туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
1. Эпидемиология туберкулеза 21 1. Эпидемиология туберкулеза фторхинолонам и к одному из группы инъекционных препаратов: кана- мицину или/и амикацину, или/и капреомицину. Туберкулез, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жиз- ни пациентов и их окружения. Таким образом, эпидемическое распространение МБТ с МЛУ (ШЛУ), наблюдаемое в настоящее время, представляет глобальную проблему, определяющую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в целом. Свойства возбудителя туберкулеза, определяющие его распространение и инфицирование человека: • устойчивость к агрессивным факторам внешней среды; • длительное сохранение жизнеспособности во внешней среде, в том числе в аэрозолях; • высокая устойчивость к воздействию дезинфицирующих средств, в кон- центрациях и экспозициях, губительных для других микроорганизмов; • устойчивость к большинству антибиотиков широкого спектра дейс- твия; • устойчивость к факторам иммунной защиты и способность к латен- тному существованию в организме человека; способность подавлять первичный иммунный ответ; способность к внутриклеточному раз- множению, длительной персистенции; • морфологическая и биологическая изменчивость, а также адаптив- ность к внешним условиям и условиям макроорганизма; • сложность обнаружения и проведения прямого контроля возбудите- ля инфекции во внешней среде. 1.4. Источники инфекции и механизмы передачи возбудителя Основными источниками туберкулезной инфекции являются люди, больные туберкулезом легких, находящиеся в активной фазе заболева- ния. Значительно реже источниками туберкулезной инфекции могут являться некоторые виды животных, которых поражают микобактерии туберкулеза (крупный рогатый скот, собаки, мыши). Люди, больные внелегочными формами туберкулеза, могут выделять возбудитель во внешнюю среду через свищевые ходы, с мочой и т. д., но их эпидемиологическая значимость как источников туберкулезной ин- фекции в естественных условиях значительно ниже в сравнении с боль- ными туберкулезом легких. Особенностью эпидемиологии туберкулеза является наличие большой части инфицированных людей без манифестации заболевания, выпол- няющих роль потенциального резервуара инфекции. Считается, что треть взрослого населения инфицирована возбудителем туберкулеза. В нашей стране доля их существенно больше. К 30 годам до 90% населе- ния инфицируется МБТ. В течение жизни у части людей (до 10% случаев среди европейского населения и до 20–25% среди некоторых этничес- ких групп) происходит активация процесса, и туберкулез переходит в активную фазу. В этот период больной становится источником инфек- ции и приобретает эпидемиологическую опасность для окружающих. Период заразительности источника равен периоду бактериовыделения, продолжительность которого зависит от клинической формы заболева- ния, степени деструктивных изменений легочной ткани, адекватности и своевременности этиотропного лечения, а также от характеристики са- мого возбудителя (степени его вирулентности и степени резистентнос- ти к противотуберкулезным препаратам). По разным оценкам, каждый бактериовыделитель за год может инфицировать от 10 до 30 человек. Наиболее «эффективными» источниками заражения являются больные деструктивными формами туберкулеза легких с массивным бактерио- выделением. Дополнительным отягчающим обстоятельством может являться асоциальность определенной группы больных и пренебрежи- тельное отношение к гигиеническим мерам, направленным на снижение контаминации внешней среды. Следовательно, эпидемиологическая значимость больного туберкуле- зом легких как источника инфекции определяется рядом факторов: • массивностью и длительностью бактериовыделения; • локализацией и объемом поражения легких и верхних дыхательных путей; • соблюдением гигиены во время кашля и отхождения мокроты; • особенностью поведения больного в общественных местах; • характеристикой возбудителя, в том числе степенью его резистент- ности к противотуберкулезным препаратам Механизм передачи возбудителя Ведущим механизмом передачи туберкулезной инфекции является аэрозольный, соответственно основными естественными входными воротами инфекции становится дыхательная система. Именно поэто- 22 1. Эпидемиология туберкулеза 23 1. Эпидемиология туберкулеза му первичный туберкулезный комплекс чаще всего развивается в лег- ких. В отличие от других респираторных инфекций при туберкулезе наибольшее эпидемиологическое значение имеет передача возбудителя инфекции, находящегося в воздухе в виде частиц аэрозоля с диаметром до 5 мкм, поэтому легко проникающих в глубокие отделы респиратор- ного тракта – в альвеолы легких. Инфицирующая доза