Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СПОРТЕ 559 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ или звон в ушах. Отмечают снижение четкости зрения, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, дрожание губ, век, рук и ног, ощущение «пустоты» в голове, похолода- ние и онемение конечностей, тошноту, иногда и рвоту. При этом наблюдается побледнение лица, потливость. Пациент не только успевает отметить ощущение ухудшающегося самочув- ствия, но даже оказать себе помощь (прилечь или принять известное ему лекарство). Если до потери сознания он успевает присесть, опустив голову вниз, в некоторых случаях даже удается избежать развития обморока. Стадия собственно синкопы (длится от нескольких секунд до нескольких минут) на- ступает при дальнейшем развитии обморока. Нарастает чувство дискомфорта и слабости, иногда ощущается жар в теле, усиливается тош- нота и шум в ушах. Возникает резкая бледность кожных покровов, появляется холодный, лип- кий пот. На лбу пациента – большие капли пота. Снижается мышечный тонус, вплоть до полной его утраты. Пациент медленно падает, как бы «оседая», пытается удержаться за окружающие объекты и теряет сознание. Зрачки сужены (при некоторых формах расширены); реакция на свет вялая, роговичные рефлексы сохранены, конъюнктивальный рефлекс отсутствует. Вены спавшиеся, пульс слабого наполнения, едва прослушивается, редкий, АД низкое (систоли- ческое давление ниже 80-60 мм рт. ст.). Неред- ко – выраженная брадикардия, сменяющаяся тахикардией. Дыхание поверхностное (реже – глубокое), редкое. Конечности холодные. При обмороках, обусловленных синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, потеря сознания сопровождается бледно-цианотичной окраской кожных покровов, набуханием шейных вен, глу- боким дыханием, судорожным подергиванием мышц лица и конечностей, а иногда и эпилеп- тиформным припадком. Судорожные подерги- вания бывают и при других видах обморока, если потеря сознания имеет продолжительный характер. При полной утрате сознания обморок может сопровождаться кратковременными то- ническими судорогами (редко 2-3 клонических подергивания), непроизвольным мочеиспу- сканием, чрезвычайно редко – дефекацией. У больных с кардиогенными обмороками парок- сизм потери сознания возникает без предше- ственников, в результате чего пациенты пада- ют, получая различные повреждения. Иногда могут быть серийные синкопальные состояния (2-3 пароксизма подряд) при попытке встать. При кардиогенных обмороках сохраняются кар- диалгии, аритмии. Восстановление сознания происходит очень быстро – в течение несколь- ких секунд. При гипогликемии после обморо- ка сохраняется заторможенность, сонливость, диффузная головная боль. При органическом поражении головного мозга после восстанов- ления сознания сохраняется общемозговая симптоматика и очаговые неврологические симптомы, зрительные расстройства, паресте- зии, слабость в конечностях, вестибулярные нарушения и др. Период восстановления самочувствия за- нимает от нескольких минут до нескольких ча- сов в зависимости от тяжести синкопального со- стояния. Обычно обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, редко – 10-15 ми- нут. Придя в себя, больной сразу ориентирует- ся в случившемся и окружающем, помнит об- стоятельства и переживания, предшествующие утрате сознания. Неотложная терапия. Большинство об- мороков имеют относительно доброкачествен- ное течение и быстро проходят без помощи врача или с минимальной помощью. Лечение направлено на быстрое купирование обморока и, по возможности, вызвавших его причин. Первая медицинская помощь: Уложить больного в горизонтальное по- • ложение с несколько опущенной голо- вой и приподнятыми ногами на высоту 60-70° по отношению к горизонтальной поверхности (чтобы улучшить приток крови к головному мозгу). Если условия не позволяют уложить • человека, то его следует усадить и опу- стить голову ниже колен. Обеспечить доступ воздуха. • Если больной находиться в горизон- • тальном положении, голову следует повернуть набок, чтобы предупредить западение языка и возможность аспи- рации рвотных масс. Расстегнуть воротник или расслабить • тугую одежду. Сбрызнуть лицо и шею холодной водой • и