Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
пространственный фактор определяет пути поступления и распределения химических факторов, что связано с кровоснабжением органов и тканей, поскольку количество экзогенного химического вещества, по ступающего к органу, зависит от объемного кровотока органа, отнесенного к единице массы тканей. Второй — временной фактор характеризуется скоростью поступления лекарства в организм и его выведения. Третий — концентрационный фак тор определяется концентрацией лекарственного вещества в биологических средах, в частности в крови. Исследование концентрации соответствующего вещества во времени позво ляет определить период резорбции,достижение максимальной его концентрации в крови, а также период элиминации,выве дения этого вещества из организма. Показатели элиминации зависят от того, в какие химические связи вступает лекарст венное средство с биологическими субстратами. Ковалентные связи очень прочны и труднообратимы; более лабильными являются ионные, водородные и ван-дер-ваальсовы связи. Следовательно, прежде чем вступить в химическую реак цию с биологическими субстратами, лекарственное средство в зависимости от пути поступления и других прямых и косвен ных причин должно пройти определенные этапы, временной период которых может во много раз превышать скорость са мой химической реакции. Плюс к этому необходимо добавить определенный период времени взаимодействий самого лекар ственного средства и продуктов его распада с теми или ины ми биологическими субстратами до полного прекращения действия в организме. Необходимо отметить, что в действии многих лекарствен ных средств отсутствует строгая избирательность.Их вме шательство в жизненные процессы основано не на специфи ческих биохимических реакциях с определенными клеточны ми рецепторами, а на взаимодействии со всей клеткой в целом, вызванном присутствием этих веществ в биологиче- с ком субстрате даже в малых концентрациях [Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989]. Основными особенностями влияния одновременного воз действия внешних физических и химических факторов на структуры и системы, в первую очередь на уровне клетки, яв ляются следующие установленные факторы. Физические факторыобладают глобальностью и универсаль ностью действия в виде изменения электрического статуса клетки, группы клеток участка воздействия. Химические факто ры, в том числе лекарственные средства, оказывают по предна значению влияние на определенные структуры, но, кроме это го, участвуют в ряде неспецифических биохимических реакций, которые нередко трудно или невозможно прогнозировать. Для физических факторов характерны колоссальная ско рость осуществления взаимодействия фактора с биологиче скими субстратами и возможность мгновенного прекращения действия этого фактора на биологический объект. Для хими ческого фактора характерно наличие временного, нередко продолжительного интервала от момента введения вещества в организм до начала определенных реакций. При этом факт завершения взаимодействия данного химического вещества и его метаболитов с биологическими субстратами невозможно точно определить, тем более прогнозировать [Глинка Н.Л., 1988; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989; Нефедов Е.И. и др., 1995; Михайлов И.Б., 2000]. При одновременном воздействиина организм внешних фи зических факторов и лекарственных средств следует помнить, что фармакокинетика и фармакодинамикамногих медикамен тов претерпевают существенные изменения.На основе этих из менений возможно усиление или ослабление эффекта дейст вия либо физического фактора, либо лекарственного средст ва. Возможно уменьшение или усиление нежелательных побочных эффектов от приема лекарственных средств на фоне соответствующей физиотерапии. Синергизмхимического и физического факторов может развиваться в двух формах: суммирование и потенцирование эффектов. Антагонизмсо вместного действия на организм этих факторов проявляется в ослаблении результирующего эффекта или отсутствием ожи даемого действия [Лещинский А.Ф., Улащик B.C., 1989; Ко марова J1.A., Егорова Г.И., 1994; Улащик B.C., 1994]. Обобщенные клинико-экспериментальные данные свиде тельствуют, что при одновременном воздействии на организм определенных физических факторов и соответствующей ле карственной терапии происходят следующие эффекты [Ле щинский А.