ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Сочетание содержания и процесса Ниже в этой главе мы рассматриваем подход, разработанный нами для реше- ния названных дилемм. Мы приводим единую модель медицинской консуль- тации, в которой учитываются и процесс, и содержание медицинской консуль- тации и объединяются «старое» содержание биомедицинского анамнеза с «но- вым» — позицией пациента. Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента Навыки процесса, содержания и восприятия, описанные в предыдущем разде- ле, создают широкие рамки и систему критериев для работы. Но в чем заклю- чаются особые навыки общения врача и пациента? Как определить отдельные навыки, которые мы хотим включить в программу? Как сделать их более до- ступными для обучающих и обучающихся, чтобы те могли охватить общий объем учебной программы? Как представлять их, чтобы обучающиеся вспоми- нали отдельные навыки и понимали их связь между собой и с консультацией в целом? Наш обзор того, чему учить и учиться, представлен в виде «Калгари-кемб- риджских руководств», сути нашего подхода к обучению навыкам общения, главного раздела обеих книг — этой и сопутствующей, Teaching and Learning Communication Skills in Medicine («Преподавание и изучение навыков общения в Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 35 36 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения медицине»). Это руководство представляет собой краткое и доступное резюме учебной программы по навыкам общения. В нем создана структура, которой мы следуем на протяжении всей этой книги, и оно служит памяткой по отдель- ным рассматриваемым нами навыкам. Надо подчеркнуть, что это руководство не просто обобщает «что» учебной программы по общению, но также составляет важную часть «как» обучения на- выкам общения. В сопутствующей книге мы более подробно представляем пу- ти использования этого руководства как инструмента для обучающих и обуча- ющихся. Здесь мы повторяем обоснования выводов и подходов, представлен- ных в руководствах. «Калгари-кембриджские руководства» 1 «Калгари-кембриджское руководство» (Kurtz and Silverman, 1996; Kurtz et al., 1998; Silverman et al., 1998) создано, чтобы ответить на вышеупомянутые во- просы в четкой, краткой и доступной форме. Оно послужило основой первого издания данной и сопутствующей книг. В нем определена учебная программа, основанная на изучении навыков и построенная на четырех основных элемен- тах, влияющих на то, «чему учить и учиться». 1. Структура: как мы формируем навыки общения? 2. Навыки: какие навыки мы пропагандируем? 3. Достоверность: какие имеются доказательства влияния этих навыков на об- щение между врачом и пациентом? 4. Охват: что включает в себя учебная программа по коммуникации? Главная цель руководства двоякая: 1) помочь обучающим и обучающимся осмысливать и структурировать матери- ал; 2) помочь руководителям программ по коммуникации, будь то в медицинском вузе, ординатуре или на курсах повышения квалификации, в составлении учебных программ и для обучающихся и для обучающих. Хотя в руководстве всего несколько страниц, в нем: · дается схема организации навыков общения в медицине, соответствующая тому, как мы структурируем консультацию, что помогает их преподаванию, изучению и медицинской практике; · описываются отдельные навыки, способствующие эффективности общения врача и пациента; · обобщается и становится более доступной литература по навыкам общения врача и пациента; · содержится основа полноценной учебной программы (Kurtz, 1989; Riccardi and Kurtz, 1983), давая обучающимся, обучающим и руководителям про- грамм ясное представление об учебных целях курса; · дается краткое резюме навыков для обучающих и обучающихся, которое они могут использовать повседневно во время учебных занятий в качестве па- мятки и средства систематизации наблюдений, обратной связи и самооцен- ки; · предлагаются термины для определения конкретных действий; · содержатся основы программ обучения преподавателей, обеспечивающего согласованность и последовательность в обучении большого числа обучаю- щих; 1 См. Kurtz S., Silverman J. and Draper J. (1998). Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press, Oxford. · дается общий фундамент для программ по коммуникации на всех уровнях обучения — в медицинском вузе, ординатуре и на курсах повышения квали- фикации, обеспечивая полноценный набор основных навыков общения вра- ча с пациентом, одинаково действенных и применимых на всех трех уровнях. Хотя раньше многие разъясняли, чему следует обучать, и были доступны многие руководства и памятки, в том числе и наши ранние работы (Stillman et al., 1976; Cassata, 1978; Sanson-Fisher, 1981; Riccardi and Kurtz, 1983; Cohen-Co- le, 1991; van Theil et al., 1991; van Thiel and van Dalen, 1995; Novack et al., 1992), «Калгари-кембриджское руководство», представленное в наших книгах 1998 г., позволило достичь значительного прогресса, поскольку оно: · представляет полный набор