микобактерий, способная вызвать заболевание, чрезвычайно мала и составляет от 1 до 10 клеток, которые могут содержаться в 1–3 аэрозольных частицах. Больные туберкулезом, кашляя, чихая, общаясь при разговоре, генери- руют вокруг себя аэрозоль, состоящий из микрокапель инфицирован- ной мокроты. При высыхании микрокапель образуются аэрозольные частицы, так называемые капельные ядра (dropletnuclei), хорошо и дли- тельно сохраняющие жизнеспособность клеток возбудителя туберку- леза. Аэрозольные частицы имеют различные размеры. Время жизни аэрозоля зависит от размера частиц, микроклиматических параметров внешней среды и физико-химических свойств аэрозоля. Крупные час- тицы (10–30 мкм), несущие большое количество инфекционного агента, имеют малое время жизни – до нескольких минут. Попадая на слизис- тую верхних дыхательных путей, они через какое-то время элиминиру- ются из организма благодаря мукоцилиарному клиренсу в бронхах. При нарушении этого механизма, например при воспалительных процессах в бронхах, МБТ могут вызывать поражение слизистой бронхов. Более опасной является так называемая респирабельная фракция аэрозоля, диаметр частиц которой составляет от 1 до 5 мкм. Такие частицы, про- ходя через терминальные отделы бронхов, оседают непосредственно на стенках альвеол. Частицы такого размера, имея скорость осаждения менее 1 см/мин, создают стабильный аэрозоль, время жизни которого составляет несколько часов. С конвекционными потоками воздуха эти фракции аэрозоля способны мигрировать на большие расстояния, про- никая в различные помещения, расположенные на значительном отдале- нии от источника инфекции. Вероятность инфицирования увеличивается при непосредственном пребывании с источником инфекции в плохо вентилируемом помеще- нии либо в смежном, сообщающемся помещении. Эпидемиологическое значение имеют даже кратковременные контакты с больным, у которого отмечается массивное бактериовыделение. Увеличение экспозиционной дозы возрастает при длительном или многочисленном повторном кон- такте с больным. Передача возбудителя инфекции может осуществляться посредством вто- ричного аэрозоля (пылевой фазы). Крупные аэрозольные частицы во вне- шней среде довольно быстро оседают и смешиваются с частицами пыли. В результате трения эти частицы способны создать более тонкие фракции и в этом состоянии могут образовать вторичный аэрозоль пылевой при- роды, также способный проникать в терминальные отделы бронхов. В связи с возможностью длительного сохранения микобактерий на объектах внешней среды, при некачественной или неэффективной де- зинфекции предметов в окружении источника инфекции, поверхности в помещениях и бытовые вещи, контаминированные микобактериями туберкулеза, являются резервуаром жизнеспособных бактериальных клеток во внешней среде. Активация аэрозольного механизма передачи возбудителя инфекции может быть связана с использованием ряда технических устройств, та- ких как вентиляторы, кондиционеры, пылесосы, освежители и очисти- тели воздуха, которые не имеют функциональной возможности инакти- вации микроорганизмов. Данные устройства способствуют усилению циркуляции инфицированных пылевых частиц и аэрозолей в помеще- нии и создают неконтролируемые потоки воздуха. Кроме того, данные приборы могут содержать фильтры, способные резервировать жизне- способные бактериальные клетки, что может привести к вторичному распространению инфекции в помещении. Длительному существованию инфекционного аэрозоля могут способс- твовать определенные микроклиматические факторы внешней среды: повышенная влажность воздуха, наличие застойных зон с недостаточной циркуляцией воздуха (низкая скорость движения воздуха), отсутствие или недостаточность прямого солнечного света, неэффективная работа или отсутствие вентиляции, очищающей воздушную среду путем разведе- ния воздуха или удаления/инактивации инфекционного аэрозоля. Таким образом, в темных, влажных, плохо вентилируемых помещениях созда- ются оптимальные условия для существования инфекционного аэрозоля. Другие естественные механизмы передачи туберкулеза (алиментар- ный, вертикальный, контактный) встречаются значительно реже и мо- гут реализоваться лишь при определенных условиях: • массивности инфицирующей дозы; • при наличии у восприимчивого человека сопутствующей патологии, сопровождающейся врожденным или приобретенным дефицитом иммунной системы; 24 1. Эпидемиология туберкулеза 25 1. Эпидемиология туберкулеза • в детском возрасте; • при выполнении специфических профессиональных функций (пато- логоанатомы, судмедэксперты, животноводы, персонал лабораторий), в случаях нетипичного (артифициального) проникновения микобак- терий в организм восприимчивого человека, а также при