ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Каковы специфические навыки внимательного слушания? Слушание часто приравнивается к тому, чтобы «сидеть и ничего не делать», то есть рассматривается как пассивный, а не активный процесс. Однако в книге The Skilled Helper («Искусный помощник») (Egan, 1990) говорится: Как часто приходилось вам выслушивать обиженное «Ты меня не слушаешь!»? И если упрекаемый в этом человек отвечает: «Нет, слушаю! Могу повторить все твои слова», обвиняющего это не успокаивает. Способность повторить сказанное — это не то, чего ждут от внимания и слушания. Магнитофон умеет это делать в совершенстве. От человеческого общения ожидают боль- шего, чем физическое присутствие: ожидают присутствия психологического, социального и эмоционального. На самом деле внимательное слушание — активный процесс, требующий особых навыков. Вот четыре группы навыков, которые помогут нам развить способность внимательно слушать: 1) время ожидания (паузы); 2) подбадривающий отклик (фасилитация); 3) невербальные навыки; 4) внимание к вербальным и невербальным сигналам. 1. Время ожидания. Переходить от речи к слушанию в подходящие моменты консультации нелегко. Мы часто ловим себя на том, что не слушаем пациен- та со всем вниманием, а готовим свой следующий вопрос. Мы бываем на- столько поглощены подготовкой следующего вопроса, что сообщение паци- ента ускользает от нашего внимания, а перебивая его, мы не даем ему време- ни ответить. Свидетельства из области образования, а не медицины помога- ют нам пролить свет на ценность и для врача и для пациента предоставления последнему времени на обдумывание ответа или на продолжение речи после паузы. Более 20 лет Rowe (1986) изучала поведение преподавателей немедицин- ских предметов в различных учебных учреждениях. Она выяснила, что, зада- вая вопросы, преподаватели ждали ответа одну секунду и меньше. Также, когда учащийся замолкал, они ждали всего секунду до своего отклика. Но если учителя были научены удлинять паузы в эти ключевые моменты до трех секунд, поведение учащихся в классе чудесным образом менялось. Они чаще были активны, говорили дольше, задавали больше вопросов, убеди- тельнее обосновывали свои мысли, реже терялись с ответом. Трудные или «невидимые» учащиеся начинали с успехом проявлять активность в классе. В свою очередь учителя задавали меньше вопросов, но в более гибкой форме и начинали ожидать от учащихся большего. Использование времени ожидания (пауз) в медицинской консультации дает пациенту время думать и вносить больший вклад в разговор, а врачу — время слушать, думать и отвечать с большей гибкостью. 2. Подбадривающий отклик (фасилитация). Некоторые врачи умеют побуж- дать пациентов сообщать больше информации на определенную тему, да- вать пациенту почувствовать заинтересованность в его словах и желание слу- шать дальше. Часто это достигается весьма эффективно с минимальными прерываниями или вообще без них, и будет полезно посмотреть, что это за легкие подсказки, показывающие пациенту, что мы его слушаем и хотим услышать. О навыках фасилитации мы будем подробно говорить в гл. 3, а здесь мы хотели бы посмотреть, какие именно фасилитирующие реплики имеют цен- ность в начале консультации. Исследования ясно показывают, что навыки, применяемые при внимательном слушании, различны на разных этапах консультации и что те фасилитирующие навыки, полезность которых дока- зана для более поздних этапов, контрпродуктивны в начале консультации. Работа Beckman and Frankel (1984) дает в этом отношении четкие указа- ния. В ней уделено особое внимание тому, какие действия врача позволяли пациентам продолжать и заканчивать вступительные слова о своих жалобах, а какие его прерывали, способствовали более скорому углублению в одну конкретную область и мешали врачу выявить другие жалобы, которые паци- ент хотел обсудить. Показано, что повторение (отражение), перефразирова- ние и интерпретирование, выступающие как ценные фасилитирующие на- выки на более поздних стадиях консультации, в начале могут действовать как «прерыватели», тогда как более нейтральные помогающие высказыва- ния типа «ага», «продолжайте», «да-да», «хм» или «понятно» служат пациен- ту сигналом двигаться дальше. 