ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Ä æ . Ñ è ë ü â å ð ì à í , Ñ . Ê å ð ö , Ä æ . Ä ð å é ï å ð ББК 51.1(2)2:53:88.53 УДК 159.9.018+616-051:052+376.1 С36 Руководство «Навыки общения с пациентами» издано при научном сопровождении ГБУ «НИИОЗМДЗМ» под руководством д. м. н., профес- сора А. И. Хрипуна и к. ф. н. Д. В. Мелик-Гусейнова в рамках проекта «Московская медицина» Перевод с английского: А. И. Дорман Редакторы перевода: Е. Ю. Дорман и к. м. н. В. А. Ананич Технический редактор: В. Ю. Кознов Художник А. Б. Башкова Корректор: В. А. Алексеев Дж. Сильверман, С. Кёрц, Дж. Дрейпер. Навыки общения с пациентами. Пер. с англ. — М.: ГРАНАТ, 2018. — 304 с. С36 Данная книга считается во всем мире основным учебником по совер- шенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описа- ния приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опи- раются. Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения. Authorized translation from the English language edition published by CRC Press, a member of the Taylor & Francis Group © Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz and Juliet Draper, 2013 © Издательство «ГРАНАТ»: перевод на русский язык и оформление, 2018 Приложены все усилия, чтобы предоставленная информация в книге была точ- ной. Это не отменяет требования к клиническому осмыслению, и ни издатель, ни авторы не могут нести никакой ответственности за использование книги на практике. Все права защищены. Воспроизведение любой части данной книги в любой форме и любыми средствами — электронными, оптическими, механическими, фотокопировальными или иным путем, а также размещение ее в информаци- онно-поисковых системах запрещается без предварительного письменного разрешения владельцев авторских прав. ISBN (англ.) 978-1-84-619365-1 ISBN (русск.) 978-5-906456-33-5 Содержание Предисловие к русскому изданию 8 Предисловие Мириам Девюжель 12 Предисловие Энтони Сачмена 14 Предисловие к третьему изданию 16 Предисловие ко второму изданию 17 Об этой книге 20 Об авторах 21 Благодарности 22 Введение 24 Подход, основанный на доказательствах 24 Подход, основанный на применении навыков 24 Единый подход для студентов, ординаторов и врачей на курсах повышения квалификации 25 Единый подход к обучению навыкам общения узких специалистов и врачей общей практики 25 Единый подход к обучению навыкам общения на разных континентах 26 На кого рассчитана эта книга? На учащихся всех уровней медицинского образования 26 Преподаватели и руководители программ 27 Организаторы и руководители медицинского образования, финансирующие учреждения и политики от медицины 28 Глава 1. Чему учить и учиться: обзор учебной программы по навыкам общения 29 Введение 29 Повышение эффективности консультаций 30 Лучшие результаты для здоровья пациентов 30 Партнерские отношения 31 Содержание главы 32 Типы навыков общения и как они взаимосвязаны 32 Разделение навыков содержания и процесса в обучении медицинской консультации 34 Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 35 «Калгари-кембриджские руководства» 36 Доработанные «Калгари-кембриджские руководства» 38 «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения 43 Начало консультации 43 Сбор информации 43 Структурирование консультации 44 Выстраивание отношений 44 Объяснение и планирование 45 Завершение консультации 46 Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса) 46 Необходимость в четкой общей структуре 48 Отбор навыков процесса для включения в учебную программу по коммуникации 49 Клинические исследования и теоретические доказательства, обосновывающие включение в список каждого навыка 50 Основные цели и принципы общения, помогающие в выборе навыков 51 Навыки и индивидуальность 51 Связь конкретных задач с основными навыками общения 53 Выводы 54 Глава 2. Начало консультации 55 Введение 55 Проблемы в общении 55 Задачи 56 Навыки 57 Начало консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков 58 Подготовка 58 Установление первоначального контакта 59 Выяснение повода для встречи 62 Выводы 76 Глава 3. Сбор информации 77 Введение 77 Проблемы в коммуникации 77 Задачи 79 Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 80 Традиционная история болезни 80 Модель «болезнь / опыт болезни» 82 Альтернативный план содержательной стороны сбора информации 87 Навыки процесса сбора информации 90 Дополнительные навыки для понимания позиции пациента 104 Сочетание навыков процесса сбора информации 117 Полный анамнез в сравнении со сфокусированным при сборе информации 120 Влияние клинического мышления на процесс сбора информации 122 Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление 123 Подход, основанный на схеме 123 Распознавание моделей 124 Как разные подходы к клиническому мышлению влияют на процесс сбора информации? 