туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 117 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ высокой интенсивностью ухода за пациентами и нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кож- ными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удоб- ных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспече- ния медицинских работников индивидуальными емкостями (флакона- ми) небольших объемов (100–200 мл) с кожным антисептиком. Обеззараживание кожных покровов пациентов Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вме- шательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целост ности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель. Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови. Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля. Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общей или частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладаю- щие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обра- ботку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом. 3.5.6. Организация и проведение заключительной дезинфекции в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях Заключительная дезинфекция в противотуберкулезных учреждениях проводится не реже одного раза в год, а также в случаях ремонта, пере- езда или сноса здания. Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники предприятия де- зинфекционного профиля по заявке главного врача ЛПУ. Заключитель- ную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов. Персонал, выпол- няющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты (халат, головной убор, резиновые сапоги, фартук, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки). Дезинфекционные мероприятия начинают с проведения дезинсекцион- ных мероприятий. Затем готовят рабочие растворы дезинфицирующих средств, обеззараживают плевательницы с мокротой, посуду, остатки пищи, белье. Обработку перечисленных объектов проводят аналогич- но таковой при текущей дезинфекции. Постельные принадлежности, носильные вещи собирают в мешки из плотной ткани, запечатывают, маркируют и отправляют на обработку камерным методом по режимам, представленным в табл. 3. ТАБЛИЦА 3 Режимы дезинфекции объектов, контаминированных микобактериями туберкулеза, камерным методом Норма загрузки на м 2 полез ной площади камеры, кг Темпе ратура по наруж ному термо метру, °С Расход формалина на 1 м 3 ка меры, мл Экспози ция, мин Объекты обеззараживания Пароформалиновый метод 30,0 57–59 100 120 Изделия из кожи, меха, резины, синтетических во локон, не выдерживающих температуру выше 60 °С 30,0 57–59 150 60 18,0 49–51 250 240 Паровоздушный метод 60,0 80–90 – 30 Постельные принадлеж ности, постельное белье, спецодежда медицинского персонала и др. изделия, выдерживающие темпера туру выше 60 °С Для паровоздушной и пароформалиновой дезинфекции применяют передвижные и стационарные камеры. В современных стационарных камерах последнего поколения наряду с ручным способом управления предусмотрен автоматический способ управления параметрами (темпе- ратура, время дезинфекционной выдержки), имеется световая индика- ция этапов цикла и цифровая индикация параметров дезинфекционно- го процесса. За счет программного обеспечения процесса осуществляет- ся автоматическое поддержание параметров режимов. При проведении заключительной дезинфекции обработку поверхностей в помещениях и предметов обстановки осуществляют способом ороше- 118 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 119 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ ния с помощью распылителей различного типа, гидропульта или других устройств (установок), разрешенных для применения в установленном порядке. Норма расхода ДС составляет от 100 до 300 мл на 1 м 2 в зави- симости от вида распылителя и рекомендуемой кратности обработки. Поверхности пола, стен, дверей, предметов обстановки орошают дезин- фицирующим раствором, начиная с верхних этажей и мест, наиболее удаленных от входа палат и других обрабатываемых помещений. Анало- гичным образом дезинфицируют санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы и пр.). Для обработки способом распыления при проведении заключительной дезинфекции при туберкулезе чаще всего применяют растворы хлорактивных средств в таблетированной форме на основе хлоризоциануратов или хлорпроизводных гидантоина, а также композиционные средства, содержащие альдегиды и КПАВ. При аэрозольном методе обработки (распыление раствора дезсредства с помощью генератора аэрозолей с использованием специальных наса- док) перед дезинфекцией помещение герметизируют (заклеивают окна и двери), открывают двери шкафов, выдвигают ящики столов. В 70-е годы прошлого столетия для аэрозольной дезинфекции помещений противо- туберкулезных учреждений при их перепрофилировании и при сносе зданий использовали 40% раствор формальдегида из расчета 20 мл/м 3 Через 24 ч пары формальдегида нейтрализуют 25% раствором аммиака из расчета 10 мл/м 3 . В настоящее время ассортимент средств дезинфек- ции для обработки помещений аэрозольным методом при туберкулезе очень ограничен. Есть научное подтверждение о возможности примене- ния аэрозольным методом перекиси водорода и препаратов на ее осно- ве, надуксусной кислоты для обеззараживания поверхностей в помеще- ниях и воздуха. 