ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Рамка 8.1. Предложения по сообщению плохих новостей Подготовка · Назначьте встречу как можно скорее. · Отведите достаточно времени для разговора без помех; удостоверьтесь, что вам не помешают. · Проведите встречу в уютной, знакомой обстановке. · Предложите пациенту пригласить с собой супруга, родственника или друга. · Тщательно подготовьте все, касающееся медицинской ситуации, всю документацию; проверьте, что вы знаете о пациенте. · Насколько это возможно, отставляйте в сторону собственный «груз» и чувства. Начало встречи / Подготовка · Опишите сложившуюся к этому моменту ситуацию; сверьтесь с понима- нием пациента. · Выясните, что произошло после последней встречи. · Попробуйте определить, что думает/чувствует пациент. · Согласуйте план разговора. Обмен информацией · Первым делом оцените осведомленность пациента: что он уже знает, что думает, что ему говорили. · Оцените, как много пациент хочет знать. · Сначала предупредите, путем «пробного выстрела», что сейчас последу- ет трудная информация, например: «Боюсь, нам предстоит порабо- тать…» или «Боюсь, дело хуже, чем хотелось бы…» · Предоставьте основную информацию, просто и честно; повторите важ- ные моменты. · Связывайте свои объяснения с позицией пациента. · Не давайте слишком много информации слишком рано; не затягивайте, но и не ошеломляйте. · Выдавайте информацию мелкими порциями; упорядочивайте ее эксп- лицитно и вербально. · Следите за темпом, периодически проверяйте понимание и чувства. · Осторожно выбирайте слова, учитывая умственные способности, реак- ции и эмоции пациента; избегайте профессионального жаргона. · Постоянно следите за вашим невербальным поведением. Проявление чуткости к пациенту · Замечайте невербальные сигналы пациента — язык тела, мимику, мол- чание, слезы — и реагируйте на них. · Допускайте «отключки» (когда пациент отключается и перестает слу- шать); потом давайте время и возможность говорить; позволяйте паци- енту выражать отрицание. · Делайте паузы, чтобы пациент мог задавать вопросы. · По мере своего рассказа определяйте потребности пациента в дальней- шей информации и давайте ее, если надо, то есть выслушивайте его по- желания, помня, что все пациенты разные и что предпочтения данного человека могут меняться со временем и в зависимости от ситуации. · Вызывайте пациента на выражение чувств, например: «Что вы чувствуе- те по этому поводу?», «Вам так трудно, я вам сочувствую», «Вы сильно расстроились, это понятно». Конкретные ситуации 243 244 Глава 8. Использование основных навыков общения · Проявляйте понимание, эмпатию и внимание к чувствам пациента в его беде. · Проверьте, чтоќ пациент уже заранее знал из того, что вы ему сказали. · Настойчиво выясняйте все заботы и опасения пациента. · Проверяйте понимание данной пациенту информации («Не хотите ли проговорить, что вы собираетесь сообщить жене?»). · Будьте внимательны к неодинаково понимаемым смыслам (то есть сравнивайте, каков смысл рака для пациента и каков для врача). · Не стесняйтесь проявлять эмоции и переживания. Планирование и поддержка · Выявив все заботы и опасения пациента, предложите конкретную по- мощь, переводя его мучительные чувства в требующие внимания дела, устанавливая приоритеты и делая различия между тем, что можно исп- равить, и тем, что нельзя. · Набросайте план того, что должно случиться дальше. · Устанавливайте для будущих событий широкие временные рамки. · Подавайте надежду, приправленную реализмом («готовиться к худшему, надеясь на лучшее»). · Будьте пациенту союзником («Мы можем поработать над этим вместе… вы и я»), то есть подчеркивайте сотрудничество с пациентом, утверждай - те свою роль как его защитника и партнера. · Уделяйте особое внимание вопросам качества жизни. · Подстраховывайтесь. Последующие действия и завершение · Подведите итоги и проверьте понимание; спросите, есть ли еще вопро- сы. · Не давите на пациента в отношении лечения. · Назначьте следующий прием на ближайшее время, предложите звонить и пр. · Предложите средства поддержки; вовлекайте родных и друзей. · Скажите, что можете сами сообщить супругу или встретиться с ним или с кем-нибудь еще. · Обеспечьте доступность письменных материалов. Если пациент пришел не один, считывайте вербальные и невербальные сиг- налы сопровождающего, реагируйте на них, делайте паузы для его