туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 75 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ Зона «средней степени риска инфицирования» туберкулезом: • отделения и палаты для пациентов с отрицательным результатом микроскопии мокроты на МБТ (кроме пациентов с МЛУ-ТБ) и отри- цательным результатом посева мокроты на МБТ; • помещения дневного стационара; • зоны санпропускников для персонала; • зоны шлюзов, отделяющих «заразные» зоны; • моечные столовой посуды пациентов в составе палатных секций; • помещения сбора и временного хранения медицинских отходов и ис- пользованного белья в коечных отделениях; • клинико-диагностическая (биохимическая) лаборатория (кроме по- мещений, в которых проводятся работы по микроскопии мокроты и других биологических субстратов, потенциально опасных по МБТ); • складские помещения для хранения списанного, бывшего в употреб- лении инвентаря, мебели и др. Зона «низкой степени риска инфицирования» туберкулезом: • ординаторские, сестринские, комнаты приема пищи персонала, если они находятся за пределами палатных секций; • буфетные комнаты (раздаточные); • аптека; • пищеблок; • «чистая» и «стерильная» зона ЦСО; • «чистая» зона прачечной и дезкамерного блока; • помещения для хранения чистого белья, постельных принадлежнос- тей, обработанного медицинского оборудования и инвентаря; • бытовые комнаты персонала, находящиеся за пределами коечных от- делений (гардеробные, комнаты приема пищи); • материальные и складские помещения для хранения новых товаров и материалов; • административные помещения, конференц-залы, учебные комнаты. На период бактериовыделения необходимо максимально ограничить все контакты больных с другими пациентами, родственниками. Кон- тингент персонала, участвующий в оказании медицинской помощи па- циентам-бактериовыделителям, особенно выделяющим возбудителей с МЛУ, также должен быть ограничен и определяться степенью целесооб- разности участия каждого. Продолжительность и кратность контактов персонала и пациентов-бактериовыделителей, даже при наличии барь- ерных средств защиты органов дыхания и других мер инфекционного контроля, должна быть оптимальной для обеспечения необходимого и достаточного лечебно-диагностического процесса. Следует также обеспечить строгий отбор и соответствующий допуск персонала к работам, связанным с вынужденными и продолжительны- ми контактами с пациентами, а также их биосубстратами и живой куль- турой возбудителя в лаборатории. Медицинские работники, находящи- еся в состоянии повышенной восприимчивости к туберкулезу и (или) имеющие противопоказания к работе во фтизиатрическом учреждении, к работе не допускаются. В отделениях требуется организовать строгий режим палатной изоля- ции, для этого все возможные манипуляции проводить непосредствен- но в палате. Бактериовыделители могут покидать свою палату только в случае необходимости выполнения лечебно-диагностических процедур и манипуляций, проведение которых требует использование специаль- ной аппаратуры, технических средств либо соблюдения строгих асеп- тических условий, которые невозможно обеспечить в условиях палаты. При выходе из палаты пациент должен надеть хирургическую маску. При поступлении в стационар пациенты должны быть предупреждены в письменной форме об ограничении передвижения внутри зданий. Боль- ным не разрешается посещение других отделений, административных, слу- жебных и технологических помещений. Необходимо официально запре- тить пациентам-бактериовыделителям покидать территорию учреждения. Режим прогулок пациентов различных отделений должен быть опре- делен правилами внутреннего распорядка. Прогулки стационарных больных разрешаются в пределах огражденной территории противоту- беркулезного стационара. Для бактериовыделителей, особенно из числа пациентов с МЛУ-ТБ, желательно выделить отдельную территорию для прогулок либо ограничить их пребывание на свежем воздухе (на пери- од бактериовыделения) выходом из палаты на балкон или лоджию (при наличии таковых). Пациентам необходимо объяснить возможность пе- рекрестного инфицирования при тесных продолжительных контактах даже на открытом воздухе. С целью ограничения выхода за территорию противотуберкулезного стационара больных-бактериовыделителей необходимо наличие про- 76 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 77 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ пускной системы, введенной приказом руководителя учреждения, при наличии надежного ограждения и проходных на всех входах на терри- торию. Временный пропуск для выхода за пределы территории проти- вотуберкулезного стационара выдается больным-бактериовыделителям только