туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 57 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) сом проводится только по клиническим, социальным и эпидемиологи- ческим показаниям. С позиций инфекционного контроля определение бактериовыделения в подавляющем большинстве случаев должно про- водиться на догоспитальном этапе. При невозможности проведения обследования на догоспитальном этапе и при наличии клинических показаний для госпитализации размещение данной категории пациентов (до получения результатов обследования) должно осуществляться в диагностические боксы. Таким образом, для обеспечения изоляционно-ограничительных меро- приятий необходимо: • госпитализацию больных в стационар осуществлять при наличии ре- зультатов бактериоскопического исследования мокроты; • проводить двукратную микроскопию мазка мокроты не реже чем каждые 4 нед. всем госпитализированным в противотуберкулезный стационар больным независимо от диагноза, состояния больного и профиля стационарного отделения; • обеспечивать своевременный (не позднее одних суток) перевод паци- ентов в соответствующее отделение (палату) при изменении их ста- туса относительно бактериовыделения (прекращение/возобновление или возникновение бактериовыделения); • обеспечивать своевременный перевод в соответствующее отделение больных при установлении (возникновении) МЛУ/ШЛУ ТБ по ре- зультатам теста на лекарственную чувствительность, в том числе вы- явленной ускоренными методами. Таким образом, в соответствии с Порядком и требованиями инфекци- онного контроля Приказом руководителя в противотуберкулезном ста- ционаре должны быть выделены отделения (блоки, палаты), позволяю- щие обеспечить режим когортной изоляции пациентов с учетом степени их эпидемиологической опасности. Когортная изоляция применяется в отношении следующих групп пациентов: • впервые выявленные пациенты с положительным результатом мик- роскопии мазка мокроты на КУМ; • впервые выявленные пациенты с отрицательным результатом микро- скопии мазка мокроты на КУМ (при наличии клинических или соци- альных показаний); • пациенты с рецидивом (обострением) туберкулеза с положительным результатом микроскопии мазка мокроты на КУМ; • пациенты с рецидивом (обострением) туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты на КУМ; • пациенты с МЛУ-туберкулезом с положительным результатом мик- роскопии мазка мокроты на КУМ; • пациенты с диагностированным МЛУ-туберкулезом с отрицатель- ным результатом микроскопии мазка мокроты на МБТ; • пациенты с высоким риском МЛУ-туберкулеза, выявленной на осно- вании анамнестических и эпидемиологических данных (например, контакт в очаге с больным МЛУ-ТБ) с положительным результатом микроскопии мазка мокроты на МБТ; • пациенты с отрицательным результатом микроскопии мокроты на МБТ, но с положительным результатом посева мокроты на МБТ; • пациенты с неуточненным (неизвестным) бактериовыделением (при наличии клинических или социальных показаний); • асоциальные пациенты, лица, страдающие алкоголизмом, психичес- кими заболеваниями, наркоманией, имеющие низкую привержен- ность лечению и др. В структуре указанных когорт пациентов протективной изоляции под- лежат лица с повышенной восприимчивостью к инфекции и риску воз- никновения тяжелой и затяжной клинической картины: • беременные; • больные ВИЧ-инфекцией, находящиеся на поздних стадиях заболе- вания (4Б, 4В, 5); • лица с прочими соматическими заболеваниями, сопровождающими- ся пониженной резистентностью (больные онкологическими, гемато- логическими заболеваниями, сахарным диабетом и др.). Следует отметить, что при выявлении пациентов с подозрением на внут- рибольничную суперинфекцию (рецидивы, обострения, выявление сме- шанных культур МБТ, выявление изменения резистентности МБТ) дан- ные пациенты подлежат изоляции в боксы. Впервые выявленные больные, не имеющие признаков деструкции в ле- гочной ткани и бактериовыделения, не требующие круглосуточного на- блюдения, могут лечиться в условиях дневного стационара при диспан- серном отделении/поликлинике противотуберкулезного учреждения. Пациенты, прошедшие интенсивную фазу лечения, имеющие положи- тельную динамику, подтвержденную клиническими, лабораторными, 58 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 59 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) инструментальными методами исследования, не имеющие бактериовы- деления, также могут быть переведены на амбулаторный режим лечения или режим дневного стационара. Таким образом, при решении вопроса о целесообразности и сроках круг- лосуточного стационарного лечения больных туберкулезом следует ру- ководствоваться индивидуальными особенностями пациентов с учетом клинических, социальных и эпидемиологических составляющих. С уче- том современных подходов к организации лечебного процесса широкое внедрение стационарозамещающих технологий во фтизиатрии будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи, в том числе обеспечению требований инфекционного контроля. Эффективная реализация административных мер инфекционного кон- троля невозможна без постоянной работы по обучению всех сотрудни- ков и пациентов с разъяснением необходимости вводимых режимных ограничений. Пациенты при поступлении в противотуберкулезный стационар долж- ны быть в письменной форме проинформированы как о правах пациен- та, так и о требованиях противоэпидемического режима противотубер- кулезного учреждения, в том числе о необходимости выполнения изо- ляционно-ограничительных мероприятий, требований респираторной защиты, соблюдения гигиены кашля и общих санитарно-гигиенических норм. Пациенты должны быть заранее проинформированы о возмож- ности перевода в другие отделения (палаты) в соответствии с меняю- щимся статусом относительно бактериовыделения и спектра лекарс- твенной устойчивости возбудителя. 