вопро- сов, но помните, что ваша главная забота — это пациент. Постоянно отслеживайте свои собственные страхи — в отношении предо- ставления информации, прошлого печального опыта, невозможности вы- лечить или помочь. Выстраивание отношений с пациентом и важными для него людьми не огра- ничивается какой-нибудь конкретной частью того, что перечислено в рамке 8.1; это наиважнейший аспект всего общения. Заметьте, что многое из предло- женного выше, как и описанные ниже навыки из «Калгари-кембриджских ру- ководств», связано с нахождением общего языка, признанием и чутким реаги- рованием на позицию пациента (мысли и чувства) и заботливым вербальным и невербальным поведением. В ситуации сообщения плохих новостей это те са- мые навыки, что служат кирпичиками для создания и поддержания доверите- льных отношений с пациентом, будь он вашим хорошим знакомым или прак- тически чужим человеком. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Сообщение плохих новостей — это такая тема, которая изменяет как содержа- ние консультации, так и интенсивность, целенаправленность и осознанность, с которыми следует применять те или иные навыки процесса общения из «Калгари-кембриджских руководств». Вот описание этих навыков, сведенное в таблицу, под заголовками, соответствующими «Калгари-кембриджским руко- водствам». Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и интенсивностью Начало Как и на любой другой консультации, принципиально важно успешно подготовить почву для разговора. Подготовьтесь Как назначить встречу: если новость серьезная и требует предо- ставления сложной информации, подготовка требует особых раз- мышлений и планирования. Когда и где это делать, кто должен присутствовать; вполне ли вы как врач подготовлены эмоциона- льно, всеми ли фактами владеете? Это особенно важно при рас- крытии пациенту и его родным диагноза деменции (Lecouturier et al., 2008). Уделяйте внимание вопросам удобства и невербальным навыкам; крайне важны положение тела и тон голоса (Bruera et al., 2007). Поприветствуйте пациента Примите план обсуждения Участие в консультации других людей: многие больные или зна- ющие, что им будут сообщать трудную или сложную информа- цию, приводят с собой на консультацию члена семьи или друга. Тогда перед вами несколько человек с разными идеями, забота- ми, опасениями, ожиданиями, вопросами. Принципиально важ- но сосредоточиться на «главном» — на пациенте. Но важно так- же принимать во внимание друга или родственника, сопровожда- ющего пациента. Если время позволяет, часто бывает полезно встретиться с пациентом и сопровождающим и вместе, и по от- дельности. Обратите внимание на результаты исследования онко- логических больных (Benson and Britten, 1996), показывающие, что большинство из них не допускают раскрытия информации другим без своего согласия. Объяснение и планирование Сообщение плохих новостей — частный случай объяснения и планирования, и потому неудивительно, что эта трудная ситуа- ция требует особо искусного применения большинства навыков, связанных с этим этапом консультации. Дозируйте и проверяйте Предоставление информации небольшими частями и проверка ее по- нимания — ключевые навыки, позволяющие врачу определять, что понимает и чувствует пациент в каждый момент этой части консультации. Оцените исходную позицию пациента Выяснение того, что пациент уже знает, чего боится и на что на- деется, — трудная, но необходимая задача, особенно когда паци- ент испуган. В присутствии родственника или друга это может быть еще сложнее. Исследование предоставления информации пациентам с онкологическими заболеваниями во время консуль- таций с «плохими новостями» в США (Eggly et al., 2006) показа- ло, что сопровождающие задавали гораздо больше вопросов, чем сам пациент, и что положительные отзывы об отношениях между Конкретные ситуации 245 246 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и интенсивностью Оцените исходную позицию пациента врачами и сопровождающими коррелировали с меньшим числом задаваемых последними вопросов. Дело может быть в том, что пациент потрясен сообщением и рад, что за него говорят другие. Вы будете щедро вознаграждены, если перед сообщением такой информации, как прогноз или варианты лечения, сумеете вы- строить точную картину того, что думают и знают пациент и его родственники. Цель врача — достаточно рано понять и