нарушении естественных барьеров. Алиментарный механизм передачи. Описаны случаи заболевания ос- лабленных детей, употреблявших сырое молоко или молочные продукты от больных туберкулезом животных (возбудитель M. bovis). Алиментар- ный механизм заражения приводит к развитию первичного туберкулез- ного комплекса с локализацией в органах желудочно-кишечного тракта с вовлечением мезентеральных лимфатических узлов. При активизации туберкулезного процесса, возникшего после алиментарного заражения, возможно лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя в организме и, как следствие, вторичное поражение внутренних органов, в том числе легочной ткани. При развитии активной формы туберкулеза легких с выделением возбудителя во внешнюю среду M. bovis может пе- редаваться аэрозольным путем от человека к человеку. Контактный механизм передачи реализуется через прямой или опос- редованный контакт слизистых оболочек и кожи с биологическими суб- стратами, содержащими микобактерии, или с предметами внешней сре- ды (лабораторное оборудование, медицинские инструменты, предметы ухода за больными), контаминированными микобактериями. Одним из вариантов реализации контактного механизма передачи может являться первичный туберкулез глаз. Входными воротами инфекции яв- ляется конъюнктива, на которую попадает инфекционный аэрозоль. Пер- вичное поражение глаз ограничивается структурами самого глаза, при этом отсутствуют признаки туберкулезного поражения других органов. Но наиболее частой причиной туберкулезного поражения глаз является гематогенная диссеминация возбудителя из первичных очагов. В резуль- тате возникают туберкулезные увеиты. Крайне редко встречается контактный механизм передачи туберкулез- ной инфекции через поврежденную микротравмами кожу. В литерату- ре описаны случаи заболеваний туберкулезом животноводов, при про- никновении микобактерий через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров, а также патологоанатомов, при незащищенном контакте с тканями, инфицированными микобактериями. Вертикальный механизм передачи относится к исключительно редким вариантам передачи возбудителя туберкулезной инфекции и рассматри- вается как вариант внутриутробной инфекции. Инфицирование плода происходит трансплацентарно, если беременная женщина больна прогрессирующим туберкулезом, сопровождающимся туберкулезным поражением плаценты (специфический туберкулезный плацентит). В зависимости от путей попадания возбудителя в организм плода различают гематогенное заражение при непосредственном про- никновении микобактерий в кровяное русло плода, энтеральное и аспи- рационное заражение в результате заглатывания или аспирации инфи- цированных околоплодных вод. Таким образом, источники инфекции и механизмы передачи туберку- лезной инфекции следующие: • источником инфекции являются больные туберкулезом люди и неко- торые виды животных; • наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные туберкулезом легких с наличием бактериовыделения и/или с деструк- тивными процессами в легких; • особую эпидемиологическую опасность представляет источник ин- фекции с выделением во внешнюю среду высоковирулентных штам- мов с множественной лекарственной устойчивостью; • основным механизмом передачи возбудителя инфекции является аэрозольный; • основным фактором передачи инфекции является воздух, содержа- щий инфицированные частицы первичного и/или вторичного ин- фекционного аэрозоля с диаметром частиц до 5 мкм, время «жизни» которых составляет от нескольких часов до нескольких суток; такой аэрозоль способен перемещаться на большие расстояния; • риск инфицирования напрямую связан с дозой возбудителя, получен- ной при прямом или опосредованном (через воздушную среду) контак- те с источником инфекции. Вероятность получения большой дозы воз- будителя возрастает при тесном и продолжительном контакте с «мас- сивным» бактериовыделителем в плохо вентилируемом помещении. • в связи с чрезвычайной устойчивостью возбудителя к внешним воз- действиям существует возможность длительного сохранения и ре- зервации микобактерий на объектах внешней среды, которые могут являться промежуточными факторами передачи инфекции; 26 1. Эпидемиология туберкулеза 27 1. Эпидемиология туберкулеза • при определенных условиях заражение туберкулезом может происхо- дить посредством контактного, алиментарного и вертикального ме- ханизмов. 