ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Выводы В этой главе мы изучили навыки начала консультации — одной из важнейших ее частей. Навыки, задействованные в установлении первоначального контак- та, определении причин обращения пациента и согласовании повестки дня, готовят почву для всей дальнейшей консультации. Эти навыки оказывают пря- мое влияние на степень достижения трех важнейших целей медицинской ком- муникации — точности, эффективности и создания атмосферы поддержки — на всем протяжении консультации. Навыки начала консультации сильно отличаются от навыков сбора инфор- мации, как это показано в «Калгари-кембриджских руководствах». И все же мы часто не разделяем эти две задачи в нашем сознании, и они сливаются вме- сте, давая плачевный результат. Ясно, что крайне важно держать в голове структуру консультации на всем ее протяжении. Прежде чем углубляться в проблемы пациента, полезно спросить себя: «Достиг ли я своих целей в этой первой части консультации? Создал ли я атмосферу поддержки и установил ли первоначальный контакт? Выявил ли я все жалобы, с которыми пришел паци- ент? Достиг ли я взаимопонимания и общего языка в отношении перечня проблем, принял ли согласованный план консультации? Вовлек ли я пациента в процесс сотрудничества?» Выполнив эти задачи, врач может переходить к сбору информации по каждой из жалоб. 76 Глава 2. Начало консультации Глава 3 Сбор информации Введение Мы увидели, насколько важно начало консультации для успешного общения врача с пациентом. Перейдем теперь к следующему ее этапу — к сбору инфор- мации. Мы очень давно знаем, что самое важное для постановки диагноза — это сбор анамнеза. Клинические исследования вновь и вновь показывают, что ана- мнез предоставляет 60–80% всех необходимых для диагноза данных. Исследо- вание амбулаторных больных (Hampton et al., 1975; Sandler, 1980; Kassirer, 1983, Peterson et al., 1992) показало, что для 66 из 80 пациентов одного лишь анамнеза было достаточно для постановки диагноза. Между тем метод сбора анамнеза, которому многих врачей обучали на меди- цинских факультетах, может нередко приводить к неточности и неэффектив- ности. Традиционные способы расспроса не содействуют полноценному сбору анамнеза и обоснованному выдвижению гипотез. К счастью, достижения тео- рии и науки о коммуникации углубили наше понимание процесса сбора ин- формации. Кроме того, эти достижения открыли совершенно новую область в форми- ровании содержания анамнеза, а именно позицию пациента в отношении его болезни (McWhinney, 1989). Традиционное медицинское консультирование сосредоточивалось на патологии в ущерб пониманию глубоко индивидуальных потребностей каждого пациента. Как следствие, немалая часть информации, необходимой для понимания проблем пациентов, остается нераскрытой. Ис- следования удовлетворенности пациентов, выполнения ими предписаний, их способности к запоминанию и вспоминанию и наблюдаемых у них физиологи- ческих исходов подтверждают необходимость более широкого подхода к сбору анамнеза, включающего в себя и устройство жизни пациента, и более целена- правленный взгляд на биологическую составляющую. И навыки содержания, и навыки процесса общения при сборе информации лежат в основе эффективной медицинской консультации. В этой главе мы по очереди рассмотрим каждую из этих областей. Проблемы в коммуникации Существует много доказательств присутствия коммуникационных проблем на стадии сбора анамнеза на консультации. · Классический труд Byrne and Long (1976) по изучению 2000 консультаций в системе британской первичной помощи показал, что врачи демонстрирова- ли на удивление постоянный стиль, несмотря на различия в представленных им проблемах и в поведении пациентов. Они часто придерживались закры- того, ориентированного на врача подхода к сбору информации, что мешало пациентам объяснить свои проблемы и высказать свои жалобы. · Platt and McMath (1979) наблюдали 300 консультаций в терапевтических от- делениях больниц в США. Выяснилось, что и «стиль жесткого управления» (процесс), и преждевременная сосредоточенность на медицинских пробле- мах (содержание) приводили к слишком узкому подходу к выдвижению ги- потезы (восприятие) и к снижению способности пациентов сообщать о том, что их беспокоило (содержание). Все это в результате приводило к допуще- нию ошибок в консультациях. · Исследование (Tuckett et al., 1985) по предоставлению информации в бри- танской общетерапевтической практике, о чем мы будем подробнее говорить в гл. 6, демонстрирует особую важность выявления мнений пациентов об их болезни для их способности понимать и вспоминать информацию. Но при этом усилиям исследователей мешало ничтожное количество найденных ими примеров врачей, которые просили пациентов высказывать собствен- ные идеи или даже разъяснять их подробнее, если пациенты высказывали их сами. · У Kleinman et al. (1978) описано межэтническое