признать потребности пациента и его близких, чтобы подготовить почву для доверительных отношений с ними в будущем. Оцените индивидуальные потребности в информации каждого участника консультации Выяснение того, чтоќ пациент хочет знать, тоже чрезвычайно важно. Большинство онкологических больных хотят знать, что больны раком (Meredith et al., 1996), не исключая и пожилых (Ajaj et al., 2001). Определение количества желаемой пациентом информации требует навыков высокого уровня. Понимание воз- можных культурных влияний полезно, но важнее всего выяснить потребности и предпочтения конкретного пациента и важных для него людей. Разные авторы дают разные рекомендации о том, как этого достичь. Buckman (1994) советует заранее спраши- вать напрямую, например: «Если выяснится, что ваше состояние серьезно, вы захотите в точности знать, что происходит?» Magui- re and Faulkner (1988a) предлагают применять иерархию эвфемиз- мов, заменяющих плохую новость, с паузами после каждого для оценки реакции пациента. Другие авторы предлагают поступать более прямо — сначала сделать «предупредительный выстрел» и прикинуть, как действовать дальше; они считают, что пациенты, прибегающие к тактике неприятия, все равно сумеют пропустить мимо ушей то, что не хотят слышать. Четко классифицируйте и обозначайте намерения Предупредительный выстрел — это частный случай четкой класси- фикации и сигнализации в отношении готовой к предоставлению информации, предупреждение пациенту, что не все так хорошо, как он надеялся. Может быть полезно сделать «предупредитель- ный выстрел» вскоре после начала консультации, особенно если это повторная консультация. Сделать это можно разными спосо- бами, и выбор наилучшего из них в конкретных обстоятельствах зависит от ситуации пациента и стиля врача. В случае пациента с неизлечимой болезнью или пациентки с риском выкидыша, ожи- дающей результатов сканирования, это может быть «Боюсь, дело хуже, чем мы надеялись» в сопровождении подходящих неверба- льных знаков. После этого врач может помолчать, чтобы пациент осознал, что новость, по всей вероятности, будет для него труд- ной, и только потом продолжать разговор. Важно помочь паци- енту сосредоточить внимание, для чего расставить обычные сиг- налы, например: «Надо запомнить две очень важные вещи. Во-пер- вых… во-вторых…» Стимулируйте пациента задавать вопросы Стимулирование пациентов и сопровождающих задавать вопросы важно для достижения доверия. Самыми частыми темами вопро- сов были, как показано у Eggly et al. (2006), диагностические анализы и процедуры, диагноз и прогноз. Пациенты старшего возраста склонны задавать меньше вопросов, а образованные па- циенты — больше. Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и интенсивностью Соотносите объяснения с позицией пациента Подавайте надежду, приправленную реализмом. Врачу делать это легче, если есть реальная надежда на выздоровление или улучше- ние, например у пациента, восстанавливающегося после дорож- ной аварии, или у пациента, у которого обнаружены камни в почках. Гораздо труднее подавать надежду пациенту после об- ширного инсульта или неудачной химиотерапии. Надежда нужна всем пациентам и их родным. Умение вдохновлять и внушать на- дежду связано с работой в сотрудничестве с пациентом и откры- тым подтверждением его ценности (Cutcliffe, 1995). Педиатр, че- стно объявляющий прогноз родителям больного раком ребенка, может внушать надежду, даже если прогноз плохой (Mack et al., 2007). В обзоре общения врачей с неизлечимо больными и их се- мьями (Clayton et al., 2008) было показано, что им будет полез- нее, если врач направит их надежды не на долгую жизнь, а на за- ботливый уход и поддержку, или на конкретные цели, скажем дожить до свадьбы дочери, или на доступность эффективных средств обезболивания. Обсудите варианты и мнения Обсудите варианты лечения Это тоже надо начинать делать только тогда, когда пациент готов выслушать рекомендации врача. Дайте пациенту ясно понять, что он будет активно участвовать в принятии решений в отношении лечения. Сообщите прогноз Если пациент хочет говорить о будущем, не делайте слишком точных предсказаний о времени; широкая временнаќя перспекти- ва поможет пациенту, который желает распланировать остаток жизни. Выстраивайте отношения Крайне важно непрерывно, на протяжении всей консультации выстраивать отношения с пациентом