наложить холодный компресс на лоб. Растереть ноги и руки щеткой. • Дать понюхать 10 % нашатырный спирт • (раствор аммиака). Укрыть пациента теплым пледом или • одеялом, если его «знобит». Не давать внутрь ничего до тех пора, • пока больной не придет в сознание. Не разрешать вставать до тех пор, • пока не пройдет ощущение мышечной слабости. После обморока больной должен по- • 560 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ сидеть в течение нескольких минут, затем осторожно встать. Наблюдение за ним должно продолжаться не менее 5-10 минут. В легких случаях применение описанных выше мер бывает достаточным для восстанов- ления сознания. В более тяжелых случаях: Парентерально ввести вазотонические • средства – кофеин-бензоат натрия (20 % раствор 1 мл). При стойкой гипотонии применить ме- • затон, норадреналин, дофамин внутри- венно капельно, используя в качестве растворителя изотонический раствор хлорида натрия (0,9 % раствор 400 мл). Инфузию продолжать до стабилизации артериального давления на уровне, нормальном для данного пациента. После восстановления сознания дать • горячий чай. Если общая слабость, чувство дурно- • ты, потемнение в глазах, потливость, артериальная гипотония сохраняется в течение часа, то следует предполо- жить наличие органических заболева- ний, сопровождающихся, прежде всего кровотечением – желудочно-кишечное кровотечение, внематочную беремен- ность и т.д. Следует помнить, что в генезе обмороков могут лежать более глубокие нарушения, такие как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, гипогликемия, острые нарушения мозго- вого кровообращения, которые следует иметь в виду при оказании первой помощи, так как неадекватная помощь при них нередко приво- дят к смерти. В случаях, когда обморок вызван при- • ступом Морганьи-Адамса-Стокса (стой- кая брадикардия), показано введение под кожу 0,5-1 мл – 0,1 % раствора атропина. При необходимости (стойкая, плохо • корригирующая гипотония, не связан- ная с потерей ОЦК) можно проводить инфузионную терапию кристаллоида- ми и гликозированными растворами объемом, рассчитанным из 10-15 мл/кг массы тела в сочетании с глюкокорти- коидами (гидрокортизон – 100-200 мг). Если обморок сопровождается останов- • кой дыхания, показана немедленная ИВЛ способом “изо рта в рот” или с по- мощью различных приспособлений, если таковые в этот момент имеются у врача. Если исчез пульс на лучевых артериях, следует сразу же определить его на сонных ар- териях. При отсутствии пульса на сонных арте- риях проводят весь комплекс реанимационных мероприятий. Дифференциальный диагноз обморока не- обходимо проводить с эпилепсией, гипоглике- мией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, орга- нической патологией мозга, истерией КОЛЛАПС – один из вариантов острой со- судистой недостаточности, возникающий при торможении симпатической части вегетативной нервной системы или при повышении тонуса блуждающего нерва или его окончаний. При этом снижается сопротивление артериол, что сопро- вождается их расширением с нарушением соот- ношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК. В результате этого уменьшается венозный приток, сердечный выброс, мозговой кровоток. Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснаб- жения головного мозга, но это не обязательный признак. Сохраненное сознание – принципиаль- ное отличие коллапса от обморока. Отличием коллапса от шокового состояния является отсутствие характерных для послед- него патофизиологических признаков: симпа- тоадреналовой реакции, нарушений микро- циркуляции и тканевой перфузии, нарушений кислотно-основного состояния, генерализован- ного нарушения функции клеток. Причины развития коллапса: вазо-вагальная реакция при болевом • синдроме, ожидание боли; резкая перемена положения тела • (ортостатический коллапс); отравление барбитуратами; • применение ганглиоблокирующих, нар- • котических, седативных, антиаритми- ческих, гипотензивных средств, мест- ных анестетиков; спинномозговая и эпидуральная ане- • стезия; интоксикация; • инфекция; • гипо- или гипергликемия. • Клиника. Коллапс начинается с появлени- ем чувства общей слабости, головокружения, шума в ушах. Больной покрывается холодным