ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Вводный вопрос Первая консультация Вскоре после начала консультации важно задать пациенту вводный вопрос, на- пример: «Что вы хотели бы обсудить сегодня?» У всех нас обычно есть в запасе излюбленный вопрос, который мы повторяем. Вот несколько примеров фраз, которые, по рассказам участников наших курсов, они повторяют раз за разом: «Как я могу вам помочь?» «Скажите, с чем вы ко мне пришли?» «О чем бы вы хотели сегодня поговорить?» «Слушаю вас». «Как вы?» «Как ваши дела?» «Что у вас?» «Ну что ж, рассказывайте». Без слов (все выражается языком тела с соответствующей паузой). Вводный вопрос неопытного студента в отделении может в силу необходи- мости отличаться от вопроса лечащего врача пациента. Задачей студента может быть выяснение у пациента, поступившего некоторое время назад и уже нахо- дящегося «в системе», в первую очередь для своих учебных целей: «Какие проб- лемы привели вас в больницу?» Врач же чаще действует как диагност, и его во- просы могут звучать иначе, например: «Скажите, какие у вас в последнее время проблемы?», «Как я могу вам помочь?» или «У меня есть полезная записка от ва- шего семейного врача д-ра Пателя, но вы, пожалуйста, сперва расскажите мне сами, что вас беспокоит». 1 Выяснение, все ли выявлено из того, чтоќ пациент желает обсудить, посредством до- полнительных открытых вопросов (этот процесс так назван по аналогии с термином «скрининг» в клинической медицине). Употребляемые нами конкретные слова могут стать мантрой, которую мы повторяем, не задумываясь, в то время как подбор слов для этой простой зада- чи может оказывать большое влияние на характер всей консультации. Форма вопроса может вносить тонкие изменения в смысл ответа пациента. Вопросы более общего свойства, такие как «Как ваши дела?», позволяют па- циенту освещать свое самочувствие в более широких терминах, но могут не выявить реальную причину, которая привела его на прием (Frankel, 1995). На- пример, пациент может ответить: «Да ничего, только вот артрит сейчас просто убивает», хотя на самом деле он пришел по поводу усилившейся мигрени. Эта двусмысленность может быть очевидна специалисту-неврологу, но не терапев- ту, чья область не столь узка. Врач должен осознавать, какого рода вопрос он задал, и не делать выводов о причине визита, пока не уточнит: «И вы именно с этим пришли ко мне сегодня?» «Как я могу вам помочь?» — вопрос менее двусмысленный, подразумевающий ваше желание знать, чтоќ пациент хочет обсудить, хотя он (вопрос) может огра- ничить пациента сугубо медицинскими проблемами, с которыми врач может «помочь». «Скажите, с чем вы пришли ко мне?» — вопрос уже не сугубо медицинский и более открытый, он может демонстрировать вашу готовность узнать более ши- рокую картину. Вопрос «Что у нас с вами сегодня на повестке дня?» явно подразумевает ваше желание, чтобы пациент огласил весь список своих подготовленных к обсужде- нию вопросов, но это поймет не всякий пациент, если вы этого не проясните хотя бы на первой встрече. «Хорошо», «Да» или язык мимики и жестов вообще без слов — в высшей степе- ни открытые методы начала консультации и предоставления слова пациенту. Однако они не дают пациенту сразу понять, сообщать ли ему об одной пробле- ме в подробностях или перечислить их все. Мы не утверждаем, будто существует один правильный метод на все случаи начала консультации. Необходимо, однако, чтобы врачи лучше осознавали и тщательнее продумывали последствия того, как они начинают каждую консу- льтацию (Robinson, 2001; Gafaranga and Britten, 2003). Heritage and Robinson (2006) с помощью конверсационного анализа 1 изучали воздействия различных вводных вопросов в консультациях в условиях общей практики, неотложной помощи и амбулаторных приемов. По сравнению с утвердительными вопросами, когда врач спрашивал, пришел ли пациент по некоему конкретному поводу (например, «Я так понимаю, вас сегодня беспо- коят пазухи носа»), общие открытые вопросы сопровождались значительно бо- лее долгими объяснениями проблем с описанием конкретных симптомов. В другом