Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
усталостные перелоМы костей в спорте. Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обладает выраженной пластической способностью приспосабливать- ся к воздействию физической нагрузки. Одна ко при физических перегрузках однотипного харак- тера, превышающих физиологический предел, развивается локальное мышечное утомление, снижение функции мышц в погло щении удар- ных нагрузок, что ведет к еще боль шей нагруз- ке на кость. Это в свою очередь ини циирует все большее ремоделирование остеокластических элементов и, в случае, если от дых и восстано- вительные мероприятия не урав новешивают этот процесс, появляются зоны патологической перестройки костной ткани, а затем и стрессо- вые переломы (СП). По данным исследований, СП составляют около 10% всех спортивных по- вреждений, причем 95% их про исходят в костях голени и стопы. СП характерны в первую очередь для фут- бола с его большими нагрузками на кости та- зового пояса (мощные удары по мячу, быстрый бег, финты, прыжки). Согласно исследовани ям травматизма австралийской футбольной лиги, СП 1997/2000 гг. в среднем составили 4,9 слу- чая на клуб в течение сезона. Главным этиологическим фактором раз- вития СП являются дисплазии скелета: полая, либо плоская стопа, гиперпронация стопы, различная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов и др., кото рые создают неправильное нагружение кос тей с зо- нами гиперпрессии; слабо развитые, ригидные мышцы; мышечный дисбаланс и недостаточная гибкость суставов, создающие у спортсменов неоптимальный двигательный стереотип. Провоцирующими факторами риска СП являются тренерские ошибки: чрезмерная, однотипная, превышающая физиологические пределы тренировочно-соревновательная на- грузка, не учитывающая возрастные и половые особенности спортсменов. Особенно опасны внезапные увеличения физической нагрузки без использования средств восстановления, внезапная смена грунта на излишне жесткий (асфальт) или мягкий (песчаный). Сопутствующие факторы риска: исполь- зование спортивной обуви, утратившей амор тизационные свойства; остеопороз гормо нального (у девочек-подростков) или алимен тарного происхождения, приводящий к сниже нию механической прочности костей. В начальной стадии в зоне повреждения появляются после интенсивных нагрузок боли, иногда неточно локализованные, небольшая от- ечность, чувство «забитости» мышц. После сни- жения тренировочных нагрузок боли исче зают. В дальнейшем они неизменно появляют- ся после каждой тренировки, во время ее и даже при бытовых нагрузках. Пальпаторно оп- ределяется утолщенный, болезненный пери- ост, локальная припухлость. Длительность про дромального периода бывает различной — от нескольких недель до нескольких меся- цев. Если спортсмен вовремя не обращается к вра чу и продолжает интенсивные тренировки, боли появляются даже после небольших нагру- зок, на рентгенограмме выявляются характер- ные признаки – утолщение периоста. Вблизи периоста иногда могут появляться облаковид- ные тени костной мозоли. С течением време ни в этой зоне, под истонченным корковым слоем, может образоваться тень «надлома» или зона мелкоочаговых овальных разряжений (т. н. зоны Лоозера). При продолжении трени ровочных нагрузок формируется линия пере лома. Рент- генологические изменения, как пра вило, за- паздывают и четко проявляются толь ко через несколько недель после начала забо левания. К тому же рентгенография не всегда выявляет патологию. Диагноз ставится на основании в первую очередь клинико-анамнестических данных, до- полненных рентгенологическими, сцинтогра- фическими и МРТ исследованиями. У футболистов наиболее уязвимыми зо- нами являются кости плюсны, ладьевидная, пя- точная, большеберцовая, бедренная кость и ко- сти таза. Особенностью строения ладьевид ной 550 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ кости является наличие частично аваскулярной зоны, особенно уязвимой для физиче ских пере- грузок. На рентгенограмме стрессо вый перелом ладьевидной кости визуализиру ется не всегда. В этих случаях помогает МРТ. Как показали исследования, наиболее на- гружаемыми частями стопы футболиста при быстром беге и резкой остановке после быст- рого бега с поворотом на наружном отделе сто- пы является 5-я плюсневая кость. Перело мы локализуются между дистальным эпифи зом и диафизом. У футболистов-подростков чаще всего наблюдаются авульсионные (отрывные) пере- ломы области бугристости 5-й плюсневой ко сти. В результате незавершенного остеогенеза и не- соразмерно больших тренировочных нагрузок снижается прочность костной ткани. Внезапная тяга сухожилия короткой перонеальной мышцы и подошвенного апоневроза, прикрепляющихся в области бугристости 5-й плюсневой кости, вы- зывают отрыв костного фрагмента. Непременным условием успешного лече- ния стрессовых переломов является раннее обращение к врачу. Начальные стадии СП ус- пешно лечатся консервативно. Необходим от- каз от тренировок. В этот период для поддер- жания общей работоспособности успешно используется