туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 127 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ ям, предъявляемым к работе с патогенными биологическими агентами III–IV групп патогенности. Эти требования являются базовыми и обяза- тельными для всех бактериологических лабораторий ЛПУ. Однако в ука- занных документах недостаточно изложена специфика работы лабора- торий в специализированных учреждениях. В связи с этим, необходимо иметь в виду, что при работе в бактериологических лабораториях про- тивотуберкулезных учреждений следует выполнять не только базовые требования, но применять весь комплекс мер инфекционного контроля для предупреждения возникновения и исключения распространения инфекции как в самой лаборатории, так и за ее пределами. Мероприятия по ИК являются обязательной частью деятельности лабора- тории. Для их полноценной реализации в лаборатории должна быть раз- работана программа ИК с обозначенным ответственным лицом (комис- сией) за выполнение программы. Данная работа должна быть координи- рована с эпидемиологом и контролироваться руководителем учреждения. Для бактериологической лаборатории должны быть разработаны инс� трукции и правила обеспечения биологической безопасности проводи- мых работ, учитывающие существующие в данной лаборатории возмож- ность загрязнения окружающей среды и риск инфицирования сотруд- ников. Они излагаются в специальном документе, отражающем режим безопасной работы в лаборатории. Перед разработкой плана ИК оценивают исходное состояние лабора- тории. Затем разрабатывают необходимые меры ИК и индикаторы эф- фективности мероприятий, а также оценивают стоимость проводимых мероприятий с учетом начальных затрат и последующих расходов на поддержание необходимого уровня ИК, поверку и профилактику обору- дования, закупку расходных материалов и т. д. Микробиологический контроль выполнения мероприятий ИК по тубер- кулезу затруднен. Особенностью мониторинга МБТ в воздушной среде и на объектах окружающей среды является сложность и длительность выяв- ления возбудителя, что делает его затратным и в то же время мало инфор- мативным. В связи с этим возрастает роль административных мер конт- роля за соблюдением объема проводимых работ и поддержанием порядка. В системе комплексных мероприятий по обеспечению биобезопасности в лаборатории учитывают все составляющие инфекционного контроля: • административные меры, направленные на предотвращение возник- новения и распространения инфекционных аэрозолей, а также конт- роль за осуществлением всех мероприятий; • меры по контролю за окружающей средой, направленные на уничто- жение инфекции и предотвращение ее трансмиссии; • меры персональной защиты сотрудников лаборатории. Компоненты инфекционного контроля в бактериологических лабо- раториях. При разработке программы ИК в лаборатории необходимо учесть, что все лабораторные процедуры с диагностическими матери- алами, а также манипуляции с производственными отходами так или иначе связаны с образованием инфекционных аэрозолей. В то же время при определенных условиях в лаборатории могут актуализироваться и другие пути передачи инфекции. Таким образом, планируемые меры ИК должны исключить все пути передачи инфекции и охватить все уровни организации и проведения работ в лаборатории. Как правило, планирование мероприятий ИК начинается с администра� тивных мер. К ним относятся: • соблюдение правил устройства лаборатории; • соблюдение общего санитарно-эпидемиологического режима работы лаборатории; • соблюдение регламента работ в «заразной» и «чистой» зонах; • соблюдение эпидемической цепочки движения исследуемых матери- алов и эвакуации отходов, исключение или минимизация передвиже- ния по лаборатории неизолированных ПБА; • соблюдение соответствия помещений лаборатории их назначению; • соблюдение санитарно-гигиенических норм и обеспечение адекват- ными дезинфицирующими средствами; • соблюдение режима нагрузки работы в лаборатории в соответствии со штатным расписанием; • своевременное сервисное обслуживание, профилактика и проверка оборудования; • организация и проведение образовательной подготовки персона- ла, включающей ознакомление с особенностями инфицирования и трансмиссии микобактерий туберкулеза; • внедрение наиболее безопасных методов и технологий, сокращающих время работы с заразным материалом и снижающих риск создания аварийных ситуаций; • контроль выполнения инструкций и правил безопасности работы в лаборатории; 128 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 129 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ • контроль выполнения обязанностей руководителя и сотрудников ла- боратории по обеспечению мер ИК в лаборатории; • обеспечение мероприятий ИК в лаборатории. Меры по контролю внутрилабораторной и внешней среды составляют второй эшелон мероприятий ИК. Инженерные меры по контролю воздушной среды, необходимые в лабора- тории, условно можно разделить на следующие группы: • организация принудительной вентиляции воздуха (общеобменной в помещениях и локальной на рабочих местах), устраняющей