липким потом, бледнеет, иногда наблюдается зевота, появляются тошнота, рвота. АД снижа- ется (степень снижения его отражает тяжесть состояния), замедляется пульс, уменьшается диурез. Дыхание поверхностное, учащенное. В 561 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ более тяжелых случаях возникает нарушение со- знания. Появляется предсердно-желудочковая блокада или желудочковая тахикардия. ЦВД низкое, вены под жгутом не наполняются. Име- ются признаки нарушения микроциркуляции (бледная, без цианоза, с мраморным оттенком, холодная на ощупь кожа). Чаще всего коллапс носит преходящий характер, но в случаях его затянувшегося течения может развиться шок. Тяжесть течения и обратимость коллапса опре- деляется этиологией, эффективностью защит- ных компенсаторных механизмов организма. Неотложная терапия. Придать больному горизонтальное по- • ложение, приподнять ноги. Дать понюхать 10 % раствор нашатыр- • ного спирта. Освободить шею от стесняющей одежды. • Опрыскать лицо холодной водой. • Растереть тело. • Прекратить введение препаратов, ко- • торые могут быть причиной коллапса. При отсутствии эффекта от данных меро- приятий целесообразно применить централь- ные аналептики: внутримышечно кордиамин – 1-2 мл – 20 % раствора; кофеина-бензоат на- трия – 1-2 мл 10 % раствора. Если данные мероприятий не привели к улучшению состояния, повышению и стабили- зации артериального давления необходимо: Пунктировать периферическую вену, • установить в нее катетер, начать введение вазопрессоров (мезатона – 0,2-0,3 мл 1 % раствора или 0,5 мл раствора норадреналина в 10-20 мл изотонического раствора хлорида на- трия внутривенно). При затянувшемся коллапсе внутри- • венно вводят плазморасширители (плазмозаменители) – Полиглюкин – 200-4000 мл, Рефортан, Стабизол – 250-500 мл, 2,5 % раствор хлорида натрия 200-400 мл; гормональные пре- параты: гидрокортизон – 3-5 мг/кг мас- сы тела или преднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела. В случаях выраженной брадикардии • внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% рас- твора атропина сульфата. При необхо- димости его можно вводить повторно через 20-40 минут. Если после всех этих мероприятий общее состояние больного не улучшилось, случай следует расценивать как особо тяжелый. В этом случае коллапс может перейти в шок и за- кончиться внезапной смертью. В такой ситуа- ции необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии. СТЕНОКАРДИЯ –это приступообразное ощущение давления, сжатия, тяжести, теснения или дискомфорта в области грудины или серд- ца, которое иррадиирует в левую руку, плечо и др. Может сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, холодным потом, слабостью. Больные вынужденно останавливаются в не- подвижной позе. При этом болевые ощущения проходят. Важное диагностическое значение имеют продолжительность болей – от нескольких се- кунд до 20 минут, а также наступающий в тече- ние 5 минут купирующий эффект нитроглице- рина, нифедипина, реже валидола. Боль при стенокардии всегда нарастает постепенно, а прекращается быстро. Длитель- ность ее нарастания всегда значительно пре- вышает длительность ее исчезновения. Клиника. Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте на- грузки (при спонтанной стенокардии боли воз- никают в покое), продолжающаяся 5-10 минут (при спонтанной стенокардии длительность бо- левого синдрома более 20 минут), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, зубы, левую мочку уха, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или ирра- диация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъясни- мые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Неотложная помощь. Усадить больного с опущенными нога- • ми; Таблетки нитроглицерина или аэро- • золь по 0,4-0,5 мг под язык трижды че- рез каждые 3 минуты; Коррекция артериального давления и • сердечного ритма. При сохраняющемся приступе стено- • кардии: Ингаляция кислорода; • Адекватное обезболивание ненарко- • тическими (анальгин 2,5 г) и наркоти- ческими анальгетиками (промедол 10- 20 мг) и др.; Нифедипин 10 мг под язык; • Анаприлин (пропранолол) 40 мг су- • блингвально; 562 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ 100 мг ацетилсалициловой кислоты • внутрь (предварительно разжевав) Гепарин 10000 ЕД внутривенно (при от- • сутствии противопоказаний). Прогрессирующая (нестабильная) стено- кардия характеризуется увеличением частоты возникновения болей, увеличением продолжи- тельности приступов до 20-30 минут и их интен- сивности. При нестабильной стенокардии или подо- зрении на инфаркт миокарда необходимо сроч- но госпитализировать больного. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ характери- зуется резким повышением артериального давления, причем диастолическое давление превышает 120 мм рт.ст. Это патологическое состояние, проявляющееся признаками остро- го или прогрессирующего нарушения функции внутренних органов, требующих срочного или неотложного снижения артериального давле- ния. Для гипертонического криза характерно острое повышение АД. Гипертоническим кризом принято считать все случаи внезапного и относительно кратков- ременного повышения артериального, сопро- вождающегося появлением или усугублением клинической симптоматики, чаще церебраль- ного или кардиального характера. Выделяют следующие виды гипертониче- ских кризов: Гипертонический криз I типа характе- рен для ранней стадии гипертонической болез- ни. Повышение АД сопровождается головной болью, дрожью, сердцебиением, общим воз- буждением, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. При снижении АД нередко наблюдается полиурия. Гипертонический криз II типа возника- ет преимущественно на поздних стадиях раз- вития артериальной гипертензии. Проявляется сильной головной болью, головокружением, на- рушением зрения («мелькание мушек», блики, темные пятна перед глазами, преходящая сле- пота), тошнотой, рвотой, выраженной слабо- стью, что в целом представляет собой синдром гипертонической энцефалопатии. Такие кризы продолжаются от нескольких часов до несколь- ких суток. В клиническом течении гипертониче- ского криза принято выделять угрожающие и неотложные состояния. Угрожающими состоя- ниями принято считать состояния, при которых артериальное давление необходимо снизить в течение часа для уменьшения риска прогрес- сирующего повреждения «органов-мишеней»: гипертоническая энцефалопатия; внутричереп- ное кровоизлияние; острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; рас- слаивающаяся гематома аорты; беременность, осложненная эклампсией; черепно-мозговая травма; обширные ожоги; быстропрогрессиру- ющая почечная недостаточность; тяжелое кро- вотечение. Неотложными состояниями принято счи- тать состояния, при которых лечение тяжелой артериальной гипертонии является абсолютно необходимым независимо от наличия дисфунк- ции «органов-мишеней» (отек диска зритель- ного нерва при отсутствии других осложнений; синдром внезапной, резкой отмены антигипер- тензивного лекарства; феохромоцитома; подъ- ем диастолического АД выше 130 мм рт.ст. (при отсутствии данных о том, что это хроническое состояние)). Для лечения артериальной гипертензии, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, следует использовать 5 классов препара- тов: диуретики; β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; антагонисты кальция; ά 1 - адреноблокато- ры. Другие классы препаратов рекомендуется использовать лишь в особых случаях. Выбор гипотензивных средств должен определять ин- дивидуально. Следует помнить, что средства, принятые per os, особенно сублингвально мо- гут действовать также быстро и эффективно, как и при парентеральном введении. Неотложная помощь. Основной целью является снижение диастолического давления до 100-110 мм рт.ст. Нифедипин по 10 мг под язык каж- • дые 30 минут, либо клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 час до эффекта, либо сочетание этих пре- паратов. Возможно применение ни- троглицерина сублингвально в дозе 0,005 мг; При отсутствии эффекта пунктировать и • катетеризировать периферическую вену; внутривенно капельно ввести нитрогли- церин в дозе 5-10 мкг/кг в 1 минуту; При отсутствии эффекта ввести клофе- • лин 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитро- пруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достиже- ния необходимого уровня артериального давления. 