навыков, подтвержденных исследованиями и те- оретическими доказательствами; · подтверждает навыки имевшимися на тот момент доказательствами; · учитывает изменение подхода на ориентированный на пациента и сотрудни- чество; · усиливает акцент на крайне важных темах — объяснении и планировании (Carroll and Monroe, 1979; Riccardi and Kurtz, 1983; Maguire et al., 1986b; Tuc- kett et al., 1985; Sanson-Fisher et al. 1991); более поздняя литература подчер- кивает необходимость в еще большем внимании к этим вопросам (Towle and Godolphin, 1999; Edwards and Elwyn, 2001); · представляет руководство по навыкам, оказывающим большое влияние на общение врача и пациента, оставляя при этом значительные возможности для проявления индивидуального стиля и характера. Руководство, будучи в равной мере подходящим и для небольших групп, и для индивидуального обучения, тщательно разрабатывалось и совершенствова- лось на протяжении многих лет и во многих медицинских учреждениях. Мы в большом долгу перед д-ром Робом Сансон-Фишером (Австралия) за вклад в структуру и навыки в нескольких частях руководства и докторами Винсентом Риккарди (США) и Кэтрин Хитон (Канада), соавторами более ранних версий. Это руководство, постоянно совершенствуясь, уже 25 лет используется в каче- стве основной части учебной программы по коммуникации на медицинском факультете университета Калгари в Канаде (Riccardi and Kurtz, 1983, Kurtz, 1989), а с менее давних пор — и в целом ряде резидентур и курсов повышения квалификации в Калгари. Мы благодарны д-ру Мередит Саймон, участвовав- шей недавно в дальнейшем развитии руководства в Калгари. Кроме того, руководство внедрено в британскую систему обучения орди- наторов общей практики и их преподавателей в Восточной Англии и продол- жает совершенствоваться в процессе экспериментирования на семинарах с практикующими врачами и преподавателями. Благодаря помощи д-ра Джона Бэнсона руководство стало основой углубленного курса медицинской консуль- тации для студентов факультета клинической медицины Кембриджского уни- верситета. Со времени издания 1998 г. и создания доработанных руководств, описан- ных ниже, их стали применять в качестве основы своих программ по навыкам общения многие организации на всех уровнях медицинского образования для широкого круга медицинских специальностей. Руководства используют в каче- стве основного учебника, пособия по оценке результатов обучения или инстру- мента исследований в Австралии, Новой Зеландии, ЮАР, Южной Америке (в Аргентине, Бразилии, Чили), на Ближнем Востоке, в Скандинавии, Западной Европе (в Италии, Германии, Франции, Нидерландах, Португалии, Испании), Восточной Европе, России, Юго-Восточной Азии, на Тайване, в Непале, Ве- ликобритании, Канаде, США и других странах. Кроме того, руководство испо- льзуется с незначительными изменениями в других областях здравоохранения, Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 37 38 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения в том числе в фармации, медсестринском деле и ветеринарии (Adams and Lad- ner, 2004; Adams and Kurtz, 2006; Radford et al., 2006; Greenhill et al., 2011; Hec- ker et al., 2012). В сопутствующей книге мы изучаем возможности использова- ния руководства в качестве инструмента обучения и оценки и рассматриваем его состоятельность, надежность и роль в образовании в более широком кон- тексте вопросов, относящихся к разработке учебных программ и оценке навы- ков общения. Доработанные «Калгари-кембриджские руководства» 1 По мере все более широкого использования этого руководства в версии 1998 г. у нас и в других учреждениях появилось несколько важных вопросов. Пер- вый: как сделать так, чтобы обучающиеся осознавали ценность и полезность этого руководства и не пугались с самого начала большого количества (70) на- выков процесса общения? Мы и сами понимаем, что на первый взгляд усвое- ние такого количества навыков кажется сложным. В то же время мы бы не хо- тели уж слишком упрощать клиническую коммуникацию — это сложная и тре- бующая напряжения область, и было бы несправедливым по отношению к ней сводить руководство лишь к нескольким навыкам. Второй вопрос: как в «Калгари-кембриджском руководстве» объединить на- выки содержания и процесса медицинской консультации? Еще один вопрос, тесно связанный с первыми двумя: как добиться, чтобы преподаватели-клиницисты и учащиеся преподавали и изучали медицинскую коммуникацию не только в вузах, но и в местах учебной практики, в ординату- рах и в поликлиниках? В поисках решения этих дилемм и в результате приобретенного с 1998 г. опыта мы создали доработанное «Калгари-кембриджское руководство» (Kurtz et al., 2003). Изменения включают в себя: · создание структуры из трех диаграмм, которая визуально и концептуально облегчает обучение навыкам общения и помещает навыки процесса обще- ния в состав всестороннего клинического метода; · разработку нового руководства по содержанию медицинской консультации, которое