные реакции 6-24 ч. • Фагоцитоз 24-48 ч. • Реконструкция начальных восстано- • вительных процессов 3-6 дней. Начальная репарация 7-14 дней. • Функциональное восстановление 15- • 60 дней. Восстановление поврежденной мышеч ной ткани протекает в три этапа. Воспалительный этап (первые три фазы повреждения до 48 ч) характеризуется обра- зованием гематомы и дегенерацией мышеч- ной ткани, а также реактивным воспалением. Макрофаги фагоцитируют некротически изме- ненные мышечные клетки в поврежденном уча стке, а также проксимальные и дистальные культи поврежденных мышечных волокон. Восстановительный этап включает явле- ния фагоцитоза поврежденных клеток, регене- рации поперечно-полосатой мышцы, образо- вания рубцовой соединительной ткани и вра стания капилляров. Гематома постепенно рас сасывается и заменяется пролиферирую- щими фибробластами и компонентами внекле- точной матрицы, что ведет к восстановлению целостности соединительной ткани. Ремоделяционный этап включает созре- вание регенерированной мышцы, сокращение и реорганизацию рубцовой ткани, и восстанов- ление функциональной способности мышцы. Соединительная ткань обеспечивает переда- чу силы сокращения через поврежденный уча- сток, что дает возможность использовать трав- мированную конечность до полного заверше ния процесса восстановления. Лечение мышечных повреждений. Вклю- чает в остром периоде наложение тугой элас- тической повязки, влияющей на формирова ние гематомы и уменьшение расхождения кон- цов мышечных волокон. Лед – местно. Иммо- билизацию ортезом при массивных поврежде- ниях. Лечение подкожных повреждений мышц зависит от степени их повреждения. В остром периоде выполняют локальное охлаждение и обезболивание. Иммобилизацию осуществля- ют посредством тугих бинтовых или лейкопла- Рис.7.29. Повреждение мышцы – сонографи- ческое изображение 528 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ стырных повязок при 1 степени растяжения или ортезов и шин – при 2-3 степенях. Ограничение физической нагруз- ки на 3-5 дней. Применение нестероидных противовос палительных препаратов (дикло- фенак, целекоксиб, мелоксикам), препаратов, расслабля ющих поперечнополосатую мускула- туру (сирдалуд). С 3-х суток целесообразно использование противовоспалительных и рассасывающих фи- зиотерапевтических процедур (магнитотера- пии, диадинамофореза, электрофореза ново- каина, лидазы, иодида калия, ультразвука и др.). Принципиально важно учитывать, что ак- тивизация поврежденной мышцы до стихания болей может увеличивать сроки реабилитации или провоцировать рецидив повреждения при слишком раннем возвращении к привычному режиму нагрузок. В то же время ранняя мобилизация рас- сматривается в настоящее время в качестве наиболее эффективного метода функциональ- ной реабилитации после мышечных поврежде- ний. Современный подход заключается в том, что короткий период иммобилизации необхо- дим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани. Мобилизация же со- провождается восстановлением исходного уровня растягивающей силы, проникновением и соответствующей ориентацией мышечных волокон и реваскуляризацией поврежденной структуры. Она же предотвращает формиро- вание мышечной атрофии. При 1-2 степенях растяжения мышц вос- становление спортивной трудоспособности зависит от режима и тактики консервативного лечения. Начало активных упражнений непо- врежденных сегментов ОДА должно начинать- ся как можно ранее. Растяжения и упражне- ния травмированной мышцы выполняются под контролем болевых ощущений и не должны сопровождаться болью. На первом этапе осу- ществляют изометрические упражнения без нагрузки, а затем с нагрузкой до возникнове- ния боли. На следующем этапе проводят изо тонические упражнения, вначале без на- грузки, а затем с нагрузкой. Изокинетические уп ражнения с минимальной нагрузкой следует начинать по возможности раньше с использо- ванием специальных тренажеров. При растяжениях (разрывах) 3 степени показано хирургическое восстановление по- врежденной мышцы, которое может быть про- ведено как в неотложном, так и плановом по- рядке. Показания к хирургическому лечению объективизируются на основании соногра- фии, подтверждающей наличие