туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Управленческие (административные) мероприятия включают динами- ческую оценку риска внутрибольничной передачи туберкулеза в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждении и разработку пла- нов (программ), методических документов, рекомендаций по организа- ции профилактических и противоэпидемических мероприятий, адапти- рованных к конкретным условиям. Планы (программы) подлежат систе- матическому анализу и коррекции с учетом изменения эпидемиологичес- кой ситуации на территории, профиля и структуры учреждения, контин- гентов пациентов, внедрения новых методов лечения и диагностики и т. д. Основная цель административных мероприятий системы инфекционно- го контроля направлена на предотвращение и максимальное ограничение неконтролируемого образования инфекционного аэрозоля в местах пре- бывания заразных больных, а также максимальное снижение вероятности контакта с инфекционными аэрозолями пациентов, персонала и посетите- лей. Практически данные мероприятия направлены на первое звено эпи- демического процесса – контроль за источниками инфекции в госпиталь- ных условиях. Основное их содержание заключается в построении системы изоляционно-ограничительных мероприятий, основанных на разделении потоков пациентов и материалов с различной степенью эпидемиологичес- кой опасности; применении принципов «зонирования» в учреждении; ис- пользовании бактериовыделителями барьерных средств защиты органов дыхания (хирургических масок); обучении персонала и пациентов. Инженерно-технические меры инфекционного контроля являются одной из важных составляющих программы и направлены на второе звено эпидемического процесса – разрыв механизма передачи инфек- ции с использованием различных инженерно-технических устройств. Содержание инженерных мер заключается в реализации необходимых дезинфекционных мероприятий, обеспечивающих уничтожение (и/или снижение концентрации) микобактерий в воздухе, на объектах внешней среды, а также в биосубстратах от пациентов. Индивидуальная респираторная защита Всеобщая восприимчивость населения к туберкулезу, отсутствие стой- кого иммунитета как после вакцинации, так и после перенесенного за- болевания, сохраняющаяся возможность повторного заболевания, в том числе на фоне приема противотуберкулезных препаратов, существенно ограничивают возможность эффективно влиять на третье звено эпи- демического процесса – восприимчивый организм. Профилактическое применение противотуберкулезных препаратов также в полной мере не защищает от заболевания. Поэтому в качестве дополнительной меры защиты персонала, находящегося в зонах высокого риска инфицирова- ния, предусмотрено использование барьерных средств защиты органов дыхания (сертифицированных респираторов FFP2-FFP3 классов). Дан- ная мера не влияет на восприимчивость к туберкулезной инфекции, но, создавая дополнительный механический барьер, препятствует проник- новению инфицированного воздуха в дыхательные пути персонала, ра- ботающего в зонах высокого риска. 48 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 49 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 2.2. Административный контроль В системе инфекционного контроля административные мероприятия являются важнейшим звеном, связывающим все компоненты програм- мы, создают идеологическую базу для ее реализации, предусматривают управление программой и динамическую оценку ее эффективности. Вместе с тем данные мероприятия являются наименее затратными, не требуют значительных материальных ресурсов и поэтому могут быть реализованы в любых условиях. Административные меры охватывают все сферы деятельности учрежде- ния, кроме профилактических и противоэпидемических мероприятий, и предусматривают также оптимизацию лечебно-диагностического про- цесса в части контроля обоснованности назначения аэрозольпродуци- рующих процедур у бациллярных больных. Важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса (в контексте программы инфекци- онного контроля) является комплекс мер, обеспечивающих эффектив- ность лечения: улучшение клинического состояния пациентов и макси- мально быстрое абациллирование контингентов противотуберкулезно- го учреждения. Данные мероприятия предусматривают мониторинг эф- фективности лечения с целью своевременного перевода (разобщения) абациллированных контингентов в соответствующие палаты (отделе- ния, в том числе на дневной стационар, санаторно-курортное лечение), в условия, исключающие контакт с бациллярными больными, а также с пациентами, находящимися на начальной стадии лечения, и лицами, имеющими неизвестный статус относительно бактериовыделения. Как известно, основным мероприятием, обеспечивающим эффективное лечение впервые выявленных пациентов, является максимально раннее назначение адекватной химиотерапии, основанной на достоверных дан- ных о лекарственной устойчивости возбудителя. Поэтому совершенс- твование лабораторной диагностики туберкулеза, в том числе внедрение ускоренных методов этиологической диагностики с целью получения в максимально ранние сроки данных о лекарственной чувствительности, можно рассматривать