туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
1. Эпидемиология туберкулеза 39 1. Эпидемиология туберкулеза Таким образом, для организации данной работы требуется разработка научно обоснованной системы эпидемиологической диагностики, бази- рующейся на достоверных диагностических критериях, позволяющих проводить дифференциально-диагностическую клинико-эпидемиоло- гическую диагностику. 1.7. Концепция эпидемиологического надзора за внутрибольничной туберкулезной инфекцией В течение ряда последних лет произошла эволюция представлений о внутрибольничных инфекциях, которая выражается в переходе от кон- цепции защиты пациента и персонала к концепции улучшения качества оказания медицинской помощи путем обеспечения безопасной боль- ничной среды. При этом меры инфекционного контроля имеют приори- тетное значение и являются одной из составляющих системы управле- ния качеством медицинской помощи. В международной и отечественной практике понятие «инфекционный контроль» подразумевает систему непрерывного эпидемиологического анализа и диагностики внутри лечебно-профилактического учреждения, по результатам которого организуются и проводятся целенаправленные профилактические и противоэпидемические мероприятия, а также про- водится систематическая оценка эффективности этих мероприятий. Система эпидемиологического анализа является неотъемлемой частью программы инфекционного контроля, подводя научную основу к пла- нированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основной задачей данной системы является выявление ведущих путей и факторов передачи инфекции в госпитальных условиях, оценка динами- ки и интенсивности эпидемического процесса с целью разработки эпи- демиологически обоснованных профилактических мер. Базовым мероприятием в системе эпидемиологического анализа являет- ся организация корректного сбора данных о случаях внутрибольничных заболеваний туберкулезом, а также случаев, подозрительных на внут- рибольничное заражение, как среди пациентов, так и среди персонала медицинской организации. Понятия и определения внутрибольничной (нозокомиальной) туберкулезной инфекции у пациентов Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция – это любое клини- чески распознаваемое заболевание микробного происхождения у паци- ента, связанное с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилак- тической организации или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности. Таким образом, к случаям внутрибольничной туберкулезной инфекции относятся: • случаи заболевания туберкулезом работников лечебно-профилакти- ческих учреждений всех профилей, возникшие в связи с их професси- ональной деятельностью; • случаи первичного заболевания туберкулезом пациентов, в том числе новорожденных, в связи с их пребыванием в лечебно-профилакти- ческих учреждениях всех профилей; • случаи повторного заражения туберкулезом пациентов больных (или переболевших) туберкулезом во время их пребывания в противоту- беркулезном или ином медицинском учреждении, если исключена вероятность повторного заражения в бытовых или иных условиях. Данные случаи заболевания трактуются как экзогенная туберкулез- ная суперинфекция. В лечебной практике встречаются случаи лабораторного выявления смены генотипа возбудителя у одного пациента или возникновения ре- зистентности одновременно к нескольким антибактериальным препа- ратам без явных клинических проявлений активизации туберкулезного процесса. Подобные случаи требуют проведения детального клинико- эпидемиологического расследования с целью исключения возможности контаминации образцов материала, особенно полученного с использо- ванием эндоскопической аппаратуры. Несмотря на отсутствие явных признаков активизации туберкулезного процесса при повторно под- твержденной смене генотипа возбудителя, данные случаи подлежат эпи- демиологическому расследованию как ВБИ, а пациенты – тщательному наблюдению и обследованию с целью исключения возможной последу- ющей активизации туберкулезного процесса вследствие экзогенной су- перинфекции. С другой стороны, случаи ухудшения течения туберкулезного процесса, возникновение обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, при которых не выявлено изменения профиля резистентности, смены гено- типа возбудителя, а также в случае отрицательного результата исследо- вания мокроты на МБТ, также подлежат наблюдению с целью исключе- ния присоединения внутрибольничной туберкулезной инфекции. 40 1. Эпидемиология туберкулеза 41 1. Эпидемиология туберкулеза Не являются случаями внутрибольничной туберкулезной инфекции: 1. Заносы – впервые выявленные, но возникшие до госпитализации слу- чаи туберкулеза у пациентов, поступивших (обратившихся) в лечеб- но-профилактическую организацию любого профиля. 2. Случаи туберкулезных поражений, связанные с вакцинацией БЦЖ- вакциной. 