3. Невербальные навыки. Мы будем подробно говорить о невербальных навыках при рассмотрении выстраивания отношений в гл. 5. Здесь же мы хотели бы отметить некоторые моменты невербальной коммуникации, относящиеся непосредственно к началу консультации. Во многом наша готовность слушать выражается посредством невербаль- ного поведения, которое дает пациенту сильные и прямые сигналы о степе- ни нашего интереса к нему и к его проблемам. Невербальная коммуникация состоит из многих компонентов: это осанка, движения, расстояние между врачом и пациентом, направление взгляда, зрительный контакт, жестикуля- ция, проявление эмоций, голосовые сигналы (тон, скорость, громкость ре- чи), мимика, прикосновения, внешний вид, обстановка (расположение ме- бели, освещение, отопление). Все эти навыки демонстрируют вниматель- ность к пациенту и облегчают выстраивание доверительных отношений. На- против, не демонстрирующее внимательность поведение блокирует взаимо- действие и мешает выстраиванию отношений (Gazda et al., 1995). Зрительный контакт — один из важнейших невербальных навыков. Мы часто отводим взгляд от пациента, когда читаем записи или пользуемся компьютером, чтобы разобраться с проблемой пациента, однако плохой зрительный контакт может легко быть ошибочно истолкован пациентом как 70 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 71 отсутствие интереса и помешать открытому общению (Goodwin, 1981; Ruu- suvuori, 2001; Nordman et al., 2010). Здесь первые впечатления крайне важны. Исследования коммуникации показывают, что невербальные послания имеют свойство преобладать над вербальными, когда те и другие непоследо- вательны или противоречивы (Koch, 1971; McCroskey et al., 1971). Если вы выражаете словами свое желание, чтобы пациент рассказал вам все о своей проблеме, но говорите быстро, выглядите задерганным и избегаете зритель- ного контакта, ваше невербальное послание обычно превалирует. Пациент справедливо почувствует, что времени сегодня в обрез, и, возможно, не ста- нет излагать проблему достаточно подробно. Важность и вербальных, и невербальных помогающих навыков кроется в сообщаемом пациенту послании. Два принципа коммуникации из тех, что были очерчены нами в гл. 1, связаны со снижением неуверенности и нахож- дением взаимопонимания и общего языка. Навыки фасилитации действен- но подвигают пациента на рассказ о себе потому, что они непосредственно сигнализируют ему о нашем к нему отношении, об интересе к нему и его рассказу, о нашем стремлении помочь. В отсутствие таких навыков пациент пребывает в неуверенности по части нашего интереса к тому, что он сообща- ет, и важности для нас, чтобы он продолжал рассказ. Пусть нам самим ясно, в каком направлении мы хотим вести консультацию, но достаточно ли ис- кусно наше вербальное и невербальное поведение, чтобы пациент разделял это понимание? 4. Внимание к вербальным и невербальным сигналам. Еще один важный компо- нент слушания — умение улавливать вербальные и невербальные подсказки пациента. Здесь требуются и слушание, и наблюдение. Мысли, тревоги и ожидания пациентов часто выражаются невербальными сигналами и кос- венными намеками вместо открытых высказываний (Tuckett et al., 1985). Они часто проявляются в самом начале объяснения пациентом своих проб- лем, и врачу надо с самого начала консультации их выискивать. Опасность кроется в том, что можно либо совершенно упустить эти послания, либо ре- шить, что мы понимаем их смысл, без уточнения у пациента — сразу или по- зже. Мы вернемся к этому вопросу в гл. 3. Каковы преимущества внимательного слушания? Полнота внимания посредством активного слушания позволяет вам: · продемонстрировать свой интерес пациенту; · услышать рассказ пациента; · предотвратить построение незрелых гипотез и блуждание по тупикам; · уменьшить число запоздалых жалоб; · услышать и о «болезни», и об «опыте болезни», как описано в гл. 3; · не думать о следующем вопросе (если пациент видит, что вы перестали его слушать, он перестает рассказывать); · оценить эмоциональное состояние пациента; · наблюдать тщательнее и улавливать вербальные и невербальные сигналы. Внимательно слушая и не перебивая, врачи помогают тем пациентам, которые не сформулировали свои мысли и чувства о своем здоровье или своих жалобах. Если дать такому пациенту время, он сможет прояснить, чтоќ именно он хочет обсудить с врачом. Не у всех пациентов есть четкий план разговора с врачом. Коль скоро в начале консультации так много всего можно услышать и уви- деть, почему бы сознательно не уделить первую минуту-другую пациенту и не сосредоточиться, не выслушать, не помочь выговориться вместо того, чтобы задавать вопросы? Внимательно выслушать, а не начинать немедленно зада- вать вопрос за вопросом — так мы достигнем