крупных внут- римышечных гематом при повреждениях II-III степени, когда повреждено более половины брюшка мышцы, или отсутствие сократитель- ной способности на вторые, третьи сутки, что дает основание предположить образование крупной внутримышечной гематомы и повреж- дение фасции. Оперативное вмешательство предполага- ет первичный мышечный шов и послеопераци- онную иммобилизацию. Продолжительность иммобилизации зависит в первую очередь от степени повреждения, и она должна быть оп- тимальной, с тем, чтобы образующийся рубец мог выдержать силы растяжения, действу ющие на него, без разрыва. Из серьезных осложнений следует выде- лить образование гетеротопических оссифи- катов и возникновение оссифицирующего ми- озита, особенно при повреждениях вблизи ко сти или длительной иммобилизации. Наиболее часто он развивается после травм плечевого, локтевого и тазобедренного суставов и проявляется постепенно формиру- ющейся контрактурой (тугоподвижностью) су- става. Процесс оссификации продолжается на протяжении 6-9 месяцев. Диагностика этого осложнения базируется на данных рентгено- логического исследования. В ряде случаев про- цесс может завершаться самопроизволь ным рассасыванием оссификата. В ранней стадии оссификации хирурги- ческое лечение противопоказано. Выполняют длительную иммобилизацию в функционально выгодном положении. Пеллоидотерапия мо жет вызывать прогрессирование процесса, в связи с чем ее применение нецелесообразно. Преи- мущество отдают магнитотерапии, при менению локальных инъекций стероидов. Особое внимание следует уделить профи- лактике спортивных мышечных повреждений. С этой точки зрения чрезвычайно важным пред ставляется проведение адекватной раз- минки, поддержание баланса между мышцами- антогонистами, отработке правильной техники. В большинстве случаев мышечные травмы воз- никают у спортсменов с «тугими» мышцами. подкожные разрывы суХожилий. Сухожилия состоят из толстых, плотно лежа- щих параллельных пучков коллагеновых во- локон. Небольшие пространства между этими пучками заполнены основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются парал- лельными рядами в пространствах между пуч- 529 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ ками волокон. Фибробласты сухожильных пуч- ков носят название сухожильных клеток. Различают четыре степени повреждения сухожилий: 1 степень: разрыв нескольких волокон, (формирование внутрисухожильных микроге- матом). 2 степень: повреждение определенного числа волокон (до Ѕ диаметра) сухожилия без нарушения непрерывности сухожильного вла- галища (формирование внутрисухожильной ге- матомы). 3 степень: повреждение основной мас- сы сухожилия без повреждения сухожильного влагалища (с нарушением непрерывности су- хожилия). 4 степень: полный разрыв сухожилия с клинически очевидным нарушением непре- рывности (диастазом между концами) и по- вреждением сухожильного влагалища. При циклических субмаксимальных на- грузках или механических воздействиях из вне, возникающих у спортсменов во время трени- ровок, от постоянных микротравм про исходит внутрисухожильное перерождение, снижаю- щее степень их растяжения. Это на блюдается в наиболее уязвимых областях су хожилий, в местах с пониженным кровотоком. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum при водит к микро- повреждениям, а в последую щем – к дегенера- тивным изменениям, кото рые в свою очередь являются причиной раз рывов сухожилий. Это относится к lig.quadriceps и связке надколенника, бицепсу и трицепсу плеча, сги- бателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (ме- ханических и биохимических) являются причи- ной дегенеративного перерождения сухожи лий. Заболевания начинается с незначитель ного внутрисухожильного микроповреждения, веду- щего к частичному или полному разрыву. В свою очередь повреждение удержива- ющих сухожилие связок (lig.retinaculum) при- водит к смещению и вывиху сухожилий из ана томических областей скольжения и дегенера тивно-воспалительным процессам, как в самом сухожилии, так и в его оболочке (сухожилия малоберцовых мышц в области на- ружной ло дыжки, сухожилие длинной головки бицепса плеча в межбугорковой области). Данная категория