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ 4.1. Риски инфицирования МБТ в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений Бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений от- носятся к помещениям высокого риска инфицирования МБТ. Сотрудники лабораторий в процессе своей производственной деятельности (при рабо- те с культурами микобактерий, ПБА и пр.) постоянно и длительно контак- тируют с возбудителем туберкулеза. Массивность возникающих инфек- ционных аэрозолей в лаборатории часто значительно выше, чем в других подразделениях ЛПУ. Нарушение правил биологической безопасности работы в лаборатории приводит не только к значительному увеличению риска инфицирования и заболеваемости туберкулезом ее сотрудников, но и к угрозе распространения инфекции за пределы лаборатории. В связи с этим к соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в бак- териологических лабораториях ПТУ предъявляются высокие требования. Заражение воздуха и объектов окружающей среды в лаборатории может происходить в самых разных случаях: при работе с диагностическими материалами и их хранении, обращении с производственными отхода- ми, проведении санитарно-гигиенических и технико-профилактических мероприятий. По данным специального исследования, проведенного в 22 ведущих региональных лабораториях противотуберкулезных учреж- дений России, с 2000-го по 2004 г. в 45% из указанных лабораторий были 120 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 121 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ зарегистрированы случаи заболевания туберкулезом, причем в некото- рых лабораториях за данный период заболело от одного до пяти человек. Это в десятки раз превышает средний уровень заболеваемости населе- ния. В связи с этим сотрудники лаборатории должны стремиться свести к минимуму опасность возникновения и распространения инфекции. Риск аэрогенного заражения туберкулезом. В лаборатории, как и в об- щем случае, заражение туберкулезом происходит в основном аэроген- ным путем через аэрозоли, возникающие при выполнении лаборатор- ных манипуляций. Большинство случаев заражения сотрудников лабораторий, работаю- щих с МБТ, происходит из-за недооценки опасности образования устой- чивых инфекционных аэрозолей и их возможности заражать значитель- ные пространства в лаборатории. Отсутствие ярко выраженных призна- ков инфицирования, длительное и бессимптомное начало заболевания обычно не вызывают настороженности у персонала и скрывают реально существующую опасность. Интенсивность образования аэрозолей зависит от объемов и вида вы- полняемых работ. Наряду с этим на формирование факторов риска воз- никновения и распространения инфекционных аэрозолей оказывают влияние частота встречаемости возбудителя в диагностических матери- алах и его концентрация. Например, риск внутрилабораторного зараже- ния в клинико-диагностических лабораториях ОЛС, выполняющих бак- териоскопические исследования нативной мокроты, будет существенно ниже, чем в аналогичных лабораториях противотуберкулезных учрежде- ний, где частота поступления инфицированного материала в десятки раз выше. В то же время при сходной нагрузке риск заражения в бактерио- логических лабораториях, выполняющих исследования по определению лекарственной чувствительности возбудителя, будет значительно выше, чем в лабораториях, выполняющих только диагностические посевы. Интенсивность образования аэрозолей во многом зависит от техники выполнения лабораторных процедур и манипуляций, выбора использу- емых методик. Достаточно опасным является обращение с лаборатор- ными отходами, которые в процессе производственной деятельности (сбор, упаковка и транспортировка отходов в лаборатории) способны заразить большие площади и пространства в помещениях лаборатории. В связи с этим одной из важнейших задач организации работы с инфек- ционными биологическими материалами в БЛ должно стать снижение риска возникновения и распространения аэрозолей на различных эта- пах технологических процессов обращения с ПБА: приема, хранения, регистрации, передвижения, обработки, выбора методов исследования, проведения лабораторных процедур, удаления биологических материа- лов и дезинфекции. При этом должно неуклонно соблюдаться правило поддержания неинфицированной внешней среды. Риск контактного заражения туберкулезом в лаборатории возникает при контаминации слизистых рта и глаз, поврежденных кожных покро- вов и т. д. Это актуально при выполнении методик с применением ко- лющих и режущих лабораторных инструментов (шприцы с иглами, пре- паровальные иглы, скальпели, остро заточенные бактериологические лопатки). Кроме того, риск инфицирования несет работа со стеклянной лабораторной посудой, предметными стеклами, пипетками и др. Дан- ный вид риска максимален при устранении последствий аварий, сопро- вождавшихся боем стекла. Чрескожное заражение опасно еще и тем, что ПБА могут содержать кровь и биологические жидкости, инфицирован- ные ВИЧ или вирусами парентеральных гепатитов. Риск алиментарного заражения туберкулезом возникает вследствие аспирации аэрозолей или попадания МБТ в ротовую полость через ин- фицированные жидкости или через