возника- ющие аэрозоли в помещениях или на рабочих местах и исключающей их попадание в помещения «чистой» зоны; • осуществление двухступенчатой предварительной фильтрации при- точного воздуха, подаваемого в помещения, для обеспечения задан- ного класса чистоты помещений (класс Б) и продления сроков служ- бы НЕРА-фильтров в шкафах биологической безопасности; • удаление и/или инактивация инфекционного аэрозоля, находящегося в воздухе помещений и на открытых поверхностях, с использованием локальных технических средств, позволяющих производить обезза- раживание (фильтрация воздуха и обеззараживание воздуха, облуче- ние воздушной среды и поверхностей помещений, другая инактива- ция микобактерий туберкулеза, приводящая к их гибели и пр.). Дезинфекционные мероприятия. Обеззараживание отходов производс- тва, поверхностей в помещениях, а также оборудования, аппаратуры и других объектов в лаборатории должны соответствовать основным са- нитарно-гигиеническим правилам: • обеспечение лаборатории дезинфицирующими средствами и кожны- ми антисептиками, адекватными к применению в БЛ ПТУ и по сро- кам годности; • обеспечение персонала лаборатории спецодеждой и спецсредствами для проведения санитарно-гигиенических мероприятий с соблюдени- ем правил безопасной работы (раздел 4.1); • регулярная обработка дезинфекционными средствами всех повер- хностей в БЛ с соблюдением правил биологической безопасности и норм, изложенных в санитарных нормах и правилах; • соблюдение правил хранения материалов, содержащих ПБА; • следование правилам дезинфекции отработанных лабораторных ма- териалов и их удаления из лаборатории; • регулярное использование адекватных кожных антисептиков во всех предусмотренных случаях лабораторной деятельности; • соблюдение гигиенических норм поведения и гигиенического регла- мента в лаборатории. Персональные меры профилактики инфицирования сотрудников лабо- ратории включают: • обеспечение и регламент использования спецодежды; • респираторные средства защиты; • профилактику профзаболевания. 4.2.3. Инфекционные аэрозоли в лаборатории и способы предотвращения их образования Практическая деятельность в лаборатории фактически всегда сопровожда- ется образованием различных аэрозолей. Это могут быть как воздушно-ка- пельные, так и пылевые частицы, с разным диаметром, разными физико- химическими свойствами и в разной степени нагруженности патогенными агентами. Аэрозоли возникают как в ходе выполнения микробиологических работ, так и при обращении с производственными отходами, проведении санитарно-гигиенических, дезинфекционных и профилактических меро- приятий и т. д. Интенсивность образования аэрозолей, их контагиозность и способность к распространению во многом зависят от используемой лабо- раторной техники, квалификации персонала, выполняющего лабораторные процедуры, выбора используемых методик и лабораторной оснащенности. Выбор безопасных методик и технологий может существенно сокра- тить риск возникновения инфицированных аэрозолей в лаборатории и снизить опасность распространения инфекции. При выполнении всех лабораторных манипуляций следует соблюдать особую осторожность, а травмоопасные или ведущие к работе с открытым инфицированным материалом методики следует по возможности исключить из лаборатор- ных технологий. Примером опасных методик является использование ступок для растирания суспензий МБТ, флотация материалов с целью обогащения, центрифугирование в открытых пробирках или с негерме- тичными пробками и т. д. (см. ниже). При выборе методик следует отдавать предпочтение тем, которые сокра- щают время работы с инфицированным материалом. Следует предпочесть использование одноразовой лабораторной посуды и лабораторных инструментов при подготовке и посеве инфицирован- 130 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 131 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ ных материалов, одноразовых емкостей и мешков для сбора отработан- ных материалов. Стеклянные пипетки и резиновые груши рекомендует- ся заменить одноразовыми мерными пипетками подходящих объемов и т. д. Стеклянную посуду для общелабораторных целей также следует заменить небьющейся пластиковой. Использование технологий, препятствующих образованию и распро- странению аэрозолей, а также снижающих риск биологических аварий, должно стать правилом для любой лаборатории, работающей с инфек- ционными агентами, способными заразить персонал и контаминиро- вать окружающую среду. Снижение риска образования и распространения инфекционных аэро- золей в лаборатории. Ниже перечислены основные лабораторные про- цедуры и манипуляции с ПБА, сопровождающиеся образованием аэро- золей, и даны рекомендации по минимизации в лаборатории процессов возникновения и рассеивания аэрозолей и снижению риска инфициро- вания персонала туберкулезом. • Прием диагностических материалов Следует помнить о том, что поверхности поступающих в лабораторию контейнеров с диагностическим материалом могут быть инфицированы пациентами в процессе сбора мокроты. В связи с этим прием материала (так же как и