563 Глава 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СпОРТЕ Клофелин не рекомендуется применять при тяже- лом атеросклерозе церебральных сосудов, депрессии, сердечной недостаточности. Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад и др.) противопоказаны при лечении гипертонических кри- зов у пациентов старческого возраста, так как это можно вызвать нарушение мозгового кровообраще- ния. Препараты могут вызвать постуральную реак- цию, а в более тяжелых случаях – ортостатический коллапс. В случаях чрезмерного снижения артери- ального давления нужно срочно ввести кардиотони- ческие средства (25 % раствор кордиамина 1- 2 мл внутримышечно), а при коллапсе – 1 % раствор меза- тона 0,1-0,2 мл разведенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При недостаточном эффекте внутри- • венно ввести фуросемид 40 мг; Ввести верапамил (изоптин). Особен- • но эффективен при гипертонических кризах, протекающих на фоне ИБС со стенокардической болью, нарушениями сердечной деятельности. Препарат вво- дят по 2-5 мл 0,25 % раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида на- трия медленно в течение 2-5 минут. Гипотензивный эффект наступает быстро – на 1-ой минуте. Препарат не назначают при бради- кардии, синдроме слабости синусового узла, с осто- рожностью нужно его применять в острой стадии инфаркта миокарда. Необходимо избегать примене- ния верапамила с β-адреноблокаторами. При сохраняющемся эмоциональном • напряжении дополнительно внутри- венно ввести диазепам 5-10мг (мед- ленно в разведении), внутримышечно или внутрь; При сохраняющейся тахикардии на- • значают анаприлин (пропранолол) 20- 40 мг под язык или внутрь или обзидан 5 мл в 10-15 мл изотонического рас- твора хлорида натрия. При необходи- мости после 5 минутной паузы можно повторить введение 1 мл препарата до наступления эффекта. β-адреноблокаторы не применять при ле- • чении гипертонических кризов у больных с бронхиальной астмой, сердечной недоста- точностью, выраженной брадикардией, с нарушениями предсердно-желудочковой про- водимости или полной АВ-блокадой. При судорожной форме криза вве- • сти диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог. До- полнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень мед- ленно в разведении на изотоническом растворе хлорида натрия. При кризах, связанных с внезапной от- • меной гипотензивных средств использу- ют быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензив- ного препарата (клофелин 0,1 мг вну- тривенно медленно, либо анаприлин (пропранолол) 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык). В качестве дополнительных средств для улучшения органной гемодинамики, ослабле- ния «гемодинамического удара» может исполь- зоваться дибазол 1 % раствор в количестве 3-5 мл внутримышечно. При острой гипертонической энцефалопа- тии необходимо снизить диастолическое давле- ние до уровня 100 мм рт.ст. и ниже. Для этого: Ввести клофелин 1 мл 0,01% раствора • предварительно растворив его в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутри- венно или таблетки 0,15 мг сублинг- вально (при необходимости введение препарата можно повторить). Для уменьшения выраженности отека • мозга ввести дексаметазон 12-16 мг или преднизолон 120-150 мг предва- рительно разведенный в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно; лазикс (фуросемид) 20-40 мг разведен- ный в 10 мл 0,9% раствора натрия хло- рида внутривенно; При выраженной неврологической сим- • птоматике, задержке жидкости может быть эффективно внутривенно введе- ние 10 мл 2,4% раствора эуфиллина разведенного предварительно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Для купирования судорожных припад- • ков и психомоторного возбуждения ввести диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 5-10 мг разведенного в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутри- венно медленно или внутримышечно (без предварительного разведения). В случае повторной рвоты использо- • вать церукал, реглан (метоклопрамид) 2,0 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или вну- тримышечно. Госпитализировать после возможной ста- билизации состояния. При стойком улучшении состояния больного рекомендуется наблюде- ние участковым терапевтом. |