туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
1. Эпидемиология туберкулеза 11 1. Эпидемиология туберкулеза ледних лет имеет тенденцию к снижению с 265,9 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 178,7 на 100 тыс. населения в 2010 г., но по-прежнему высок. Число больных активным туберкулезом, состоящих на учете, по данным за 2010 г., составляло 253,6 тыс. человек. Частота бактериовыделения среди лиц, состоящих на учете, составляет 73,4 на 100 тыс. населения, в то время как частота бактериовыделения среди впервые выявленных лиц составляет 32,3 на 100 тыс. Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом в Российс- кой Федерации (рис. 3) после периода относительной стабилизации в ТАБЛИЦА 1 Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в мире и в Российской Федерации в 2010 г. (регистрируемые показатели) Показатели В мире В том числе в РФ Абс. число (тыс.) На 100 тыс. Абс. число (тыс.) На 100 тыс. % от числа случаев в мире Выявленные больные ТБ, в том числе рецидивы 5701,5 82,9 109,9 77,4 1,9 Умершие от ТБ, в том числе ТБ ВИЧ 1350,0 21,1 21,8 15,4 1,6 Рис. 2. Динамика показателя распространенности туберкулеза в Российской Федерации (на 100 тыс. населения). Росстат, ф. № 8 2003–2008 гг. на уровне 82–85 (на 100 тыс. населения) имеет тенденцию к снижению в 2010 г. до 77,4 (на 100 тыс. населения). Рис. 3. Динамика показателей регистрируемой заболеваемости и смертности от туберкулеза в Российской Федерации (на 100 тыс. населения) Показатель смертности от туберкулеза является наиболее чувствитель- ным индикатором напряженности эпидемической ситуации, так как в меньшей степени, чем показатели заболеваемости или распространен- ности, зависит от системы учета. Несмотря на то что в течение последних пяти лет (2006–2010 гг.) отмечается неуклонное снижение показателя смертности с 22,6 до 15,4 (на 100 тыс. населения), туберкулез в Российс- кой Федерации продолжает оставаться ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний. В структуре всех причин смертности насе- ления России на долю туберкулеза приходится 1,2% (2009 г.), однако сре- ди наиболее социально перспективной возрастной группы (30–34 года) смертность от туберкулеза составляет 6%. Среди развитых стран Россия имеет один из самых неблагополучных показателей смертности от ту- беркулеза. Для примера: смертность в государствах Центральной Евро- пы и США составляет единицы на 100 тыс. населения. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью В современных условиях эпидемическая значимость туберкулеза во многом определяется широким распространением лекарственно ус- 12 1. Эпидемиология туберкулеза 13 1. Эпидемиология туберкулеза тойчивых штаммов МБТ (рис. 4). В течение ряда последних лет (1999– 2010 гг.) в Российской Федерации отмечается неуклонный рост доли МЛУ ТОД как среди впервые выявленных больных (с 6,7 до 14,4%), так и среди всего контингента больных ТОД, состоящих на учете (с 10,5 до 30,3%). Данное обстоятельство безусловно является неблагоприятным прогностическим фактором, способным многократно усилить проблему туберкулеза в обществе. Рис. 4. Удельный вес туберкулеза с МЛУ в Российской Федерации, 1999–2010 гг. (% среди бактериовыделителей), форма Федерального статистического наблюдения № 33 «Сведения о больных туберкулезом» Среди причин роста МЛУ ТБ, отмечаемых многими исследователями, явля- ется эпидемическое распространение на большинстве территорий Россий- ской Федерации штаммов M. tuberculosis генетического семейства W-Beijing, отличающихся высокой приспособляемостью к выживанию в макрофагах ex vivo и высокой ассоциацией с лекарственной устойчивостью. В свою очередь рост лекарственной устойчивости, являясь одной из причин неэффективного лечения, приводит к накоплению среди населе- ния источников инфекции, тем самым способствуя активизации эпиде- мического процесса. Характерно, что доля МЛУ ТБ среди больных ТОД, ранее получавших лечение, в том числе пациентов с рецидивами, значительно