повреждений более ха- рактерна для спортсменов старшего возрас- та с большим спортивным стажем. Наиболее часто подкожному разрыву подвергаются пя- точное сухожилие и сухожилия двуглавой мыш- цы плеча. Существуют многочисленные лите- ратурные данные, подтверждающие ту точку зрения, что подкожные разрывы сухожилий в подавляющем большинстве случаев обуслов- ливаются предшествующими дегенеративно- дистрофическими процессами, т. е. являются своего рода «усталостными» повреждениями. Этому способствуют, с одной стороны, значи- тельные статические и динамические нагруз- ки, с другой – недостаточность васкуляризации сухожильных структур, которые относят к ка- тегории брадитрофных. Определенную роль в этиологии данной категории повреждений игра- ют анатомические аномалии биомехани ческой цепи конечности (суставные дисплазии), ано- мальные варианты подвижности су ставов, син- дром дисплазии соединительной ткани, рев- матические болезни и другие. Суще ственное значение придается ошибкам трени ровочного и соревновательного процесса. Для возникнове- ния подкожных разрывов сухожи лия как, впро- чем, и других травм нижней ко нечности, боль- шую роль играет обувь и тип со ревновательной поверхности. Часто разрыву сухожилий может предше- ствовать перитендинит (воспалительный про- цесс в оболочках сухожилия), тендиноз (деге- неративный процесс в тканях сухожилия) или их сочетание. Следует обратить внимание на негативную роль использования кортикосте- роидных препаратов, особенно в виде локаль- ных инъекций, которые часто провоцируют раз- рыв сухожилия. Диагностика повреждений мышечно- сухожильного комплекса основывается на анам нестических данных, клиническом обследова нии и инструментальных исследова- ниях. При повреждении III и IV степени опреде- ляется бо лезненность при пальпации, различ- ной выра женности гематомы, невозможность сокра щения поврежденной мышцы, наличием западения в зоне повреждения. Диагностика не представляет трудностей при клиническом ос мотре, диагноз полного разрыва клинически очевиден. Следует отметить, что компресси- онные мышечные тесты, вызывающие пассив- ное сокращение брюшка мышцы, и тесты с со- противлением следует проводить щадящее, чтобы не усугубить имеющееся частичное по- вреждение. Для повреждений сухожилий I и II степе- ни, расположенных глубоко в мягких тканях и травм с наличием сильной боли, затрудня ющей клиническую оценку, сонография стано вится ключевым исследованием в диагности ке. УЗИ помогает объективизировать степень повреж- дения, и выбрать оптимальный опера ционный 530 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ подход. При частичных разрывах кли нический диагноз может быть предположи тельным, и УЗИ помогает дифференцировать поврежде- ние от других патологических про цессов. Для предупреждения серьезного по вреждения (пол- ного разрыва) большое значе ние имеет ранняя диагностика микропатоло гии сухожилий, что позволяет оптимизировать интенсивность тре- нировочного процесса, про вести консерватив- ное лечение и получить по ложительный клини- ческий результат. Клиника острого разрыва сухожилия скла- дывается из резкой внезапной боли. Часто спортсмен отмечает ощущение «хруста» или «щелчка». Сразу же нарушается соответству- ющая функция (к примеру, возможность сто ять на носках при разрыве ахиллова сухожилия). При объективном исследовании выявля ется локальный отек, пальпируется западение в ме- сте разрыва сухожилия, при сдавлении икро- ножной мышцы (при согнутой в коленном су- ставе конечности) во фронтальной плоско сти не обнаруживается пассивное сгибание стопы (сжимающий тест Томпсона). Аналогич ные признаки выявляются и для других круп ных су- хожилий. Из инструментальных методов диагности- ки применяют рентгенографию, позволяющую исключить переломы. Наиболее доступным и информативным является ультразвуковое ис- следование, выявляющее повреждение сухо- жильной структуры, как в остром, так и отдален- ном периодах. Максимальную визуализацию предоставляет МРТ, которая применяется в сложных диагностических ситуациях. Основным методом лечения полных раз- рывов сухожилий является оперативный метод. Это обусловлено необходимостью максималь- но