при обучении будет более тесно увязано со структурой и навыками процесса общения; · учет позиции пациента при использовании в консультации навыков процес- са и содержания общения. Эти доработки дают нам три новые возможности применения руководства. Во-первых, мы предлагаем три диаграммы, которые определяют учебную про- грамму по коммуникации и ее место в клиническом методе. Каждая из диа- грамм более подробно, чем предыдущая, графически изображает эту структуру и предлагает логичную схему как взаимодействия врача и пациента, так и обу- чения навыкам общения. Во-вторых, мы предлагаем около 70 навыков процесса общения, укладываю- щихся в эту схему. Следуя приведенной последовательности, обучающиеся сначала знакомятся с основными принципами, представленными в базовой модели, и затем постепенно переходят к отдельным навыкам процесса обще- ния, относящимся к определенным темам. Читатели, знакомые с изданием 1998 г., заметят, что некоторые основные навыки из руководства по методике общения изменены и доработаны. 1 Первая публикация: Kurtz S., Silverman J., Benson J. and Draper J. (2003) Marrying con- tent and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary-Cambridge Guides. Acad Med. 78(8): 802–9. В-третьих, мы предлагаем руководство по содержанию медицинской консу- льтации, представляющее доработанный метод осмысления и регистрации данных во время консультации и при оформлении истории болезни. Это руководство по содержанию консультации тесно увязано с подходами, ориентированными на пациента и на отношения, и с конкретными навыками общения, описанными в «Калгари-кембриджском руководстве» по процессу консультации. Поэтому оба эти руководства дополняют друг друга и способст- вуют соединению навыков содержания и процесса общения. В результате со- ставляющие медицинской консультации, относящиеся к содержанию и про- цессу, образуют единую модель всестороннего клинического метода. Кроме того, становятся более очевидными взаимоотношения между клиническим мышлением и навыками содержания и процесса. Доработанное «Калгари-кем- бриджское руководство», как и предыдущее 1998 г., составляет основу обеих наших книг. Три диаграммы: структура доработанных «Калгари-кембриджских руководств» Эти диаграммы помогают и обучающимся, и обучающим их врачам концептуа- лизировать: · происходящее во время консультации; · взаимное дополнение навыков общения и физикального обследования. На трех диаграммах представлены навыки общения, включенные в комплек- сный клинический метод. Базовая структура Рис. 1.1 — это графическое изображение медицинской консультации. Эта «схе- ма-скелет», включающая в себя и задачи общения, и физикальное обследова- ние, изображает решение этих задач в клинической практике. Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 39 Рисунок 1.1. Базовая структура консультации Структури- рование консуль- тации Выстра- ивание отношений Объяснение и планирование Физикальное исследование Завершение консультации Сбор информации Начало консультации 40 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения В предыдущих изданиях этого руководства навыки общения распределялись по пяти задачам консультации: 1) начало консультации; 2) сбор информации; 3) выстраивание отношений; 4) объяснение и планирование; 5) завершение консультации. Эти задачи понимались интуитивно и обеспечивали логическую организационную схему и взаимодействия врача с пациентом, и обучения на- выкам общения. Эту структуру впервые предложили Riccardi and Kurtz (1983); она похожа на схему, принятую Cohen-Cole (1991). Рис. 1.1 отражает два новшества в доработанном «Калгари-кембриджском руководстве». Оно теперь включает в себя не одни только навыки, но еще и физикальное обследование как одну из пяти главных задач, которые врачи последовательно выполняют во время полной медицинской консультации. Отмечая физикальное обследование в должном месте этой последовательно- сти, диаграмма показывает, что происходит во время консультации, и облег- чает обучающимся понимание места физикального обследования в консуль- тации. Второе изменение заостряет внимание на различии между пятью задачами, решаемыми во время медицинских консультаций более или менее последова- тельно, и двумя, решаемыми непрерывно, а именно выстраиванием отноше- ний и структурированием консультации. Ранее структурирование консульта- ции относили к задаче сбора информации, но теперь мы понимаем, что и структурирование консультации, и выстраивание отношений — задачи, выпол- няемые на протяжении всей консультации, а не в некотором отрезке времени. Обе эти задачи крайне важны для эффективного решения пяти последователь- ных задач. Эти изменения помогают обучающимся выстраивать более точную концеп- цию как собственно процесса общения, так и взаимосвязи составляющих его задач. Расширенная структура Рис. 1.2 расширяет базовую структуру, определяя цели, которые следует дости- гать в рамках каждой из шести задач коммуникации. Эта расширенная