выше, чем среди впервые выявленных больных (рис. 4). Данное обстоятельство, с одной стороны, может являться следствием вторичной (приобретенной) лекарственной устойчивости, с другой стороны, быть косвенным свиде- тельством нозокомиальной экзогенной суперинфекции ЛУ штаммами МБТ, заражение которыми произошло в процессе предыдущей госпита- лизации. Поэтому в условиях широкой циркуляции МЛУ штаммов МБТ меры инфекционного контроля приобретают еще большее значение и должны способствовать оздоровлению эпидемической ситуации в целом. Туберкулез и ВИЧ-инфекция Серьезным фактором, оказывающим влияние на современную эпидеми- ческую ситуацию по туберкулезу, является дальнейшее развитие в Рос- сийской Федерации эпидемии ВИЧ-инфекции. Начиная с 2004 г. (рис. 5) отмечается неуклонный рост частоты выявления новых случаев ВИЧ- инфекции с 19,9 до 44,1 на 100 тыс. населения. Ситуация характеризуется все более широким вовлечением в эпидемический процесс социально благополучных слоев населения за счет активизации естественных путей передачи инфекции. С другой стороны, в структуре больных ВИЧ-ин- фекцией накапливается контингент лиц, находящихся на поздних стади- ях заболевания (4Б, 4В, 5). Больные ВИЧ-инфекцией в гораздо большей степени подвержены как эндогенной реактивации туберкулезной ин- фекции, так и экзогенному инфицированию. Туберкулез у таких боль- Рис. 5. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации (ф. № 61) и число случаев сочетанной (туберкулез + ВИЧ) инфекции в период с 2002-го по 2010 г. 14 1. Эпидемиология туберкулеза 15 1. Эпидемиология туберкулеза ных способен вызвать остро прогрессирующие процессы и развитие ге- нерализованных форм, стремительно приводящих к летальным исходам. На фоне активизации эпидемического процесса ВИЧ-инфекции отмеча- ется ежегодное увеличение числа случаев сочетанного (ВИЧ + туберку- лез) заболевания. Число таких случаев, зарегистрированных среди граж- данского населения в период с 2007-го по 2010 г., увеличилось с 11,4 до 19,7 тыс. Соответственно, доля больных сочетанной инфекцией в струк- туре больных туберкулезом среди гражданского населения увеличилась за этот период вдвое: с 3,1 до 6,0%. Учитывая данные обстоятельства, следует прогнозировать дальнейший рост заболеваемости сочетанными формами инфекции и, как следствие, рост тяжелых генерализованных форм туберкулеза. Внутрибольничные заболевания туберкулезом персонала медицинских организаций По данным Роспотребнадзора, число профессиональных заболеваний ту- беркулезом органов дыхания среди медицинского персонала в Российской Федерации в течение 2006–2010 гг. продолжает оставаться на стабильно высоком уровне и составляет от 155 до 202 случаев в год. В структуре про- фессиональных заболеваний работников медицинских организаций на долю туберкулеза органов дыхания приходится от 50,4 до 67,9%, что позво- ляет отнести туберкулез на первую ранговую позицию среди всех регист- рируемых профессиональных заболеваний. При этом большинство иссле- дователей отмечают, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников. Повышенный риск заражения туберкулезом медицинского персонала отмечается не только в Российской Федерации, но практически повсе- местно. В странах Балтии и Восточной Европы показатель заболевае- мости медицинского персонала туберкулезом в 3–50 раз превышает по- казатель заболеваемости населения. Повышенная заболеваемость туберкулезом отмечается не только среди персонала специализированных противотуберкулезных учреждений, но и среди работников лечебно-профилактических учреждений общего профиля, амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи, бюро судебно-медицинской экспертизы. Ввиду несвоевременной диагностики значительное число больных с туберку- лезом легких госпитализируется в многопрофильные стационары об- щей лечебной сети (ОЛС). Более того, по данным М.