исследовании открытые вопросы вели к более позитивной оценке па- циентами способности врачей к слушанию и качественному межличностному общению (Robinson and Heritage, 2006). Heritage (2011) рассматривает результа- ты конверсационного анализа в повседневном немедицинском общении и объясняет различия между обычным разговором и медицинской консульта- цией. Он исследует, почему врачи, проводя консультацию, должны отказыва- ться от обычного подхода, при котором врач на основании информации, полу- ченной из медицинской карты или от другого медицинского работника (на- пример, от сестры приемного отделения), предполагает, что взаимопонимание с пациентом уже достигнуто, и вместо этого задавать очень открытые общие вопросы в начале консультации. 64 Глава 2. Начало консультации 1 Конверсационный анализ — это детальный анализ разговора, происходящего в естест- венных ситуациях. Начало консультации: чему учить и учиться? 65 White et al. (2013) провели небольшое исследование с использованием кон- версационного анализа, выясняющее значение процесса направления 1 в на- чальной стадии консультаций хирургов в Новой Зеландии. Главной задачей при открытии этих консультаций по направлению было «достижение общего понимания причины визита с учетом видения не только участников, но и врача, давшего направление». В этой связи авторы утверждают, что открытое признание хирургом преемственности оказания помощи (например, путем упоминания направившего врача и/или письменного направления) и после- дующее обсуждение важны для определения темы и организации консульта- ции хирурга: оно дает пациенту возможность участвовать в консультации с самого начала, помогает ему без опасения сообщать хирургу уже известную ему, возможно, информацию и способствует переходу к обсуждению основ- ной проблемы. Это исследование выяснило, что сложности возникают, когда направление на консультацию не было обсуждено (впрочем, такое случилось лишь на одной консультации), когда письменное направление было непо- нятным или когда мнение хирурга о направлении (например, о его цели и це- ли консультации) не совпадало с мнением пациента или врача, давшего на- правление. Мы полагаем, что точно такие же ситуации могут возникать в начале приема в общей врачебной практике, в отделениях неотложной помощи, университет- ских клиниках и др., когда расспрос при поступлении или по телефону произ- водит не сам врач, а, например, медсестра, фельдшер, ассистент врача, студент или ординатор. То же может быть и в стационарах, где пациентов переводят из одного отделения в другое, или в групповых практиках 2 , где, например, паци- ентов с хроническими заболеваниями в разное время могут наблюдать разные врачи. И хотя в подобных ситуациях прошедшее время может измеряться ми- нутами или часами, трудности — например, неточность или неполнота инфор- мации при переводе, неполная или неясная медицинская карта, непроверен- ные предположения, неуверенность пациентов или их нежелание повторять важные факты или последовательность событий, которые, по их мнению, врач уже знает, — могут быть теми же самыми. Эта сторона начала консультации требует дальнейших исследований. Повторные консультации Повторные консультации имеют гораздо больше общего с первичными консу- льтациями, чем принято считать. Ключевой момент здесь — не предполагать, будто вы знаете причину обращения, пока вы напрямую не спросите о ней па- циента. Так просто предположить, что пациент пришел на плановый осмотр, и сразу перейти к вопросу «Ну и как вам помогают эти новые таблетки?», тогда как на самом деле пациент планировал обсудить более срочные или как мини- мум дополнительные вопросы. С другой стороны, если начать прием с вопроса «Что вы хотели бы обсудить сегодня?», может сложиться впечатление, что вы вовсе не помните пациента. Может быть, лучше начать с вашего понимания причины визита, скажем: «Правильно ли я понимаю, что вы пришли на плановый осмотр?» или «Я пришел проверить, как у вас дела и как ведет себя шов», и затем попросить пациента подтвердить это, добавив: «О чем еще вы хотели бы погово- рить?» 1 Имеется в виду направление на дополнительную консультацию более узкого специа- листа, сделанное семейным врачом или лечащим врачом пациента. 