124 Выводы 124 Глава 4. Структурирование консультации 127 Введение 127 Задачи 128 Навыки 129 Структурирование: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков 130 Ясная пациенту организация 130 Слежение за ходом консультации 135 Выводы 136 Глава 5. Выстраивание отношений 137 Введение 137 Проблемы общения 140 Цели 141 Навыки 142 Выстраивание отношений: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков 143 6 Содержание Содержание 7 Использование невербальной коммуникации 143 Установление контакта 151 Вовлечение пациента 162 Выводы 164 Глава 6. Объяснение и планирование 167 Введение 167 Проблемы в общении 167 Задачи 172 Содержание объяснения и планирования 174 Навыки процесса объяснения и планирования 174 Предоставление необходимой информации в нужном объеме 178 Помощь в точном запоминании и понимании 189 Достижение общего понимания — встраивание позиции пациента 194 Планирование: совместное принятие решений 205 Различные варианты при объяснении и планировании 224 Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс 229 Глава 7. Завершение консультации 231 Введение 231 Задачи 231 Навыки процесса завершения консультации 232 Завершение консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков 233 Что на самом деле происходит на этапе завершения консультации? 233 Какие действия в течение консультации предотвращают появление новых проблем при завершении? 234 Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более ранних этапов консультации, чтобы содействовать эффективному и удачному ее завершению? 234 Какое поведение во время заключительного этапа связано с неэффективным завершением консультации? 235 Каковы конкретные элементы завершения консультации? 236 Выводы 237 Глава 8. Использование основных навыков общения в конкретных ситуациях 239 Введение 239 Конкретные ситуации 240 Сообщение плохих новостей 240 Культурное и социальное разнообразие 249 Проблемы, связанные с возрастом 256 Консультация по телефону 263 Пациенты с психическими отклонениями 266 Медицински необъяснимые симптомы 274 Прочие вопросы общения 275 Дополнительная литература 276 Литература 277 Предисловие к русскому изданию Перед вами — уникальное само по себе и долгожданное для русскоязычного профессионального медицинского сообщества пособие. Настолько значитель- но его появление, что мне хочется рассказать его историю чуть подробнее. Несколько слов об истории русскоязычного издания Идея перевода этой книги на русский язык возникла у меня в тот момент, когда я впервые взяла ее из рук одного из ее авторов, врача общей практики и преподавателя коммуникативных навыков медицинской школы Кембриджско- го университета Джонатана Сильвермана. В старинном английском особняке в пригороде Кембриджа Джонатан с несколькими коллегами из Европейской ассоциации по общению в медицине (European Association for Communication in Healthcare) проводил интенсивный двухдневный курс для преподавателей. Это был курс о том, чему можно и следует учить медицинских работников по части общения и взаимодействия с пациентами. В группе из 16 человек были участ- ники со всего мира — от Южной Африки и Новой Зеландии до Канады и Вели- кобритании. Я была единственным и первым за всю историю Ассоциации уча- стником из России. Моя крайне нетипичная медицинская карьера началась во время обучения на четвертом курсе мединститута с работы медицинской сестрой в одном из московских хосписов. Интерес и даже в определенном смысле страсть к палли- ативной помощи и хосписному делу привели меня по окончании института к получению гранта на обучение в Кардиффском университете по двухлетней программе «Диплом по паллиативной медицине». Очная часть этой програм- мы состояла из лекций и практических занятий по обезболиванию, контролю симптомов и этике и из тренировки навыков общения. В маленьких группах, не больше 5–6 человек, мы упражнялись, разыгрывая с симулированными па- циентами (актерами) сложнейшие и центральные для паллиативной помощи ситуации: сообщение плохих новостей, консультирование пациентов и