плавание и интенсивные обще- развивающие упражнения для здоровых ча- стей тела, прием энзимов, препаратов кальция и специальная диета. При выраженном болевом синдроме ис- пользуются разгрузка конечности с помощью костылей, иммобилизация гипсовой лонгетой или брейсом. Такая схема лечения вполне при- менима для футболистов-любителей, однако неэффективна для профессиональных футбо- листов: сращение переломов крайне замед- ленно и даже в случаях мнимого выздоровле- ния дает частые рецидивы, поэтому для про фессиональных футболистов методом вы- бора является оперативное лечение, вполне надеж но сокращающее сроки восстановления спортивной работоспособности. При СП 5-й плюсневой кости используется металлоостео- синтез отломков компрессирующим винтом. После операции на 4 недели накладывается иммобилизация. В этот период используются общеразвивающие упражнения для поддержа- ния общей работоспособности спортсмена, прием препаратов кальция и энзимотерапия (флогэнзим, вобэнзим), ускоряющих сраще- ние перелома и предупреждающих различные осложнения. СП ладьевидной кости, учитывая дефицит кровоснабжения, требуют 6-недельной иммо- билизации, в отдельных случаях оперативно- го лечения. Восстановление спортивной рабо тоспособности наступает только через 5-6 месяцев. После прекращения иммобилизации про- водится комплексная реабилитация. Программа реабилитации футболистов со стрессовым переломом 5-й плюсневой кости. 1-я неделя реабилитации. Облегченные упражнения для восстановления функции голе- ностопного сустава. Упражнения с эластичным сопротивлени ем для тренировки мышц голени. Самомассаж и вибромассаж стопы. Тренировка в медленной ходьбе. Упраж нения на велоэрго- метре и степпере. Плавание. Подъем на носки и ходьба на носках в бассейне. Квантовая тера- пия, ручной, вибро- и гидромассаж. 2-3-я недели реабилитации. Подъем на но- ски, затем на носок оперированной ноги, ходь- ба на носках. Тренировка в быстрой ходьбе. В бассейне – беговые упражнения и подскоки. Элементарные упражнения с мячом. Проприоцептивная тренировка. 4-я неделя. После контрольной рентгено- графии – медленный бег. 5-я неделя. Быстрый бег, прыжки, двусто- ронняя игра. 6-я неделя. Игровая практика. Перед началом тренировки футболист подвергается медико-спортивной экспертизе с использованием клинических методов об- следования и двигательных тестов, оценива- ющих функцию голеностопного сустава, под- таранных суставов, силовую выносливость плантарных мышц и сгибателей стопы, готов- ность футболиста выполнять бег в среднем темпе до 45-60 мин, делать беговые ускоре ния, прыжковые упражнения. Профилактика СП осо- бенно актуальна для футболистов, име ющих факторы риска, перечисленные выше. Строгая постепенность в увеличении тре нировочных нагрузок. Для футболистов, пе ренесших в прошлом СП, и футболистов- подростков выполнение «правила 10%» – в те чение первого месяца каждую неделю уве- личение беговых нагрузок не более чем на 10%. Использование после тренировок и игр восстановительных мероприятий (различные виды массажа: гидро-, пневмо-, вибромас саж, плавание в теплом бассейне и пр.); раз витие гибкости суставов, эластичности и силы мышц тазового пояса; питание, богатое фос фатом кальция для предотвращения остеопороза (мо- лочные продукты, особенно сыр, творог и йо- гурт); при признаках остеопороза – лечебные 551 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ препараты (кальций D 3 Никомед и др.). Исполь- зование спортивной и повседневной обуви с высокими амортиза ционными свойствами. При выраженном плоскостопии и гиперпронации пяточной ко сти – изготовление индивидуаль- ных ортопе дических стелек. 7.3.2. черепно-мозговая травма Механическая травма черепа обусловли- вает сдавленно (преходящее или перманент- ное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, преходящее резкое повышение внутри- черепного давления. Смещение мозгового ве- щества может сопровождаться разрывом мозго- вой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются слож- ными дисциркуляторными и биохимическими изменениям в мозге. Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным по- вреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важ- ных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровоо- бращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и меж- клеточных пространств развивается отек и на- бухание мозга, что вместе с другими патологи- ческими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, кото- рые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга. Неблаго- приятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нару- шений дыхания или кровообращения. В зависимости от того, сохраняется ли при травме целость кожных покровов черепа и его герметичность или они нарушаются, черепно- мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. К закрытой относят повреждения, при которых не нарушается целость покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранени- ем прилежащих мягких тканей и апоневроза, также включают в закрытую черепно-мозговую травму. Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 степени: легкую, среднюю и тяже- лую. К легкой черепно-мозговой травме относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степе- ни; к средней тяжести – ушибы мозга средней степени; к тяжелой – ушибы мозга тяжелой сте- пени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга. По характеру поражения моз- га выделяют очаговые (возникающие главным образом при ударнопротивоударной биомеха- нике травмы головы), диффузные (возникаю- щие главным образом при травме ускорения – замедления) и сочетанные его повреждения. Сотрясение головного мозга отмечает- ся у 60-70 % пострадавших. Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симпто- матика отсутствует. Потеря сознания может быть в течение нескольких секунд или минут. Может быть ретро-, кон-, антероградная амне- зия на короткий период времени. После вос- становления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Отмечаются боли при движе- нии глаз, иногда расхождение глазных яблок при чтении, повышение вестибулярной возбу- димости. В неврологическом статусе могут вы- являться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкораз- машистый нистагм, легкие оболочечные сим- птомы, исчезающие в течение первых 3-7суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Дав- ление ликвора и его состав без изменений. Об- щее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы. Ушиб (контузия) мозга. Отмечается у 10- 15 % больных с черепно-мозговой травмой. Раз- личают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени. Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Диагностические границы между сотря- сением и ушибом мозга и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен термин «коммоционно-контузионный синдром» с указанием степени его тяжести. Ушиб мозга может возникнуть как в месте трав- мы, так и на противоположной стороне по меха- низму противоудара. Характеризуется выклю- чением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. 552 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Как правило, отмечается ретро-, кон-, антеро- градная амнезия. Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, иногда – системная артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический ни- стагм, незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), чаще регрессирующая на 2-3 недели после травмы. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кро- воизлияние Ушиб мозга средней степени отмечается у 8-10 % пострадавших. Характеризуется вы- ключением сознания после травмы продолжи- тельностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет. Часто вы- являются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патоло- гические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обу- словлен локализацией ушиба мозга. Как пра- вило, есть нарушения зрачковые и глазодви- гательные, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы по- степенно (в течение 3-5 недель.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе го- ловного мозга средней степени нередко наблю- даются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидаль- ное кровоизлияние. Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5-7% пострадавших. Характеризу- ется выключением сознания после травмы про- должительностью от нескольких часов до не- скольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые наруше- ния жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нару- шениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доми- нирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, наруше- ния глотания, двусторонний мидриаз или птоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизон- тальной оси, меняющийся мышечный тонус, де- церебрационная ригидность, угнетение или по- вышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевы- вает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до па- раличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фо- кальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты гру- бые остаточные явления, прежде всего в двига- тельной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют пере- ломы свода и основания черепа, а также мас- сивное субарахноидальное кровоизлияние. Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3-5% пострадавших. Ха- рактеризуется нарастанием, через тот или иной промежуток времени после травмы либо непо- средственно после нее, общемозговых сим- птомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), оча- говых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилеп- тических припадков и др.) и стволовых симпто- мов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, то- ничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.). В зависимости от формы повреждения (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на фоне которой разви- вается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток перед нарастани- ем жизненно опасных проявлений