2 Частная практика, организованная совместно несколькими врачами. Выслушивание вступительных слов пациента Научиться слушать пациента в начале консультации — первый шаг к эффективной и правильной консультации На первый взгляд кажется, что предоставлять пациенту время и возможность высказаться, пока врач сознательно отступает и слушает, — не самый эффек- тивный способ начинать консультацию. Часто врачи бывают в таком напряже- нии из-за ограниченности времени, что чувствуют необходимость ускорять со- бытия: быстро переходить к расспросу и брать инициативу в свои руки (Levin- son and Pizzo, 2011). Этот подход часто заставляет врача концентрироваться на первом же предложенном пациентом пункте, а это, как мы видели, бывает контрпродуктивно. Как же нам быть? Как мы докажем, что выслушивание па- циента в начале консультации повышает ее эффективность и достоверность? Если врач слушает, а не расспрашивает, то и он, и пациент достигают большего числа своих целей в этой части консультации Обрести почву под ногами нам поможет обзор задач этой части консультации. Их можно разбить на три общие категории. Первая: понять, чтоќ пациент хочет сегодня обсудить, добавить к этому то, чтоќ хотите обсудить вы как врач, и со- гласовать с пациентом последующий ход консультации. Вторая: проследить, чтобы пациент чувствовал себя комфортно, понимал, что он здесь важный уча- стник, — словом, установить первоначальный контакт. Третья: понять, как па- циент себя чувствует, — быть внимательным к пациенту как к личности. Как же добиться всего этого одновременно и наиболее легким путем? Как мы увидим в гл. 3, как только врач приступает к детальному расспросу, паци- ент склонен превращаться в пассивного поставщика информации. Врачу при- ходится вслед за одним закрытым вопросом задавать другой, его внимание от- клоняется от ответов пациента в сторону диагностических размышлений, и консультация преждевременно сосредоточивается на какой-нибудь одной те- ме. И наоборот, если врач после открытого первого вопроса или утверждения внимательно слушает, то это позволяет ему выяснить больше пунктов повестки дня пациента, увидеть ситуацию с его позиции, выглядеть заинтересованным и желающим помочь и, сосредоточиваясь на пациенте, улавливать намеки на его чувства и эмоциональное состояние, которые в противном случае могут оста- ться незамеченными. Чем подтверждается необходимость выслушивания? Важность умения выслушивать пациента в начале консультации блестяще про- демонстрирована в двух из самых цитируемых публикаций по коммуникации, принадлежащих Beckman and Frankel (1984) и Beckman et al. (1985). Мы давно знаем из работ Byrne and Long (1976) в области первичной помо- щи, что многие консультации не приводят к правильному результату из-за трудностей в выяснении причины обращения пациента к врачу. Одна из проб- лем состоит в склонности пациента не раскрывать психологических и других важных вопросов, пока он не прощупает почву и не обретет доверия к врачу. Тревога или смущение по поводу симптома или серьезного беспокойства могут заставлять пациента долго тянуть с упоминанием о них. Такие запоздалые со- общения были названы «скрытой повесткой» (Barsky, 1981). Этот подход к консультации сосредоточивает внимание на проявляемом па- циентом решении скрывать информацию, оставлять ее на потом или предо- ставлять сразу. Другие же исследования сосредоточиваются на роли врача. Здесь изучалось влияние поведения врача на предоставление пациентами 66 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 67 информации; выяснилось, что слова и действия врача оказывают поразитель- ное влияние на то, когда он узнает (и узнает ли вообще) все причины прихода пациента. Поведение врача может оказывать большее влияние на развитие со- бытий, чем поведение пациента. Byrne and Long (1976) показали, что многие врачи не слишком хорошо умеют слушать и придерживаются неизменного курса расспроса, который