уполномоченным персоналом в исключительных случаях на строго ограниченный срок с доведением до них информации о мерах предосторожности и необходимости их строгого соблюдения. С целью облегчения контроля соблюдения режима контагиозными боль- ными приказом руководителя учреждения требованиями внутреннего распорядка может быть включено обязательное ношение пациентами со- ответствующих отделений больничных пижам (наряду с использованием ими хирургических масок при необходимости посещения диагностичес- ких помещений). В этом случае в день госпитализации бациллярным па- циентам выдается больничная одежда (пижама, халат) в обмен на изъятую верхнюю одежду, которая хранится в закрытом гардеробе (на складе). Изоляция больного может быть прекращена при стойком отрицатель- ном анализе мокроты (микроскопия и культуральная диагностика). При положительной динамике заболевания, подтвержденной рентгенологи- чески, стабильном клиническом состоянии, при устойчивой привержен- ности пациента лечению с целью предотвращения перекрестного инфи- цирования целесообразно в максимально короткие сроки осуществлять перевод больных на амбулаторный режим лечения или в условия днев- ного стационара. Важным блоком в системе изоляционно-ограничительных мероприятий является временное разобщение (разобщение во времени) пациентов с разной степенью эпидемиологической значимости. Режим работы диа- гностических кабинетов (эндоскопического, ЛОР, стоматолога, УЗИ, ЭКГ, спирографии, рентгенологического, гинеколога и других) должен быть спланирован таким образом, чтобы исключить одновременное по- сещение диагностических кабинетов пациентами с различной степенью эпидемиологической опасности. В начале рабочей смены (в первую по- ловину дня) целесообразно осуществлять прием пациентов, не являю- щихся бактериовыделителями. Если данные кабинеты находятся за пре- делами палатных секций и объединены общим холлом или вестибюлем, то режим всех кабинетов относительно потоков больных должен быть синхронизирован. Время ожидания у кабинета также должно быть мак- симально сокращено, что достигается организацией предварительной записи и планированием процедур. Запрещаются посещения противотуберкулезных учреждений стацио- нарного типа амбулаторными пациентами с неустановленным диагно- зом туберкулеза, с неизвестным статусом относительно бактериовыде- ления, с неизвестным статусом по ВИЧ-инфекции. Все консультации врачей-специалистов, забор материалов для исследования, инструмен- тальные диагностические исследования у амбулаторных пациентов должны проводиться за пределами стационарных подразделений про- тивотуберкулезных учреждений, на базе поликлиник или диспансеров. При отсутствии отдельно оборудованных лечебно-диагностических кабинетов специалистов для амбулаторных пациентов выделяется фик- сированный день (дни) недели, когда прием стационарных больных не ведется. Для приема больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном диспан- сере создается кабинет ВИЧ-инфекции. Данное подразделение орга- низуется с целью централизованного оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в условиях разделения эпидемио- логически опасных по туберкулезу потоков больных. В кабинете ВИЧ- инфекции ведется прием только больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на тубер- кулез. При организации кабинета ВИЧ-инфекции предусматривается отдельный вход либо отдельная пристройка с отдельным входом для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ- инфекцией с подозрением на туберкулез. Данное подразделение осна- щается оборудованием для обеззараживания воздуха и эффективной системой вентиляции. Прием в кабинете ведет фтизиатр, являющийся специалистом, отвечающим за координацию противотуберкулезной по- мощи больным ВИЧ-инфекцией. Наряду с основной лечебно-диагнос- тической функцией, включающей диагностику и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, функциями кабинета ВИЧ-инфекции являются: • организация наблюдаемого лечения больных туберкулезом, сочетан- ным с ВИЧ-инфекцией, в амбулаторных условиях; • осуществление профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией среди прикрепленного населения, а также в очагах среди контактных; • организационно-методическая, консультативная и аналитическая ра- бота по данной проблеме по территории обслуживания противоту- беркулезного учреждения. 