Ф., Улащик B.C., 1989; Улащик B.C., 1994; Ула щик B.C., Лукомский И.В., 2003]. При гальванизации происходит уменьшение побочного дей ствиятаких медикаментов, как антибиотики, иммунодепрес санты, некоторые психотропные средства, анальгетики ненар котического ряда, а эффект от приема нитратов усиливается на фоне проведения этого метода физиотерапии. Эффект электросонтерапии увеличиваетсяна фоне приема транквилизаторов, седативных, психотропных средств, в то же время происходит усилениеэффекта действия нитратов при проведении электросонтерапии. При транскраниальной электроаналгезии четко прослежива ется усилениедействия анальгетиков и нитратов, а прием се дативных средств и транквилизаторов усиливаетэффект этого метода физиотерапии. При диадинамотерапии и амплипульстерапии зарегистриро вано уменьшениепобочных действий при приеме антибиоти ков, иммунодепрессантов, психотропных средств и анальге тиков. Ультразвуковая терапия уменьшаетнежелательные побоч ные эффекты, возникающие при приеме антибиотиков, им мунодепрессантов, психотропных средств и анальгетиков, но в то же время УЗ-терапия усиливаетдействие антикоагулян тов. Следует помнить, что раствор кофеина, предварительно подвергнутый воздействию ультразвука, при внутривенном вве дении в организм вызывает остановку сердца[Вотчал Б.Е., 1988]. Магнитотерапия усиливаетдействие иммунодепрессантов, анальгетиков и антикоагулянтов, но на фоне магнитотерапии происходит ослаблениедействия салицилатов. Особо следует обратить внимание на обнаруженный эффект антагонизма при одновременном приеме стероидных гормонов и проведе нии магнитотерапии. Эффект от ультрафиолетового облучения усиливаетсяпри приеме сульфаниламидов, висмутовых и мышьяковых средств, адаптогенов и салицилатов. Влияние на организм этого физического фактора усиливаетэффект действия стеро идных гормонов и иммунодепрессантов, а введение в орга низм инсулина, тиосульфата натрия и препаратов кальция ос лабляетдействие ультрафиолетового излучения. При лазерной терапии зарегистрированы усилениеэффекта действия антибиотиков, сульфаниламидов и нитратов, повы шение токсичностинитрофурановых препаратов. По данным A.Н. Разумова, Т.А. Князевой и В.А. Бадтиевой (2001), воз действие на организм низкоэнергетического лазерного излу чения устраняет толерантность к нитратам. Эффективность этого метода физиотерапии может практически сводиться к нулюна фоне приема ваготонических средств[Скупченко B.В., 1991; Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1994]. При приеме витаминов отмечено повышениетерапевтиче ского эффекта электросонтерапии, индуктотермии, ДМ В-, СМВ- и УЗ-терапии. Гипербарическая оксигенотералия (оксигенобаротерапия) изменяет действие адреналина, нонахлазина и эуфиллина, вызывая p-адренолитический эффект. Наркотические и анальгетические средства проявляют синергизм по отноше нию к действию сжатого кислорода. На фоне оксигенобароте- рапии существенно усиливается основное действие на орга низм серотонина и ГАМК. Введение в организм питуитрина, глкжокортикоидов, тироксина, инсулина при гипербариче- ской оксигенации усиливает неблагоприятное действие ки слорода под повышенным давлением. К сожалению, на уровне современных знаний в области фи зиотерапии и фармакотерапии теоретически трудно предсказать взаимовлияние на организм физических факторов и лекарств при их одновременном применении. Экспериментальный путь исследования этого процесса также весьма тернист. Это обу словлено тем, что сведения о метаболизме химических соеди нений в живом организме весьма относительны, а пути метабо лизма лекарственных веществ изучаются в основном на животных. Сложная природа видовых различий метаболизма чрезвычайно затрудняет интерпретацию экспериментальных результатов, и возможность их использования для оценки мета болизма у человека ограничена [Лужников Е.