В. Шиловой (2007 г.), до 15% больных туберкулезом умирает в стационарах ОЛС. Очевидно, что риск инфицирования медицинского персонала напрямую зависит от интенсивности эпидемического процесса туберкулезной ин- фекции на территории. Вместе с тем, по данным отечественных авторов, отмечается крайне неравномерное распределение частоты заболеваний туберкулезом среди различных категорий медицинских работников. Так, частота заболевания туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в 4–18 раз выше, а работников бюро судебно-медицинской экспертизы в 50–60 раз выше показателей заболеваемости населения. Наиболее угрожаемыми контингентами среднего медицинского персонала являются фельдшера скорой медицинской помощи. Показатель заболевае- мости среднего медицинского персонала, в частности фельдшеров скорой медицинской помощи города Москвы, в 2006–2008 гг. составлял 339,4 на 100 тыс. работников, превысив средний показатель заболеваемости среди врачей в 10 раз, среди прочего среднего медицинского персонала – в 9 раз. Таким образом, несмотря на некоторые положительные тенденции, на- метившиеся в течение ряда последних лет, эпидемическая ситуация с туберкулезом продолжает оставаться напряженной. 1.2. Общая характеристика заболевания Туберкулез – широко распространенное инфекционное заболевание с пре- имущественно аэрозольным механизмом передачи, вызываемое микобак- териями туберкулеза. Заболевание характеризуется полиморфной клини- ческой картиной с образованием специфических гранулем в местах лока- лизации возбудителя и развитием иммунных реакций замедленного типа. Наибольшую клиническую и эпидемиологическую значимость имеет ту- беркулез легких и других органов дыхания, на долю которого, по данным официальной статистики, приходится 85–90% случаев. На долю внеле- гочных форм туберкулеза приходится соответственно 10–15% случаев. Важной клинико-эпидемиологической особенностью туберкулеза яв- ляется его длительное бессимптомное течение и частое отсутствие спе- цифических клинических проявлений в начальной стадии заболевания. Инкубационный период туберкулеза не имеет четко определенной про- должительности и может длиться от 3 до 12 нед. В зависимости от места внедрения возбудителя формируется воспалительный очаг или первич- ный аффект, который чаще локализуется в легких, но в ряде случаев мо- жет возникать в ротовой полости, миндалинах и др. В ответ на образова- ние очага развивается специфический процесс в регионарных лимфати- ческих узлах и формируется первичный туберкулезный комплекс. 16 1. Эпидемиология туберкулеза 17 1. Эпидемиология туберкулеза При развитии туберкулезного процесса образуется полость распада, ко- торая способствует дальнейшему распространению микобактерий в лег- ких, а также приводит к экскреции (выделению) продуктов распада ин- фицированных тканей во внешнюю среду. Диссеминация возбудителя по кровяному или лимфатическому руслу приводит к поражению других органов и тканей вплоть до генерализации процесса. Далее, по ходу про- грессирования туберкулезного процесса присоединяются симптомы со стороны пораженного органа. К классическим симптомам туберкулеза легких можно отнести лихорад- ку, слабость, ночную потливость и значительную потерю веса, а также длительный кашель, который сопровождается мокротой, а в более позд- них периодах – кровохарканьем. Иммунный ответ возникает по клеточному типу. Бактериальные клетки, попадая в альвеолы, захватываются макрофагами, после чего формиру- ется первичный иммунный ответ. Способность вырабатывать специфи- ческий иммунитет наступает в сроки от 2 нед. до 2 мес. Выделение микобактерий туберкулеза не является постоянным призна- ком и зависит от стадии и клинической формы заболевания, своевре- менности и адекватности этиотропной терапии. Большое значение име- ет соблюдение техники забора материала для исследования и качество лабораторной диагностики. В этой связи отсутствие МБТ в мокроте при однократном (а иногда и более) обследовании не является показателем эпидемической безопасности больного для окружающих. В отличие от большинства инфекционных заболеваний с локализацией