как одно из направлений программы инфекцион- ного контроля. С другой стороны, безусловно важным является органи- зация контролируемого лечения, формирование приверженности у па- циентов строгому выполнению назначений, предотвращение «отрывов» от лечения, что, как известно, способствует формированию штаммов МЛУ МБТ и приводит к тяжелым клиническим исходам. Работа по реализации программы инфекционного контроля строится в соответствии с «Планом инфекционного контроля» (далее Планом). План должен детально регламентировать весь комплекс мероприятий, направ- ленных на минимизацию рисков инфицирования туберкулезом медицин- ского и другого персонала, а также лиц, получающих медицинскую по- мощь в противотуберкулезных учреждениях. В плане должны быть опре- делены цели и задачи программы, представлены промежуточные и конеч- ные показатели, а также индикаторы качества, по которым проводится систематическая оценка эффективности программы и ее корректировка. Основные разделы плана 1. Организационные мероприятия: • организация системы выявления учета и регистрации нозокоми- альной туберкулезной инфекции, разработка системы эпидемио- логической диагностики; • оптимизация лечебно-диагностического процесса, в том числе со- вершенствование лабораторной диагностики, внедрение методов ускоренной диагностики туберкулеза; • при наличии в структуре учреждения отделений хирургическо- го лечения туберкулеза разработка системы эпидемиологической диагностики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), организация микробиологического мониторинга ИОХВ; • разработка приказов по учреждению, регламентирующих работу по отдельным направлениям инфекционного контроля; • разработка программы производственного контроля; • оценка кадровых ресурсов для исполнения мероприятий по ин- фекционному контролю (обоснование и утверждение плана обу- чения специалистов, обеспечивающих ключевые направления де- ятельности); • заключение договоров для обеспечения системы инфекционного контроля (обслуживание вентиляционных систем, обращение с отходами и др.); • подготовка и утверждение заявок на закупку средств индивиду- альной защиты, перчаток, санитарной одежды для персонала, уст- ройств обеззараживания воздуха, дезинфицирующих и антисепти- ческих препаратов, расходных материалов по обеспечению выпол- нения правил обращения с отходами и др.; • аналитическая работа (анализ выполнения плана, пересмотр и его корректировка); 50 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 51 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) • оценка эффективности программы инфекционного контроля (эпи- демиологический анализ заболеваемости сотрудников и пациентов нозокомиальным туберкулезом). 2. Методические мероприятия: • разработка инструкций по охране труда и производственной сани- тарии с проведением вводного и периодического (не реже 2 раз в год) инструктажа; • проведение регулярного обучения всех сотрудников ЛПУ, в том числе работников инженерных служб, мерам инфекционного контроля и инфекционной безопасности в противотуберкулезном учреждении; • обучение правилам пользования индивидуальными средствами респираторной защиты (респираторами соответствующих классов); • обучение правилам респираторной защиты и санитарно-гигиени- ческим правилам поведения пациентов; санитарно-гигиеническое просвещение пациентов. 3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия: • инженерно-технические мероприятия (ремонты, реконструкции помещений, контроль эффективности работы вентиляции, техни- ческих средств очистки и обеззараживания воздуха и др.); • организация дезинфекционно-стерилизационного режима; • разработка и внедрение безопасных алгоритмов выполнения про- цедур и манипуляций; • организация системы обращения с медицинскими отходами; • организация системы охраны здоровья медицинского персонала (проведение предварительных и периодических медицинских ос- мотров сотрудников учреждения, в том числе ежегодного двукрат- ного рентгенологического обследования, оформление допусков к работе с патогенными биологическими агентами (ПБА) сотрудни- кам лабораторных подразделений, проведение ежегодного тести- рования на плотность прилегания респиратора); • обеспечение всех сотрудников санитарной одеждой однократного и многократного пользования, респираторами, антисептиками. 4. Контрольные мероприятия: • контроль состояния внешней среды в соответствии с программой производственного контроля; • контроль выполнения правил обращения с медицинскими отходами; • контроль выполнения безопасных алгоритмов проведения проце- дур и манипуляций; • контроль изоляционно-ограничительных мероприятий; • систематический анализ выполнения сотрудниками требований инфекционной безопасности; • контроль качества оказания медицинской помощи (стандарты ле- чения, своевременность назначения и проведения диагностичес- ких и лечебных мероприятий); • контроль ведения медицинской документации по вопросам инфек- ционного контроля. Разработка плана начинается с предварительной (базовой) оценки исход- ной ситуации, которая включает характеристику эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории (город, область, край, республика и др.), а также характеристику эпидемиологической ситуации в противо- туберкулезном учреждении в целом и в разрезе отдельных структурных подразделений. Характеристика противотуберкулезного учреждения ба- зируется на оценке реального и потенциального риска внутрибольничной передачи туберкулеза как среди персонала, так и среди пациентов, а также включает оценку имеющихся ресурсов учреждения (особенности архи- тектурно-планировочных решений, состояние материально-технической базы, диагностические возможности учреждения, кадровые ресурсы). Реальный риск нозокомиальной передачи туберкулеза в учреждении ос- новывается на результатах ретроспективного эпидемиологического ана- лиза профессиональной заболеваемости туберкулезом персонала лечеб- ной организации, а также частоты внутрибольничной туберкулезной суперинфекции среди пациентов в течение предшествующего периода. Потенциальный риск (вероятность) нозокомиальной передачи тубер- кулеза складывается из трех основных блоков: характеристики контин- гента пациентов, особенностей лечебно-диагностического процесса, состояния материально-технической базы учреждения и соответствия архитектурно-планировочных решений требованиям режима противо- туберкулезного учреждения. К особенностям контингента пациентов следует отнести следующие показатели: • наличие в структуре пациентов лиц с неустановленным относительно бактеривыделения статусом; • доля бактеривыделителей в структуре пациентов отдельных подраз- делений; 52 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 53 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) • степень лекарственной устойчивости возбудителя (доля пациентов с МЛУ/ШЛУ туберкулезом); • доля пациентов, больных ВИЧ-инфекцией; • доля социально неблагополучных, дезадаптированных пациентов, склонных к самовольному прекращению лечения, нарушению боль- ничного режима, игнорирующих санитарно-гигиенические правила поведения. К характеристикам лечебно-диагностического процесса, которые мо- гут оказать влияние на интенсивность эпидемического процесса нозоко- миального туберкулеза, относятся следующие: • условия и интенсивность проведения индуцирующих кашель проце- дур у пациентов-бактериовыделителей и пациентов с неизвестным статусом (эндоскопические исследования, ингаляции и др.); • санитарно-эпидемиологические условия сбора мокроты; • наличие в зонах пребывания пациентов и персонала потенциально инфицированных биологических субстратов (мокроты, экссудата и др.), содержащих возбудителя ТБ, при условии, что проводимые с ними манипуляции приводят к образованию аэрозоля; • соблюдение правил респираторной защиты со стороны пациентов и медицинского персонала; • диагностические возможности противотуберкулезного учреждения (использование ускоренных методов определения лекарственной чувствительности); • наличие и исполнение протоколов выявления, изоляции, обследова- ния и эффективного лечения; • организация этиотропного лечения в соответствии с результатами данных исследований; • средние сроки абациллирования впервые выявленных больных; • наличие разработанных безопасных алгоритмов проведения эпиде- миологически значимых процедур и манипуляций; • наличие разработанной схемы движения пациентов с различной сте- пенью эпидемиологической опасности, находящихся на разных ста- диях лечения, начиная от момента поступления в приемное отделение и до выписки, включая перевод в соответствующие подразделения при изменении статуса пациента (абациллирование, появление ле- карственной устойчивости, выявление ВИЧ и др.) Архитектурно-планировочные решения и состояние материально-техни- ческой базы оцениваются с позиций возможности организации адекватных изоляционно-ограничительных мероприятий, с учетом контингента паци- ентов и особенностей лечебно-диагностического процесса, в том числе: • наличие диагностических боксов для кратковременного пребывания пациентов с неизвестным статусом относительно бактериовыделения; • наличие (отсутствие) боксированных палат с отрицательным давле- нием воздуха в помещении (доля в структуре коечного фонда); • наличие в учреждении зон массового скопления пациентов с различ- ной степенью эпидемиологической значимости (столовые, холлы, умывальные, кабинеты врачей-специалистов, ингалятории и др.); • соблюдение режима палатной изоляции (при отсутствии боксов раз- мещение пациентов в маломестных палатах, организация лечения, кормления и ухода непосредственно в палатах); • состояние вентиляционной системы учреждения, наличие специ- алистов, отвечающих за эксплуатацию вентиляционной системы и систематическую оценку ее эффективности с использование конт- рольно-измерительной аппаратуры, наличие договора по текущему и аварийному обслуживанию вентиляционных систем со специализи- рованной организацией; • оценка зонирования: выделение опасных зон (зон риска), наличие тамбуров-шлюзов на границе опасных зон, наличие предупредитель- ных аншлагов, наличие дверей, снабженных магнитными ключами, автоматическим приводом и доводчиками с целью контроля зониро- вания, оборудование зон риска камерами видеонаблюдения; • размещение бытовых