ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Навыки из «Кал- гари-кембридж- ских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Поймите позиции ребенка и родителя Выявляйте основную информацию Поощряйте выражение чувств (родители бывают способны объ- яснить чувства маленького ребенка, но дайте ему возможность объяснить их и самому). Основная информация: · история беременности и родов, · иммунизация и анамнез детских болезней, · история роста и развития, · лекарственный и аллергологический анамнез, · семейный и социальный анамнез. Структурирование Подводите промежуточные итоги и сигнализируйте Применяйте этот навык часто, особенно при переключении вни- мания с ребенка на родителя и обратно. «Дэвид, мама мне сейчас сказала, что у тебя болит животик, и она считает, что это… а теперь я бы хотел услышать от тебя; скажи-ка, где именно бо- лит… можешь показать?» Медицинский осмотр Создайте подходящую для осмотра обстановку Общий осмотр детей помладше: · выберите позицию — у родителя на коленях, на кушетке, во время игры, · начинайте с наименее инвазивных методов, · помогайте осмотру игрой, · ловите удобные моменты. Общий осмотр детей постарше: · будьте готовы к тому, что они могут стесняться и требовать уеди- нения, · спросите пациента, кого следует пригласить присутствовать при осмотре. Выстраивание отношений Продолжайте выстраивать отношения Продолжайте выстраивать отношения с детьми и родителями, со- образуясь с обстоятельствами. Дети любят и ценят веселость, общительность и шутки в сочета- нии с добротой. Делитесь мыслями Делитесь своими мыслями с родителями — это не всегда легко, если вы одновременно поддерживаете хорошее настроение у ре- бенка. Детей постарше часто смущает излишний зрительный контакт. Если вы несколько ослабите свою полную сосредоточенность на подростке и, например, попросите его помочь вам изобразить се- мейное древо, ему станет легче говорить свободнее. Объяснение и планирование Предоставляйте нужную инфор- мацию в подхо- дящем объеме Предоставляйте нужную информацию так и в таком объеме, что- бы ее понимали и ребенок и родитель. Учитывайте пози- цию пациента Может оказаться удобным, чтобы объяснение маленькому ребен- ку давал от вашего лица его родитель. Вовлекайте паци- ента в принятие решений Давая информацию, учитывайте позицию и родителя и ребенка. По возможности вовлекайте в принятие решений и родителя и ребенка. Навыки из «Кал- гари-кембридж- ских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Завершение приема Подстраховывай- тесь Подстраховка очень важна для достижения удовлетворенности родителей и обеспечения точного понимания. Две публикации на эту тему — Perrin and Geritty (1981) и Santrock (1998) — предлагают интересные идеи для консультирования детей с родителями. По- лезная видеозапись Korsch (2002) демонстрирует эффективное общение между педиатром и ребенком с особым вниманием к сокращению разрыва в возмож- ностях влиять на ход событий. Превосходный обзор литературы по коммуни- кации с детьми и их родственниками приведен Levetown (2008). Сравнительно недавно был создан полезный инструмент для оценки навыков педиатриче- ской консультации на основе «Калгари-кембриджских руководств» (Howells et al., 2010). Консультация по телефону Телефонная консультация становится общепринятым способом общения врача с пациентом. По телефону можно эффективно определять степень срочности, решать не очень серьезные медицинские и административные проблемы, отслеживать течение как хронических, так и острых заболеваний (Pinnock et al., 2003). Обзор телефонных консультаций (Car and Sheik, 2003) показал высокую удовлетворенность пациентов этим способом консультиро- вания. Им нравится быстрота, легкость и возможная частота контакта с вра- чом, а также экономия времени и денег на поездки к врачу. Однако до срав- нительно недавнего времени было совсем немного исследований, посвящен- ных навыкам, необходимым для эффективного телефонного консультирова- ния, и той подготовке, которая нужна врачам для использования этого сред- ства коммуникации с умением и уверенностью, без которых невозможно обеспечить качество и безопасность (Toon, 2002). Исследования Browne and Eberle (1974) и Ott et al. (1974) выявили серьезную неполноту анамнезов, со- бранных по телефону. Недавнее исследование, в котором сравнивали модели консультирования лицом к лицу и по телефону в британской общей врачеб- ной практике, показало, что телефонные консультации были короче, на них и врачи и пациенты задавали меньше вопросов, а пациенты раскрывали и об- суждали меньше проблем (McKinstry et al., 2010). В качественном исследова- нии Hewitt et al. (2010), направленном на прояснение таких различий опять-таки в британской общей врачебной практике, данные изучались по- средством конверсационного анализа. Было показано, что телефонные кон- сультации часто бывают посвящены только