другие манипуляции с ПБА) необходимо проводить в ре- зиновых перчатках, а поверхности контейнеров рекомендуется обраба- тывать раствором дезинфицирующего средства. Кроме того, не исключено нарушение правил упаковки и транспорти- ровки диагностических материалов, в связи с чем вскрытие и оценка со- держимого биксов с поступающими в лабораторию образцами должны производиться в ШББ. Транспортировка диагностических материалов должна предусматривать не только сохранность жизнеспособности возбудителя туберкулеза, но и условия, при которых не нарушается целостность контейнеров (фла- конов) для сбора мокроты. В случае если хотя бы из одного контейнера диагностический материал вытек и контаминировал остальные контей- неры, следует автоклавировать (или использовать другие адекватные средства дезинфекции) все пробы, находившиеся в едином объеме бикса для перевозки материалов. • Открывание контейнеров с диагностическим материалом (особен� но если непосредственно перед открыванием контейнер подвергался встряхиванию во время транспортировки). Манипуляции с деконта� минирующими растворами и диагностическими материалами. Вскрытие контейнеров и разбавление их содержимого растворами де- контаминирующих средств должно производиться в ШББ, при этом сле- дует избегать резких движений и активного перемешивания жидкостей. • Встряхивание (в том числе с использованием механических встряхи� вателей), перемешивание, переливание, барбатирование жидких диа� гностических материалов или бактериальных суспензий. Активное перемешивание различных инфицированных жидкостей должно производиться только при закупоренных контейнерах, пробир- ках и т. д. • Центрифугирование Рекомендованный тип центрифуги в бактериологической лаборатории: высокоскоростная, с охлаждением и противоаэрозольной защитой, что позволяет ограничить распространение аэрозоля внутри объема. • Приготовление суспензий микобактерий Особенно опасно использование ступок для растирания культуры. При- менение других приемов или приборов типа «vortex» позволяет не толь- ко быстро приготовить качественную гомогенную взвесь МБТ, но и вы- полнить это в условиях закрытого объема пробирки. • Пипетирование суспензии микроорганизмов (особенно при использо� вании автоматических пипеток). Энергичная инокуляция микробных суспензий в пробирки или флаконы. Риск инфицирования исключительно высок при пипетировании ртом, так как влечет за собой аспирацию концентрированных аэрозолей, в связи с чем пипетирование ртом категорически запрещено в БЛ. • Работа с бактериологическими петлями Бактериологические петли или лопатки не должны обеззараживаться над пламенем горелки без предварительной механической очистки в объеме 70% спирта и песка, так как в соответствии с физическими зако- нами быстрое нагревание петель способствует «разбрызгиванию» не до конца сгоревших бактериальных клеток. • Приготовление мазков – нанесение материала на предметное стекло и распределение его по поверхности. Не следует распределять материал с помощью второго предметного стекла – так называемым методом «растяжки». 132 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 133 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ • Фиксация над горелкой невысохшего, влажного мазка. Распределенный на предметном стекле материал должен хорошо просо- хнуть при комнатной температуре. Эта процедура должна проводиться в ШББ. • Использование стеклянной (а значит, бьющейся) посуды. Замена стеклянной посуды на пластиковую в ряде случаев позволит из- бежать травм персонала, создания нештатных ситуаций и неконтроли- руемого распространения инфекционных аэрозолей. • Использование «классических» биологических/химических пробирок, укупоренных ватно�марлевыми или резиновыми пробками, изменив� шими свойства и эластичность в результате многократного авто� клавирования или иного обеззараживания. Рекомендуется использовать пробирки с завинчивающимися крышка- ми, так как бережное, неактивное отвинчивание крышек в значительно меньшей степени способно извлекать и распространять инфицирован- ные аэрозоли. • Использование нерегламентированных методов обогащения диагнос� тического материала. Примером является метод флотации мокроты (нерекомендованный действующим Приказом МЗ РФ № 109). • Работа в ШББ. Возникающие аэрозоли могут распространяться при нарушении правил работы в ШББ, в вытяжных шкафах в нерегламентированных случаях, при нарушении правил работы с центрифугами и др. Например, использование газовых/спиртовых горелок в ШББ, с одной стороны, крайне неудобно (ввиду активного движения воздушных по- токов внутри рабочей зоны шкафа), а с другой – нарушает ламинарность движения воздуха и тем самым создает предпосылки для выброса инфи- цированного воздуха в сторону оператора. Лабораторное оборудование, обеспечивающее безопасность работы в лаборатории. Оснащение БЛ ПТУ современным оборудованием (цен- трифуги, инсинераторы и пр.) является важнейшим элементом обеспе- чения не только качества и эффективности работы, но и биологической безопасности в лаборатории. Центрифуги. Центрифугирование