Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
ме ханических факторов: массаж и ультразвуковую терапию применяют с 1 мес; вибротерапию — с 2—3 мес; • методы, основанные на использовании искусственно из мененной воздушной среды: аэроионотерапию и аэро- зольтерапию применяют с 1 мес; спелиотерапию — с 6 мес; • методы, основанные на использовании термических факторов: парафино-, озокеритолечение и криотерапию применяют с 1—2 мес; • методы, основанные на использовании водных процедур: гидротерапию применяют с 1 мес; • методы, основанные на использовании лечебных грязей: пелоидотерапию локальную применяют с 2—3 мес, пе лоидотерапию общую — с 5—6 мес. Весьма заманчивым и перспективным является реализация принципов индивидуализации и оптимальности физиотерапии на основе обратной биологической связи. Чтобы понять всю сложность решения этой проблемы, необходимо знать и пом нить следующие основополагающие установки. Управление — функция, развившаяся в процессе эволюции и лежащая в основе процессов саморегуляции и саморазвития живой природы, всей биосферы. Управление основано на пе редаче внутри системы различного рода информационных сигналов. Каналы передачи сигналов образуют в системе пря мые и обратные связи. Считается, что прямая связь имеет ме сто тогда, когда сигналы передаются по «прямому» направле нию элементов цепочки канала от начала цепочки к ее концу. В биологических системах такие простые цепочки выделить можно, но и то условно. В процессах управления главную роль играют обратные связи. Под обратной связьюв общем случае понимается любая передача сигналов в «обратном» направлении, от выхода системы к ее входу. Обратная связь — это связь между воздействием на объект или биообъ ект и их реакцией на него. Реакция целостной системы может усиливать внешнее воздействие, и это называется положи тельной обратной связью.Если эта реакция уменьшает внеш нее воздействие, то имеет место отрицательная обратная связь. Гомеостатические обратные связи в живом многоклеточ ном организме направлены на ликвидацию влияния внешне го воздействия. В науках, изучающих процессы в живых сис темах, сложилась тенденция представлять все управляющие механизмы как контуры обратной связи,охватывающие весь биообъект [Словарь физиологических терминов, 1987; Ф изи ческий энциклопедический словарь, 1995; Большой энцикло педический словарь, 2002]. По своей сути устройства для физиотерапевтического воз действия являются внешней системой управления для био объекта. Для эффективного действия систем управления не обходим постоянный контроль параметров величин управляе мых координат — стыковка технических внешних систем управления с биологическими системами организма. Биотех ническая система(БТС) — система, включающая биологиче скую и техническую подсистемы, объединенные едиными ал горитмами управления с целью наилучшего выполнения спе цифической детерминированной функции в неизвестной, вероятностной среде. Обязательной составляющей техниче ской подсистемы является электронная вычислительная ма шина (ЭВМ). Под едиными алгоритмами управления БТС можно понимать единый для человека и ЭВМ банк знаний, включающий банк данных, банк методов, банк моделей и банк решаемых задач [Физический энциклопедический сло варь, 1995; Нефедов Е.И. и др., 1995; Илларионов В.Е., 1998, 2004; Лощилов В.И., 1998]. Однако для внешней системы управления (устройство физиотерапевтического воздействия, устройство для динами ческой регистрации соответствующих параметров биосистем и ЭВМ), работающей по принципу обратной связи с биообъ ектом по единым алгоритмам, исключена возможность пол ной автоматизации всех процессов по следующим причинам. Первая причиназаключается в том, что живая биосисте ма, тем более такая сложная, как человеческий организм, является самоорганизующейся. Признаки самоорганизации включают движение, причем всегда сложное, нелинейное; разомкнутость биосистемы: процессы обмена энергией, ве ществом и информацией со средой являются самостоятель ными; кооперативность происходящих в биосистеме процес сов; нелинейную термодинамическую ситуацию в системе. Вторая причина обусловлена несовпадением индивидуально го оптимума параметров функционирования биосистемы со среднестатистическими данными этих параметров. Это суще ственно затрудняет оценку исходного состояния организма пациента, выбор необходимых характеристик действующего информационного фактора, а также контроль результатов и коррекцию параметров воздействия. Третья причина: любой банк данных (методов, моделей, решаемых задач), на основе которого строится алгоритм управления БТС, формируется при обязательном участии методов математического модели рования. Математическая модель представляет собой систе му математических отношений — формул, функций, уравне ний, систем уравнений, описывающих те или иные стороны изучаемого объекта, явления, процесса. Оптимальным явля ется идентичность математической модели оригинала по форме уравнений и состоянию между переменными в урав нении. Однако такая идентичность возможна лишь для тех нических объектов. Привлекаемый математический аппарат (система координат, векторный анализ, уравнения Максвел ла и Шредингера и др.) в настоящее время пока неадекватен процессам, протекающим в функционирующей биосистеме при ее взаимодействии с внешними физическими факторами [Герловин И .