и административных помещений персонала за пределами коечных отделений и зон риска. Приоритетный перечень мероприятий плана основывается на результа- тах проведенной оценки степени риска распространения M. tuberculosis для различных подразделений. План утверждается приказом руководи- теля и является обязательным для исполнения всеми сотрудниками уч- реждения. Планом предусматривается назначение лиц, ответственных за выполнение отдельных его компонентов, сроки исполнения меропри- ятий, а также индикаторы эффективности реализации системы инфек- ционного контроля, главными из которых являются показатели заболе- ваемости персонала и пациентов. В первую очередь должны выполняться наименее затратные меры в мес- тах наивысшего риска возникновения и распространения инфекцион- 54 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) 55 2. Компоненты санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) ного аэрозоля. Постоянная комиссия ЛПУ по санитарно-противоэпиде- мическому режиму (инфекционному контролю) в составе заместителя главного врача по медицинской части, заместителя главного врача по эпидемиологической работе (врача-эпидемиолога), главной медицин- ской сестры, заведующих отделениями и старших медицинских сестер отделений высокого риска регулярно проводит анализ (мониторинг) выполнения плана. Оценке подлежит анализ непосредственного вы- полнения запланированных работ, а также контроль результата (оцен- ка показателей заболеваемости). В ходе оценки выявляются отклонения от намеченных мероприятий, проводится анализ и устранение причин отклонений. План инфекционного контроля необходимо регулярно, не реже одного раза в год, пересматривать и вносить необходимые коррек- тировки с учетом результатов анализа проведенных мероприятий, а так- же с учетом изменившихся условий работы учреждения (контингента пациентов, лечебно-диагностического процесса и др.). Следует добавить, что нормативно-правовая база Российской Федерации, регламентирующая деятельность противотуберкулезной службы, в 2011 г. претерпела существенные изменения. Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 г. № 1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 г. № 19640) утвержден Порядок оказания медицинской по- мощи больным туберкулезом в Российской Федерации (далее Порядок), предусматривающий реформирование учреждений, оказывающих про- тивотуберкулезную помощь населению Российской Федерации. Поряд- ком определены рекомендуемые показания для госпитализации в круг- лосуточный туберкулезный стационар. Вместе с тем впервые выделены новые структурные подразделения противотуберкулезного учреждения: • дневной противотуберкулезный стационар (на базе туберкулезной поликлиники или стационара); • стационарные отделения (палаты) для лечения больных туберкуле- зом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; • отделения для лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией; • отделения длительного наблюдения больных с хроническими форма- ми туберкулеза (хосписы). Внедрение данных подразделений в структуру противотуберкулезного учреждения отвечает современным требованиям инфекционного кон- троля, так как позволяет обеспечить изоляционно-ограничительные мероприятия, в том числе протективную изоляцию иммунокомпромис- сных пациентов, больных ВИЧ-инфекцией. В то же время Порядком предусматривается оказание медицинской помощи в амбулаторном ре- жиме, что в значительной степени упрощает проведение изоляционно- ограничительных мероприятий в стационаре и обеспечение разобще- ния пациентов с различным статусом. Рекомендуемыми показаниями для госпитализации в противотуберку- лезный стационар в соответствии с Порядком являются: • туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования; • туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения; • распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации; • состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугро- жающих осложнений туберкулеза; • необходимость применения специальных методов, в том числе хирур- гических, для диагностики и дифференциальной диагностики тубер- кулеза; • необходимость применения специальных методов, в том числе хирур- гических, для лечения больных туберкулезом; • хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей; • туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стаци- онарного лечения; • туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими со- стояниями, требующими стационарного лечения; • необходимость применения специальных методов для дифференци- альной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыха- ния и других органов; • в случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарс- твенной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологи- ческим методом, по решению врачебной комиссии больной направ- ляется (переводится) на госпитализацию в стационарное отделение (палату) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарс- твенной устойчивостью возбудителя. Следует добавить, что госпитализация пациентов с туберкулезом орга- нов дыхания с неуточненным относительно бактериовыделения стату- |