струк- тура задач и целей помогает обучающимся организовывать и применять много- численные навыки процесса общения, описанные в более сложных «Калга- ри-кембриджских руководствах». Далее в руководстве называют конкретные, основанные на доказательствах навыки, необходимые для достижения каждой цели. Доработанные руководства включают в себя дополнительные возможности в рубрике «Объяснение и планирование», не изображенные на рис. 1.2. В них входят навыки содержания и процесса, связанные с тремя наиболее часто встречающимися аспектами объяснения и планирования: 1) обсуждение мне- ния врача и значимости проблем, 2) переговоры об общем плане действий и 3) обсуждение обследований и процедур. Навыки общения, обеспечивающие уважительное поведение и информирование пациента во время физикального обследования, встроены в задачи выстраивания отношений, структурирова- ния, объяснения и планирования. Взаимосвязь между содержанием и процессом На третьей диаграмме (рис. 1.3) в качестве примера показана одна из задач — сбор информации — и представлен более широкий взгляд на то, как именно взаимосвязаны содержание и процесс в медицинской консультации. Вместе три диаграммы (рис. 1.1–1.3) образуют основу для понимания задач, возникающих в ходе консультации, и того, как эти задачи перетекают друг в друга в реальном времени. Эта основа помогает обучающимся (и тем, кто мало знаком с обучением общению) видеть и понимать взаимоотношения между от- дельными элементами содержания и процесса общения. Программы коммуникации все чаще стараются выносить обучение обще- нию за пределы официальных курсов по коммуникации и внедрять его в учебную практику, ординатуру и другие формы обучения у постели больного и в клинике. При этом уровень подготовки, знания в области коммуникации, опыт и умение у преподавателей-врачей различаются. На трех диаграммах да- ются способы концептуализации навыков общения в медицинской консуль- тации, которые помогают преподавать вне официального курса по коммуни- кации. Кроме того, нужно более подробное руководство по навыкам процесса и со- держания, которое позволит обучающимся перейти от продуктивных размыш- лений о задачах, стоящих при взаимодействии врача и пациента, к выбору не- обходимых навыков процесса общения и применению их в медицинской кон- сультации. «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения Навыки процесса общения в подробностях представлены в руководстве по на- выкам процесса. В нем очерчены и кратко описаны 73 подтвержденных иссле- дованиями основных навыка процесса общения, соответствующих задачам и целям, показанным на рис. 1.2. Согласно нашему опыту, обучающиеся и пре- подаватели-врачи, сначала усвоившие структуру, показанную в рис. 1.1–1.3, лучше воспринимают и усваивают всю сложность общения врача с пациентом, отраженную в отдельных навыках «Калгари-кембриджского руководства». В руководстве приведен исчерпывающий набор навыков для использования по Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента 41 Рисунок 1.2. Расширенная структура консультации Структури- рование консуль- тации Выстра- ивание отношений Объяснение и планирование Физикальное исследование Завершение консультации Сбор информации Начало консультации · Правильный выбор момента завершения · Назначение следующей консультации · Подготовка · Установление первоначального контакта · Выяснение повода для обращения · Изучение проблем пациента для выяснения: биомедицинских аспектов позиции пациента дополнительной информации · Предоставление необходимой информации в нужном объеме · Помощь в точном запоминании и понимании · Достижение общего понимания: учет мнения пациента о болезни · Планирование: совместное принятие решений · Объясне- ние орга- низации · Слеже- ние за ходом консуль- тации · Невер- бальное пове- дение · Установ- ление контакта · Вовле- чение пациента 42 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения мере необходимости — но не список, которому надо слепо следовать. Хотя до- работанное «Калгари-кембриджское руководство» по навыкам процесса очень похоже на опубликованное в 1998 г., читатели, знакомые с тем изданием, заме- тят изменения и усовершенствования некоторых навыков. Во втором издании (2005) мы внесли изменения главным образом для более четкого описания су- ществующих навыков или для облегчения использования руководства в обуче- нии и оценке его результатов. Самые заметные изменения были внесены в раз- дел о совместном принятии решений, где мы переформулировали пункты 48–52. В издании 2005 г. мы не добавляли новых навыков и не вносили суще- ственных изменений в интерпретацию навыков. В данное, третье издание мы внесли одно важное изменение в собственно руководство, а именно добавили «подготовку» в раздел «Начало консультации». Отметим, что литература, опуб- ликованная после 2005 г., доказывает оправданность применения навыков, внесенных в руководство, не добавляя новых и не предлагая изменений в ин- терпретации. |