туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Проект Рабочая группа высокого уровня по туберкулезу в Российской Федерации СИСТЕМА ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Под редакцией д. м. н. Л.С. Федоровой РУКОВОДСТВО МОСКВА 2013 3 Оглавление Оглавление Введение ..............................................................................................................................................5 Условные обозначения .....................................................................................................................7 1. Эпидемиология туберкулеза .........................................................................................................8 1.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в современных условиях ............................................................................................................8 1.2. Общая характеристика заболевания ..............................................................................15 1.3. Характеристика возбудителя ............................................................................................17 1.4. Источники инфекции и механизмы передачи возбудителя ........................................20 1.5. Группы и факторы риска заболевания туберкулезом...................................................26 1.6. Эпидемический процесс туберкулезной инфекции в госпитальных условиях .......................................................................................................30 1.7. Концепция эпидемиологического надзора за внутрибольничной туберкулезной инфекцией .................................................................38 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля)..........46 2.1. Общие сведения ................................................................................................................46 2.2. Административный контроль ............................................................................................48 2.3. Инженерный контроль (инженерно-технические мероприятия инфекционного контроля) .........................................................................................................58 2.4. Санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия .......................................59 2.5. Меры индивидуальной респираторной защиты .............................................................60 3. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях ..................61 3.1. Общие сведения ................................................................................................................61 3.2. Размещение противотуберкулезных учреждений. Требования к территории, зданию и инженерным системам ...........................................................................................62 3.3. Изоляционно-ограничительные мероприятия .................................................................71 3.4. Технологии снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений лечебно-профилактических учреждений ............................................................80 3.4.1. Общие сведения ......................................................................................................80 3.4.2. Обеззараживание воздуха в помещениях ЛПУ при помощи систем вентиляции ............................................................................................................82 3.4.3. Обеззараживание воздушного потока методом фильтрации .............................86 3.4.4. Обеззараживание воздуха в помещениях ЛПУ бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями ..................................................................................89 3.4.5. Обеззараживание воздушного потока воздействием постоянных слабых электрических полей ............................................................................................98 3.4.6. Обеззараживание воздушного потока с помощью установок рециркуляционного типа, использующих принцип «ионного ветра» ...........................98 3.4.7. Обеззараживание воздушного потока с помощью фотокаталитического фильтра ..........................................................................................99 3.5. Дезинфекционные мероприятия в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях .............................................................................100 3.5.1. Общие сведения ....................................................................................................100 3.5.2. Организация проведения дезинфекционных мероприятий ..............................101 3.5.3. Характеристика и выбор оптимальных химических средств дезинфекции ...102 УДК 616 ББК 55.4 С34 Руководство подготовлено авторским коллективом: Федорова Л.С., д. м. н.; Юзбашев В.Г., к. м. н. (ФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора); Попов С.А., к. м. н. (НИИ фтизиопульмонологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова); Пузанов В.А., к. м. н.; Севастьянова Э.В., д. б. н. (ЦНИИ туберкулеза РАМН); Акимкин В.Г., член-корреспондент РАМН, д. м. н., проф. (1 МГМУ им. И.