контаминированные руки, предме- ты гигиены и пищу. Руки могут быть контаминированы не только при выполнении лабораторных манипуляций, но и в результате действий, не связанных непосредственно с работой с ПБА. Факторы риска заражения в лаборатории. Производственная деятель- ность лаборатории состоит из большого числа звеньев работы и обраще- ния с зараженными материалами и включает большое количество ручно- го труда, интенсивное использование производственного оборудования, а также технических средств контроля воздушной среды, дезинфекци- онного оборудования и т. д. В связи с этим степень риска внутрилабора- торного заражения зависит как от состоятельности мер инфекционного контроля, так и от уровня понимания данной проблемы персоналом. В ходе вышеупомянутого исследования деятельности 22 баклабораторий РФ было установлено, что соответствие лабораторий нормам проектиро- вания для работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности имели только 27% БЛ; инженерно-технические средства биологической защи- ты – общая приточно-вытяжная вентиляция и локальные вытяжные уст- ройства – были устроены неудовлетворительно практически во всех лабо- раториях; из обеззараживающих устройств, как правило, использовались только ультрафиолетовые лампы, при этом ни одна БЛ не осуществляла 122 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 123 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ регулярную проверку ламп на соответствие потока бактерицидного из- лучения принятым нормам (отмечены случаи использования УФ-ламп более 25 лет). Следует также добавить, что в лабораториях с высокой за- болеваемостью производственная нагрузка была значительно выше сред- ней и составляла более 50 тыс. посевов в год, что существенно превышало норму из расчета на фактический штат лаборатории. Установлено также, что сотрудники БЛ, где наблюдалась высокая заболеваемость, не облада- ли специальными знаниями по мерам биологической безопасности в ла- боратории, а учреждения не имели утвержденной программы ИК. При оценке факторов риска заболевания ТБ установлено, что они носят аддитивный характер. Кроме общеизвестных санитарно-эпидемических нарушений, отсутствия или ненадлежащей работы специального обору- дования к факторам риска относятся (в порядке приоритетности): от- сутствие у персонала лабораторий специальных знаний по инфекцион- ному контролю, использование материально-технического оснащения лабораторий не по назначению (например, использование для работы с инфицированным материалом вытяжных шкафов вместо ШББ), при- менение нерегламентированных методов, перегруженность персонала объемами выполняемых исследований и др. Таким образом, на риск заражения туберкулезом в лаборатории влияют: • концентрация возбудителя в биологических материалах (а в последу- ющем и в аэрозолях); • виды и методы бактериологических исследований, техника их выпол- нения; • количество биологических проб, подвергающихся обработке, число выполняемых анализов, а также частота встречаемости инфекцион- ного агента в поступающих образцах; • длительность (и периодичность) незащищенного контакта с инфици- рованным аэрозолем; • степень вирулентности штаммов, с которыми производятся манипу- ляции; • индивидуальные особенности иммунитета сотрудников лаборатории. К важнейшим факторам риска распространения инфекции в лаборато� рии следует отнести: • несоблюдение правил биологической безопасности при устройстве лаборатории, режима работы лаборатории, а также правил обраще- ния с отработанными материалами; • отсутствие материально-технического оснащения лаборатории средс- твами ИК и оборудованием, способствующим обеспечению безопаснос- ти лабораторных процедур, или нарушение правил их эксплуатации; • отсутствие знаний и мотивации персонала к выполнению правил ра- боты, обеспечивающих биологическую безопасность. В последние годы проблема биологической безопасности осложнена также тем, что в лаборатории доставляется все большее число диагнос- тических материалов от пациентов с сочетанным поражением не только микобактериями туберкулеза, но и вирусами иммунодефицита человека и парентеральных гепатитов. При этом зачастую сотрудники лабора- торий не информированы о том, что они работают с материалами, по- лученными от пациентов с сочетанным поражением ВИЧ/туберкулез. Диагностические материалы нередко содержат кровь и другие физио- логические и патологические жидкости с лимфатическими элементами крови – носителями ВИЧ (лимфа, ликвор, экссудаты, биоптаты и др.). Лаборатории, работающие с M. tuberculosis, должны соответствовать требованиям безопасности работы с микроорганизмами III группы па- тогенности, в то время как ВИЧ относится ко II группе патогенности, и работа с ним имеет свои особенности. В связи с этим большинство БЛ ПТУ не готовы к выполнению лабораторных исследований с ВИЧ-инфи- цированными диагностическими материалами. Следует особо подчеркнуть, что в условиях распространения ВИЧ-ин- фекции и нарастания уровня множественной и экстенсивной лекарс- твенной устойчивости возбудителя туберкулеза актуальность организа- ции биологической безопасности работы в лабораториях противотубер- кулезных учреждений значительно возрастает. 