раннего и полного функционального восста- новления. Консервативное лечение, основан ное на длительной (до 8 недель) иммобилиза ции, может быть обосновано только наличием про- тивопоказаний к операции. Хирургическое лечение в настоящее вре- мя проводится в большинстве клиник метода- ми аутопластического восстановления. В пос- леоперационном периоде вначале полная, а затем частичная иммобилизация в положении подошвенного сгибания стопы осуществляет ся на протяжении 6-8 недель. В этот период про- водят программированную активную час тичную мобилизацию оперированного сухожи лия, ко- торую дополняют физиотерапевтиче скими про- цедурами (фонофорезом лидазы, магнитотера- пией), изометрическими упраж нениями. После прекращения иммобилизации рекомендуют электростимуляцию, дозирован ную пассивно- активную кинезотерапию, баль-неопроцедуры. Разрыв ахиллова сухожилия. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия, самого прочного сухожилия тела человека, является наиболее частым во время занятий спортом, после от рыва апоневроза разгибателя пальцев. Откры тые повреждения ахиллова сухожилия с повреж- дением кожных покровов в спорте встре чается редко и носят случайный характер. Под кожный разрыв ахиллова сухожилия является типич- ным спортивным повреждением, хотя около 1/3 случаев этого вида повреждений имеет место в повседневной жизни, в танцах, при ходьбе по неровной местности или при быстром измене- нии темпа ходьбы. По статистике, 72% случаев разрыва ахил лова сухожилия приходится на события в спорте. Несмотря на региональные различия, разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев имеют место при скоростном спуске на лыжах, затем – в футболе и легкой атлетике. Таблица 7.8 частота разрывов ахиллова сухожилия в 1201 случае в различных видах спорта (Riede): Скоростной спуск на лыжах (528) = 43,8% Футбол (251) = 20,9% % Легкая атлетика (217) = 18,2% Гимнастика (84) = 7,0% Гандбол (47) = 3,9% Художественная гимнастика (39) = 2,9% Теннис (35) = 2,9% Ниже приведены основные виды спорта, для которых характерны повреждения ахилло- ва сухожилия и указаны типичные механизмы травмы. К травме приводит сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опо- ре на твердую поверхность в положении подо- швенного сгибания стопы (начало движения в беге, соскок). При подготовке к старту на лы жах максимально напряженное ахиллово сухо жилие при фиксированной пятке разрывается вслед- ствие перерастяжения при рывке впе ред. Мак- симально напряженная при соскоке мышца во время приземления пассивно пере разгибается. Травма может возникнуть, когда стопа в поло- жении подошвенного сгибания некоординиро- ванно резко сгибается в дор сальной плоскости или пассивно перерастяги вается напряженное сухожилие при ударе или толчке. В этой связи следует напомнить о растя- 531 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ жимости сухожилий примерно на 10% длины, что является результатом спирального распо- ложения коллагеновых волокон, а также соб- ственной способности коллагена к растяже нию. Это обеспечивает компенсаторные воз- можности при резких механических нагрузках. В эксперименте на животных было обнаруже- но, что тренировка вызывает следующие мор- фологические изменения в ахилловом сухожи- лии: гипертрофию сухожилия; увеличение прочности; незначительное снижение растяжи- мости. Взаимозависимость структуры и функ- ции подтверждается снижения сети капилляров после 6-дневной иммобилизации и увеличения числа капилляров после длительной нагрузки при беге. Прочность на разрыв нормального ахиллова сухожилия составляет при статиче- ской нагрузке 400 кГс. С помощью современ- ной аппаратуры установлена максимальная статическая нагрузка на ахиллово сухожилие 680 кГс. Максимальная прочность на разрыв для импульсных динамических нагрузок, кото- рые в большей мере характерны для спорта, составила 930 кГс. Способность переносить нагрузки ахиллова сухожилия находится в пря- мой зависимости от поперечника сухожилия и уменьшается с возрастом. Для некоторых эле- ментов вольных упражнений (арабеска) опре- делена динамическая нагрузка 535 кГс, кото- рая при нескоординированном приземлении на