может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят вну- тричерепные гематомы (эпидуральные, суб- дуральные, внутримозговые, внутрижелудоч- ковые). При этом имеется «светлый период»: пришедший в сознание пациент через некото- рое время вновь начинает «загружаться», ста- новясь апатичным, вялым, а затем сопорозным. Больные, приходящие в себя, жалуются на го- ловную боль на стороне поражения, зрачок на этой же стороне у большинства из них часто бывает несколько расширен, но в 5-10 % случа- ев расширение зрачка наблюдается контрлате- рально по отношению к гематоме. Значительно труднее распознать гематому у больного в со- стоянии комы, когда тяжесть состояния можно 553 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ объяснить, например, ушибом мозговой ткани. Формирование травматических внутричереп- ных гематом по мере увеличения их объема обычно осложняется развитием тенториальной грыжи – выпячивания сдавливаемого гематомой мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга. Его прогрессиру- ющее сдавление на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) и кон- трлатеральной гемиплегией. Ступор или кома с односторонним расширением зрачка служат важными симптомами при крупных гематомах. Перелом основания черепа неизбежно сопро- вождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется проникновением крови из по- лости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха (при отоскопии обнаруживается цианотич- ная окраска барабанной перепонки или ее раз- рыв). Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере «симптом оч- ков» также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица. Патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа (ринорея) и ушей (оторея). Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной жидкости является «сим- птом чайника». При этом симптоме отмечается явное усиление ринореи при наклоне головы вперед, а также обнаружение в отделяемом из носа глюкозы и белка, соответственно их содержанию в цереброспинальной жидкости. Перелом пирамиды височной кости может со- провождаться параличом лицевого и кохлео- вестибулярного нервов. В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает лишь через несколько дней после травмы. Причиной сдав- ления мозга могут быть и вдавленные перело- мы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Расстройства сознания при черепно- мозговой травме. Адекватная клиническая оценка формы и тяжести черепно-мозговой травме обязательно предполагает правильную квалификацию расстройств сознания. Выделя- ют следующие состояния сознания при черепно- мозговой травме: ясное сознание, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома (умеренная, глубокая и терминальная). Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой, адекватными реакция- ми. Оглушение проявляется угнетением созна- ния при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собствен- ной активности, замедлением психических и двигательных реакций. Умеренное оглушение характеризуется умеренной сонливостью, не- грубыми ошибками в ориентировке во време- ни при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). При глубоком оглушении наблюдается дезори- ентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью координированных защитных реакций и откры- вания глаз на болевые и другие раздражители, локализацией боли. Кома – это выключение со- знания с полной утратой восприятия окружаю- щего мира, самого себя и всех других призна- ков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности невро- логических и вегетативных нарушений кому по тяжести подразделяют на умеренную (кома 1), глубокую (кома 2), терминальную (кома 3). Для умеренной комы (1) характерны некоординиро- ванные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых. Боль- ных невозможно разбудить. Они не открывают глаза ни на окрик, ни на другие раздражители. Больной не открывает глаза в ответ на болевое раздражение. Зрачковые и роговичные реф- лексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Могут появляться рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание рез- ко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей чаще сохранены. Контроль за сфинктерами тазовых органов нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений. Ведущими при- знаками глубокой комы (2) являются глубокое угнетение сознания, отсутствие защитных дви- жений на боль и любые внешние раздражения, лишь на очень сильные болевые раздражения могут возникать экстензорные движения в ко- нечностях. Разнообразны изменения мышеч- ного тонуса – от генерализованной горметонии и децебрационной ригидности до диффузной гипотонии. Наблюдается диссоциация менинге- альных симптомов по оси тела (исчезновение ригидности затылочных мышц при положитель- ном симптоме Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фикси- рованного двустороннего мидриаза) с преобла- данием их угнетения. Сохранены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность 554 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ при выраженных их нарушениях. При тер- минальной коме (3) наблюдается мышечная атония, двусторонний фиксированный мидри- аз, неподвижность глазных яблок, тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций (выраженные расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, тахикар- дия более 120-140 ударов в 1 минуту, АД ниже 60 мм. рт. ст.). В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровожда- ется повреждением других органов и тканей. Обследование больного с травмой черепа должно включать оценку его соматического со- стояния. Шок, выявляемый у некоторых боль- ных, может иметь либо центральный (повреж- дение гипоталамо-стволовых отделов мозга), либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением (например, разрыв селезенки!). Открытая черепно-мозговая травма не- редко сопровождается внедрением в мозг ино- родных тел и костных осколков. При поврежде- нии твердой мозговой оболочки (проникающие ранения черепа) резко возрастает опасность инфицирования подоболочечного пространства. Открытая травма черепа иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное раз- витие комы указывает на внутричерепное кро- вотечение или на прогрессирующий отек мозга. Черепно-мозговая травма может осложниться инфекцией (менингит, абсцесс мозга, остеомие- лит), повреждением сосудов (геморрагия, тром- боз, образование аневризмы), развитием пост- травматического церебрального синдрома. Неотложная помощь. При сотрясении головного мозга неот- ложная помощь на догоспитальном этапе не требуется. В случаях чрезмерного возбуждения внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора сиба- зона При ушибе и сдавлении головного мозга: Обеспечить доступ к вене. • При развитии терминального состоя- • ния проводить сердечно-легочную реа- нимацию. При бессознательном состоянии: • - осмотреть и механически очистить по- лость рта (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс); - выполнить прием Селлика (с целью предупреждения аспирации желудоч- ного содержимого); - провести прямую ларингоскопию – го- лову не разгибать!; - стабилизация шейного отдела позво- ночника – легкое вытягивание руками; - интубировать трахею (без миорелак- сантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелак- санты (дитилин), в дозе 1-2 мг/кг вво- дятся только врачами реанимационно- хирургических бригад. Проводят ингаляцию кислородно- • воздушной смесью. Произвести иммобилизацию шеи. • При неэффективности самостоятель- • ного дыхания - искусственная венти- ляция легких в режиме умеренной ги- первентиляции. При невозможности выполнить интубацию трахеи – нало- жение трахеостомии. Основные причины возникновения нарушений вентиляции легких при черепно-мозговой травме связа- ны с расстройствами центральных механизмов ауторе- гуляции дыхания, развитием нейрогенного бронхоспаз- ма, развитием нейрогенного отека легких, аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пут, и об- струкцией дыхательных путей корнем языка при потери сознания. При сочетанной травме могут быть наруше- ния, обусловленные травмой грудной клетки (перелом ребер, гемо- и пневмототаксом), переломом костей ли- цевого скелета. При развитие ларинго и бронхоспазма • внутривенно вводят спазмолитики (эу- филлин, платифиллин, но-шпу). При отсутствии эффекта – показана инту- бация трахеи после предварительного введения мышечных релаксантов. Создать возвышенное положение голо- • вы. Головной конец постели больного приподнимают на 10-15°, что способ- ствует увеличению венозного дренажа. Инфузионная терапия проводится для • поддержания гемодинамики (величина АД должна быть не менее100/60 мм рт.ст. и не более 140/80 мм рт.ст.). Объ- ясняется это тем, что ЧМТ как реани- мационная патология сопровождается развитием гиповолемии, связанной с кровопотерей, централизацией кровоо- бращения, симпатико-адреналовой ак- тивацией. Тщательная коррекция гипо- волемии должна рассматриваться как экстренное мероприятие при лечении ЧМТ. Для восполнения ОЦК использу- ются растворы коллоидов (500 мл Ре- фортана) и кристаллоидов (изоосмо- лярных) в дозе 30-50 мл/кг массы тела в сутки. Гликозированные растворы (5 % растворы глюкозы) не используются. 555 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ В случае развития нейрогенного отека • легких – необходимо проводить инга- ляцию кислородом с использованием пеногасителей (спирт этиловый), дек- саметазон 12-16 мг (или преднизолон 90-120 мг) внутривенно. Возможно ве- дение сердечных гликозидов. При психомоторном возбуждении, су- • дорогах ввести подкожно 0,1% раствор атропина – 0,5-1 мл; внутривенно вве- сти сибазон (диазепам) 0,5% раствор 2-4 мл, дормикум (мидазолам) 0,1- 0,2 мг/кг; может быть использован тио- пентал натрия 3-5 мг/кг или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15-20 мл. При транспортировке контро- лировать дыхательный ритм. При внутричерепном гипертензионном • синдроме (отеке мозга) – внутривен- но 1% раствор фуросемида лазикса) 2-4 мл (при декомпенсированной кро- вопотере – лазикс не вводить!), декса- метазон 