78 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 79 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ Важной составляющей лечебно-диагностического процесса являет- ся четкое обоснование показаний для проведения эпидемиологически значимых процедур, сопровождающихся индукцией кашля. Одной из таких процедур является сбор мокроты, качественное проведение кото- рого очень важно для диагностики, определения режима лечения и не- обходимости изоляции пациента. В противотуберкулезном учреждении должно быть разработано положение (приказ, протокол, безопасный ал- горитм) об условиях и правилах сбора мокроты. В этом документе обос- новывается важность качественного выполнения процедуры, назнача- ются ответственные лица, определяется место проведения процедуры и требования к его оснащению инженерными средствами, расходными материалами, определяются функции персонала, правила поведения больных. Алгоритм манипуляции подробно описывается, определяется процедура контроля исполнения (см. пример приказа об организации сбора мокроты в приложении № 5). Размещение комнат или кабин для сбора мокроты должно быть предусмотрено в специально отведенных зонах клинических отделений ЛПУ. Рекомендуется иметь комнаты или кабины для сбора мокроты в каждом отделении. Иными эпидемиологически значимыми процедурами, сопровождающи- мися созданием инфекционных аэрозолей, являются различные инга- ляционные методы лечения, исследование функции внешнего дыхания, индукция отделения мокроты и бронхоскопия у батериовыделителей. Показания для проведения этих манипуляций у больных с бактерио- выделением должны быть ограничены строгими клиническими показа- ниями, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, а назначения – обоснованными. Места проведения этих процедур яв- ляются зоной высокого риска инфицирования, требующими в макси- мальной степени использования всех доступных мер защиты, включая применение персоналом респираторов и спецодежды на время выпол- нения процедуры. Все процедуры, связанные с индуцированием кашля, должны проводиться в специальных кабинах или отведенных для этого помещениях с отрицательным давлением воздуха, в которых производи- тельность вентиляционной системы обеспечивает не менее 10–12-крат- ный обмен воздуха в час. Пациенты должны оставаться в кабинах или помещениях до прекращения выделения мокроты и кашля. Входить в кабину или помещение персоналу или другим больным можно только по завершении обеззараживания воздуха путем бактерицидного ультрафи- олетового облучения или другими устройствами обеззараживания воз- духа в соответствующих режимах. Операционные залы противотуберкулезных учреждений, имеющих в своем составе отделения хирургического лечения туберкулеза, палаты интенсивной терапии и реанимации, наркозные комнаты операционных блоков также являются зонами повышенного риска передачи туберкуле- за. Поэтому наряду с соблюдением правил асептики, являющихся обя- зательными для данных подразделений в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, важной составляющей противоэпидеми- ческого режима в данных подразделениях является защита персонала, медицинской аппаратуры и иных объектов внешней среды от контами- нации возбудителем туберкулеза. Наиболее эпидемиологически значимыми процедурами являются ин- тубация и экстубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, в процессе продленной искусственной вентиляции легких, бронхоальве- олярный лаваж, уход за дренажами, установленными в плевральной по- лости у больных с туберкулезной эмпиемой. В операционных залах риск контаминации персонала возникает в процессе контакта с тканями в области очага туберкулезной инфекции, при иссечении очагов деструк- ции, при заборе материала для лабораторного исследования (если это проводится в условиях операционного блока). Наряду с контаминацией воздуха при данных манипуляциях происхо- дит попадание микобактерий на различные инструменты и аппаратуру, операционное белье, санитарную одежду персонала, оборудование и прочие предметы. Кроме того, существует риск артифициальной и кон- тактной передачи возбудителя при попадании биосубстратов на пов- режденную кожу, слизистые оболочки персонала, участвующего в опе- рации. Риск заражения пациентов может быть связан с перекрестной аппаратно-контактной передачей микобактерий через контаминиро- ванную наркозно-дыхательную и эндоскопическую аппаратуру. Поэто- му наряду с обеспечением надлежащих инженерных мер, направленных на эффективную очистку воздуха, необходимо принимать во внимание меры по снижению риска загрязнения наркозно-дыхательной аппарату- ры. Это достигается использованием специальных бактериальных филь- тров (складчатые гидрофобные фильтры однократного применения), а также использованием расходных материалов (дыхательных контуров, загубников, масок, емкостей для сбора экссудата, дренажных и иррига- ционных систем и др.) однократного пользования. При проведении процедур