3. Случаи осложненного затяжного течения туберкулезной инфекции (кроме случаев, когда изменение клинических симптомов или геноти- па возбудителя указывает на присоединение новой инфекции в усло- виях лечебно-профилактического учреждения и (или) подтверждена экзогенная суперинфекция, возникшая в бытовых или иных (негос- питальных) условиях). Состояниями, подозрительными на возможное присоединение внут- рибольничной инфекции во время стационарного или амбулаторного лечения и требующими проведения дифференциальной клинико-эпи- демиологической диагностики, следует считать следующие: 1. Появление клинических признаков активации (обострения) туберку- лезного процесса: возобновление кашля, интоксикации, ухудшение рентгенологической картины и др. на фоне адекватной контролиру- емой химиотерапии. 2. Некупируемое прогрессирование процесса на фоне адекватной конт- ролируемой химиотерапии. 3. Развитие процесса в интактном легком по типу первичного заболе- вания. 4. Изменение профиля лекарственной чувствительности, выявленное при лабораторном исследовании, в том числе при отсутствии клини- ческих признаков активизации процесса. 5. Выявление в процессе лечения изменений генетического профиля культур МБТ и (или) выявление смешанных культур МБТ. С учетом существующих различий в уровнях оснащенности различных учреждений противотуберкулезной службы и различных диагности- ческих возможностях на разных территориях страны целесообразно использовать ступенчатый (этапный) подход к постановке эпидемиоло- гического диагноза нозокомиального туберкулеза. С целью повышения чувствительности эпидемиологического надзора и возможности прове- дения корректного эпидемиологического анализа следует пользоваться стандартными эпидемиологическими определениями случаев нозоко- миальной туберкулезной инфекции. Требования к стандартным эпиде- миологическим определениям случаев: • четкость (недопущение двоякой трактовки); • чувствительность и специфичность; • практичность (возможность применения без чрезмерных затрат и усилий по выявлению и диагностике случаев). Стандартные эпидемиологические определения случаев нозокомиального туберкулеза для пациентов фтизиатрических учреждений «Подозрительным» на внутрибольничную экзогенную туберкулезную инфекцию считают случай обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, прогрессирование заболевания на фоне терапии, а также разви- тие процесса в интактном легком по типу первичного заболевания, воз- никшие у пациента во время лечения в противотуберкулезном учреж- дении или после выписки из него в течение инкубационного периода. «Вероятным» случаем экзогенной внутрибольничной туберкулезной ин- фекции считают случай обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, ранее классифицированный как «подозрительный», при котором выявле- ны изменения лекарственной чувствительности МБТ и установлена эпи- демиологическая связь с пациентами (персоналом) ЛПУ, больными ту- беркулезом, вызванным микобактерией с аналогичной резистограммой. «Подтвержденным» случаем экзогенной внутрибольничной инфекции считают случай, ранее классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», при котором доказана эпидемиологическая связь с паци- ентами (персоналом) ЛПУ и идентичность культур подтверждена моле- кулярно-генетическими методами лабораторной диагностики. Отсутствие возможности проведения молекулярно-генетических иссле- дований не является поводом не регистрировать случаи нозокомиаль- ной туберкулезной инфекции. При отсутствии физической возможнос- ти проведения данных исследований или при отсутствии возможности проведения идентификации культур у предполагаемого источника и па- циента, а также при отрицательных результатах посевов на МБТ случаи классифицируются как «подозрительные» или «вероятные». Данный подход к постановке эпидемиологического диагноза, с одной стороны, должен нацеливать и стимулировать врачей-фтизиатров к выявлению случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение 42 1. Эпидемиология туберкулеза 43 1. Эпидемиология туберкулеза туберкулезом, с другой стороны, потребует коррекции химиотерапии, а также проведения соответствующих изоляционно-ограничительных, противоэпидемических и профилактических мероприятий. Таким образом, для организации выявления случаев подозрения на внутрибольничную туберкулезную инфекцию у пациентов необходимо решить следующие задачи: 1. Выявление по клиническим признакам случаев: • активизации туберкулезного процесса в легких, протекающих в форме обострения и (или) рецидива; • некупируемого прогрессирования процесса на фоне адекватной контролируемой химиотерапии; • развития процесса в интактном легком по типу первичного забо- левания. 