12-16 мг, искусственная гипер- вентиляция легких. При болевом синдроме - внутримы- • шечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина 4 мл или 0,5% раствор трамала (трамадола) – 2-4 мл (200-400 мг) или другой ненаркотиче- ский анальгетик в соответствующих до- зах. Опиаты не вводить! При ранах головы и наружных кровоте- • чениях из них – туалет раны с обра- боткой краев антисептиком Лечение нарушений гемодинамики • так как гипер- и гиподинамические на- рушения приводят к усугублению по- ражения ЦНС. Артериальная гипер- тензия способствует усилению отека головного мозга и увеличивает крово- точивость. Гипотензия чревата опасно- стью нарушений мозгового кровотока вследствие вазоконстрикции и повреж- дения головного мозга в результате нарушений энергетического обмена. В связи с этим артериальное давле- ния следует поддерживать на уров- не нормы. В случае кровопотери – ее следует немедленно восполнять рас- творами кристаллоидов, коллоидов. При стойкой гипотензии – назначают глюкокортикоиды (преднизолон 90- 120 мг, мезатон 1-2 мл в 200 мл физио- логического раствора хлорида натрия. При необходимости (стойкая гипото- ния) проводят постоянную инфузию мезатона (допамина, адреналина) до восстановления нормальных показа- телей АД). При уровне систолического АД выше 150 мм рт. ст. – внутривенно вводят спазсолитики дибазол (1% рас- твор – 4-6 мл), папаверин (2% раствор – 2 мл), сульфат магния, нифидипин. У любого больного с тяжелой черепно- мозговой травмой потенциально имеется со- путствующая нестабильность в шейном отделе позвоночника. Оказание помощи таким боль- ным следует начинать уже на месте происше- ствия. Необходимо иммобилизировать шею, чтобы предотвратить повреждения спинного мозга. При транспортировке, осмотре и радио- логическом обследовании также требуется соблюдать меры, позволяющие избежать раз- гибания и ротации шеи и предупредить по- вороты и ротации грудного отдела спинного мозга. Особое внимание следует обращать на величину артериального давления, состояние функций дыхательной системы и системные травмы. Большинству пациентов при необхо- димости может быть проведена интубация по- средством слепой назотрахеальной методики без разгибания шеи. Высокая травма спинного мозга на грудном или шейном уровне вызывает нерезкую гипотензию и брадикардию в связи с функциональной симпатэктомией (часто под- тверждаемой наличием двусторонних птоза и миоза – синдрома Горнера), восприимчивых к инфузиям кристаллоидов и коллоидов. Сдавление мозга при эпидуральной, суб- дуральной или внутримозговой гематоме, суб- дуральной гигроме, а также вдавленные пере- ломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства – костно- пластической или декомпрессивной трепана- ции черепа и удаления сдавливающего мозг субстрата. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии пострадавшие госпитализируются в реанимационное отделение. Лечение сотрясения головного мозга. При сотрясении мозга проводят консерватив- ное лечение: назначают анальгетики, седатив- ные и снотворные средства, в течение 3-7 суток рекомендуется постельный режим. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим проводят умеренную де- гидратационную терапию (фуросемид, диакарб и др.), назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, бензонал, пантогам и др.), ги- посенсибилизирующие препараты (димедрол, 556 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ супрастин, тавегил и др.). При субарахноидаль- ном кровоизлиянии показана гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, этамзи- лат, аскорутин и др.). Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7-10 суток, при ушибе средней степени до 2 не- дель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. Необходимо помнить, что у человека, пе- ренесшего даже легкое сотрясение мозга, мо- жет развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, напри- мер, эпилепсия. Поэтому через некоторое вре- мя после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога. Принципы лечения сотрясения мозга при занятиях спортом 1 Степень. Спутанность сознания без амнезии и потери сознания. Отстранить по- страдавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состояния при на- пряжении с целью определения признаков раз- витие амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревно- ваниях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезий или других симптомов забо- левания. 2 Степень. Спутанность сознания с ам- незией без потери сознания. Отстранить по- страдавшего от соревнований. Проводить регу- лярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спор- том не ранее чем через неделю при отсутствии симптомов заболевания. 