одной теме. При сборе информа- ции и выяснении запросов пациентов врачи применяли те же навыки, что и на «живых» консультациях; пациенты были более склонны спонтанно выска- зывать свои проблемы, но менее склонны поднимать новые в конце консуль- тации. Иными словами, «телефонные» пациенты были более собранными. Авторы указывают на важность тщательного вербального опроса на телефон- ной консультации и не менее тщательных подстраховки и планирования по- следующих действий. Они также призывают врачей объяснять, что будет означать возможное появление тех или иных симптомов и в каких случаях пациенту или его родителям следует обращаться за помощью. Конкретные ситуации 263 264 Глава 8. Использование основных навыков общения Рандомизированное контролируемое исследование взглядов пациентов и пе- реводчиков на перевод во время консультации по телефону в сравнении с кон- сультацией по видеосвязи (Locatis et al., 2010) показало, что пациенты считали переводчика полезным, но в их восприятии перевод со звуком и изображением не отличался от перевода с одним только звуком. Переводчики же отдавали предпочтение консультациям по видеосвязи. Это же подтверждает исследова- ние Agha et al. (2009). Хотя основные навыки общения с пациентами приложимы и к консульта- ции по телефону, некоторые важные различия с общением лицом к лицу все же существуют. И опять же некоторые из навыков следует применять с боль- шей глубиной и точностью, особенно если пациент не слишком уверенно себя чувствует, разговаривая по телефону. Трудности в понимании могут возникать из-за того, что визуальные неверба- льные сигналы, которые в живом общении важны как одно из средств передачи и толкования сообщений, здесь недоступны ни для врача, ни для пациента. В экстренных случаях за больного или пожилого пациента обыкновенно звонит кто-то другой, то есть общение ведется через третье лицо. Поэтому непремен- ным условием эффективности телефонной консультации служат внимательное и активное слушание, частая проверка понимания и заинтересованная реакция. Чтобы пациент продолжал говорить, его надо подбадривать звучащими, а не не- вербальными намеками: «мм… так-так… ага…» или яснее: «понимаю… продол- жайте… еще что-нибудь?... да, конечно». Принципиально важно выяснять опа- сения, идеи, надежды пациента в связи с данной консультацией. Если пациенту некомфортно консультироваться по телефону, это может быть обусловлено трудностями, испытанными им раньше при телефонном общении, причем нео- бязательно в медицинском контексте (Hopton et al., 1996). Улавливая сигналы пациента и открыто реагируя на них, врач в сочувственной манере может по- мочь пациенту в этой ситуации: «У вас какой-то озабоченный тон… Я по голосу слышу, что вас как будто тревожит…» Иногда пациента надо осторожно вы- звать на откровенность: «Судя по вашему тону, вы недовольны тем, что я сейчас сказал». Трудно общаться по телефону и людям со сниженным слухом. Как ни парадоксально, консультации по телефону должны быть не короче «живых», потому что необходимо досконально, до устранения всяких сомне- ний выяснить все и про болезнь, и про опыт болезни. Велик соблазн «срезать углы», но тогда легко упустить те или иные части рассказа пациента — и в ито- ге ошибиться в диагнозе. Если спрашивать пациента, чтоќ он видит или ощуща- ет («На что похожа эта сыпь?» или «Насколько активен ваш младенец?»), вы можете надежно работать с проблемой, даже не видя больного. Давать инфор- мацию следует в ясной и простой манере, дробя ее на части и тщательно про- веряя понимание. Полезно неоднократно повторять и подытоживать план ле- чения. Особенно полезной формой повтора было бы просить пациента пере- сказать важные детали плана. Предоставление вариантов выбора поможет вра- чу и пациенту достичь общего языка и понимания (см. гл. 6) и будет способст- вовать свободному обсуждению. Завершать консультацию будет трудно, если пациент считает, что не получил необходимого и, в частности, если ему неясны планы на будущее или если он не согласен с предложениями врача. Абсолютно необходимо записывать консультацию. Особые трудности могут представлять консультации на первичном уровне помощи в неурочное время, когда врач не знает пациента. В качественном ис- следовании опыта телефонного консультирования у британских врачей общей практики (Males, 1998) указывается, что для врачей были бы полезны разработ- ка соответствующих руководств, тренировка с ролевыми играми и серьезная начальная супервизия ординаторов. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Начало Подготовьтесь Отвечайте на звонок или перезванивайте без задержек. Если звонок исходит от вас, проверьте предварительно, вся ли необходимая информация у вас под рукой. Поздоровайтесь и представьтесь Удостоверьтесь, что у телефона тот, кому вы звоните, — вы мо- жете не узнать голоса пациента, даже если хорошо его знаете. Установите контакт Если вы звоните по видеосвязи и с переводчиком, непременно распла- нируйте консультацию в отношении времени и состава участников и убедитесь, что оборудование работает как надо. С самого начала уста- навливайте контакт посредством тона голоса и ободряющих высказы- ваний; если вы при разговоре еще и по-хорошему улыбнетесь, пациент «услышит» вашу улыбку. Сбор информации Слушайте активно Поощряйте пациента словами; не молчите, когда слушаете. Оцените эмоцио- нальное состоя- ние пациента Улавливайте сигналы и реагируйте четко и вербально. Это, ко- нечно, делать легче при видеосвязи. Проясняйте Тщательно проясняйте все клинические аспекты, задавая прямые вопросы, чтобы не упустить важной информации. Выясняйте пози- цию пациента Окончательно проясните идеи, заботы, опасения и ожидания па- циента; при участии переводчика перепроверьте все это еще раз. Выстраивание отношений Проявляйте эмпа- тию, принятие и чуткость. Предоставляйте поддержку Это надо демонстрировать вербально и многократно, применяя при этом соответствующие невербальные навыки, особенно в присутствии переводчика или при видеосвязи. Структурирование консультации Подводите промежуточные итоги. Сигнализируйте Если вы не видите пациента, применяйте эти навыки одновре- менно почаще, чтобы становилось ясным переключение между открытыми и закрытыми вопросами и между пониманиями бо- лезни и опыта болезни и переход к объяснению и планирова- нию. Объяснение и планирование Дозирование и проверка Проверяйте понимание и согласие словесно, а не, скажем, кив- ками головы. Говорите ясным языком без жар- гона, в умеренном темпе Это особенно важно при плохом телефонном соединении. Очень полезно дать пациенту некоторое представление о прогно- зе на ранних стадиях заболевания, особенно если врач и пациент сочли консультацию лицом к лицу необязательной. Конкретные ситуации 265 266 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Предлагайте варианты выбора Прежде чем пытаться договориться о плане лечения, предложите пациенту варианты выбора. Это может быть особенно эффектив- но в присутствии переводчика; помните, что, сколь бы квалифи- цированным он ни был, чем лучше он понимает структуру кон- сультации и чем для него яснее, что врач подстраивается под па- циента, с тем большей точностью и вероятностью он поможет пациенту почувствовать, что у него с врачом достигнут общий язык. Договоритесь о плане лечения Убедитесь, что план лечения приемлем. Это подтвердит для па- циента правильность его согласия с тем, что на данном этапе ему не нужно идти к врачу на прием. Попросите пациента повторить данные ему рекомендации. Спросите, не осталось ли нерешенных вопросов или тем для об- суждения. Завершение Подведите итоги и проверьте Подстрахуйтесь Эти три навыка требуют особого внимания при телефонном кон- сультировании, в частности когда на стороне пациента работает переводчик; это важно для того, чтобы сохранять клиническую безопасность пациента, доверие пациента и отношения с ним. Пациенты с психическими отклонениями При консультировании пациентов с психическими отклонениями важны базо- вые навыки сбора информации (и особенно — точного сбора анамнеза) и вы- страивания отношений. Внушает надежду тот факт, что в последние годы про- водится все больше исследований по коммуникации с психически нездоровыми пациентами. В исследовании консультаций 104 пациентов с психическими от- клонениями Del Piccolo et al. (2012) показали, что пациенты-женщины чаще подают сигналы, а психиатры женского пола с большей вероятностью их улав- ливают, хотя склонны просто предоставлять пациенту возможность выразить свои мысли и эмоции, а не прояснять сигналы детально. Пациентам с психиче- скими отклонениями часто нужна тишина, чтобы начать осмысливать, что с ними происходит. С другой стороны, молчание может ощущаться как оказание давления, особенно когда пациент болен соматически, и в указанном исследо- вании психиатры нечасто проявляли эмпатическую реакцию. В другом исследо- вании, изучавшем различия между консультациями ординаторов и более опыт- ных психиатров, Castillo et al. (2012) выяснили, что консультации у ординаторов продолжались вдвое дольше, чем у опытных психиатров, и что ординаторы уде- ляли гораздо больше времени выстраиванию отношений и поощряющим/парт- нерским аспектам общения, тогда как опытные психиатры в основном занима- лись биомедицинским аспектом сбора информации, консультированием и про- свещением пациента. Анализ тона голоса в этом исследовании обнаружил, что ординаторов воспринимали на слух как гораздо более дружелюбных и сочувст- вующих, а врачей, к сожалению, — как доминирующих и нетерпеливых. В исследовании консультаций опытных британских психиатров de Las Cue- vas et al. (2012) показали, что психиатры положительно относились к вовлече- нию пациентов в процесс двустороннего общения, в котором учитываются предпочтения, система