патологического процесса в легких туберкулез требует исключительно длительной химиотерапии (за 6 мес. лечения излечивается не более 60% впервые выявленных больных). Показатели эффективности лечения, на основе данных диспансерного слежения (ф. № 33), свидетельствуют, что доля абациллированных сре- ди больных туберкулезом органов дыхания в период с 2005-го по 2010 г. увеличилась с 30,6 до 40,6%. Доля клинически излеченных за этот же пе- риод соответственно увеличилась с 28,7 до 33,1%. Несмотря на положительные тенденции, отражающие эффективность лечения, даже после эффективной химиотерапии сохраняется вероят- ность возникновения рецидивов, приводящих к развитию тяжелых де- структивных форм заболевания. 1.3. Характеристика возбудителя Таксономия и классификация микобактерий. Семейство Mycobacteriaceae порядка Actinomycetalesсодержит единственный род Mycobacterium. Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом в 1882 г. В 1975 г. в этот род было включено около 30 видов, а к 2000 г. это число уже приблизи- лось к 100. Вызывающие туберкулез виды микобактерий объединены в комплекс M. tuberculosis, включающий M. tuberculosis, M. bovis, M. a�ricanum, M. mi� M. tuberculosis, M. bovis, M. a�ricanum, M. mi� croti, M. сanettii. В последнее время к нему отнесены виды M. pinnipedii, M. caprae. Возбудитель туберкулеза относят к облигатным патогенам, т. е. вызыва- ющим специфическое инфекционное заболевание в обычных условиях. Согласно Российской классификации микроорганизмов по группам па- тогенности, их относят к микроорганизмам III группы. Другие виды микобактерий отнесены к группе нетуберкулезных ми- кобактерий (НТМБ). Из этой группы выделяют комплексы: M. avium, M. �ortuitum и М. terrae. Эти микроорганизмы являются условно-пато- генными и способны вызывать заболевания (микобактериозы) при ос- лаблении защитных сил человека. В последнее время прослеживается тенденция к разделению M. tuber� culosis на кластеры, или семейства. Наиболее важными можно считать штаммы, относящиеся к генетическому семейству Beijing, отличающиеся повышенной вирулентностью, более частой лекарственной устойчивос- тью и способностью вызывать вспышки туберкулеза. Морфология. Патогенные свойства микобактерий туберкулеза. Мико- бактерии – тонкие палочковидные клетки с характерным свойством кис- лото- и спиртоустойчивости (на одной из стадий роста), аэробные, но при определенных условиях проявляют свойства микроаэрофилов. Они неподвижны, спор и капсул не образуют. При окраске карболовым фук- сином МБТ выявляют в виде тонких, слегка изогнутых палочек мали- ново-красного цвета, содержащих различное количество гранул. Длина микобактерий составляет примерно 1–10 мкм, а диаметр – 0,2–0,7 мкм. Иногда можно обнаружить изогнутые или извитые варианты. Микобактерии туберкулеза обладают мощной клеточной стенкой, со- стоящей из нескольких слоев, часть из которых характеризуется отно- сительно постоянным составом и содержит специфические сахара и пептидогликаны. Другая – наружная часть – имеет меняющийся хими- 18 1. Эпидемиология туберкулеза 19 1. Эпидемиология туберкулеза ческий состав и в основном представлена липидами, большинство из которых – миколовые кислоты и их производные (воска), в том числе фактор вирулентности – корд-фактор, микозиды и другие, способные вызывать образование гранулем, подавлять активацию Т-лимфоцитов и лейкоцитов периферической крови, нарушая иммунный ответ. Особое патогенное значение имеет персистенция бактерий. Некоторые противотуберкулезные препараты наиболее активны в отношении ми- кобактерий только в фазе размножения. Если же микобактерии нахо- дятся в состоянии низкой метаболической активности, эти препараты на них не действуют. Такие клетки МБТ (персистеры) не чувствительны к химиопрепаратам, т. е. ведут себя как устойчивые микроорганизмы. Персистеры способны сохраняться в очагах поражения месяцами или даже годами. Этим принято объяснять длительность курсов химиоте- рапии и применение последующих