2.3. Инженерный контроль (инженерно-технические мероприятия инфекционного контроля) Под термином «инженерный контроль» понимаются мероприятия, на- правленные на снижение риска передачи туберкулезной инфекции пу- тем использования различных инженерно-технических средств. Поскольку основным фактором передачи инфекции является воздух, содержащий тонкий стабильный инфекционный аэрозоль, основные усилия по прерыванию механизма передачи инфекции должны быть направлены на обеззараживание воздушной среды, а также на сниже- ние концентрации инфекционных аэрозолей до безопасных уровней. Снижение концентрации инфекционного аэрозоля осуществляется пу- тем использования контролируемой приточно-вытяжной вентиляции. К инженерно-техническим средствам инфекционного контроля отно- сятся также специальные устройства (кабины) для сбора мокроты, шка- фы биологической безопасности в лабораториях и др. Обеззараживание воздуха может осуществляться: • фильтрацией (задержка микроорганизмов на фильтрах); • инактивацией (уничтожением) микроорганизмов; • инактивацией с последующей фильтрацией. С учетом чрезвычайной устойчивости микобактерий во внешней сре- де и в связи с возможностью формирования «вторичных» аэрозолей, а также с целью предотвращения аритифициальной и контактной переда- чи туберкулезной инфекции в госпитальных условиях предусмотрены соответствующие режимы и порядок использования дезинфицирующих средств. Отдельный блок мероприятий в системе инженерно-техничес- ких мероприятий направлен на организацию работ по обращению с от- ходами противотуберкулезного учреждения. Приоритетное внимание при планировании инженерно-технических мероприятий уделяется по- мещениям и участкам с высоким риском распространения МБТ, а также местам нахождения высоко восприимчивого к туберкулезу контингента пациентов, например больных ВИЧ-инфекцией. Конкретный перечень и объем инженерно-технических мероприятий планируется с учетом архитектурно-планировочных особенностей уч- реждения, местных климатических условий, категорий пациентов, ин- тенсивности и структуры лечебно-диагностического процесса. В связи с этим при строительстве новых и реконструкции существую- щих противотуберкулезных учреждений, проектировании системы вен- тиляции, внедрение устройств обеззараживания воздуха должно вы- полняться только при наличии медико-технического задания, отвечаю- щего всем современным санитарно-эпидемиологическим требованиям. 2.4. Санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия Одной из составляющих противоэпидемического режима ЛПУ являют- ся санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия. Слож- ность их осуществления при туберкулезе обусловлена высокой устойчи- востью микобактерий к воздействию физических и химических агентов, длительным выживанием возбудителя на/в объектах окружающей сре- ды, множеством объектов в окружении больного, требующих обеззара- живания. Наибольшего внимания заслуживают вопросы организации 60 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 61 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ обеззараживания воздуха в помещениях как основного фактора пере- дачи туберкулеза, но, учитывая высокую устойчивость микобактерий к внешним воздействиям и возможность образования вторичных аэро- золей, не менее важными в системе мер инфекционного контроля яв- ляются мероприятия по текущей дезинфекции. Дезинфекции подлежат поверхности в помещениях, где находятся больные, мебель, оборудо- вание, медицинская аппаратура, предметы ухода за больными, изделия медицинского назначения, контактировавшие с пациентами и их био- субстратами, постельные принадлежности и белье пациентов, столовая посуда, остатки пищи, мокрота, санитарно-техническое оборудование. Медицинские отходы, содержащие мокроту пациентов или загрязнен- ные мокротой, а также отходы микробиологических лабораторий, от- носятся к категории чрезвычайно эпидемиологически опасных отходов (класс В), поэтому конечным этапом их обеззараживания является тер- мическое обеззараживание физическими методами (термические, мик- роволновые, радиационные и другие). Руки медицинского персонала, осуществляющего уход, кормление, за- бор материалов для исследований, различные медицинские манипуля- ции, ингаляции, инъекции, перевязки, уход за катетерами и дренажны- ми системами и др., подлежат регулярному мытью и обработке в режиме гигиенической антисептики. 2.5. Меры индивидуальной респираторной защиты Индивидуальная респираторная защита персонала дополняет комп- лекс профилактических и противоэпидемических мероприятий и при правильной организации позволяет существенно снизить риск вдыха- ния инфицированного МБТ воздуха в случаях, когда другие меры ин- фекционного контроля не могут обеспечить надлежащую защиту. Ин- дивидуальная респираторная защита предусматривает использование респираторов FFP2 и FFP3 классов. При этом обязательной процедурой является предварительное тестирование плотности прилегания респи- ратора с использованием методики фит-теста, целью которой является обеспечение плотного прилегания респиратора по контуру к коже лица. Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания не- обходимо в случае длительного (частого) вынужденного контакта с за- разными пациентами, а также при необходимости нахождении в зонах с высокой концентрацией инфекционного аэрозоля в воздухе. Эффектив- ное использование этого компонента инфекционного контроля невоз- можно без необходимого административного обеспечения. 3. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в противотуберкулезных лечебно- профилактических учреждениях 3.1. Общие сведения Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в противотуберкулезных учреждениях представляет сложный комплекс мер, направленных на обеспечение биобезопасности как в самом уч- реждении, так и за его пределами на прилежащей территории. Поэтому наряду с мероприятиями по обеспечению противоэпидемического ре- жима внутри учреждения большое значение имеет выполнение сани- тарно-эпидемиологических требований по размещению противотубер- кулезных ЛПУ на территории населенного пункта или на территории многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Большое значение имеет надлежащая эксплуатация инженерных сетей с целью предотвращения попадания возбудителя туберкулеза из противотубер- кулезного учреждения в окружающую среду с воздухом, сточными во- дами, отходами и пр. Особого внимания заслуживают мероприятия, направленные на сни- жение концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений ЛПУ с помощью вентиляционных систем и использования современ- ных установок для обеззараживания воздуха. Поэтому проектирование, обеспечение надлежащего состояния и правильная эксплуатация венти- ляционных систем являются базовыми мероприятиями в системе мер инфекционного контроля в противотуберкулезном учреждении. Вы- полнение всего комплекса изоляционно-ограничительных мероприятий с учетом многообразия групп и контингентов риска как среди источни- 62 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 63 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ ков инфекции, так и среди потенциально восприимчивых к туберкулезу контингентов, предъявляют особые требования к зданиям, их архитек- турно-планировочным решениям. Возможность артифициальной и контактной передачи туберкулеза в ус- ловиях лечебно-профилактического учреждения в сочетании с чрезвы- чайной устойчивостью возбудителя к воздействию внешних факторов требуют разработки специальных режимов дезинфекции в противоту- беркулезных учреждениях. Одним из важнейших разделов мероприятий по обеспечению биобезопасности является надлежащая организация системы обращения с медицинскими отходами. 3.2. Размещение противотуберкулезных учреждений. Требования к территории, зданию и инженерным системам К противотуберкулезным учреждениям относятся специализирован- ные стационарные и амбулаторные ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь больным туберкулезом, занимающиеся лабораторной диа- гностикой туберкулеза. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, а также амбула- торно-поликлинических подразделений медицинских организаций. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находя- щихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федераль- ных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) са- наторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов). В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятель- ность» стационары туберкулезного профиля располагают на расстоянии не менее 100 м от территории жилой застройки. Стационары на 1000 и более коек желательно размещать в пригородной или зеленой зонах. В жилых и общественных зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях не допускается размещение ЛПО, оказывающих помощь ту- беркулезным больным, в том числе микробиологических лабораторий. Территория учреждения должна быть чистой, благоустроенной, иметь зеленые насаждения (не менее 50% площади участка) и быть огорожен- ной забором. Через территорию не должны проходить магистральные инженерные коммуникации. Если противотуберкулезное отделение входит в состав многопрофиль- ной больницы, его располагают в отдельном здании на периферии тер- ритории больницы. Размещение противотуберкулезных подразделений в одном здании с другими отделениями больницы не допускается. От- деление должно иметь отдельный вход (въезд), крытую площадку для дезинфекции транспорта и отдельную зону на территории. Корпус про- тивотуберкулезного отделения отделяется от других корпусов полосой зеленых насаждений. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения противоту- беркулезных ЛПУ должны обеспечивать возможность соблюдения са- нитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Структура учреждения и планировка его помещений должны исключать возмож- ность перекрещивания или соприкосновения потоков с разной степе- нью эпидемиологической опасности на всех этапах оказания помощи: при госпитализации больных, их обследовании, оказании медицинской помощи, проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемичес- ких мероприятий. Предусматриваются отдельные входы, лестницы и лифты для поступающих и выписанных больных, а также для посети- телей и медицинского персонала. Необходимо заранее предусмотреть локализацию отдельных помещений с высокой степенью риска инфици- рования МБТ. В противотуберкулезных ЛПУ должны быть