Н ., 1990; Нефедов Е.И. и др., 1995; Илларио нов В.Е., 1998, 2004]. Несмотря на определенные несовершенства, биотехниче ские системы широко используются в медицинской практике. Для биологически обратной связи при воздействии внешним физическим фактором адекватными, на наш взгляд, могут яв ляться изменения параметров показателей именно физиче ских факторов, генерируемых организмом человека. При создании замкнутой электрической цепи между раз личными участками кожных покровов человека регистрирует ся электрический ток. В такой цепи, например между ладон ными поверхностями кистей рук, определяется постоянный электрический ток силой от 20 мкА до 9 мА и напряжением 0,03—0,6 В, величины которых зависят от возраста исследуе мых пациентов. При создании замкнутой цепи ткани и орга ны человека способны генерировать переменный электриче ский ток с различной частотой, которая указывает на элек трическую активность этих тканей и органов. Частотный диапазон электроэнцефалограммы — 0,15—300 Гц, напряже ние тока 1—3000 мкВ; электрокардиограммы — 0,15—300 Гц, а напряжение тока 0,3—3 мВ; ' электрогастрограммы — 0,05—0,2 Гц при напряжении тока 0,2—1 мВ; электромио- граммы — 1—400 Гц при напряжении тока от единиц мкВ до десятков мВ [Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990; Зен- ков Jl.Р., Ронкин М.А., 1991; Макац В.Г., 1992; Пекар ский В.В. и др., 1995]. Метод электропунктурной диагностики основан на измере нии кожной электропровидимости в биологически активных точках, соответствующих акупунктурным точкам восточной рефлексотерапии. Определено, что электрический потенциал в этих точках достигает 350 мВ, ток поляризации тканей варьиру ет от 10 до 100 мкА. Различные аппаратные комплексы позво ляют с определенной мерой достоверности судить об адекват ности воздействия на организм различных внешних факторов [Кулин Е.Т., 1980; Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990; Макац В.Г., 1992]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что ткани ор ганизма человека генерируют долговременное электростатиче ское поле напряженностью до 2 В/м на расстоянии 10 см от их поверхности. Это поле возникает за счет электрохимических реакций, протекающих в живом организме, за счет квазиэлек- третной поляризации тканей, за счет наличия внутреннего электротонического поля, трибоэлектрических зарядов и коле баний зарядов, индуцированных действием атмосферного элек трического поля. Динамика этого поля характеризуется медлен ными апериодическими колебаниями при спокойном состоя нии испытуемых и резкими изменениями величины, а иногда и знака потенциала при изменении их функционального состоя ния. Генерация данного поля связана с тканевым метаболиз мом, а не с кровообращением, поскольку у трупа оно регистри руется в течение 20 ч после смерти. Электрическое поле изме ряют в экранирующей камере. В качестве датчика поля используют металлический диск, соединенный с высокоомным входом усилителя. Измеряют потенциал электрического поля вблизи тела человека относительно стен камеры. Датчиком можно измерить напряженность той области, которая охваты вается этим датчиком [Кулин Е.Т., 1980]. С поверхности тела человека регистрируется постоянное и переменное магнитное поле, величина индукции которого 10-9—10-12 Тл, а частота — от долей герца до 400 Гц. Измерение магнитных полей осуществляется датчиками индукционного типа, квантовыми магнитометрами и сверхпроводящими кван товыми интерферометрами. Вследствие чрезвычайно малых значений измеряемых величин диагностику осуществляют в экранированном помещении, используя дифференциаль ные схемы измерений, ослабляющие действие внешних помех [Кулин Е.Т., 1980; Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990; Макац В.Г., 1992; Пекарский В.В. и др., 1995]. Организм человека может генерировать во внешнюю сре ду электромагнитное излучение радиочастотного диапазона с длиной волны от 30 см до 1,5 мм (частота 109—Ю10 Гц) и ин фракрасной части оптического спектра с длиной волны 0,8—50 мкм (частота 1012—1014 Гц). Фиксация указанного фи зического фактора осуществляется при помощи сложных технических устройств, селективно воспринимающих лишь определенный спектр электромагнитного излучения. Еще большие трудности представляет точное определение энерге тических параметров этого излучения [Нефедов Е.И. и др., 1995; Лощилов В.И .,1998]. Заслуживает внимания метод газоразрядной визуализации (метод С.Д. и В.