туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
К эпидемиологическим факторам риска следует отнести наличие тес- ного бытового или производственного (профессионального) контакта с источниками туберкулезной инфекции. К производственным (профессиональным) группам риска заболевания туберкулезом относятся следующие категории населения: • работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающие помощь больным туберкулезом в учреж- дениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза; • работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами под- следственных и осужденных; • работники транспорта, сферы обслуживания, торговли, имеющие постоянный широкий контакт с различными группами населения; • зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу. В условиях «бытового» контакта группами риска по заболеванию тубер- кулезом являются лица, непосредственно проживающие с источником инфекции (общая квартира, комната в общежитии и др.). В ряде случаев эпидемическую значимость имеют более отдаленные контакты по лест- ничной клетке, подъезду, дворовой площадке, а также другим местам совместного пребывания, отдыха, досуга. Как фактор риска при быто- вых контактах значение имеют стесненные жилищные условия, низкая санитарная культура определенной группы населения, уровень жизни на грани бедности, а также психический статус источника инфекции и лиц из числа его непосредственного окружения. Распространению ту- беркулеза иногда способствуют некоторые национальные и этнические обычаи и традиции населения. Отдельную группу риска по заболеванию туберкулезом составляют лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализи- рованных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлени- ем, а также лица, перенесшие туберкулез, но имеющие остаточные изме- нения в легких. Вероятность повторного появления признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, сохраняется ввиду патофизиологических особенностей заболевания. Поэтому даже в случае клинического выздоровления переболевший ту- беркулезом человек продолжает оставаться потенциальным источни- ком инфекции в связи с возможностью эндогенной реактивации тубер- кулезного процесса. В соответствии с нормативно-правовыми документами Российской Фе- дерации возобновление туберкулезного процесса у больного, ранее про- шедшего эффективный курс химиотерапии, у которого вновь появились признаки (клинические, рентгенологические, лабораторные) активного туберкулеза, квалифицируется как рецидив. Случаи рецидивов туберку- леза подлежат отдельному учету и регистрации в установленном порядке. По мнению зарубежных и отечественных авторов, риск возникновения рецидивов выше у пациентов, прошедших неполноценный основной курс лечения, а также при отсутствии противорецидивного лечения. В остальном риск развития рецидивов определяется теми же медико- социальными и эпидемиологическими факторами, которые влияют на риски возникновения первичных случаев инфекции. 30 1. Эпидемиология туберкулеза 31 1. Эпидемиология туберкулеза Вместе с тем в отличие от первичного процесса рецидивирующая тубер- кулезная инфекция характеризуется значительно более тяжелой клини- ческой симптоматикой, связанной с прогрессированием деструктивных изменений легочной ткани и вследствие этого более неблагоприятными исходами. При этом известно, что доля МЛУ туберкулеза, выявленно- го у пациентов с рецидивами, в 1,8–2,0 раза превышает данный пока- затель, определяемый при первичном заболевании. Данное обстоятель- ство, с одной стороны, можно объяснить возникновением вторичной (приобретенной) лекарственной устойчивости, возникшей в результате предшествующей специфической терапии, с другой стороны, рецидиви- рующее течение туберкулезной инфекции может являться следствием повторного заражения и развития экзогенной туберкулезной инфек- ции, вызванной штаммами с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Наличие специфического иммунитета, выработанно- го после перенесенного первичного инфицирования, не обеспечивает защиту от последующего повторного суперинфицирования. С другой стороны, массивная экзогенная суперинфекция может активизировать ранее существующий туберкулезный процесс. С эпидемиологических позиций оправдано этиологическое расследова- ние причин рецидивов, которое должно включать молекулярно-генети- ческие методы исследований с целью проведения дифференциальной клинико-эпидемиологической диагностики случаев эндогенной реакти- вации туберкулезного процесса и случаев экзогенной суперинфекции, в том числе нозокомиальной. В связи с клинико-эпидемиологическими и этиологическими особен- ностями рецидивирующей туберкулезной инфекции значимость данной группы больных высока и требует проведения соответствующих лечеб- но-диагностических, изоляционно-ограничительных и противоэпиде- мических мероприятий. 