большего; времени это займет немного, а выгода от мудрого использования этих первых минут консультации будет большая. Скрининг Мы видели в ходе наших рассуждений, как правильный вводный вопрос в со- четании с внимательным слушанием и определенными навыками фасилита- ции позволяет врачу в начале консультации выявить больше вопросов и жалоб, подготовленных пациентом. Теперь нам следует посмотреть, как можно еще больше повысить точность и эффективность консультации, сознательно при- лагая дополнительные усилия для раскрытия всех проблем пациента, прежде чем углубиться в исследование одной из них. Скрининг — это процесс осознанного выяснения, все ли вы выявили из то- го, чтоќ пациент желает обсудить, посредством дополнительных открытых во- просов. Вместо того, чтобы предположить, что пациент упомянул обо всех сво- их жалобах, уточните: «Итак, у вас последнее время болит и кружится голова. А что еще вас беспоко- ит?» Если пациент станет продолжать, слушайте дальше, пока он снова не оста- новится. Затем повторяйте этот процесс скрининга, пока пациент не скажет, что закончил: «Итак, вы испытываете еще и большую усталость и раздражительность — и подозреваете анемию. Может быть, что-то еще?» В конце этого процесса, когда пациент скажет: «Нет, это, пожалуй, все», вам стоит подтвердить свое понимание и дать пациенту возможность узнать, чтоќ вы услышали: «Итак, как я понимаю, у вас головные боли и головокружение, а также утом- ляемость, раздражительность и некоторая слабость, и вы боитесь, что у вас может быть анемия. Я все правильно понял?» Такой метод проверки часто выявляет симптомы и жалобы, связанные с уже высказанными, но пациент мог еще не выделить какую-то совершенно отдель- ную проблему. Здесь уместна еще одна, последняя проверка: «Я вижу, эти симптомы наверняка вас тревожат, и нам надо будет заняться ими чуть позже; а пока я хочу убедиться, нет ли еще чего-то, с чем, как вы надеялись, я смогу помочь вам сегодня». И тут пациент может предъявить новую жалобу — «Ну да, вот еще этот ужасный кашель» — или социальную проблему — «Да вот, меня ужасно беспо- коит моя дочь». Без такой проверки эти проблемы могут всплыть лишь к концу консультации, когда у вас не останется ни времени, ни терпения ими заняться. В работе Heritage et al. (2007) приведено интересное наблюдение: в США во- прос «Есть ли что-то (something) еще, чем вы хотели бы сейчас поделиться» был более эффективным, чем вопрос «Есть ли что-либо (anything) еще, чем вы хоте- 72 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 73 ли бы сейчас поделиться». «Что-то», то есть «некая другая жалоба», сильно со- кращало число упущенных жалоб без заметного увеличения времени приема. Напротив, «что-либо», то есть «любая другая жалоба», сравнительно мало вли- яло на выяснение дополнительных или уменьшение числа упущенных жалоб. Это было в известном смысле предсказано лингвистикой: слово «что-либо» может подразумевать отрицательный ответ, а «что-то» — ответ положитель- ный. Распространяется ли это наблюдение на другие языки и страны и в какой мере невербальная коммуникация способна сгладить разницу между этими словами, неясно. Четырехчастный подход к выявлению повестки дня пациента, а именно: 1) вводный вопрос, 2) выслушивание, 3) скрининг, 4) подтверждение, предоставляет врачу и пациенту много преимуществ по сравнению с более традиционной альтернативой, как-то: 1) спрашивание, 2) предположение, 3) продолжение. Врачу он дает больше возможностей выяснить всю повестку дня пациента, договориться о наилучшем использовании отпущенного времени и провести консультацию в должном темпе. Скрининг еще и служит врачу средством не- предвзято проверить свои предположения и ожидания по части причин обра- щения к нему пациента или желательных для него тем обсуждения. Что касается пациента, скрининг устанавливает понятный обоим общий язык и подтверждает для него ваш интерес к его проблемам и мыслям; и то и другое повышает доверие и открытость. Помогая пациенту раскрывать самые важные проблемы на раннем этапе, врач сосредоточивает его внимание на обсуждаемой теме, а не на том, как и когда представлять еще не высказанную жалобы (Korsch et al., 1968; Mehrabian and Ksionsky, 1974). Скрининг помогает пациенту избегать неуверенности, которая ведет к искажениям и мешает эф- фективности коммуникации. Разумеется, пациент все равно может раскрыть свою главную проблему, свою «скрытую повестку дня» позже, когда прощупает почву и почувствует уве- ренность во