М. Сеченова, ФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора); Фролова Н.В., к. м. н. (Роспотребнадзор), Мясникова Е.Б., к. м. н. (ФГБУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России), Волченков Г.В. (Владимирский областной противотуберкулезный диспансер); Проньков В.А., к. т. н. (ООО «Альтернатива-климат»); Наголкин А.В., к. т. н. (ООО «Поток-Интер»). С34 Система инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждени- ях / Под ред. Л.С. Федоровой. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2013. – 192 с. ISBN 978-5-94789-570-4 Руководство подготовлено тематической рабочей группой «По разработке проектов нормативно-правовых актов и методических документов по органи- зации санитарно-противоэпидемического режима в противотуберкулезных уч- реждениях» в рамках Рабочей группы высокого уровня по туберкулезу в Рос- сийской Федерации при поддержке Всемирной организации здравоохранения. Руководство предназначено для руководителей, врачебного и сестринско- го персонала противотуберкулезных учреждений, в том числе бактериологи- ческих лабораторий, а также других лечебно-профилактических учреждений, специалистов медико-профилактического профиля – эпидемиологов, дезин- фектологов, гигиенистов; инженеров по проектированию лечебных учрежде- ний, проектированию и эксплуатации вентиляционных систем, разработчиков установок обеззараживания воздуха и др. ББК 55.4 © Коллектив авторов, 2013 © Всемирная организация здравоохранения, 2013 ISBN 978-5-94789-570-4 © Оформление ООО «Издательство «Триада», 2013 4 5 Оглавление 3.5.4. Физические и комбинированные методы дезинфекции ..................................105 3.5.5. Организация и проведение текущей дезинфекции в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях ...........................106 3.5.5.1. Проведение дезинфекции в помещениях. Особенности обеззараживания отдельных объектов ..................................................................106 3.5.5.2. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация медицинских изделий ..............................................................................................110 3.5.5.3. Правила обработки рук медицинского персонала, обработка кожных покровов и применение кожных антисептиков .......................................112 3.5.6. Организация и проведение заключительной дезинфекции в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях ...........................116 4. Обеспечение эпидемиологической безопасности в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений ....................................................................119 4.1. Риски инфицирования МБТ в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений .....................................................................................119 4.2. Мероприятия по профилактике внутрибольничного инфицирования и распространения туберкулезной инфекции в лаборатории ............................................123 4.2.1. Основные принципы планирования и устройства лаборатории ......................123 4.2.2. Планирование и контроль мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности в лабораториях ПТУ ..........................................125 4.2.3. Инфекционные аэрозоли в лаборатории и способы предотвращения их образования ................................................................................................................129 4.2.4. Обеспечение безопасности воздушной среды в бактериологической лаборатории ...............................................................................134 4.2.4.1. Обеззараживание воздуха в БЛ при помощи систем вентиляции ......135 4.2.4.2. Обеззараживание воздуха в БЛ с помощью оборудования локального контроля потоков воздуха ...................................................................137 4.2.5. Санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия в лаборатории ...146 4.2.6. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) персонала .......................................148 4.3. Обязанности персонала лабораторий в обеспечении мер инфекционного контроля ...149 4.4. Биологические аварии и ликвидация их последствий ..............................................152 5. Организация обращения с медицинскими отходами в ЛПУ ................................................157 6. Средства индивидуальной защиты персонала .......................................................................164 Заключение .....................................................................................................................................168 Литература .......................................................................................................................................171 Приложения .....................................................................................................................................175 Приложение 1. Пример плана мероприятий по организации противоэпидемического режима (инфекционного контроля) противотуберкулезного диспансера ........................175 Приложение 2. Пример приказа о введении административных мер по