1.6. Эпидемический процесс туберкулезной инфекции в госпитальных условиях Эпидемический процесс туберкулезной инфекции, протекающий в гос- питальных условиях, наряду с присущими ему основными характерис- тиками имеет ряд отличительных особенностей. Госпитальная передача туберкулеза происходит в замкнутом пространс- тве, на относительно небольшой территории больничных корпусов, где сконцентрирована значительная часть источников инфекции и потен- циально восприимчивых к инфекции людей. Пациенты и персонал лечебно-профилактического учреждения по от- ношению друг к другу одновременно могут являться как источниками туберкулезной инфекции, так и восприимчивым к инфекции контин- гентом. Поэтому передача инфекции возможна как от пациентов к ме- дицинскому персоналу, так и от заболевших туберкулезом сотрудников к пациентам (рис. 6). Пациент Персонал Пациент Пациент Персонал Персонал Рис. 6. Схемы передачи туберкулезной инфекции в госпитальных условиях В условиях скученности и длительного пребывания в условиях вынуж- денного контакта, при несоблюдении изоляционно-ограничительных мероприятий, гигиенических норм возможны случаи перекрестной су- перинфекции среди пациентов. При несвоевременном выявлении и отстранении от работы заболевших сотрудников возможна передача инфекции среди персонала лечебно- профилактического учреждения. Профессиональные заражения медицинского персонала В течение ряда последних лет проблема внутрибольничных инфекций стала рассматриваться не только с позиций пациента, но и с точки зре- ния ее значимости для медицинского персонала. Изучение особенностей эпидемиологии нозокомиального туберкулеза у медицинских работников в настоящее время приобрело особое значе- ние, поскольку уровни заболеваемости в ряде регионов Российской Фе- дерации достигли значительных показателей. Туберкулез медицинских работников является причиной потери трудоспособности, стойкой ин- валидизации, а в ряде случаев приводит к летальным исходам. Причиной высокой заболеваемости медицинских работников является недостаточная степень защищенности отдельных профессиональных групп ввиду особенностей их деятельности – работников первичного звена, пульмонологических отделений многопрофильных больниц, бри- 32 1. Эпидемиология туберкулеза 33 1. Эпидемиология туберкулеза гад скорой медицинской помощи, патологоанатомов, судебных медиков, а также недостаточная их информированность и приверженность отно- сительно использования средств индивидуальной защиты при контакте с явными или потенциальными источниками инфекции. С другой стороны, причина высокой заболеваемости сотрудников ме- дицинских организаций заключается в недооценке эпидемической зна- чимости «внешне здоровых» пациентов, а также в отсутствии должного внимания и настороженности даже при контакте с явными источника- ми инфекции. Пренебрежение и недооценка мер индивидуальной защи- ты, правил биобезопасности в зонах потенциального риска заражения туберкулезом на фоне несовершенства архитектурно-планировочных решений, слабой материально-технической базы значительной части лечебно-профилактических учреждений являются основными причи- нами, приводящими к заражению медработников туберкулезом. В связи с этим комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, изложенных в данном руководстве, не должен ограничи- ваться применением их лишь в учреждениях противотуберкулезного профиля. Стандартные меры предосторожности относительно инфек- ций с аэрозольным механизмом передачи должны быть доступны для каждого лечебного учреждения и носить универсальный характер. Отличительной особенностью туберкулеза у медицинских работни- ков является большая частота выделения лекарственно-устойчивых штаммов и более широкий спектр лекарственной устойчивости воз- будителя. Частота распространения лекарственной устойчивости сре- ди медицинских работников приближается к таковой среди больных с рецидивирующим течением туберкулеза, что подтверждает влияние производственного фактора на заболеваемость туберкулезом меди- цинских работников. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что причиной вовлечения в эпидемический процесс медицинских ра- ботников является многократная, в ряде случаев массивная экзогенная внутрибольничная суперинфекция лекарственно-устойчивыми штам- мами МБТ с измененной вирулентностью, в том числе госпитального происхождения. В связи с этим важнейшей мерой стабилизации эпидемиологической ситуации в госпитальных условиях наряду с противоэпидемическими мероприятиями должно являться своевременное использование уско- ренных методов определения лекарственной чувствительности как у первичных больных, так и у больных с рецидивами с целью максималь- но раннего назначения адекватной химиотерапии и максимально воз- можной элиминации источников инфекции в госпитальных условиях. В учреждениях противотуберкулезного профиля наибольшей опаснос- ти подвергаются сотрудники, которые в силу своей профессиональной деятельности имеют длительный вынужденный контакт с многочислен- ными источниками инфекции – больными активной формой туберкуле- за легких, а также с пациентами, являющимися источниками инфекции, но эпидемическая значимость которых не установлена. Доминирующим механизмом передачи инфекции в госпитальных условиях так же, как и в естественных, является аэрозольный. Однако процесс образования инфекционных аэрозолей в госпитальных условиях в ряде случаев носит искусственный (артифициальный) харак- тер и связан с выполнением специфических видов