взаимоотношениях. Скрининг способствует ранней идентифика- ции проблем, но не гарантирует ее, и мы по-прежнему должны быть готовы к появляющимся позже жалобам и уметь осознавать, почему это происходит. Так, Peltenburg et al. (2004) показали, что некоторые вопросы, всплывающие по ходу консультации, до ее начала не осознавались ни пациентом, ни врачом; похоже, что такие «всплывающие» вопросы связаны со способностью врача улавливать эмоциональные сигналы. Несколько североамериканских публикаций предлагают следующую после- довательность начального этапа консультации (Riccardi and Kurtz, 1983; Lipkin, 1987; Cohen-Cole, 1991; Baker et al., 2005): · побуждение пациента к обсуждению основных жалоб путем внимательного слушания, без перебивания и преждевременного завершения; · подтверждение списка выявленных на данный момент жалоб путем подведе- ния итогов (обобщения); · многократная проверка на предмет других жалоб («Есть ли что-то еще, чем вы хотели бы сейчас поделиться? »), пока пациент не укажет, что больше ни- чего нет; · обсуждение повестки дня консультации. Мы внимательнее рассмотрим навыки проверки и обобщения в гл. 3. Баланс в использовании слушания и скрининга Уяснив важность скрининга для выявления всех жалоб, обучающиеся часто оказываются перед дилеммой: когда именно слушать, а когда проводить скри- нинг? В применении этих двух взаимно дополняющих навыков следует соблю- дать баланс, который отчасти определяется содержанием каждой конкретной консультации. Во время некоторых консультаций бывает возможной и полезной полная от- крытость в проведении скрининга, когда вы сразу объясняете пациенту свой план. Вот какое вступление может, например, услышать пациент, пришедший к врачу-специалисту по направлению от другого врача: «Здравствуйте, я д-р Смит. Я получил записку от вашего терапевта и имею представление о том, почему вы пришли, но я хотел бы услышать об этом непо- средственно от вас и постараться помочь, насколько возможно. С вашего по- зволения я начну с составления списка всех имеющихся у вас проблем или того, в чем вам нужна помощь, а дальше мы вместе займемся ими более глубоко». При таком подходе пациент сразу понимает структуру консультации. Сразу видно, что врач с самого начала хочет понять, о чем пациент собирается с ним разговаривать, и готов уделить внимание каждой его жалобе. В противном слу- чае пациент не знает, ждут ли от него подробного освещения одной жалобы или краткого описания их всех. Но бывает и так: пациент входит в кабинет и тут же начинает выкладывать историю, которую он очевидно хочет рассказать, или пациентка, не успев сесть, заливается слезами по недавно умершему отцу. Они заслуживают в этот момент нашего безраздельного внимания. Здесь слушание преобладает над скринингом, и было бы неправильно прервать пациента словами: «К этому мы еще вернемся, а пока скажите, есть ли что-либо еще, чем вы хотели бы сейчас по- делиться?» Некоторые пациенты приходят с готовым списком, и это прекрасная возмож- ность для врача провести скрининг и договориться о том, чтоќ можно сделать в отпущенное время. Другие приходят с подготовленной в нервном состоянии и отрепетированной речью, и ее произнесение крайне важно для достижения ими душевного спокойствия до того, как они с врачом приступят к совместной ра- боте. Такое вступительное слово часто бывает так насыщено чувствами, мысля- ми, идеями, жалобами и надеждами и дает столько ключей к жизненному миру пациента, что было бы ошибкой не дать ему возможности высказаться до кон- ца. Если с самого начала не выслушать пациента, можно упустить сигналы, важные для врача в его усилиях помочь пациенту. Эту дилемму можно разрешить посредством другого принципа коммуника- ции, о котором мы уже говорили: динамизма. То, что годится для одной ситуа- ции, не годится для другой, и мы постоянно должны следить за тем, какой под- ход наиболее приемлем по ходу консультации. Главное здесь — знать, что по- лезны и слушание и скрининг, и проявлять достаточную гибкость, чтобы дол- жным образом применять то или другое в различных ситуациях. Принятие повестки дня Скрининг естественным образом ведет к обсуждению и принятию повестки дня с учетом того, что нужно и пациенту и врачу (Kaplan et al., 1997; Manning and Ray, 2002; Robins et al., 2011). В соответствии с нашими представлениями о необходимости выстраивания партнерских отношений между врачом и паци- 74 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 75 ентом определять направление консультации