инфекционного материала является одной из наиболее потенциально опасных лабораторных процедур. Опасность инфицирования персонала во многом зависит от применяе- мых для осаждения микроорганизмов центрифуг, их конструкции и вы- полнения правил центрифугирования. В БЛ ПТУ могут использовать- ся только центрифуги с антиаэрозольной защитой и соответствующие пробирки для центрифугирования. Для обеспечения безопасной работы необходимы специальные закры- вающиеся центрифужные стаканы (рис. 7). Крышка центрифуги должна быть оборудована специальным замком, который предупреждает ее слу- чайное открывание во время вращения ротора. Рис. 7. Центрифуга, бакет-ротор, центрифужный стакан с антиаэрозольной крышкой, вкладыши для пробирок и центрифужные пробирки После остановки центрифуги закрытые стаканы необходимо перенести в шкаф биологической безопасности и оставить их на 5 мин для осажде- ния внутреннего аэрозоля в пробирках. Открывать центрифужные ста- каны следует только в работающем ШББ. Центрифужные пробирки должны иметь герметичную крышку. Запас прочности для центрифугирования должен превышать режим работы при 3000 g и более. Чтобы во время центрифугирования избежать обра- зования трещин на центрифужных пробирках, рекомендуется исполь- зовать пробирки, изготовленные из полипропилена, который является более надежным, стойким и качественным материалом по сравнению с 134 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 135 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ полистиролом. Не допускается повторное использование центрифуж- ных пробирок ввиду того, что способы их стерилизации не обеспечива- ют гарантированной целостности пробирок и крышек. Инсинераторы лабораторные. Для снижения риска мгновенного об- разования большого количества инфицированного аэрозоля во время обеззараживания бактериологических петель или лопаток над пламенем горелки современная стерилизация петель/лопаток предусматривает использование электрических микросжигателей – инсинераторов для обжигания лабораторных инструментов в микрообъемном пространс- тве прибора (см. рис. 8). Использование инсинератора в ШББ позволяет отказаться от газовых/спиртовых горелок, что, с одной стороны, удоб- но и безопасно (ввиду активного движения воздушных потоков внутри рабочей зоны шкафа), а с другой – сохраняет ламинарность движения воздуха и тем самым предотвращает выброс инфицированного воздуха в сторону оператора. Рис. 8. Инсинератор лабораторный 4.2.4. Обеспечение безопасности воздушной среды в бактериологической лаборатории Обеззараживание воздушной среды в лаборатории достигается за счет системы вентиляции, использования оборудования локального кон- троля потоков воздуха и разнообразных устройств обеззараживания воздуха. Основные принципы их устройства и применения изложены в разделе 3. 4.2.4.1. Обеззараживание воздуха в БЛ при помощи систем вентиляции В соответствии с СП 1.3.232-08 «Безопасность работы с микроорганиз- мами III–IV групп патогенности и возбудителями паразитарных забо- леваний» во вновь строящихся и реконструируемых лабораториях, вы- полняющих бактериологические исследования в противотуберкулезных учреждениях, следует предусматривать устройство автономной приточ- но-вытяжной вентиляции с установкой фильтров высокой эффектив- ности или иных устройств обеззараживания удаляемого из «заразной» зоны лаборатории воздуха. Систему приточно-вытяжной вентиляции (ПВВ) в БЛ следует расцени- вать как часть комплексной системы контроля воздушной среды в ПТУ, однако ее устройство должно быть независимым от других вентиляци- онных систем здания и помещений. Вентиляция создается для организации в БЛ оптимальных параметров воздушной среды, а также выполнения главного условия – защиты пер- сонала лаборатории и других структурных подразделений от риска ин- фицирования аэрозолем, содержащим МБТ, и защиты окружающей сре- ды. Приточно-вытяжная вентиляция должна обеспечивать управление движением воздуха в лаборатории и заданные параметры воздушной среды: температуру, влажность, степень чистоты. Недопустимым в работающих бактериологических лабораториях ПТУ является применение естественной вентиляции, создающей бесконт- рольный воздухообмен и условия для распространения туберкулезной инфекции. ПВВ обеспечивает приток наружного воздуха внутрь помещений и удаление загрязненного воздуха. При этом на входе устанавливаются фильтры для очистки воздуха от пыли, обеспечивающие необходимую степень чистоты поступающего в лабораторию воздуха, а на выходе из «заразной» зоны – система фильтров и устройств для обеззараживания удаляемого воздуха, обеспечивающих безопасность для окружающей среды удаляемого из лаборатории воздуха. Такие вентиляционные сис- темы должны обеспечивать нормируемый воздухообмен. Принимая во внимание значительные годовые перепады температур, при планировании и реализации проектов вентиляционных систем следует учитывать необходимость нормализации температуры подава- емого в помещения лаборатории воздуха, который при необходимости следует подогревать или охлаждать. |