противоэпидемическому режиму (инфекционному контролю) ...................................177 Приложение 3. Пример приказа по медучреждению об индивидуальной респираторной защите сотрудников ......................................................................................178 Приложение 4. Листовка для пациентов по этикету кашля ..............................................180 Приложение 5. Пример приказа об организации сбора мокроты в медучреждении ....181 Приложение 6. Пример обязательств пациента противотуберкулезного учреждения ....184 Приложение 7. Пример пояснительной записки к проекту вентиляционной системы МЛУ отделения ........................................................................................................185 Приложение 8. Планирование помещений бактериологической лаборатории противотуберкулезного учреждения ......................................................................................189 Введение Памяти Виктора Александровича Пронькова – российского инженера, специалиста по вентиляционным системам, одного из авторов Руководства Введение В связи с сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него про- блема профилактики этого заболевания является особенно актуальной. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу осложняет- ся распространением микобактерий туберкулезного комплекса, харак- теризующихся множественной и экстенсивной (широкой) лекарствен- ной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и увеличивает смертность от этого заболевания. Появляющиеся сообщения о штаммах с устойчивостью к дезинфицирующим средствам вызывают обеспоко- енность в связи с вопросом качества проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Распространение ВИЧ-инфекции является дополнительным фактором ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу, поскольку туберкулез занимает первое место среди причин смерти таких больных. Вместе с тем частота сочетания ту- беркулеза с этой инфекцией в некоторых странах достигает 60–80%. В последние годы все большее внимание обращается на случаи нозоко- миальной передачи туберкулеза среди пациентов. Результаты молеку- лярно-эпидемиологических исследований, опубликованные в литерату- ре за последнее десятилетие, свидетельствуют о многочисленных фак- тах перекрестного заражения пациентов, находящихся на излечении в специализированных больницах. Случаи, привлекшие наибольшее вни- мание общественности и освещенные в многочисленных публикациях последних лет, – это вспышка туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, в туберкулезном отделе- нии госпиталя в Нью-Йорке; стремительное распространение туберку- леза, вызванного возбудителем с широкой лекарственной устойчивос- тью, среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Африке. В обоих случаях отмечалась высокая смертность больных. К группе повышенного риска инфицирования и заболевания туберку- лезом относятся медицинские работники лечебно-профилактических 6 7 Введение учреждений, в том числе противотуберкулезного профиля, контакти- рующие с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза в окру- жающую среду, а также и прочие медицинские работники, потенциаль- но контактирующие с инфекционным аэрозолем. По данным различ- ных авторов, заболеваемость медицинского персонала туберкулезом в 3–50 раза выше, чем остального населения. Эти особенности туберкулеза в современных условиях требуют совер- шенствования мероприятий по его профилактике. В международной практике комплекс организационных, профилактических и противо- эпидемических мер, направленных на предотвращение распростране- ния инфекционного заболевания, в данном случае туберкулеза, называ- ется программой инфекционного контроля. Мероприятия по организации противоэпидемического режима в лечебно- профилактическом учреждении, рассматриваемые в данном руководстве, являются аналогом применяемого в международной практике понятия «инфекционный контроль». В соответствии с российскими нормативными документами противоэпидемический режим в ЛПУ включает в себя ряд санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направ- ленных на профилактику внутрибольничного распространения инфекции. Настоящее руководство обобщает международный и отечественный опыт по организации системы профилактических и противоэпиде- мических мероприятий в медицинских учреждениях, оказывающих помощь больным туберкулезом или проводящих исследования пато- генных биологических агентов (ПБА), контаминированных возбуди- телем. Рекомендации, включенные в руководство, охватывают систему мероприятий, целью которых является снижение риска возникновения и внутрибольничного распространения туберкулеза в противотуберку- лезных лечебно-профилактических учреждениях. Особое внимание в документе уделено новым методам и средствам обеззараживания объек- тов окружающей среды, имеющих важное эпидемиологическое значение в распространении туберкулеза. Авторы благодарят за консультации при подготовке руководства специалистов ЦНИИ туберкулеза РАМН, НИИ фтизиопульмонологии I МГМУ им. И.М. Сеченова МЗСР, Уральского НИИ фтизиопульмоноло- гии МЗСР, НИИ профилактической медицины МЗСР, Офиса ВОЗ в Рос- сийской Федерации: Белиловского Е.