2. Внедрить систему микробиологического мониторинга с целью выяв- ления случаев изменения лекарственной чувствительности в процес- се лечения, а также выявления смешанных культур МБТ. 3. Обеспечить проведение генотипирования МБТ: • по клиническим показаниям; • при установлении изменения профиля лекарственной чувстви- тельности; • при выявлении смешанных культур микобактерий. Методы выявления случаев внутрибольничного туберкулеза Для выявления случаев заболевания нозокомиальным туберкулезом требуется тесный контакт врачей-эпидемиологов противотуберкулез- ных учреждений (или иных специалистов, ответственных за организа- цию эпидемиологического наблюдения за нозокомиальной инфекцией) с врачами-клиницистами и бактериологами. Выявление случаев может носить пассивный характер, предполагающий добровольное информирование врачами-клиницистами врача-эпидеми- олога противотуберкулезного учреждения о случаях подозрения на нозо- комиальную туберкулезную инфекцию. Но при этом существует проце- дура активного выявления состояний, подозрительных на внутриболь- ничное инфицирование, путем изучения медицинской документации. Чрезвычайно важна организация микробиологического мониторинга лекарственной устойчивости МБТ. Резкое изменение профиля лекарс- твенной чувствительности МБТ, выявленное у одного и того же паци- ента, а также выявление «смешанных» культур МБТ являются показа- ниями для проведения детального эпидемиологического исследования с использованием молекулярно-генетических методов диагностики. Принимая во внимание, что часть случаев нозокомиального туберкуле- за, протекающего в форме рецидива, может быть выявлена после вы- писки из стационара, очень важна преемственность в ведении больного, обмене и передаче информации между стационарным и амбулаторным звеном противотуберкулезного учреждения. Основные принципы эпидемиологической диагностики нозокомиальной туберкулезной инфекции Эпидемиологическая диагностика внутрибольничной туберкулезной инфекции определяется как систематический сбор, обобщение и анализ данных о случаях заболеваний (подозрений). Результаты эпидемиологической диагностики должны являться крите- риями, позволяющими проводить оценку эффективности мероприятий системы инфекционного контроля. Задачи эпидемиологической диагностики: • Верификация случаев внутрибольничного заражения туберкулезной инфекцией в соответствии с эпидемиологическими определениями. • Создание и поддержание баз данных о подозрительных, вероятных и подтвержденных случаях внутрибольничного заражения туберкулез- ной инфекцией, характеризующих фоновый уровень заболеваемости. • Расчет статистических показателей, характеризующих эпидемичес- кий процесс нозокомиальной передачи туберкулеза. • Выявление тенденций изменения частоты, структуры и динамики показателей заболеваемости относительно фоновых уровней с целью выявления групповых заболеваний и вспышек. • Информирование заинтересованных специалистов о тенденциях, характеризующих эпидемический процесс нозокомиальной тубер- кулезной инфекции, с целью принятия управленческих решений по корректировке мероприятий программы инфекционного контроля. Расчет показателей заболеваемости Обязательное условие осуществления корректного расчета показателей заболеваемости заключается, с одной стороны, в четком и последова- 44 1. Эпидемиология туберкулеза 45 1. Эпидемиология туберкулеза тельном использовании стандартных определений случаев внутриболь- ничной инфекции, а с другой стороны, в правильном выборе «знамена- телей» для расчета показателей заболеваемости. Постоянство, с которым специалисты определяют и диагностируют внутрибольничный характер тех или иных заболеваний или состояний, подозрительных на внутрибольничную инфекцию, имеет основопола- гающее значение для всей последующей интерпретации данных. При отсутствии последовательности в использовании определений любое сравнение, проводимое в пределах одного учреждения на протяжении времени или между различными учреждениями, некорректно. Число случаев внутрибольничных инфекций (подозрений) или число пациентов, выявленных с теми или иными признаками внутрибольнич- ной инфекции, заносится в «числитель». В «знаменателе» в зависимости от диагностической задачи может ука- зываться общее число выписанных (госпитализированных) больных, общее число койко-дней. Однако общие показатели заболеваемости, рассчитанные для всей популяции пациентов, не могут в полной мере характеризовать эпидемиологическую ситуацию и дают лишь обобщен- ное ориентировочное представление об интенсивности эпидемического процесса. Поэтому знаменатель должен содержать цифровые данные, характеризующие потенциальный риск возникновения инфекции. Поскольку основными источниками инфекции являются бактериовыде- лители, потенциальный риск передачи инфекции (при прочих равных условиях) зависит от доли бактериовыделителей в структуре