деятельности отде- льных категорий персонала, а также с особенностями лечебно-диагнос- тического процесса, перечнем манипуляций и процедур. Наибольшему потенциальному риску артифициального заражения ту- беркулезом подвержен персонал лабораторий, работающих с биосуб- стратами от больных туберкулезом и чистой культурой возбудителя. В микробиологических лабораториях, где проводятся работы, связанные с выделением чистой культуры возбудителя, потенциальный риск зара- жения сотрудников максимальный. Как и в естественных условиях, ве- дущим механизмом передачи инфекции является аэрозольный. Вместе с тем сам процесс образования инфекционных аэрозолей в лабораторных условиях связан с выполнением специфических работ. К ним относятся: • приготовление мазков и их фиксация над пламенем горелки; • прожигание металлических петель; • перенос суспензии микобактерий пипеткой; • встряхивание, перемешивание, открывание пробирок с бактериаль- ной суспензией сразу после интенсивного перемешивания или цент- рифугирования; • внесение культур на чашки Петри; • тестирование лекарственной чувствительности. Следует добавить, что независимо от клинической формы заболевания, ло- кализации туберкулезного процесса и степени эпидемической значимости источника инфекции в естественных условиях любой материал, доставлен- ный для лабораторного исследования и содержащий микобактерии (кровь 34 1. Эпидемиология туберкулеза 35 1. Эпидемиология туберкулеза или мокрота, отделяемое свищевых ходов или пунктат лимфоузла, экссудат или содержимое абсцесса) имеет высокий эпидемический потенциал. Наиболее эпидемиологически значимыми являются работы по определе- нию лекарственной чувствительности, поскольку предполагают манипу- ляции непосредственно с живой культурой возбудителя. Особую опас- ность в лабораторных условиях представляют аварийные ситуации, свя- занные с проливом суспензии, содержащей микобактерии, аварии с био- субстратами при центрифугировании, неисправность вентиляции и др. Искусственное образование инфекционного аэрозоля возможно и при других специфических видах медицинской деятельности, в частности при хирургических вмешательствах по поводу туберкулезного процесса, при различных санирующих процедурах у пациентов со специфически- ми туберкулезными проявлениями любой локализации. Активизации артифициальной передачи туберкулеза в госпитальных условиях могут способствовать различные процедуры, сопровождающиеся индукцией мокроты. К данным процедурам относятся: бронхоскопия, экстубация (интубация) трахеи, санирующие процедуры, ингаляции, сбор мокроты для лабораторного исследования, спирография и др. Особой категорией риска являются работники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы (независимо от про- филя учреждения). Риск инфицирования возрастает при вскрытии тру- пов людей, у которых диагноз туберкулеза не был установлен при жизни и специфический туберкулезный процесс впервые выявлен при вскрытии. Заслуживают внимания и такие виды деятельности, которые связаны с обеспечением ухода и выполнением гигиенических процедур, например, смена белья у пациентов, умывание и уход за полостью рта, работы по сбору, сортировке, временному размещению, транспортировке отходов, содержащих биосубстраты от больных туберкулезом, уборка помеще- ний, техническое обслуживание вентиляции и др. Таким образом, в медицинских учреждениях под влиянием специ- фических факторов лечебно-диагностического процесса создаются условия, способствующие передаче туберкулезной инфекции от па- циентов к персоналу. При этом наряду с естественным процессом инфицирования при контакте с источниками инфекции существует возможность реализации искусственного (артифициального) пути инфицирования, связанного с образованием инфекционных аэрозо- лей в результате специфических манипуляций и отдельных видов де- ятельности персонала. Зонами риска заражения персонала в госпитальных условиях являются: • отделения (палаты) для пациентов с МЛУ(ШЛУ)-ТБ; • кабины (помещения) для сбора мокроты; • бактериологическая лаборатория (заразная зона); • эндоскопическое отделение (кабинет); • операционный блок; • отделение реанимации с палатами интенсивной терапии; • отделение функциональной диагностики (кабинеты спирографии, бо- диплетизмографии); • ингалятории; • ЛОР-кабинеты; • стоматологические кабинеты; • секционные залы; • лаборатории патоморфологии (зона первичной обработки материала); • «грязная» зона прачечной; • помещения в коечных отделениях для сбора и временного хранения использованного белья; • «грязная» зона дезинфекционного отделения; • «грязная» зона участков по обращению с отходами; • помещения для временного размещения отходов в отделениях. К зонам повышенного риска инфицирования относятся также подразде- ления, где могут находиться пациенты с недиагностированным туберку- лезом легких и соответственно с неизвестным (относительно бактерио- выделения) статусом: • приемное отделение; • регистратура поликлиники или противотуберкулезного диспансера; • рентгенологическое отделение (флюорографический кабинет); • пульмонологические кабинеты поликлиник. Внутрибольничная туберкулезная инфекция у пациентов Возможность нозокомиальной