1.5. Группы и факторы риска заболевания туберкулезом Естественная восприимчивость людей высокая. Вероятность возник- новения заболевания напрямую зависит, с одной стороны, от состояния иммунной системы человека, в частности от функциональной активнос- ти альвеолярных макрофагов и Th1-клеток, с другой стороны – от степе- ни вирулентности возбудителя, а также микробной нагрузки (получен- ной дозы возбудителя). При первичном инфицировании человека возникает первичный тубер- кулезный очаг. В большинстве случаев это вызывает адекватный специ- фический иммунный ответ, купирующий развитие заболевания, с на- ступлением длительного периода иммунокомпетенции. Риск развития активной формы заболевания является наибольшим в течение первых трех лет после первичного инфицирования МБТ, осо- бенно в первые месяцы после инфицирования, когда специфический иммунный ответ еще недостаточно полноценен и эффективен. Длитель- ный стресс, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, особенности гормонального статуса человека в периоды перестройки иммунной системы способствуют активизации инфекции. У лиц, соче- танно инфицированных МБТ и ВИЧ, ежегодный риск развития актив- ной формы туберкулеза равен 8–10% в год. Иммунизация от туберкулеза как специфическая мера профилактики не защищает от инфицирования, но препятствует гематогенной диссе- минации с развитием тяжелых генерализованных процессов в детском возрасте (милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), спо- собствует менее тяжелому течению активного туберкулезного процесса, снижая тем самым смертность от туберкулеза. С эпидемиологической точки зрения важно учитывать, что BCG-вакцинация не гарантирует предохранение детей от инфицирования и развития заболевания и не снижает риска инфицирования взрослого населения. В то же время от- сутствие вакцинации или опыта иммунной системы к моменту столкно- вения с туберкулезной инфекцией повышает риск заболевания тубер- кулезом. Имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию, свя- занная с геном гистосовместимости HLA-DR, а также индивидуальные особенности, способствующие развитию заболевания даже при незна- чительной полученной дозе возбудителя. Туберкулез – не только медицинская, но и социальная проблема. Боль- шое значение в развитии заболевания имеют факторы, ведущие к дли- тельному стрессу человека: психологический дискомфорт, социально- политическая и экономическая нестабильность. Немаловажным является своевременное выявление заболевания на ран- ней стадии, а также доступность и обеспеченность квалифицированной медицинской помощью. В связи с этим факторы и группы риска заболевания туберкулезом относительно общей популяции населения можно объединить в три ос- новные группы: • социальные; • медицинские; • эпидемиологические. К категориям населения, имеющим повышенный риск заболевания ту- беркулезом вследствие определенного социального статуса, относятся: • лица, ведущие асоциальный образ жизни; • лица без определенного места жительства; • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; • проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без опре- деленного места жительства и занятий; • контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневро- логического профиля; • лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; • подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуж- денные, содержащиеся в исправительных учреждениях. Медицинскими факторами риска, способствующими возникновению ту- беркулеза, являются различные заболевания (состояния), приводящие к стойким или временным нарушениям иммунной системы. К категориям населения, имеющим повышенный риск заболевания туберкулезом вследс- твие различных сопутствующих заболеваний (состояний), относятся: • лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитны- ми состояниями; 28 1. Эпидемиология туберкулеза 29 1. Эпидемиология туберкулеза • больные ВИЧ-инфекцией; • пациенты с онкологическими и гематологическими заболеваниями; • лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты; • лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояни- ями, в том числе обусловленными возрастными изменениями эндо- кринной системы: дети в возрасте до 3 лет, подростки в период поло- вого созревания, люди пожилого возраста; • беременные женщины; • лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного пита- ния вследствие как медицинских, так и социальных причин; • больные ювенильным или ревматоидным артритом; • лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной тка- ни, возникшими вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.); • лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом; • больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися нарушением мукоцилиарного кли- ренса в бронхах в результате микробного или иного повреждения; • больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного трак- та, в том числе язвенной болезнью желудка; • больные с заболеваниями мочеполовой системы. |