пациентов, а также от продолжительности их пребывания в стационаре (до момента выписки, перевода в другое учреждение, абациллирования или смерти). Поэтому в качестве «знаменателя» для расчета показателя заболевае- мости целесообразно использовать показатель суммарного числа койко- дней, проведенных бациллярными больными, в том числе суммарного числа койко-дней, проведенных пациентами с МЛУ/ШЛУ туберкулезом. Данный подход позволит нивелировать внешние факторы и проводить корректное сравнение показателей заболеваемости между различными отделениями, а также учреждениями, отличающимися по контингенту поступающих пациентов. Для оценки влияния лечебно-диагностического процесса на показатели заболеваемости необходим расчет показателей среди групп пациентов, подвергавшихся тем или иным методам лечения или диагностики (напри- мер, бронхоскопии), желательно с учетом кратности проведения процедур. Должна быть предусмотрена возможность расчета стратифицированных показателей заболеваемости среди групп пациентов, отличающихся по степени потенциального риска присоединения ВБИ (например, больных ВИЧ-инфекцией и других категорий больных с иммуносупрессией). Оценка эффективности внедрения системы инфекционного контроля пре- дусматривает сравнительный эпидемиологический анализ показателей за- болеваемости до и после проведенных контрольных мероприятий. Для оп- ределения фоновых уровней заболеваемости целесообразно использовать ретроспективные данные. При этом обязательным условием является ис- пользование в каждый период наблюдения стандартных определений и од- нотипных формул для расчета показателей заболеваемости (в «числителе» и «знаменателе» должны использоваться одни и те же категории данных). Для оценки интенсивных показателей заболеваемости сотрудников может использоваться показатель, который рассчитывается как число впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом сотрудников в текущем году от среднегодовой численности персонала учреждения (на 100 сотрудников). Интенсивность вовлечения в эпидемический процесс вновь поступив- ших сотрудников рассчитывается следующим образом: • в числителе – число сотрудников, принятых на работу в течение года, у которых впервые был выявлен туберкулез; • в знаменателе – число сотрудников, принятых на работу в течение года (на 100 сотрудников). Данные показатели заболеваемости целесообразно рассчитывать не только в целом по учреждению, но и отдельно по каждому структурно- му подразделению, а также по отдельным профессиональным группам (врачи, медицинские сестры, фельдшера, лаборанты, младший медицин- ский персонал, работники АХЧ и пр.). Данный подход позволит провес- ти сравнительный анализ и определить группы и факторы риска среди медицинского и немедицинского персонала организации. Таким образом, в зависимости от поставленной задачи программа эпи- демиологической диагностики может включать анализ различных по- казателей, позволяющих установить закономерности эпидемического процесса внутрибольничной туберкулезной инфекции, выявить группы и факторы риска, ассоциированные с лечебно-диагностическим процес- сом, а также оценить эффективность мероприятий системы инфекцион- ного контроля. Важно, чтобы программа эпидемиологической диагнос- тики была понятна и полезна для врачей-клиницистов. 46 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 47 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 2. Компоненты санитарно- противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 2.1. Общие сведения Профилактика возникновения и распространения внутрибольничного туберкулеза включает множество составляющих компонентов, имею- щих различную значимость и требующих взаимодействия и сотрудни- чества специалистов всех уровней и профилей: врачебного и среднего медицинского персонала, работников технических и вспомогательных служб, администрации лечебно-профилактической организации. В зарубежной практике система профилактических и противоэпиде- мических мероприятий, которая разрабатывается и внедряется силами специалистов лечебно-профилактической организации, носит название «инфекционный контроль». Применительно к противотуберкулезным лечебно-профилактическим организациям данная система предусмат- ривает иерархическое разделение функций и полномочий различных групп специалистов, ответственных за разные направления деятель- ности учреждения в виде мер управленческого (административного), инженерно-технического характера и мероприятий по индивидуальной респираторной защите медицинского персонала. На протяжении по- следних лет данная система была успешно внедрена рядом противоту- беркулезных учреждений Российской Федерации и стран СНГ и пока- зала свою эффективность в отношении предотвращения заболеваний туберкулезом сотрудников лечебно-профилактических организаций. |