А., Костомаро ва Л. Г., 1989]. Следовательно, семейному врачу необходимо по стоянно помнить, что назначение пациенту физиотерапевтиче ского воздействия на фоне соответствующей лекарственной терапии — весьма ответственное решение. Оно должно быть принято со знанием всех возможных последствий при обяза тельной консультации с физиотерапевтом. При решении проблемы лечения различных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста возникают определен ные сложности. Вот почему врачу необходимы знания в об ласти геронтологии и гериатрии. Геронтология — наука о ста рении организмов, а гериатрия — область клинической меди цины, изучающая болезни людей пожилого (у мужчин с 60, у женщин с 55 лет) и старческого (75 лет и старше) возраста, разрабатывающая методы диагностики заболеваний, их про филактики и лечения. Гериатрия — раздел геронтологии. Старение организма — это процесс биохимический, био физический, физико-химический. Для него характерны такие процессы, как гетерохронность, гетеротопность, гетерокине- тичность и гетерокатефтенность [Руководство по гериатрии, 1982]. Гетерохронность — различие во времени наступления ста рения отдельных клеток, тканей, органов, систем. Гетеротопность — неодинаковая выраженность возрастных изменений в различных структурах одного и того же органа. Гетерокинетичностъ — развитие возрастных изменений в структурах и системах организма с различной скоростью. Гетерокатефтенность — разнонаправленность возрастных изменений, связанная с подавлением одних и активацией других процессов жизнедеятельности в стареющем организме. Большинство исследователей единодушны в том, что про цесс старения начинается с молекулярного уровня, что в моле кулярных механизмах старения ведущее значение имеют изме нения генетического аппарата. Предполагают, что первичные механизмы старения связаны со сдвигами в реализации генети ческой информации. Старение и старость — разные понятия, они относятся друг к другу как причина к следствию. А причин в процессе жизнедеятельности организма накапливается вели кое множество. Сдвиги в реализации генетической инфор мации под влиянием эндогенных и экзогенных причинных факторов приводят к неравномерному изменению синтеза раз личных белков, сокращению потенциальных возможностей биосинтетического аппарата, появлению, возможно, ранее не синтезируемых белков. Нарушается структура и функция кле ток. Особое значение при этом имеют сдвиги в состоянии кле точных мембран, на которых происходят важнейшие и чрезвы чайно активные биохимические и физико-химические процес сы [Руководство по геронтологии, 1978]. Как область клинической медицины гериатрия характери зуется несколькими важными особенностями, основные из которых следующие [Руководство по гериатрии, 1982]: — множественность патологических процессов у пациен тов пожилого и старческого возраста, что требует де тального изучения организма больного, хорошего зна ния не только возрастных особенностей течения тех или иных заболеваний, но и симптоматики очень ши рокого спектра различной патологии. — необходимость учета особенностей развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма. — в пожилом и старческом возрасте процессы восстанов ления после перенесенных заболеваний происходят медленно, менее совершенно, а это обусловливает за тяжной период реабилитации и часто меньшую эффек тивность лечения. Наконец, особенности психологии стареющего человека накладывают особый отпечаток на взаимодействие врача и пациента, на результаты ле чения. Основные особенности применения физиотерапевтическо го воздействия в гериатрии: • необходимость применения малой и сверхмалой выход ной мощности действующего на организм внешнего физического фактора, т. е. малой интенсивности воздей ствия; • необходимость уменьшения времени воздействия лечеб ного физического фактора; • необходимость использования меньшего количества по лей физиотерапевтического воздействия за одну проце дуру и меньшее количество процедур на курс лечения. При сочетании физиотерапии с приемом медикаментозных средств у лиц пожилого и старческого возраста следует учи тывать, что в действии лекарств у данного контингента суще ствует возможность[Руководство по гериатрии, 1982]: • токсических проявлений за счет кумулятивного эффекта; • нежелательного биологического действия лекарственных препаратов на организм; • нежелательного взаимодействия в организме между не которыми препаратами; • стойкой повышенной чувствительности к препарату, обусловленной во многих случаях приемом этого препа рата в предшествующие годы. В связи с этим необходимо