родст- венников в ситуациях отрицания и заговора молчания, работа с сильными эмоциями, принятие решений об объеме лечения, смещении фокуса с продле- ния жизни на заботу о комфорте и подготовку к смерти. Полученные в ходе этих занятий навыки не только помогли мне в работе с пациентами — детьми с онкологическими, тяжелыми неврологическими и нейромышечными заболеваниями и их родителями, пациентами с боковым амиотрофическим склерозом, но и оказались очень явными и заметными мо- им коллегам. Возник запрос на распространение этих знаний и умений — за- прос, который я не могла удовлетворить, не будучи профессиональным препо- давателем и тем более тренером. Следующий мой шаг стал решающим: корот- кий запрос «train the trainers communication skills medicine» («обучение тренеров навыки общения медицина») в интернет-браузере привел меня на сайт уже упомянутой выше Ассоциации и на тот самый курс в старинном английском особняке. Встреча с Джонатаном закончилась для меня не только идеей перевода кни- ги. Я продолжила обучение на курсах, которые проводит Ассоциация, прошла стажировку в Кембридже, стала и остаюсь по сей день членом преподаватель- ской (существующей наравне с исследовательской) ячейки Ассоциации, созда- ла проект по обучению навыкам общения для медицинских работников в Рос- сии и оказалась вовлеченной в инициативы Первого МГМУ им. И. М. Сечено- ва, связанные с разработкой аккредитации и последующего обучения в области коммуникативных навыков медицинских работников в вузах России. Благода- ря глубокому погружению в эту тему как в международном, так и в российском контексте, я почувствовала в себе силы и готовность выступить научным кон- сультантом этого издания. Надеюсь, что вы будете удовлетворены. О значимости настоящего издания для развития здравоохранения в России Последние годы ознаменовались обширными реформами и переменами в российском здравоохранении. Важной движущей силой этих перемен, как мне представляется, является растущее недопонимание между врачами и пациента- ми. Оно проявляется в самом факте создания таких движений, как Лига защи- ты пациентов, а затем и Лига защиты врачей, в множестве публично освещен- ных конфликтов и судебных исков, в обилии жалоб от пациентов во все воз- можные инстанции и в огромной текучке медицинских кадров. То, что низкий уровень профессионального общения у российских медицинских работни- ков — причина огромной части проблем здравоохранения, понимают уже все участники процесса — от пациентов до Министерства здравоохранения. Коммуникативная компетентность, то есть профессионализм в общении с пациентами, ставится во всем мире на один по значимости для клинической практики уровень с такими компетенциями, как базовые научные знания, кли- ническое мышление и практические навыки. Между тем в структуре медицин- ского образования в России не предусмотрено обучение этим важнейшим на- выкам, не создана база современной и грамотной литературы по этому предме- ту, отсутствуют специально подготовленные для тренировки этих компетенций преподаватели. Буквально на наших глазах эта ситуация начинает меняться: вводится аккредитация выпускников, включающая оценку коммуникативных навыков, создаются программы обучения врачей, в некоторых университетах внедряются практические занятия в рамках различных клинических дисцип- лин. Встает следующий, уже более практический вопрос. На что опираться, где черпать содержание для этого обучения? Клиническая практика — сложней- ший по совокупности одновременно стоящих задач процесс. Параллельно с вы- страиванием отношений и налаживанием взаимопонимания с пациентом врач должен собрать всю необходимую для постановки диагноза информацию, успе- вая при этом клинически мыслить, затем предоставить информацию пациенту для информированного принятия решения и к тому же все это очень хорошо структурировать, чтобы уложить в очень короткое время. Это значит, что слепо заимствовать навыки и приемы из других сфер — менеджмента, продаж, управ- ления — нельзя. Для решения особых задач нужны особые инструменты. Сегодня как никогда необходим современный авторитетный учебник, опи- сывающий основанные на доказательствах подходы, принципы и навыки об- щения, специфичные именно для медицинской практики, которые могут по-настоящему и существенно повлиять на результаты лечения и удовлетво- ренность как врачей, так и пациентов процессом оказания помощи. О научных основаниях