не учиты- вает индивидуальных потребностей пациента. В своем ключевом исследовании Beckman and Frankel (1984) пошли еще дальше, проанализировав, как именно употребляемые врачом слова и вопросы могут легко и незаметно уводить паци- ента от объяснений того, зачем он пришел. Это исследование выявило очень много познавательных фактов. · Врачи часто перебивают пациентов, не давая договорить вступительные сло- ва, — в среднем всего через 18 секунд после начала разговора! · Лишь 23% пациентов договаривали вступительные слова до конца. · Всего в одном из 51 случая перебивания пациенту было позволено догово- рить вступительные слова позже. · В целом 94% случаев перебивания заканчивались тем, что слово окончатель- но брал врач. · Чем дольше врач слушал не перебивая, тем больше выявлялось жалоб. · Когда пациенту давали договаривать, значительно уменьшалось число запоз- дало выясненных проблем. · Причиной перебивания чаще всего были уточняющие или закрытые вопро- сы, но пациент мог сбиваться вследствие любого высказывания врача, целе- направленного призывающего пациента дать больше информации о ка- кой-либо одной проблеме, и даже, как ни странно, просто вследствие повто- рения слов пациента. · На 34 из 51 консультации врач перебивал пациента после его первой жало- бы, предполагая, очевидно, что она и есть главная. · Последовательность представления пациентом своих жалоб не соотносилась с их клинической серьезностью. · Когда пациентам давали договорить, не перебивая, большинство укладыва- лись менее чем в 60 секунд, и никому не потребовалось больше 150 секунд, даже когда их приглашали продолжать. Beckman and Frankel показали нам, что именно тогда, когда врач очень быст- ро брался за первую упомянутую проблему, задавая закрытые вопросы, ему и не удавалось выяснить все темы, которые пациент хотел обсудить. Формат консультации быстро сдвигается от пациент-ориентированного к ориентиро- ванному на врача. И тогда пациент склонен сразу же принимать на себя пас- сивную роль, старается угодить, отвечая кратко, возможно, полагая, что, если компетентный врач захочет что-нибудь узнать, он спросит. Итог — неэффек- тивный и неточный сбор информации. Не только консультация устремляется вперед прежде непременного выяснения основной жалобы, но и при проверке гипотезы пациенту не дается шанса рассказать свою историю или предоставить информацию, которую закрытые вопросы могут вообще не выявить. Beckman and Frankel показали, что даже минимальное прерывание вступите- льных слов пациента может помешать выявлению других жалоб или отложить рассказ о самых важных из них к концу консультации. Прося пациента расска- зать побольше об одной проблеме, вы ограничиваете его выбор, мешая ему включить в разговор другую информацию, которую он хотел бы вам сообщить. Когда врач его перебивает, пациент, по сути дела, сталкивается с практической проблемой. Скажем, пациент упомянул о головных болях, и его перебили до того, как он успел сказать о недавнем сердцебиении и супружеских проблемах. Фразы «Расскажите побольше о головной боли» или, еще хуже, «Где у вас болит?» оставляют разговор в пределах темы головной боли и ограничивают как возможности пациента, так и эффективность консультации в целом. Marvel et al. (1999) повторили и расширили работу Beckman and Frankel. При изучении работы опытных семейных врачей обнаружилось, что средний про- межуток времени до прерывания все еще, через 15 лет, был очень краток (23,1 сек) и лишь 28% пациентов договаривали свои вступительные слова до конца. И даже если у врача было намерение дать пациенту договорить позже, на деле это случалось лишь в 8% консультаций. Утешает то, что, как обнаружи- ло исследование, врачи, прошедшие ординатуру и прежде того получившие подготовку по навыкам общения и психологического консультирования, были более склонны раскрывать тревоги пациентов и позволять им до конца выска- зывать вступительные слова о том, что их беспокоит. Интересно, что, как вы- яснилось, другой подход к стимулированию пациентов к рассказу обо всех их жалобах — это сопровождать каждое