3 Степень. Потеря сознания. Перевез- ти пациента на санитарной машине с игрово- го поля в ближайшую больницу (при иммоби- лизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания). Провести тщатель- ную срочную оценку неврологического статуса бального. При обнаружении признаков пато- логии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночно- го дежурства. Разрешить вновь принимать уча- стие в занятиях спортом не ранее чем через 2 недели при отсутствии симптомов болезни. Продолжительное пребывание в бессо- знательном состоянии, устойчивые измене- ния психического состояния, развитие сим- птомов после сотрясения головного мозга или обнаружение отклонений при неврологи- ческом обследовании требуют немедленной консультации нейрохирурга! Позвоночно-спинномозговая травма – по- вреждение механической энергией позвоноч- ника и спинного мозга. Вызывает изменения, как в самом спинном мозге, так и во всём ор- ганизме. Чаще всего причинами позвоночно- спинномозговой травмы являются автомо- бильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрель- ные и колотые раны. В основном повреждают- ся шейно-грудной (C 4 -Th 1 ) и пояснично-грудной (Тh 11 -L 1 ) отделы, остальные – значительно реже. Травматизация спинного мозга и корешков происходит в результате сдавления костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тя- жёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами. Однако при некоторых видах закрытой травмы могут возникнуть и изо- лированные повреждения спинного мозга. За- крытые повреждения позвоночника чаще всего возникают при падении с высоты (прыжки с вы- соких трамплинов). Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга. Различают полные и частич- ные повреждения позвоночника. При полном повреждении позвоночника возникает наруше- ние позвоночника в поперечной плоскости; при частичном – изолированные повреждения толь- ко отростков и дужек позвонков. Повреждения позвоночника бывают неосложнённые (без на- рушения функций спинного мозга и его кореш- ков) и осложнённые. Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые. Проникающие и не- проникающие (критерий - нарушение целостно- сти твёрдой мозговой оболочки) В зависимости от тяжести повреждения выделяют: сотрясение; ушиб и сдавление спин- ного мозга. Сотрясение спинного мозга. При данном виде повреждения наблюдается временное на- рушение проводимости отдельных нервных пу- тей. Это нередко проявляется слабостью мышц, невыраженными нарушениями чувствительно- сти и функции тазовых органов. Эти нарушения возникают сразу после травмы и сохраняются в течение 1-3 недель. Нередко эти травмы соче- таются с сотрясением головного мозга. Ушиб спинного мозга вызывает отек, кро- воизлияния, размягчение отдельных участков нервной ткани. Нарушение проводимости нерв- ных волокон при этом сохраняются длительное время. Обычно в первые дни после травмы 557 Глава 7. ЧАСТНЫЕ ВОпРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ наблюдается синдром полного нарушения про- водимости нервных волокон (паралич ниже уровня контузии, анестезия, задержки мочеи- спускания и дефекации). Сдавление спинного мозга может развить- ся вследствие вдавления костных отломков, в результате увеличения объема эпидуральной гематомы. Развитие компрессии спинного моз- га в этих случаях происходит постепенно, по мере увеличения гематомы, характеризуется нарастанием двигательных и чувствительных нарушений ниже травмы и прогрессированием расстройств функции тазовых органов. При эпидуральной гематоме обычно по- сле «светлого промежутка» появляются кореш- ковые боли («опоясывающая», «стреляющая»), вскоре присоединяются сегментарные и прово- дниковые нарушения. При субарахноидальном кровоизлиянии выражено раздражение мозго- вых оболочек (ригидность мышц затылочной области, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), артериальная гипертензия, повышение температуры тела, одышка, головная боль, психомоторное возбуждение. При кровоизлияниях в спинной мозг (гема- томиелии) симптоматика зависит от локализа- ции очага кровоизлияния. При небольших оча- гах возможно обратное развитие симптоматики и полное выздоровление. Нейрогенный, спинальный шок разви- вается, как правило, в результате полного по- вреждения позвоночника. Шок возникает сразу после травмы и характеризуется Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и ха- рактеризующийся выпадением всех функций – двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, а также снижением системного сосудистого сопротивления. Это ведет к веноз- ному застою за счет снижения венозного воз- врата крови в правые отделы сердца, а также к расширению артерий и артериол. Артериальное давление падает, но рефлекторной тахикардии при этом у таких пострадавших не возникает. Не наблюдается вазоконстрикции, конечности остаются теплые. Неотложная помощи при спинальной травме. При подозрении на перелом позвоноч- • ника и поражение спинного мозга окру- жающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квали- фицированного медицинского персо- нала. Выполнить тщательную иммобилиза- • цию, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторич- ных повреждений спинного мозга. При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Обеспечить проходимость дыхатель- • ных путей, проводить ингаляцию увлажненного кислорода. В случаях неадекватной