М., Богородскую Е.М., Васильеву И.А., Губкину М.Ф., Данилову И.Д., Дису А., Кравченко М.А., Пашкевича Д.Д., Шульгину М.В., Юрасову Е.В. Условные обозначения Условные обозначения АХ активный хлор БЛ бактериологическая лаборатория ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГН Государственные нормы ДВ действующее вещество ДС дезинфицирующее средство ИК инфекционный контроль ИМН изделия медицинского назначения КВЧ кратность воздухообмена в час КПАВ катионные поверхностно-активные вещества ЛПУ лечебно-профилактические учреждения КУМ кислотоустойчивые микобактерии ЛЧ лекарственная чувствительность МБТ микобактерии туберкулеза МЛУ множественная лекарственная устойчивость МУ Методические указания НТМБ нетуберкулезные микобактерии ПАВ поверхностно-активные вещества ПБА патологические биологические агенты ПДК предельно допустимые концентрации ПТП противотуберкулезные препараты ПТУ противотуберкулезные учреждения ОЛК оборудование локального контроля ОЛС общая лечебная сеть СИЗ средства индивидуальной защиты ТБ туберкулез ТОД туберкулез органов дыхания УОВ установки для обеззараживания воздуха УФ ультрафиолетовое (излучение) УФО ультрафиолетовые облучатели ЧАС четвертичные аммониевые соединения ШББ шкаф биологической безопасности ШЛУ широкая лекарственная устойчивость (экстенсивная устойчивость, суперустойчивость) – (в англ. – XDR – ExtensivelyDrugResistance) HEPA фильтр высокой эффективности (аббревиатура от «High Efficiency Particulate Airfilter») ULPA фильтр сверхвысокой эффективности 8 1. Эпидемиология туберкулеза 9 1. Эпидемиология туберкулеза 1. Эпидемиология туберкулеза 1.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в современных условиях По оценке ВОЗ, в 2010 г. в мире заболели туберкулезом 8,8 млн человек (128,0 на 100 тыс. населения), в том числе более 1,1 млн человек (13%) больны туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Зарегистрирова- но более 5,7 млн случаев туберкулеза легких, в том числе более 5,4 млн у впервые выявленных больных, 300 тыс. в форме рецидива. Туберкулез, ежегодно уносящий жизни более 1,0 млн человек, занимает первую ран- говую позицию в мире среди всех инфекционных заболеваний, приводя- щих к смерти среди взрослого населения. По расчетной оценке ВОЗ, в 2010 г. в мире умерло от туберкулеза (сре- ди лиц без ВИЧ-инфекции) 1,1 млн человек, показатель смертности со- ставил 15,0 на 100 тыс. населения; 350 тыс. умерли от туберкулеза, со- четанного с ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому в Декларации тысячеле- тия ООН (Резолюция 55/2 Генеральной Ассамблеи ООН от 8 сентября 2000 г.) борьба с социально значимыми инфекционными заболевания- ми, в том числе с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, определена как одна из приоритетных задач человечества. Туберкулез отличается крайне неравномерным распределением заболе- ваемости. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Африки (рис. 1), особенно в сочетании с высокой заболеваемостью насе- ления ВИЧ-инфекцией. Большое бремя туберкулеза несут и страны Азии, где основным фактором, влияющим на заболеваемость, является низкий уровень жизни значитель- ной доли населения и, соответственно, низкий уровень медицинской по- мощи. Примечательно, что в прошлом веке, вплоть до 50-х годов прошлого столетия, в большинстве Центрально-Европейских стран регистрирова- лась смертность от туберкулеза, близкая к 200 на 100 тыс. населения. Рез- кое снижение заболеваемости произошло в 60–70-х гг. прошлого столетия, когда уровень благосостояния населения существенно вырос и одновре- менно были приняты и реализованы национальные противотуберкулез- ные программы, включающие медико-социальные, санитарно-ветеринар- ные мероприятия, сдерживающие распространение туберкулеза. В 2010 г. 4,7 млн случаев (82,0% от всех случаев туберкулеза в мире) было зарегистрировано в 22 странах. Российская Федерация занимает 13-е ранговое положение в этом списке стран, уступая Индии, Китаю, Нигерии, Южной Африке, Индонезии, Пакистану и ряду других стран, характеризующихся низким уровнем жизни основной части населения и неустойчивой экономикой. В 2010 г. (табл. 1) в Российской Федерации было зарегистрировано 109,9 тыс. впервые выявленных случаев туберкулеза и рецидивов тубер- кулеза, что составило 1,9% от всех случаев, зарегистрированных в мире и 41,4% от всех случаев, зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ (269 тыс. случаев). Лечение больных туберкулезом является длительным, дорогостоящим и имеет значительную долю неудачных исходов, обусловленных лекарс- твенной (в том числе множественной и экстенсивной) устойчивостью, а также неадекватной химиотерапией, связанной с «отрывами» от лечения определенной группы пациентов, а также с несвоевременным назначе- нием адекватной химиотерапии ввиду несвоевременной лабораторной диагностики лекарственной устойчивости. Показатель распространен- ности туберкулеза в Российской Федерации (рис. 2) в течение ряда пос- Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в мире (расчетный показатель по оценке ВОЗ на 100 тыс., 2010 г.) 10 |