Х. Кирлиан), который основан на следующих эффектах. Надкожное пространство человека обладает свойст вами генерировать электромагнитное излучение оптического спектра, когда участок кожных покровов помещен в электри ческое поле частотой 200 кГц и напряжением 106 В/см и бо лее. Регистрация динамики газоразрядного изображения пальцев рук и ног человека позволяет: — судить об общем уровне и характере физиологической активности; — проводить классификацию по типу свечения; — оценивать энергетику отдельных систем организма в со ответствии с распределением характеристик свечения по энергетическим каналам; — следить за влиянием на организм различных воздейст вий [Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990]. Регистрация механических колебаний органов и систем возможна как с поверхности тела, так и от соответствую щих органов. Фиксируемые с кожных покровов импульсные акустические волны имеют длительность от 0,01 до 5-Ю-4 с и достигают интенсивности 90 децибел. Этими же метода ми зарегистрированы ультразвуковые колебания с частотой 1—10 МГц. Методы фонографии позволяют определить тоны сердечной деятельности. Эхография (методы ультразвуковой диагностики) дает представление о структуре и функциональ ном состоянии паренхиматозных органов [Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991]. Изменения температуры (термического фактора) кожных покровов, а также температуры более глубоко расположенных тканей и органов определяются методами тепловидения и термокартирования при помощи соответствующей аппарату ры, воспринимающей и регистрирующей излучение организ мом электромагнитных волн инфракрасного спектра [Герло- вин И.Н., 1990; Нефедов Е.И. и др., 1995]. Из перечисленных методов регистрации физических факто ров, генерируемых организмом, далеко не все пригодны для реализации обратной связи в целях контроля и оптимизации физиотерапевтического воздействия. Во-первых, громоздкая аппаратура, сложность методик диагностики, отсутствие воз можности создания замкнутого контура биотехнической систе мы не позволяют использовать многие методы регистрации электрического и магнитного полей, электромагнитного излу чения, механических и термических факторов. Во-вторых, па раметры физических факторов, генерируемых живым организ мом и являющихся объективными показателями его эндоген ного информационного обмена, строго индивидуальны и чрезвычайно вариабельны. В-третьих, само внешнее техниче ское устройство регистрации этих параметров оказывает влия ние на их динамику, а это сказывается на достоверности оцен ки физиотерапевтического воздействия. Определение законо мерностей соответствующей динамики — дело будущего, а решение этих задач будет способствовать оптимизации средств и методов обратной биологической связи при физиотерапевти ческом воздействии [Илларионов В.Е., 2004]. Методология физиотерапии зависит от того, с какой целью она проводится — в целях профилактики возникновения за болеваний, для лечения конкретной патологии или в ком плексе реабилитационных мероприятий. Профилактические мероприятия с использованием воздей ствия внешних физических факторов направлены на активи зацию ослабленной деятельности тех или иных функциональ ных систем. При лечении соответствующего заболевания или патологи ческого состояния необходимо разорвать возникший патоло гический контур управления определенными процессами в биосистеме, гтзреть «энрамму» патологии, навязать биосисте ме свойственный ей ритм функционирования в норме. При реабилитации необходим комплексный подход: подав ление деятельности еще имеющегося патологического конту ра управления и активизация нормально, но не в полную силу функционирующих систем, ответственных за компенса цию, реституцию и регенерацию поврежденных биологиче ских структур. Ч а с т ь И ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ФИЗИОТЕРАПИИ НА ОСНОВНЫХ ЭТАПАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) Профессиональная деятельность врача общей практики во многом аналогична работе семейного врача. Однако имеется ряд специфических особенностей в работе семейного врача, а это предъявляет к данному специалисту дополнительные тре бования. Семейная медицина — форма организации медицинской помощи населению. Объектом семейной медицины является меняющийся в зависимости от возраста, пола, обстоятельств и образа жизни человек. Семейный врач — это специалист, имеющий подготовку, позволяющую ему осуществлять персо нально первичное и продолжительное наблюдение и лечение отдельных пациентов, семей и всего контингента приписан ных к нему лиц, безотносительно возраста, пола и характера патологии. Это возможно лишь при уникальном синтезе раз личных знаний и умений данного специалиста [Шавро- ва А.В., Маймулова В.Г., 1997; Губачев Ю.