исследование, показавшее, как невыясненное расхождение во взглядах пациента и врача на лечение мо- жет вызывать проблемы в удовлетворенности пациента, выполнении им предписаний, ходе и исходе лечения. · Maguire et al. (1996) показали, что менее половины медицинских работни- ков, не прошедших семинаров по общению, могли выявлять как минимум 60% главных жалоб своих пациентов. · Levinson et al. (2000) обнаружили, что, хотя пациенты подавали вербальные и невербальные сигналы на всем протяжении консультации, врачи позитивно на них реагировали в 31% случаев в хирургии и в 21% случаев в первичной помощи. · Rogers and Todd (2000) выяснили, что онкологи предпочитают слушать и ре- агировать лишь на некоторые сигналы о болезни — они игнорировали указа- ния пациентов на боль кроме тех случаев, когда можно было ее облегчить в ходе специального онкологического лечения. Другие типы боли не были признаны или игнорировались врачами. · Kuhl (2002) продемонстрировал, что врачи, обесценивающие или игнориру- ющие взгляды пациентов или не принимающие во внимание их опасения, могут стать причиной их так называемого «ятрогенного страдания», то есть боли и страдания, непреднамеренно причиненных другим человеком. При- водя ряд убедительных примеров, основанных на рассказах онкологических больных об их переживаниях, он утверждает, что ятрогенное страдание «по- является тогда, когда на пациентов ложится груз неразрешенных психологи- ческих и эмоциональных проблем самого врача в его отношении к смерти, страданию, боли и взаимоотношениям». · Agledahl et al. (2011) на основании качественного исследования проследили определенную устойчивую закономерность в консультациях, проводимых врачами в стационарах в Норвегии. Врачи в первую очередь были озабочены биомедицинской стороной здоровья пациентов. Эта сосредоточенность на медицинской стороне консультации часто превалировала над другими, тоже важными аспектами, и врачи сознательно направляли консультацию в сто- рону от забот пациентов и редко обращались к личным аспектам их состоя- ния. И хотя врачи применяли вежливый и дружелюбный подход, они не ухватывали и не изучали сигналов пациентов об их опасениях и чувствах. 78 Глава 3. Сбор информации Задачи 79 · Mjaaland et al. (2011) количественно продемонстрировали недостаточность вникания больничными врачами Норвегии в негативные эмоции пациентов, выражавшиеся сигналами или тревогами. · Ruiz-Moral et al. (2006) показали, что большинство испанских врачей-специ- алистов демонстрировали ограниченный набор навыков общения, применяя ориентированный на врача подход и не вникая в эмоции, ожидания и психо- логическое состояние пациентов. · Более 30 лет назад Maguire and Rutter (1976) выявили у студентов старших курсов медицинских институтов серьезные недостатки во владении навыка- ми сбора информации. Мало кому из них удавалось выяснять главную проб- лему пациента, определять ее точный смысл и разбираться с неопределенны- ми жалобами, быть доскональными, оценивать влияние проблемы на по- вседневную жизнь, откликаться на вербальные сигналы, быть внимательны- ми к личным темам, облегчать пациентам общение. Большинство из них за- давали закрытые, длинные, составные и повторяющиеся вопросы. Задачи При сборе информации на медицинской консультации задачи врача не огра- ничиваются просто получением фактов у пассивного пациента. Нам нужно еще и дать пациенту понять, что его слушают и ценят, обеспечить взаимопони- мание и поддерживать отношения сотрудничества. Следственно, в число на- ших целей на этой стадии консультации входит: · вникнуть в проблемы пациента, чтобы раскрыть медицинскую информа- цию, позицию пациента и дополнительную информацию; · обеспечить точность, полноту и понимание обеими сторонами собранной информации (достижение общего языка); · уверить пациента в том, что его слушают, что его информация и взгляды нужны и ценны (подтверждение); · продолжать создавать атмосферу поддержки и сотрудничества; · придать консультации структуру, обеспечивающую эффективный сбор ин- формации и позволяющую пациенту понимать, куда движется консультация и почему, и открыто в ней участвовать. Эти цели охватывают много задач и ориентиров, упомянутых в других хоро- шо известных руководствах по медицинской консультации: · Pendleton et al. (1984, 2003): – понимание, зачем пациент пришел на консультацию; 1) природа и история проблем; 2) их этиология; 3) их последствия; 4) идеи, опасения и ожидания пациента; – выстроить или поддерживать уже существующие отношения с пациентом, помогающие решать другие задачи. · Neighbour (1987): – сближение: достижение контакта с пациентом; – подведение итогов: «Хорошо ли я понял, зачем пациент ко мне пришел?» · Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991): – сбор данных для понимания проблем пациента; – установление контакта и отклик на эмоции пациента. · Модель Е4 Института коммуникации в медицине компании Bayer (Keller and Carroll,1994): – вовлечение пациента; – сочувствие пациенту. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – прояснение позиции пациента. · SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001): – получение информации. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995): – исследование; – прояснение; – подведение итогов; – эмоции. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци- ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин- ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай- ер (2001): – собрать информацию; – понять позицию пациента. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – исследование как болезни, так и непосредственного опыта болезни. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – собраться; – выяснить и понять позицию пациента. · Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009): – сбор информации. Наши задачи, как и задачи нескольких других моделей, ясно показывают, что навыки как содержания, так и процесса — основные составляющие сбора ин- формации. Изучим сначала содержание этой части медицинской консультации, а потом внимательно посмотрим на навыки процесса сбора информации. Ближе к концу главы мы рассмотрим влияние клинического мышления и внимательно собранного анамнеза на содержание и процесс медицинской консультации. Сбор информации (содержание) на медицинской консультации Что же это за информация, которую врачу необходимо собрать на консульта- ции? Какую информацию ему следует предоставлять на обходах и какую вно- сить в историю болезни? Определив это, мы сможем направить внимание на то, как лучше всего подходить к этому этапу консультации, и подумать, какие навыки процесса способствуют точному, эффективному и тактичному сбору информации. Начнем с изучения двух противоположных подходов к сбору информации — традиционной истории болезни и модели «болезнь / опыт болезни». Традиционная история болезни Традиционный метод сбора анамнеза настолько глубоко укоренен в медицин- ской практике, что очень легко признать этот подход правильным. Однако в 80 Глава 3. Сбор информации Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 81 медицине мы часто делаем такие предположения, не задумываясь о происхож- дении наших действий и об их релевантности для современной практики. McWhinney (1989) проследил происхождение и отметил достоинства и недо- статки традиционного клинического обследования. Происхождение традиционного метода В начале XIX века из послереволюционной Франции начал распространяться новый метод клинической медицины. Прежде у медицины не было никакой научной основы, и внимание врача было направлено на симптомы, а вызываю- щие их болезненные процессы понимались мало. Новшества типа стетоскопа открыли целый спектр новой клинической ин- формации. Одновременно врачи начали изучать внутренние органы после смерти и старались соотносить телесные сигналы при жизни с патологоанато- мическими находками. С тех пор основой подхода к врачеванию стало телесное проявление болезни пациента — целью диагноста стало толкование симптомов пациента в контексте конкретных заболеваний и предоставление научного их объяснения. Этим переменам предстояло стать предвестниками невероятного прогресса в диагностике и лечении, достигнутого в XX веке. К 1880 году новый клинический метод окончательно сформировался. Это ясно из больничных историй болезни, где уже присутствовал столь хорошо знакомый нам сегодня структурированный метод записи анамнеза и обследо- ваний (Tait, 1979; Roter, 2000): история текущего заболевания, история перене- сенных заболеваний, лекарственный и аллергологический анамнез, семейная история, личная и социальная история и опрос по системам органов (см. гл. 1, рамку 1.2). Сегодня этот метод по-прежнему преобладает в медицине и подкрепляется новыми эффективными методами обследования, намного повышающими на- шу способность интерпретировать проблемы пациентов с точки зрения лежа- щей под ними физической патологии. Томография, микробиология, биохи- мия, гематология стали основными элементами нашей профессии — они выве- ли наше понимание процесса болезни на клеточный уровень и глубже. Достоинства Самое большое достоинство традиционного клинического метода — научный подход. Метод классификации глубинных причин болезни, несомненно, про- ложил дорогу последовавшему за ним прогрессу в медицинских науках. Он обеспечил первую реальную возможность точного клинического аудита, а так- же заключения патологоанатома, подкрепляющего диагностические навыки врача. Он предоставил общий язык, создавший единый «медицинский под- ход». Этот подход также дал врачам ясный метод сбора анамнеза и ведения исто- рии болезни, создав тщательно структурированный шаблон, по которому мож- но прийти к диагнозу или исключить соматическую патологию. Он упростил и унифицировал очень сложный процесс, предотвратил упущение