вентиляции – интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Пунктировать периферическую вену. • Проводить инфузионную терапию с целью восполнения дефицита ОЦК и восстановления АД (инфузия Рефор- тана 500, кристаллоидов в объеме 800- 1600 мл). Для улучшения микроциркуляции (при • условии остановленного кровотече- ния) внутривенно капельно ввести 200- 400 мл реополиглюкина, пентоксифил- лин 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В первые часы после травмы необхо- • димо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кг внутривенно струйно в течение 15 мин, через 45 мин – внутри- венно капельно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток. При наличии болевого синдрома – обе- • зболивание ненаркотическими анальге- тиками (анальгин 50 % - 4 мл) или 0,5% раствор трамала (трамадола) - 2-4 мл. Неотложная помощь при спинальном шоке. Пунктировать периферическую вену. • Обеспечить проходимость дыхатель- • ных путей и обеспечить адекватную вентиляцию легких (при необходимо- сти проводить искусственную вентиля- цию легких). Проводить инфузионную терапию с • целью умеренного увеличения объе- ма циркулирующей крови (рефортан 500 мл, 0,9 % раствор хлорида натрия 800-1200 мл) в сочетании с вазопрес- сорами (мезатон, допмин, адреналин – в дозах, обеспечивающих поддержа- ние сосудистого тонуса) Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией. При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёр- дой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела по- звоночника с большой вероятностью развития 8.1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫ- зВАННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕчНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ОБМОРОК –это синкопальное состоя- ние, которое возникает внезапно и характе- ризуется кратковременной потерей сознания, сопровождается генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями сердечно-сосудистой системы (снижением артериального давления, ослабле- нием пульса, появлением нарушений сердеч- ного ритма) и дыхательной деятельности (ды- хание становиться почти незаметным). Различают несколько вариантов обморока. Вазовагальный обморок. Изменения в со- стоянии больных, обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва. Обморок у здоро- вых людей может возникнуть при некоторых провоцирующих факторах: боль или даже ожи- дание боли, стрессовые ситуации, усталость, голодание, душное помещение, перегревание и др., а также как последствие недостаточно- сти эрготропной функции вегетативного отдела нервной системы на фоне длительного стояния на ногах, физической нагрузкой в условиях вы- сокой температуры окружающей среды. Кардиальный обморок. Такой обморок осо- бенно опасен, так как нередко связан с внезап- ным снижением сердечного выброса или арит- мией, обусловлен острым инфарктом миокарда или поражением проводящей системы сердца. Этот тип обморока может закончиться в тече- ние нескольких минут или сопровождаться глу- бокими нарушениями гемодинамики, снижени- ем мозгового кровотока и внезапной смертью. Постуральный обморок. Это состояние возникает при быстром изменении положения тела, вставании или принятии сидячего по- ложения. Провоцирующими факторами могут быть гиповолемия, анемия, гипонатриемия, пе- риод восстановления после тяжелой болезни или операции, недостаточность функции над- почечников. Такой обморок возможен при пер- вичной недостаточности вегетативной нервной системы, диабетической, алкогольной и дру- гих видах нейропатии; иногда бывает у людей, утративших физическую форму в результате адинамии. Главной отличительной чертой этого обморока является его зависимость от положе- ния тела – в положении лежа он не возникает. Синокаротидный обморок. Массаж или механическое воздействие на один или оба ка- ротидных синуса может вызвать реакцию типа обморока, продолжающегося в течение не- скольких минут. Его основными проявлениями могут быть брадикардия или артериальная ги- потензия. Наблюдается чаще у пожилых людей, особенно у мужчин, находящихся в этот момент в вертикальном положении. Не всегда просле- живается связь с механическим раздражением этих областей. Такой обморок может возникать даже при поворотах головы при тугом ворот- ничке, иногда спонтанно. Обморочные состояния при гипоксии моз- га могут наблюдаться при кровопотере, наруше- нии мозгового кровообращения (спазм мелких артерий), уменьшении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Клиника. В течении синкопальных состоя- ний выделяют три стадии: стадия предвестни- ков, собственно синкопы и восстановительного периода. Степень выраженности и продолжи- тельность этих стадий зависит от патогенеза синкопального состояния. Обморок развивает- ся после латентного периода длительностью от нескольких секунд до 1-1,5 минут, вслед за предполагаемой провоцирующей ситуацией. Стадия предвестников начинается с ощу- щения нарастающего дискомфорта, «плохого самочувствия». Пациенты жалуются на рез- кую общую слабость, головокружение, шум |