представленных рекомендаций Цитата, висящая на стене симуляционного центра, в котором студенты мос- ковского «первого меда» отрабатывают практические навыки (сердечно-легоч- ной реанимации, венепункции, физикального обследования и пр.), гласит: «Опыт — это лишь приобретенное умение совершать одни и те же ошибки со все большей уверенностью в себе» (эти слова принадлежат Севу Перельману, специалисту по симуляционному обучению в медицине, Торонто). Когда речь идет о «мягких навыках», которыми мы хуже управляем и результат которых часто отсрочен и не всегда очевиден, это тем более так. Больше всего на поведение людей влияет поведение других людей. Самое сильное влияние на то, как мы общаемся с пациентами, оказывает то, как Предисловие к русскому изданию 9 обучающие и наставляющие нас коллеги и учителя общаются с пациентами. Но насколько это эффективно и как мы можем судить? Мы можем успеть все спросить у пациента и все ему рассказать, не встретить никакого сопротивле- ния, получить его согласие и расстаться с ним, уверенные, что все прошло хорошо. При этом мы можем и не догадываться, что он не смог рассказать все, что считал важным, не понял большей части из того, что мы объяснили, в целом не очень нам доверяет и в итоге решил не следовать рекомендациям. Чем более бесконфликтный пациент, тем больше вероятность, что он просто больше не обратится к нам, и мы останемся уверены, что все сделали пра- вильно. К большому сожалению, опыт не учит эффективному общению с пациента- ми, а значит — нужны объективные источники и научные ориентиры. Уже не- сколько десятилетий внимание многих исследователей во всем мире направле- но на процесс взаимодействия врача и пациента и на то, как этот процесс и различные его компоненты влияют на значимые для общества вещи: на удов- летворенность пациентов помощью, а врачей — своей работой, на привержен- ность пациентов к лечению и на клинически значимые исходы, то есть непо- средственно результаты медицинской помощи. Результатом этого внимания стала постоянно растущая доказательная база для понимания общения между врачом и пациентом и повышения его эффективности. Рекомендации, пред- ставленные в этом учебнике, основаны на этой базе и подкреплены конкрет- ными данными из научных исследований. Все цитируемые публикации указа- ны в конце книги. Предваряя часто звучащие на моем пути замечания о том, что все цитируе- мые исследования проведены за пределами России и потому не могут служить надежным основанием для медицинской практики в нашей стране, хочу выра- зить свое к этому отношение: конечно, иметь данные, полученные у нас в стра- не в ходе изучения наших врачей и наших пациентов в наших условиях и в на- ше время, было бы бесценно. На сегодня таких данных нет. Приходится ре- шать, так ли сильно отличаются наши врачи, пациенты, условия и времена от тех других, не наших, чтобы отметать имеющиеся данные и не использовать их вовсе. Я твердо верю, что нет, не так уж сильно и отличаются. В пользу этого говорят и опыт моих стажировок за рубежом, и сами исследования, показыва- ющие похожие результаты в самых разных точках планеты, и уже показавшая себя – как минимум в моей собственной практике – применимость и полез- ность представленных навыков для работы врача в сегодняшней России. О структуре книги и совет по ее изучению Учебник имеет четкую и логичную структуру, о которой подробнее рассказа- но в предисловии авторов. Мы настоятельно рекомендуем в первый раз читать книгу от начала до конца, а не выборочно. Использующиеся в ней сложные концепции (идеи, навыки, термины) раскрываются по мере их появления, и последующие разделы, несмотря на усилия авторов по приданию каждой части своей автономии, сильно опираются на предыдущие. В русском переводе эта особенность еще более ярко выражена: отсутствие общепринятой термино- логии и ожидаемая с учетом тематики сложность самого текста привели к не- обходимости в некоторых случаях взаимозаменяемо использовать несколько слов — заимствований из смежных дисциплин (психологии, социологии, педа- гогики), латинизмов, привычных терминов в новом или чуть измененном зна- чении. Мы отдаем себе отчет в том, что некоторые переводческие решения могут показаться читателям неудачными, и будем рады обратной связи, в особенно- сти основанной на опыте живого обсуждения и использования в педагогике и практике описанных инструментов. 10 Предисловие к русскому изданию |