водопровод, канализация и централизованное горячее водоснабжение. В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организа- циям, осуществляющим медицинскую деятельность» очистка и обез- зараживание сточных вод от ЛПО должна осуществляться на общего- родских или других канализационных очистных сооружениях, гаран- тирующих эффективную очистку и обеззараживание сточных вод. При отсутствии общегородских или других очистных сооружений сточные воды учреждения должны подвергаться полной биологической очистке и обеззараживанию на локальных сооружениях. Для вновь строящихся и реконструируемых учреждений на случай вы- хода из строя или проведения профилактического ремонта системы го- рячего водоснабжения должно быть предусмотрено централизованное резервное горячее водоснабжение. Для существующих учреждений в ка- честве резервного источника устанавливаются водонагревательные ус- 64 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ 65 3. Организация и проведение профилактических мероприятий в противотуберкулезных ЛПУ тройства во всех режимных помещениях (процедурные, перевязочные, отделения ИТиР, операционные блоки и др.), требующих особой чисто- ты рук персонала, соблюдения асептики, а также помещения лаборато- рий, буфетных отделений, пищеблоков и пр. Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха долж- ны обеспечивать нормируемые параметры микроклимата и воздушной среды помещений, в которых осуществляется медицинская деятель- ность. Здания ЛПО должны быть оборудованы системами приточно- вытяжной вентиляции с механическим и/или естественным побужде- нием. Системы механической приточно-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы. Эксплуатация (обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования осуществля- ется ответственным лицом организации или другой специализирован- ной организацией. Один раз в год проводится проверка эффективнос- ти работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очистка и дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования. Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» помещений в «чистые». Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений чис- тоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественно- го проветривания. В помещениях высокого риска должно быть создано отрицательное давление с кратностью воздухообмена не менее 12 в час. Размещение клинических, диагностических, технологических, адми- нистративных помещений в зданиях должно обеспечивать максималь- ное разобщение потоков различных категорий пациентов и создание «чистых» зон для персонала. В сестринских, ординаторских, комнатах отдыха, диагностических, служебных, административных кабинетах, которые должны размещаться вне палатных блоков, с помощью венти- ляционной системы должно создаваться положительное давление. Для персонала и больных необходимо выделить и обозначить отдельные входы, переходы, лестницы. В помещениях, где существует вероятность нахождения больных ту- беркулезом, должно быть обеспечено отрицательное давление воздуха: вытяжка преобладает над притоком. В туберкулезных отделениях вы- тяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззара- живания воздуха или фильтрами тонкой очистки. Запорные устройства (в том числе обратные клапаны) должны устанав- ливаться на приточных и вытяжных вентиляционных системах в сек- ционных, лабораториях патологоанатомических отделений и отделений судебно-медицинской экспертизы, а также в других помещениях, для исключения несанкционированного перетекания воздуха. Боксы и бок- сированные палаты оборудуются автономными системами вентиляции, обеспечивающими отрицательное давление воздуха (преобладанием вытяжки воздуха над притоком) и установкой на оконечностях вытяж- ных конструкций устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой очистки. При установке обеззараживающих устройств непос- редственно на выходе из помещений возможно объединение воздухово- дов нескольких боксов или боксированных палат в одну систему вытяж- ной вентиляции. В существующих зданиях при отсутствии в инфекционных отделениях приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащени- ем каждого бокса и боксированной палаты устройствами обеззаражива- ния воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроор- ганизмов (в том числе микобактерий туберкулеза) не менее чем на 95% на выходе. Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м от поверхности зем- ли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, подлежит очистке фильтрами грубой и тонкой очистки. Выброс отработанного воздуха предусматривается выше кровли на 0,7 м. Допускается выброс воздуха на фасад здания после очистки фильтрами соответствующего назначения. Более подробно требования к вентиляционным системам и устройствам обеззараживания воздуха ПТУ изложены в разделе 3.4 данного руководства. Воздух, подаваемый в помещения классов чистоты А и Б, подвергает- ся очистке и обеззараживанию устройствами, обеспечивающими эф- фективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 99% для класса А и 95% для класса Б, а также эффек- тивность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффектив- ности (H11–H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если другое не предусмотрено инструкцией по эксплу- атации. Для обеспечения нормируемой температуры и влажности воз- духа в помещениях чистоты классов А и Б необходимо предусматривать |