и важными для него людь- ми. Если вы их недостаточно хорошо знаете, закладывать фунда- мент доверительных отношений следует с самого начала обще- ния. Улавливайте сигналы Проявляйте эмпатию Внимание к невербальным сигналам позволяет врачу распознавать моменты, когда пациент хочет задать вопрос, и оценивать его эмоциональное состояние и тогда выражать эмпатию и участие. Это, кроме того, дает врачу возможность выявить другие опасе- ния пациента и ответить, не скрывая эмоций. «Я понимаю, как сильно вы подавлены тем, что анализы подтверждают ваши худ- шие опасения… Мне очень жаль… (пауза). Вы говорили, что у вас муж — инвалид... А что еще вас сейчас заботит — хотите об этом поговорить?» Один из частных случаев улавливания сигналов связан с «от- ключкой» — когда пациент (или сопровождающий его родствен- ник), услышав плохие новости, отключается и перестает воспри- нимать окружающее. Чтобы понять, когда пациент уже не хочет больше ничего слышать, надо дробить даваемую вами информа- цию на части и проверять ее понимание, особенно внимательно следя за вербальными сигналами (например, резкую смену темы) и более вероятными невербальными (например, слезы, молчание, смущение или гнев). Конкретные ситуации 247 248 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение навыков с большей глубиной, целенаправленностью и интенсивностью Позвольте пациенту осознать серьезность плохой новости Врачам трудно хранить молчание, когда пациент и его родные, услышав плохие новости, выражают сильные чувства и эмоции и часто плачут. Back et al. (2009) изучали поведение врачей, когда им приходилось молчать: какими неловкими они часто выглядят, какие негативные невербальные навыки проявляют. Авторы вы- ступают за сочувственное молчание: когда врач проявляет учас- тие и не прервет молчания, пока оно не начнет причинять неу- добства пациенту. Предоставляйте поддержку Сотрудничество и защита интересов Крайне важно поддерживать пациента. Этому помогут такие от- крытые высказывания, как «Нам надо поработать над этим вмес- те», или «Я сам поговорю за вас со специалистом», или «Вам не придется справляться с этим в одиночку… Как нам теперь двига- ться дальше?». Следите за своим невербальным поведением Врач не должен скрывать свое эмоции Пациенты могут расстраиваться, если врача не трогают их душев- ные страдания при сообщении им плохих новостей (Woolley et al., 1989). Врачам не следует бояться проявлять эмоции (Fallowfi- eld, 1993). Но в какой мере делиться с пациентом своим огорче- нием — вопрос трудный; это будет зависеть от личных качеств и конкретных ситуаций. Ясно только, что переживания врача — не предмет забот пациента. С другой стороны, врачу трудно не нер- вничать при выполнении столь сложной задачи, и пациент смо- жет улавливать его невербальные сигналы. Здесь сквозная цель — удержать доверие пациента и продолжать выстраивать отношения с ним. Завершение Время, потраченное на эту часть консультации, приносит свои дивиденды. Часто именно в этой точке консультации врач стано- вится способен вместе с пациентом определить дальнейшие шаги и частично уступить ему контроль. Согласуйте с па- циентом следую- щие шаги Подстрахуйтесь Четкие планы на будущее, назначение следующего приема на близкую дату, предложение звонить и проверять, все ли в поряд- ке с принятым планом, и продумывание следующих шагов вос- принимаются как поддержка и ободрение. Часто бывает полезно предложить самому связаться с родственниками, если пациент выразил страх перед информированием их о диагнозе или про- гнозе, и также дать пациенту время осознать плохую новость и решить, надо ли долго обсуждать варианты лечения. Запишите все сказанное пациенту и его родственникам: это чрез- вычайно полезно, особенно если семейный врач общается со специалистом или если пациент станет лечиться где-нибудь в другом месте. В эту схему включены все шаги, рекомендованные пациентами, врачами и медицинскими сестрами при исследовании, призванном выяснить, существует ли консенсус между пациентами и медицинскими работниками в отношении принципов сообщения плохих новостей (Girgis et al., 1999). Она также отража- ет рекомендации и навыки, представленные на видеоленте, выпущенной в Со- единенных Штатах и озаглавленной «Cancer Disclosure: Communicating the Diag- nosis to Patients» («Обнаружение рака: сообщение диагноза пациентам»). Это |