сообщение сфокусированным открытым вопросом типа «Что еще скажете о боли в ноге?» и только затем переходить к другому открытому вопросу, например: «Чем еще мы должны сегодня занять- ся?» Вывод авторов: модели медицинской консультации должны допускать гибкость при условии, что решается желаемая задача выяснения полной карти- ны и четкого определения проблем. В исследовании, проведенном Rhoades et al. (2001), пациенты говорили до первого прерывания ординаторами, обучающимися семейной медицине или терапии, в среднем 12 секунд. В 25% случаев ординаторы перебивали пациен- тов до окончания ими своего рассказа. Исследование ординаторов-терапевтов третьего года обучения в Испании (Ruiz Moral et al., 2006) показало, что пациенты чаще упоминали о новых жало- бах в самом конце («Да, кстати…»), если врачи изменяли фокус консультации до завершения пациентами вступительного объяснения своих проблем в нача- ле консультации. Более половины ординаторов определяли направление разго- вора до завершения пациентами вступительного объяснения своих жалоб. Ран- нее перенаправление не экономило общего времени консультаций и даже де- лало их окончание более долгим и непродуктивным, поскольку пациенты вы- двигали новые жалобы в самом конце. Работу Marvel et al. продолжило исследование Langewitz et al. (2002), прове- денное в амбулаторном терапевтическом отделении специализированного цен- тра в Швейцарии — учреждения, занимающегося «трудными пациентами со сложным анамнезом». Исследователи хотели проверить свое предположение о том, что врачи так часто перебивают пациентов потому, что полагают — по- зволь пациенту говорить вволю, и он нарушит временныіе рамки. Выборка со- стояла из 335 пациентов, впервые пришедших по направлению в эту клинику, и 14 опытных терапевтов, обученных активно слушать и не перебивать, пока пациент не даст знать, что огласил весь список своих жалоб. Пациенты не зна- ли, что их речь хронометрировали. Несмотря на все сложности, присущие ра- боте с пациентами этого медицинского центра, средняя продолжительность свободной речи пациентов составила всего 92 секунды, а 78% всех пациентов говорили не более 2 минут. Семь пациентов говорили дольше пяти минут, од- нако их врачи считали даваемую ими информацию важной, а перебива- ние —недопустимым. Исследование консультаций пациентов у врачей общей практики в Израиле по поводу новых клинических проблем (Rabinovitz et al., 2004) показало, что доля завершенных непрерываемых монологов пациентов в начале консульта- ции удваивалась до 64%, когда врачам давали записки со словами «когда паци- ент начинает говорить, не перебивайте его, пока не убедитесь, что он закон- чил». 68 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 69 Исследование Dyche and Swiderski (2005) показало, что, судя по опросам на выходе, именно расспрос в начале консультации о составленном пациентом плане разговора оказывается самым важным шагом к выяснению всех его жа- лоб. В 37% консультаций в медицинском центре одного из трущобных районов в США планов пациента никто не выяснял; в этих случаях число выявленных жалоб было значительно меньше, чем в случаях, когда планы пациента были выяснены. В случаях же, когда подобный расспрос все же имел место, преры- вание пациента не мешало врачу выявлять его жалобы. Более подробно перебивание собеседника рассмотрели Li et al. (2004). Они выяснили, что, когда канадские врачи общей практики пытались перебивать пациентов, им это не удавалось лишь в 6% случаев, а прерывания были в основном навязчивыми по своему характеру. Когда же пациенты перебивали врачей, им это не удавалось в 32% случаев, а причиной большинства их преры- ваний было стремление к сотрудничеству. В работе Wissow et al. (1994) показана положительная корреляция между внимательностью слушания со стороны педиатров и мерой раскрытия родите- лями психосоциальных проблем. Putnam et al. (1988) показали, что ординато- ров можно обучать навыкам внимательного слушания и что такая подготовка значительно повышает открытость пациентов, а время консультации от этого не увеличивается. |