одну ногу может возрасти вдвое. Таким об- разом, в ряде случаев разрыва ахиллова су- хожилия причина заключается в превышении нормальной устойчивости к разрыву. Это до- казано также некоторыми гистологическими ис- следованиями при разрывах без дегенера ции. Значительно чаще встречаются разрывы ахил- лова сухожилия в случае имевшихся ра нее на- рушений или в возрасте старше 25 лет, когда хронические перегрузки или недостаточ ность кровоснабжения, а также сочетание того и дру- гого могут привести к наличию дегенера тивных изменений в сухожилии. Здесь отме чается уменьшение степени переносимости нагрузки. Это обстоятельство, несомненно, объясняет множество случаев разрыва ахил лова сухо- жилия при относительно незначи тельной, но чрезмерной для уже измененного сухожилия нагрузки. Среди наших больных с разрывами ахиллова сухожилия приблизи тельно у поло- вины повреждение произошло при попытке в полную силу продемонстриро вать свои преж- ние достижения во время лю бительских спор- тивных занятий или во время организуемого предприятием спортивного праздника. При ги- стологическом обследова нии разорванных су- хожилий в этих случаях еще до того, как могут появиться значительные морфологические из- менения после травмы, имеются четко выра- женные участки дегенера ции, которые значи- тельно снижают механиче скую нагружаемость ахиллова сухожилия. Имеется связь относительно плохого ар- териального кровоснабжения и наиболее час- той локализации повреждения именно в дис- тальной области ахиллова сухожилия (на 2-6 см проксимальнее пяточного бугра). Процессы экссудации и пролиферации на участке скольжения сухожилия (паратенон), которые имеют место при таком последствии перегрузки, как ахиллодиния, могут нарушать кровоснабжение именно по вентральной сто- роне паратенона. Паратенонит (синоним – перитендинит) ахиллова сухожилия следует рассматривать как стадию, предшествующую разрыву ахил- лова сухожилия, и считать предостерегающим признаком. Проявляющиеся после перегрузки и не- правильной нагрузки боли в области скольже- ния и месте прикрепления ахиллова сухожи лия были названы ахиллодинией. За болями при пальпации и нагрузке могут скрываться тендо- патия в месте прикрепления в области бугра пяточной кости (Haglund) и паратенонит. Диа- гноз отдельных случаев заболева ния можно по- ставить на основании клиниче ских признаков: локальная боль при паль пации, отек мягких тканей и возможная крепи тация, которые явля- ются выражением паратенонита (перитендини- та), и подтвердить с по мощью рентгенограммы. Здесь определяют ся экзостозы Хаглунда, обыз- вествления в ме сте прикрепления ахиллова су- хожилия, а так же уплотнения тени мягких тка- ней в треуголь нике Кагера. Лечение зависит от причины и вида основного заболевания. Замена перегрузки, установленной в большинстве слу- чаев в качестве причины, на абсолютную раз- грузку является неадекватной для спортсменов и может вызвать нежелательные последствия (например, нарушение капиллярного крово- снабжения). Поэтому здесь возможно приме- нить лишь методы относительной разгрузки. Они могут быть следующими: изменение тре- нировочной нагрузки в плане интенсивности и внешних предопределяющих условий (избе гать использования слишком твердого или слишком мягкого покрытия для тренировок); увеличение высоты каблука до 2,5 см; недопу щение сдав- ливания обувью. Методы консервативного лечения, вызы- вающие гиперемию: держать область ахилло ва 532 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ сухожилия в тепле с помощью ватно-кожаной подушки, в которую встроены эластичные опо- ры для лодыжки; местные инъекции 2%-ного лидокаина и 10 мг дипроспана в области па- ратенона. Внутрисухожильные инъекции глю- кокортикоида не применять ни при каких об- стоятельствах. Хирургические меры зависят от вида по- следствий перегрузки и от успеха (или неуда- чи) консервативного лечения. При тендопатии денервация в месте прикрепления; при экзо- стозе Хаглунда, сопровождавшемся бурситом, сбивание экзостоза и экстирпация сумки; при обызвествлении места прикрепления сухожи- лия удаление патологического участка; при па- ратеноните перевязывание через фасцию пер- форирующих вен (продольная щель или окно в паратеноне). Параллельно с паратенонитом ахиллова сухожилия отмечаются дегенеративные изме- нения в сухожильной ткани, которые затем яв- ляются предопределяющей причиной подкож- ных разрывов ахиллова сухожилия. При этом одновременные двусторонние разрывы явля- ются редкостью и преобладают разрывы сле ва (приблизительно 4:3). Сухожилие может быть полностью разорвано (полный разрыв) или мо- гут еще оставаться отдельные пучки во локон (неполный разрыв). Интрамуральные разрывы различной протяженности могут так же быть на двух уровнях. Оставшиеся волок нистые тяжи (неполный разрыв ахиллова сухо жилия) не способствуют полноценному обра зованию руб- ца. В этом случае необходима операция. Наиболее часто разрывы ахиллова сухо- жилия происходят на участке, расположенном на 2-6 см проксимальнее места прикрепления его к пяточному бугру. Кроме того, возможны разрывы в сухожильно-мышечном переходе и отрывные переломы бугра пяточной кости (в форме утиного клюва). Клинический диагноз ставится на основа- нии типичного анамнеза: ощущение болезнен- ного удара в пятке и невозможность продол жать спортивные занятия или нормально хо дить. При этом сам пострадавший или окружа ющие его слышат четкий звук разрыва. Клинические признаки следующие. Хоро- шо «пальпируемое углубление при дорсаль- ном сгибании стопы сразу же после несчаст- ного случая, пока гематома и отек не стирают этот признак. Сильная боль при пальпации в облас ти разрыва. Отрицательный тест Томп- сона, при чем подошвенное сгибание стопы, имеющее место при неповрежденном ахилло- вом сухожи лии, при напряжении икроножной мышцы в слу чае разрыва отсутствует. Актив- ное подошвен ное сгибание стопы в положении лежа не явля ется признаком целости ахиллова сухожилия. Это не требующее много сил дви- жение может быть выполнено другими мышца- ми, которые развивают, однако, лишь 13% силы сгибания, а на ахиллово сухожилие приходится 87%. Актив ный подъем из положения на паль- цах одной ноги является самым надежным при- знаком функционально нормального ахиллова сухожи лия. Если элевация собственного тела невоз можна, при соответствующих признаках разры ва ахиллова сухожилия следует серьезно рас смотреть вопрос о показаниях к операции. На рентгенограмме нечетко определяют- ся границы так называемого треугольника Kager в области ахиллова сухожилия. Рентге- нологическое исследование позволяет, кроме того, исключить наличие сопутствующих по- вреждений. Диагноз неполного или полного подкож ного разрыва ахиллова сухожилия в плане даль- нейшего функционального состояния яв ляется абсолютным показанием к операции. Это об- щепринятая точка зрения в отношении опти- мального метода лечения, которую не могут из- менить отдельные сообщения о функ ционально хороших результатах консерватив ного лечения. Применение иммобилизации в течение 8-12 не- дель не подлежит дискуссии, не говоря уже о преимущественно хороших или очень хороших результатах хирургического лечения. Даже по- Рис.7.30. Кальцификация зоны прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру с де- формацией Haglund 533 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ лучение олимпийских меда лей после разрыва ахиллова сухожилия не яв ляется редким случа- ем. Повышение спортив ной работоспособности после операции по по воду разрыва ахиллова сухожилия наблюдает ся в 50% случаев. Оптимальным для операции считается как можно более ранний срок, пока нет отека в разволокненной области разрыва или дегене- ративных изменений. Разрывы ахиллова сухо- жилия следует оперировать незамедлительно, в течение первых суток. В качестве хирургического метода весь- ма оправдала себя операция сшивания концов разрыва сухожилия швом по Krackow. Место шва может быть дополнительно укреплено су- хожилием подошвенной мышцы или лоскутом апоневроза икроножной мышцы. В качестве метода операции в поздние сроки при запу- щенных леченных консервативно разрывах ахиллова сухожилия рекомендуется пласти- ческое восстановление с помощью перемеще- ния трансплантата из проксимального отдела сухожилия, использование сухожилия корот кой малоберцовой мышцы или биосовместимых полимерных материалов. |