ценностей и ожидания последних, но по отношению к совместному принятию решений их позиция была более осторожной. Этот ре- зультат обескураживает, если учесть, что партнерские отношения напрямую помогают пациентам с серьезными психическими отклонениями соблюдать режим лечения и приема лекарств. Конечно, эффективно общаться в повседневной практике, когда имеешь дело с психиатрическими и психологическими проблемами, бывает трудно. В книге «Communication Skills in Mental Health Care: An Introduction» («Навыки общения в психиатрии: введение») (Coll et al., 2012) содержится ясное и крат- кое руководство по проведению консультаций с использованием калгари-кем- бриджской модели. Эта модель может быть использована в консультировании больных с различными психическими заболеваниями как для сбора добротно- го психиатрического анамнеза, так и для таких действий, как работа с членами семьи и молодыми людьми или сообщение плохих новостей в отношении пси- хического здоровья. В книге есть также главы, всесторонне освещающие тре- вожность, депрессию, психоз, риск нанесения себя вреда и такую важнейшую тему, как умственные способности. В книге подробно обсуждается, как справ- ляться с эмоциями и как проводить консультации по психическому здоровью в контексте первичной помощи. К книге прилагается полезный видеодиск. Обнаружение скрытой депрессии и оценка на предмет склонности к суициду Депрессия — часто встречающееся психическое расстройство, которое легко не заметить в медицинской практике. Точность диагностики зависит от навы- ков врача. Здесь следует придавать особое значение навыкам процесса, не толь- ко для того, чтобы облегчить пациенту рассказ и выяснить его позицию, но и для того, чтобы прояснить наиважнейшую содержательную сторону данной психиатрической консультации, а именно насколько глубока у пациента де- прессия и склонен ли он к суициду. От всех медицинских консультаций психиатрическая отличается тем, что ис- следование психического состояния пациента — неотъемлемая часть всего процесса консультации на всех ее этапах. Аккуратное и сочувственное приме- нение навыков процесса из «Калгари-кембриджских руководств» на всех эта- пах психиатрической консультации — одна из самых трудных задач в медици- не. Ведущий консультацию врач должен не только установить первоначальный контакт и, насколько возможно, выяснить все о пациенте, но и провести фор- мальную оценку его психического состояния и оценить риск нанесения им вреда самому себе. Многие пациенты с депрессией полагают, что они не стоят того, чтобы врач тратил на них свое время. Часто одним из проявлений заболевания является чувство, что врач не в состоянии их выслушать и до конца понять. В результате им может быть предоставлена менее эффективная помощь, чем им требуется и полагается (Gask et al., 2003). Старательно выстраивая отношения с самого на- чала консультации, вы создаете для пациента стимул раскрыться и рассказать свою историю своими словами, а также поделиться своими чувствами в отно- шении ситуации, в которой он оказался, — а это важная составляющая тера- певтического подхода. Устанавливать контакт, проявлять эмпатию и поддерж- ку, тактично задавать трудные вопросы — все это должно помочь врачу прояс- нять такие важнейшие факты, как наличие или отсутствие у пациента, страда- ющего депрессией. глубокого и устойчивого аффективного расстройства, со- провождаемого патологическим чувством вины, собственной ничтожности и потери интереса к жизни в сочетании с колебаниями аппетита, веса и сна. Принципиально важно выяснять, не появляется ли у пациента, считающегося Конкретные ситуации 267 268 Глава 8. Использование основных навыков общения подверженным риску суицида, мыслей о безнадежности, самовредительстве или самоубийстве. Поэтому очень важны как открытые вопросы, так и точ- ность в методе закрытого расспроса (воронка вопросов — от открытых к закры- тым) в сочетании, разумеется, с проявлением сочувствия и готовностью при- знать переживания пациента. Здесь опять-таки очень важна гибкость в применении открытых и закрытых вопросов. Пациенты, находящиеся в глубокой депрессии, могут хорошо реаги- ровать на открытые вопросы и сочувственные высказывания, помогающие им выражать свои чувства и раскрывать всю требуемую врачом информацию. Но бывает, что они нуждаются в получении от врача целенаправленных вопросов, помогающих им вести свой рассказ, некоторые части которого могут быть для них трудны (например, подробности намерения совершить самоубийство). Врачу придется самому судить о том, как долго имеет смысл пытаться «рас- крыть» пациента, страдающего глубокой депрессией, в попытках установить контакт и добыть всю нужную информацию, а в какой момент переходить к более закрытым вопросам, чтобы оценить, насколько глубока депрессия, на- сколько вероятны новые суицидальные попытки и насколько безопасно отпус- тить пациента домой. |