коротких противорецидивных, как правило, сезонных курсов химиопрофилактики. Рост и размножение микобактерий. Особенности их выделения. Мико- бактерии туберкулеза размножаются крайне медленно: период удвоения составляет 18–24 ч (цикл деления многих других патогенных бактерий составляет 15 мин). Поэтому для получения видимого роста типичных колоний требуется не менее 4–6 нед. Избирательность, требователь- ность к питательным средам и длительность культивирования затруд- няют осуществление контроля окружающей среды на присутствие МБТ лабораторными методами. Устойчивость микобактерий к внешним воздействиям. В ходе эволю- ции микобактерии туберкулеза выработали различные факторы и ме- ханизмы преодоления или инактивации неблагоприятных воздействий внешней среды. Они обладают мощной клеточной стенкой, способны инактивировать многие токсины и вещества (перекиси, альдегиды и другие), воздействующие на клеточную оболочку. Возбудитель сохраня- ет свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3 лет. При нагревании микобактерии туберкулеза могут выдерживать температуру существен- но выше 80 °С. Микобактерии туберкулеза, находящиеся в мокроте, вы- живают при кипячении в пределах 5 мин. Микобактерии туберкулеза устойчивы к органическим и неорганичес- ким кислотам, щелочам, многим окислителям, а также к ряду антисепти- ческих и дегидратирующих веществ, оказывающих губительное действие на большинство других видов микроорганизмов. Они проявляют устой- чивость к воздействию спиртов, ацетона, четвертичных аммониевых со- единений (ЧАС), гуанидинов. Альдегиды малоэффективны в отношении микобактерий, находящихся в мокроте. Более активны в отношении ми- кобактерий гипохлориты, хлорпроизводные гидантоина и циануровых кислот, средства на основе надуксусной кислоты, третичные амины. Микобактерии туберкулеза нечувствительны к рассеянному солнечно- му свету. Коротковолновое ультрафиолетовое изучение оказывает уни- версальное бактерицидное действие на все микроорганизмы. Однако в реальных условиях эффективность УФ излучения зависит от влажности воздушной среды, запыленности, наличия не облучаемых прямым сол- нечным светом и невентилируемых зон и т. д. Устойчивость микобактерий туберкулеза в условиях макроорганизма. Целый ряд приспособительных механизмов позволяет туберкулезной инфекции сравнительно долго и бессимптомно существовать в организ- ме человека. Локализация МБТ внутри макрофагов обеспечивает изоля- цию от эффекторов гуморального иммунитета. Высокая гидрофобность микобактерий обеспечивает неспецифические, т. е. не зависимые от ре- цепторов контакты с макрофагами. Мощная восковая оболочка способ- на погасить реакции, обусловленные свободными радикалами, вызывае- мыми бактерицидными веществами фагоцитов. Кроме того, микобакте- рии туберкулеза продуцируют высокоактивные ферменты с каталазной и пероксидазной активностью, разрушающие многие факторы иммун- ной защиты, способны препятствовать образованию фаголизосом. Та- кая особенность МБТ скрывает клиническую картину начала заболева- ния, и человек длительное время не замечает своего заболевания. Лекарственная устойчивость. Существует ограниченное число лекарс- твенных препаратов, эффективных в отношении МБТ. Микобактерии исходно обладают высокой природной устойчивостью ко многим анти- бактериальным препаратам широкого спектра действия. Появление лекарственной устойчивости МБТ, как правило, является результатом неадекватного лечения, связанного с неверным подбором препаратов, несоблюдением режима их приема, снижением дозировок препаратов, плохим качеством препаратов и т. д. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – вид устойчивос- ти к двум основным наиболее сильнодействующим противотуберкулез- ным препаратам – изониазиду и рифампицину – одновременно. Широкая лекарственная устойчивость (экстенсивная устойчивость, суперустойчивость; в англ. XDR – Extensively Drug Resistance) – мно- жественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к |