необходимо открыто и с вовлече- нием пациента. Более подробно структурирование консультации мы рассмотрим в гл. 3, ког- да будем говорить об обобщении и сигнализации. Мы расскажем, как эти ме- тоды помогают врачу осознавать, какой точки в консультации он достиг на данный момент, чего именно он намеревается добиться дальше и как может высказать эти мысли пациенту. Это дает много преимуществ по сравнению с простым движением вперед без объяснения процесса пациенту. Врачебное мышление оберегает от бесцельных или ненужных вопросов и неполного сбора информации, а пациент начинает понимать структуру консультации и получа- ет возможность большего участия и большей ответственности за происходя- щее. Принятие плана консультации — еще один пример структурирования кон- сультации. Вот как можно расставить и согласовать приоритеты: «Может быть, начнем с новых проблем — диареи и лихорадки, а потом перей- дем к проблемам, которые у вас вызывают лекарства?» Можно также добавить темы из плана врача: «Ну так, давайте подумаем о ваших мигренях, а потом посмотрим на сыпь. А позже, если не возражаете, я бы проверил ваше артериальное давление и таб- летки для щитовидной железы». Можно признать и обсудить проблемы со временем: «Ого, какой у нас на сегодня список — не думаю, что мы успеем с толком заня- ться всем. Давайте так…» При согласовании приоритетов придется балансировать между тем, что па- циент считает наиболее важным, и мнением врача о том, какие жалобы наибо- лее важны на данный момент: «Я понимаю, что сегодня вас больше всего беспокоит артрит, но я, если не воз- ражаете, сначала занялся бы болью в груди, что была у вас на прошлой неделе». Интересное наблюдение сделано в исследовании Levinson et al. (1997): вра- чам общей практики, объяснявшим пациентам, чего им ожидать и каким будет ход приема, реже предъявляли обвинения в халатности. Заметим, что при обсуждении и принятии повестки дня вы не просто гово- рите пациенту, что ему делать, но приглашаете его к участию в составлении со- гласованного плана. Один из принципов коммуникации, рассмотренных нами в гл. 1, гласит, что эффективное общение основано на взаимодействии, а не на прямой передачи информации. В работе Cassata (1978) объясняется, как четкое формулирование повестки дня в начале консультации способствует именно та- кому взаимодействию — двусторонней коммуникации, которая побуждает па- циента быть более активным, ответственным и автономным участником кон- сультации на всем ее протяжении. Другой из названных пяти принципов свя- зан со снятием неуверенности — именно это достигается открытым принятием повестки дня посредством достижения взаимопонимания и общего языка. Joos et al. (1996) обосновали пользу такого подхода. Они показали, что при обуче- нии терапевтов — ординаторов и врачей — навыкам прояснения всех жалоб пациентов и обсуждения согласованной повестки дня врачи, прошедшие эту подготовку, не только впоследствии выявляли больше жалоб, но и, что не ме- нее важно, добивались этого без всякого увеличения времени приема. Аналогичным образом Haas et al. (2006) на коротких семинарах обучали вра- чей общей практики навыкам обсуждения и принятия повестки дня. Пациен- ты, опрошенные после посещения прошедших эту подготовку врачей, чаще да- вали положительный ответ на вопрос, всеми ли проблемами врач занимался во время приема. Rodriguez et al. (2008) обучали практикующих врачей навыкам принятия повестки дня, выявления полного набора жалоб с точки зрения па- циента и использования этой информации для расставления приоритетов и об- суждения того, какими из клинических вопросов будет правильнее всего заня- ться сейчас, а какие отложить на будущие приемы. Результатом стало статисти- чески значимое повышение способности врачей давать легкие для понимания объяснения и небольшой, но все же заметный общий рост качества взаимодей- ствия врача с пациентом по сравнению с контрольной группой врачей. Brock et al. (2011) выяснили, что пациенты врачей, обученных принятию повестки дня, чаще демонстрировали свое понимание того, что повестка принята, реже вы- двигали новые жалобы по ходу консультации и не увеличивали времени прие- ма. Mauksch et al. (2008) провели обзор литературы в целях выяснения опреде- ляющих факторов эффективности медицинской консультации. Из него вы- текают три области действий, способных повысить эффективность общения: (1) установление контакта, (2) принятие повестки дня в самом начале и (3) улавливание эмоциональных сигналов. |