4.2. Мероприятия по профилактике внутрибольничного инфицирования и распространения туберкулезной инфекции в лаборатории 4.2.1. Основные принципы планирования и устройства лаборатории Деятельность лаборатории должна осуществляться на основании са- нитарно-эпидемиологического заключения и лицензии, разрешающих работу с возбудителями III–IV групп патогенности. Основные прин- ципы планирования, устройства и организации работы БЛ изложены в санитарных правилах по безопасности работы с микроорганизмами 124 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ 125 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях ПТУ III–IV групп патогенности (СП 1.3.232-08, СП 1.3.2518-09), в приложени- ях 9–11 к Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003, а также в строительных нормах и правилах, предъявляемых к бактериологическим лаборатори- ям (СНиП 535-81). Кроме того, планируя метраж и расположение поме- щений, необходимо заранее знать требования к их площадям и устройс- тву, предъявляемые изготовителями лабораторного оборудования. Если в лаборатории предусматривается использование молекулярно-генети- ческих методов исследования (ПЦР), необходимо учитывать соответс- твующие методические указания Росздравнадзора (МУ 1.3.1794-03). Учитывая эти рекомендации, при планировании устройства лаборато- рии следует предусмотреть: • изоляцию лаборатории – микробиологические лаборатории должны размещаться в отдельно стоящем здании или в изолированной части здания; доступ в лабораторию должен быть разрешен только работни- кам лаборатории; на входных дверях лаборатории должны быть поме- щены знак биологической опасности и предупреждающая табличка; • разделение лаборатории в соответствии с условиями работы с ПБА на «заразную» и «чистую» зоны с отдельным входом в каждую, на грани- це этих зон должен располагаться санитарный пропускник; более вер- ным решением будет являться устройство тамбур-шлюза с высокой кратностью воздухообмена, оснащением эффективными устройства- ми обеззараживания воздуха, шкафами для смены спецодежды и т. д.; • создание поточности движения инфицированных материалов и про- изводства анализов с целью предупреждения инфицирования окру- жающей среды исходя из специфики работы лаборатории и в зависи- мости от ее уровня, видов лабораторных исследований, логики выпол- нения рабочих процедур, то есть создание эпидемической цепочки; • соответствие лабораторных помещений, их количества и расположе- ния используемым технологиями обеспечению норм санитарно-гиги- енического режима (наиболее важным аспектом при проектировании лаборатории является обеспечение биологической безопасности и создание комфортных условий для эффективной работы персонала); • исключение скученности рабочих мест в помещениях; • соответствие размеров рабочих комнат, включая площадь и высоту помещений, в которых проводятся работы с инфицированным мате- риалом, не только габаритам оборудования, но и требованиям к его регламентированной работе и техническому обслуживанию (обычно такую информацию можно получить у производителя оборудования; к примеру, высота помещения не должна создавать препятствие дви- жению воздуха в верхнем колодце ШББ и замене выходных фильтров); • соответствие коридоров и помещений лаборатории требованиям бе- зопасности и удобства при передвижении технического и сервисного оборудования: ширина коридора лаборатории должна быть не менее 2 м для возможности передвижения лабораторного оборудования, меж- комнатные пороги должны отсутствовать (для безопасного передви- жения лабораторных тележек и оборудования), двери в помещениях должны быть достаточной ширины (не менее 90 см) для возможности транспортировки крупногабаритного оборудования, например шкафов биологической безопасности, холодильных камер и т. д., двери из комнат с автоклавами и термальных комнат должны открываться наружу и пр.; • нормированность чистоты воздушной среды в помещениях лабора- тории и обеспечение параметров воздушной среды во время прове- дения работ в лаборатории: помещения, где проводится работа с воз- будителем, должны быть оборудованы устройствами обеззаражива- ния воздуха и поверхностей, в особо опасных зонах рекомендуется дополнительная установка УОВ, при выборе устройств следует руко- водствоваться нормами их эффективности, изложенными в СанПиН 2.1.3.1375-03, а при их использовании следует помнить об их возмож- ностях и ограничениях (см. раздел 3.4. настоящего руководства). На- пример, не рекомендуется включать УФ-лампы во влажных помеще- ниях или сразу после проведения влажной уборки, так как эффектив- ность работы лампы значительно снижается; • соблюдение санитарно-гигиенических требований и требований бе- зопасности к поверхностям помещений: стены, потолок и полы лабо- ратории должны быть покрыты гладким (но не скользким), несорби- рующим материалом, который можно легко мыть и дезинфицировать; кроме того, этот материал должен быть устойчивым к химическим ре- активам, используемым в лаборатории; • наличие раковин для мытья рук во всех помещениях БЛ, использова- ние хирургических или сенсорных водопроводных кранов. 4.2.2. Планирование и контроль мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности в лабораториях ПТУ Бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим требовани- |