ключевых мо- ментов и создал возможность представлять полученные от пациента данные в стандартной и удобоваримой форме. Недостатки Сила традиционного клинического метода обернулась его слабостью. По мере того как в нашей профессии укоренялась объективность, требуемая для диа- гностики болезни с точки зрения определяющей ее патологии, все больше вни- мания сосредоточивалось на отдельных неправильно функционирующих орга- нах, и этот процесс был доведен до клеточного и теперь уже до молекулярного уровня. Но эта весьма отстраненная объективность очень легко упускает из ви- ду пациента как единое целое. По выражению Cassell (1985), «индивидуальные заботы пациента отметаются в пользу функционирования его органов». Научный метод не нацелен на понимание ни смысла недомогания для паци- ента, ни его места в его жизни и в жизни его семьи. Субъективные материи ти- па убеждений, тревог и забот в пространство традиционного подхода не вклю- чены. Наука имеет дело с объективным, с тем, что можно измерить, тогда как чувства, мысли и заботы пациента субъективны, количественной оценке не подлежат и потому не слишком достойны внимания. Студенты-медики традиционно воспитываются в этом мире объективного и технологичного — в ущерб пониманию больного человека; их учат сосредото- чиваться на лежащем в основе болезни механизме и тем самым уходить от ощущений и чувств пациента. Неконтролируемые и недооцениваемые вылазки на неведомую территорию идей и эмоций пациента лишь подкрепляют необ- ходимость объективности. У классического метода сбора анамнеза есть еще одна проблема. Как мы ви- дели в гл. 1, обучающиеся часто ошибочно полагают, что формат, в котором они представляют выясненные факты или документируют информацию в ис- тории болезни, должен совпадать с форматом, в котором им следует получать информацию. Они путают содержание традиционной истории болезни с про- цессом медицинской консультации. Методика обучения врачей симптомам, которые следует изучать для постановки диагноза, подразумевает, что если мы зададим 15 вопросов, заученных нами в отношении функционирования некое- го органа, то и получим всю нужную информацию. Однако, как мы увидим ни- же, этот закрытый подход к опросу на самом деле способствует применению неэффективного и неточного метода сбора анамнеза (Evans et al., 1991). Собст- венно говоря, именно преждевременная погоня за научными фактами не дает нам слушать, мешает нам и собирать точный анамнез, и улавливать знаки о проблемах и жалобах, которые подает нам пациент. Ориентированная на бо- лезнь медицина очень быстро превращается в ориентированную на врача, во вред всем нам. Модель «болезнь / опыт болезни» McWhinney и его коллеги из Университета Западного Онтарио (1989) вместо традиционного содержания сбора анамнеза предложили «видоизмененный клинический метод». Этот подход, требующий от врача понимания не только болезни пациента, но и самого пациента, называют «пациент-ориентирован- ной медицинской консультацией» в отличие от «врач-ориентированного» под- хода, при котором происходят попытки истолковать болезнь пациента лишь с традиционной точки зрения болезни и патологии (Stewart et al., 1995, 2003; Ste- wart, 2001). Термин «пациент-ориентированный» может быть неправильно ис- толкован как потребительство, но это явно не входило в намерения авторов. В более поздней работе Tresolini et al. (1994) предложили несколько иную концепцию медицинского процесса — «медицину, ориентированную на отно- шения», подразумевающую, что природа и качество взаимоотношений лежат в основе медицинской помощи и здравоохранения (в самом широком смысле слова) и благополучия как пациента, так и врача. Развивая эту концепцию, Beach et al. (2006) выделяют четыре принципа медицины, ориентированной на отношения: (1) взаимоотношения в медицине должны включать в себя лично- стность участников, (2) чувства и эмоции — важные составляющие этих взаи- 82 Глава 3. Сбор информации Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 83 моотношений, (3) все взаимоотношения в медицине существуют в контексте обоюдного влияния, (4) выстраивание и поддержание подлинных взаимоотно- шений в медицине имеют нравственную ценность. В медицине, ориентирован- ной на отношения, отношения между врачом и пациентом сохраняют основ- ное значение, хотя взаимоотношения врачей друг с другом и с обществом тоже немаловажны. Парадигмы пациент-ориентированной и ориентированной на отношения медицины дополняют друг друга. Возвращаясь к рассказу о клиническом методе McWhinney, добавим, что ориентированная на пациента медицина требует от врача внимания к обеим повесткам дня — и своей собственной, и пациента — на каждой консультации (Mischler, 1984; Campion et al., 1992; Epstein, 2000; Barry et al., 2001). Модель «болезнь / опыт болезни» (рис. 3.1) призвана представить практический способ применения этих идей в повседневной клинической практике. |