передачи Mycobacterium tuberculosis неод- нократно подтверждена наблюдениями отечественных и зарубежных авто- ров. Однако клинико-эпидемиологические особенности данной инфекции 36 1. Эпидемиология туберкулеза 37 1. Эпидемиология туберкулеза не всегда позволяют определить точное время и место заражения, а в связи с этим достоверно установить источник и обстоятельства инфицирования. В стационарных учреждениях общей лечебной сети риск внутриболь- ничного заражения туберкулезом среди пациентов связан с «заносом» своевременно не диагностированных случаев туберкулеза легких как у пациентов, так и у медицинского персонала. К отделениям повышенно- го риска заноса туберкулеза относятся пульмонологические отделения многопрофильных больниц, психиатрические больницы. Инфицирова- нию могут способствовать скученность, длительный и тесный контакт на ограниченной территории многоместных палат, не оснащенных спе- циальными системами очистки и обеззараживания воздуха. Особой опасности заражения могут подвергаться иммунокомпромис- сные контингенты (онкогематологические больные, новорожденные и дети раннего возраста, беременные, больные ВИЧ-инфекцией, пациен- ты отделений гемодиализа, эндокринологических отделений). Наиболее тяжелые последствия могут иметь случаи заноса туберкулеза в родо- вспомогательные учреждения. В отечественной и зарубежной практике имели место случаи группового заражения новорожденных от больных туберкулезом из числа медицинского персонала родильных отделений и отделений новорожденных. В специализированных противотуберкулезных учреждениях также су- ществует вероятность нозокомиальной передачи туберкулеза среди па- циентов. Риск нозокомиальной передачи туберкулеза обусловлен глав- ным образом неадекватностью изоляционно-ограничительных меро- приятий в отношении пациентов с различной степенью эпидемиологи- ческой значимости. Неправильная тактика разделения потоков больных в зависимости от их эпидемического потенциала (степени бациллярнос- ти, наличия лекарственной устойчивости, степени восприимчивости) является основным предрасполагающим фактором внутрибольнично- го распространения туберкулеза. Пребывание в общих многоместных палатах выздоравливающих пациентов совместно с больными, находя- щимися на начальной стадии лечения, также может иметь нежелатель- ные эпидемиологические последствия. Протективной изоляции следует подвергать пациентов при наличии у них различных иммунокомпро- миссных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции. Пациентов с неуста- новленным статусом относительно бациллярности и лекарственной чувствительности (особенно при наличии риска МЛУ) до выяснения их статуса целесообразно размещать в диагностических палатах (боксах). Дополнительным фактором риска, связанным с лечебно-диагностичес- ким процессом, являются различные процедуры, сопровождающиеся усиленной индукцией мокроты (ингаляции, сбор мокроты для исследо- вания, спирометрия). При внешней простоте и доступности эпидеми- ческая значимость данных процедур в условиях противотуберкулезного учреждения определяется неизбежностью возникновения массивного инфекционного аэрозоля и контаминации аппаратуры, предметов боль- ничной среды возбудителями туберкулеза. Особого внимания заслуживают эндоскопические исследования (брон- хоскопия, ФГДС) с использованием аппаратуры, которая при неадек- ватной обработке может являться фактором передачи инфекции между пациентами. Клинически экзогенная внутрибольничная суперинфекция может про- текать в форме обострения или рецидива. Однако клинико-эпидемио- логическая диагностика нозокомиальной внутрибольничной суперин- фекции в условиях специализированного противотуберкулезного уч- реждения сопряжена со значительными трудностями. По этой причине достоверная статистика, отражающая реальную эпидемиологическую ситуацию по нозокомиальной передаче туберкулеза в специализиро- ванных противотуберкулезных учреждениях в Российской Федерации, отсутствует. Сложность клинико-эпидемиологической диагностики случаев внутрибольничной передачи туберкулезной инфекции заклю- чается, во-первых, в установлении самого факта экзогенного суперин- фицирования, а во-вторых, доказательства заражения в условиях ЛПУ. Доказательством передачи возбудителя от одного пациента другому может служить подтверждение идентичности культур микобактерий у предполагаемого источника и заразившегося (повторно инфицирован- ного) лица. В качестве ориентировочного критерия идентичности куль- тур можно использовать сравнительную оценку структуры лекарствен- ной устойчивости микобактерий туберкулеза, выявленную классически- ми методами. Однако для достоверного подтверждения этиологической однородности выделенных культур и бесспорного доказательства случа- ев внутрибольничного инфицирования необходимо использовать более надежные критерии идентичности, базирующиеся на результатах мо- лекулярно-генетических исследований (МГИ). Идентичность культур, подтвержденная МГИ, служит доказательством эпидемиологической связи между различными случаями заболеваний, позволяет достоверно установить источник инфекции и подтвердить передачу возбудителя, в том числе в госпитальных условиях. |