помнить о возможности усиле ния негативного действия на организм приема соответствую щих лекарственных средств на фоне физиотерапии у лиц старших возрастных групп. Знание основных положений ге ронтологии и гериатрии с учетом новых концепций физиоте рапии позволит избежать необоснованного комплексного ле чения пациентов пожилого и старческого возраста с различ ной патологией. В повседневной практике семейного врача нередко прихо дится иметь дело с членами подопечной семьи различного детского возраста. В педиатрии методы физиотерапии также являются неотъемлемой частью профилактики возникновения заболеваний, лечения детей с различной патологией и реаби литации больных и инвалидов. Ответная реакция на физиоте рапевтическое воздействие обусловлена следующими особен ностями детского организма [Фадеева Н.И., Максимов А.И., 1997]. • Состояние кожных покровов у детей: — относительная поверхность кожи у детей больше, чем у взрослых; — у новорожденных и грудных детей роговой слой эпи дермиса тонок, а зародышевый слой развит сильнее; — в коже ребенка большое содержание воды; — потовые железы полностью не развиты. • Повышенная чувствительность ЦНС на воздействие. • Распространение раздражения от воздействия на сосед ние сегменты спинного мозга происходит быстрее и шире. • Большая напряженность и лабильность процессов обме на веществ. • Возможность извращенных реакций на воздействие фи зического фактора в период полового созревания. Особенности физиотерапии пациентов детского возраста заключаются в следующем: — у новорожденных и детей грудного возраста необходимо применение сверхмалой выходной мощности дейст вующего на организм внешнего физического фактора, с возрастом ребенка постепенное увеличение интен сивности действующего фактора и достижение этой ин тенсивности, аналогичной у взрослых, к 18-летнему возрасту; — у новорожденных и детей грудного возраста используют наименьшее количество полей воздействия лечебным физическим фактором за одну процедуру с постепен ным их увеличением с возрастом ребенка. — возможность применения различных методов физиоте рапии в педиатрии предопределена соответствующим возрастом ребенка. B.C. Улащиком (1994) разработаны и обоснованы реко мендации по возможному применению того или иного ме тода физиотерапии в педиатрии в зависимости от возраста ребенка, а многолетний клинический опыт подтвердил жиз неспособность этих рекомендаций. В настоящее время обще приняты следующие возрастные критерии назначения физио терапевтических процедур в педиатрии: • методы, основанные на использовании воздействия по стоянного тока: общую и локальную гальванизацию и лекарственный электрофорез применяют с возраста 1 мес; • м етоды , о сн ов ан н ы е н а и сп ол ьзов ан и и воздей ствия импульсных токов: эл ектр осон тер ап и ю и транскраниаль н ую электроан алгезию п р и м ен яю т с 2—3 мес; ди а д и н а м отерап и ю — с 6 — 10-го дн я о т р ож ден и я; к ор отк ои м пульсную электроан алгезию — с 1—3 м ес; эл ек трости м у л я ц и ю — с 1 мес; • методы, основанные на использовании воздействия пе ременного тока низкого напряжения: флюктуоризацию и амплипульстерапию применяют с 6—10-го дня от рож дения; интерференцтерапию — с 10—14-го дня от рож дения; • методы, основанные на использовании воздействия переменного тока высокого напряжения: дарсонвали зацию и ультратонотерапию местную применяют с 1—2 мес; • методы, основанные на использовании влияния элек трического поля: франклинизацию общую применяют с 1—2 мес; франклинизацию местную и УВЧ-терапию — с 2—3 мес; • методы, основанные на использовании влияния магнит ного поля: магнитотерапию — воздействие постоянного, импульсного и переменного низкочастотного магнитно го поля применяют с 5 мес; индуктотермию — воздейст вие переменного высокочастотного магнитного поля — с 1—3 мес; • методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения радиоволнового диапазона: ДМВ- и СМВ-терапию применяют с 2—3 мес; • методы, основанные на использовании воздействия электромагнитного излучения оптического спектра: све толечение инфракрасной, видимой и ультрафиолето вой частью излучения, в том числе и низкоэнергетиче ским лазерным излучением этих спектров применяют с 2—3 мес; • методы, основанные на использовании воздействия |