интубации, экстубации, санации трахеи, при пункции и дренировании плевральной полости, при оказании реанима- 80 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 81 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ ционного пособия необходимо использование всего арсенала доступ- ных средств защиты персонала. К ним относятся: эффективно работа- ющая система вентиляции, применение УФО и других устройств для обеззараживания воздуха, использование которых возможно в присутс- твии пациентов и персонала в постоянном режиме, соблюдение правил безопасности при работе с биосубстратами, использование барьерных средств защиты кожи и слизистых оболочек, индивидуальная респира- торная защита, использование дезинфицирующих средств в режимах, обеспечивающих гибель микобактерий. Медицинское оборудование, мебель, санитарно-технические устройства должны подвергаться систематической плановой текущей дезинфек- ции (не реже 2 раз в сутки) и внеплановой текущей дезинфекции при каждом контакте с биосубстратами, при аварийных ситуациях (пролив, разбрызгивание биосубстратов), в операционных залах текущая уборка проводится перед каждой операцией и после нее. Применяемые дезин- фицирующие средства должны использоваться по режимам, обеспечи- вающим гибель М. terrae. Медицинские инструменты многократного пользования подвергаются дезинфекции с предстерилизационной очис- ткой и последующей стерилизацией. В секционных залах при вскрытии трупов с подозрением на ТБ или с подтвержденным диагнозом заболевания ТБ, при первичной обработке материалов, доставленных для патологоанатомического исследования из операционного блока, эндоскопического кабинета, должны приме- няться аналогичные меры предосторожности: эффективная система вентиляции, применение УФО или других устройств обеззараживания воздуха; соблюдение правил безопасности при работе с образцами тка- ней; применение медицинским персоналом сертифицированных рес- пираторов классов защиты FFP2 и FFP3, защитной одежды, перчаток, очков и экранов для защиты глаз, дезинфекция поверхностей в поме- щениях, оборудования, инструментов препаратами, эффективными в отношении возбудителя заболевания, тестированными на М. terrae. 3.4. Технологии снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений лечебно-профилактических учреждений 3.4.1. Общие сведения Содержание микрофлоры в воздухе наряду с другими параметрами внут- ренней среды помещения определяет его комфортность и безопасность. Уменьшение риска распространения инфекций через воздушную среду, в частности туберкулеза, достигается путем применения ряда современ- ных методов снижения концентрации и обеззараживания инфекцион- ных аэрозолей в воздухе помещений. Наиболее кардинальным способом достижения необходимого состоя- ния воздуха является строительство зданий в соответствии с современ- ными требованиями, предъявляемыми к вентиляционным системам, позволяющими реализовывать меры обеспечения инфекционного конт- роля. Однако такие решения требуют значительных капиталовложений. В случае когда существующее старое здание ЛПУ оборудовано центра- лизованной вентиляцией, не обеспечивающей достаточный обмен воз- духа, в помещениях могут быть использованы: • естественное проветривание помещений с помощью окон и дверей с учетом контроля направления перетекания воздуха между «чисты- ми» и «заразными» зонами; • локальная (местная) вентиляция; • дополнительные устройства обеззараживания и очистки потока воз- духа в вентиляционных системах за счет применения системы филь- тров, УФ-излучения, слабых постоянных электрических полей и др. технологий; • обеззараживание воздуха помещений с помощью бактерицидных УФ-ламп или импульсных бактерицидных установок; • применение рециркуляторов различных типов, обеспечивающих ин- активацию микроорганизмов или инактивацию микроорганизмов с последующей фильтрацией воздуха. Принцип работы рециркуляторов заключается в повторном использовании в помещении (рециркуля- ции) очищенного и/или обеззараженного воздуха. При применении устройств очистки воздуха (УОВ) рециркуляционного типа инфициро- ванный воздух не замещается на новый, а после обработки в устройстве повторно поступает в помещение. В установках рециркуляционного типа могут быть реализованы различные технологии и принципы обез- зараживания воздуха: фильтрация, ультрафиолетовое бактерицидное излучение, «ионный ветер», индуцированный электромагнитным по- лем, обработка воздуха электрическими полями, фотокатализ и др. При обеспечении обеззараживания воздуха в помещениях при помо- щи рециркуляционных автономных установок необходимо правильно подобрать их тип и исполнение. Рециркуляционные установки выпус- |