М., 1998; Taylor R., 1976; Mead М., 1993]. Следовательно, врачу общей практики, а тем более семейному врачу крайне необходимы знания тео ретического базиса физиотерапии и практические навыки проведения физиотерапевтических процедур. Специфика работы врача общей практики (семейного вра ча) предопределяет динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента в процессе его жизнедеятельности. При возникновении или обострении какого-либо заболевания тре буются назначение и проведение соответствующих диагности ческих, лечебных мероприятий, а при необходимости — про ведение последующей медицинской, психологической и про фессиональной реабилитации. При этом семейному врачу отводится ведущая роль в утверждении или коррекции назна чений пациенту на всех этапах профилактики заболеваний, лечебно-диагностического процесса и необходимых реабили тационных мероприятий. Семейный врач курирует пациента и при лечении в домашних условиях, и при его нахождении в больнице (госпитале), и при амбулаторно-поликлиническом лечении, и во время пребывания в санатории. Необходимо отметить, что последующее изложение имеет принципиальные отличия от традиционной методологии фи зиотерапии различных заболеваний в первую очередь в прак тике семейного врача. Эти отличия заключаются в подходах к проблеме взаимодействия внешних физических факторов с организмом человека, в понимании первоосновы инициации всех процессов в организме при этом взаимодействии и влия ния этих процессов на конечный клинический эффект. Анализ последних монографий, руководств по физиотера пии и медицинской реабилитации свидетельствует о неизмен ной позиции отечественных авторов рассматривать механизм лечебного действия физических факторов на организм чело века с точки зрения рефлекторной теории. В основе разработ ки теории функциональных систем также заложен принцип нервизма, рефлекторный механизм реализации всех процес сов, поскольку (по классическому определению) реф лекс — обязательная составная часть функциональной систе мы. Однако в эмбриогенезе у позвоночных движения сомати ческой мускулатуры туловища и конечностей предшествуют замыканию рефлекторных дуг [Фабри К.Э., 1993]. Примени тельно ко всему многообразию процессов в организме челове ка, ко всем взаимосвязям его структур и систем рефлектор ную связь, вероятно, следует рассматривать как одну из ком муникационных составляющих процесса регуляции. Это обосновывается хорошо известными данными. Самые быстрые химические реакции в биообъектах проис ходят за 10_6 с [Ленинджер А., 1975; Нефедов Е.И. и др., 1995]. Время установления связи между нейронами около 10 3 с, а скорость проведения потенциала действия по аксону нейрона 0,5—120 м/с [Маркин B.C. и др., 1977; Свидерская Н.Е., 1987; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Роуз С., 1995]. В то же время скорость распространения электромагнитных волн в различных средах несравненно больше, а время электромагнитных взаи модействий между структурными образованиями 10-21—10-10 с [Физический энциклопедический словарь, 1995]. Исходя из того что электромагнитное взаимодействие меж ду структурами и системами живого организма является веду щим во всех процессах его функционирования, необходимо признать следующее положение. Первоосновой саморегуляции, избирательной мобилизации и взаимодействия отдельных эле ментов систем организма для достижения конечных результа тов является электромагнитное взаимодействие и полевой ха рактер взаимосвязей всех структур и систем организма челове ка[Илларионов В.Е., 2004]. Именно это предопределяет выбор физического фактора воздействия, локализацию и па раметры воздействия в соответствии с поставленными задача ми либо профилактики, либо лечения определенной патоло гии, либо реабилитацией больного или инвалида. Исключение из перечня рекомендуемых к применению неко торых методик традиционной физиотерапии и обоснование не обходимости включения новых физиотерапевтических методов в комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных ме роприятий авторами данной публикации даются с учетом изло женных выше новых концепций общей теории физиотерапии. На основе концепции достаточности дозы воздействиядля физиотерапевтических факторов, которые вызывают эндогенное теплообразование в тканях и органах (УВЧ-терапия, индуктотер мия, ДМВ- и СМВ-терапия), необходимо исключить применение тепловых дозвоздействия указанных факторов как непосредст венно на патологический очаг, так и на органы и системы, опо средованно влияющие на течение патологического процесса. Де тальное обоснование данного утверждения приведено в главе 3. Применение аппаратуры, генерирующей эти физические факто ры, для лечения больных с некоторой патологией возможно только при атермических режимах воздействия. Врач общей практики, особенно семейный врач, полно стью отвечает за подопечного пациента. Он должен знать все нюансы взаимодействия внешних физических факторов с ор ганизмом человека, чтобы назначать, контролировать, а также корректировать при необходимости адекватность и оптималь ность физиотерапевтических процедур. В главах второй части публикации детально изложены оптимальные методики ф и зиотерапевтического воздействия в амбулаторно-поликлини ческих и домашних условиях при соответствующей патоло гии. Именно с позиции реальных возможностей физиотера пии в этих условиях ограничен перечень заболеваний в каждом разделе. Для госпитального этапа дается лишь пере числение физиотерапевтических методов и методик, исполь зуемых в клинической практике и отвечающих требованиям новых концепций общей теории физиотерапии. Это обуслов лено спецификой профессиональной деятельности врача об щей практики (семейного врача). |