ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Отбор навыков процесса для включения в учебную программу по коммуникации И вот теперь мы так и слышим возглас читателя: «Вы шутите? Изучить, усво- ить и применить 73 навыка процесса? Невозможно!» И правда, нужна ли такая сложность? Нельзя ли сократить это число или совместить некоторые пункты? Неужели необходимо пытаться внедрить все эти навыки в каждую консульта- цию? (Silverman, 2007.) На это мы, не извиняясь, ответим, что медицинская консультация на самом деле очень сложная штука и изображать ее в виде кратких, но широких обоб- щений не получится. Мы с вами уже видели, что общение — это ряд усвоенных навыков, что не только возможно, но и крайне необходимо разбивать консуль- тацию на эти отдельные навыки, если мы хотим узнавать, применять и накап- Отбор навыков процесса для учебной программы 49 50 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения ливать новые подходы в нашей медицинской практике. Все навыки, перечис- ленные в руководстве, могут иметь огромную ценность в процессе консульта- ции; все они, как мы вскоре покажем, подтверждены теорией или данными ис- следований; все они возместят затраченное на их усвоение время. Значит ли это, что вы должны применять все 73 навыка процесса в любой консультации? Конечно нет. Мы не считаем, что каждый навык должен быть применен в каждом случае. Какие конкретно навыки вам понадобятся? Это за- висит от ситуации и от конкретных результатов, которых вы и пациент хотите добиться. Мы с самого начала со всей ясностью сообщаем это обучающимся и тем самым помогаем развеять страх перед столь длинным списком. Например, тогда как большинство навыков на этапе сбора информации пригодны для каждой консультации, многие пункты этапа объяснения и планирования сле- дует применять в зависимости от конкретных обстоятельств консультации — весь набор навыков объяснения и планирования не следует применять в каж- дой консультации. Тем не менее знание всех навыков непременно принесет пользу. По крайней мере их можно намеренно использовать, если столкнетесь с трудностями. Обучающиеся могут использовать руководство, чтобы выбрать из общего списка отдельные навыки, необходимые для данной консультации. Когда ру- ководство используют в качестве основы для обратной связи в процессе обуче- ния в малых группах, обучающие могут назначать отдельных «наблюдателей», которые будут сосредоточивать внимание на отдельных разделах или подразде- лах руководства и давать на них свои отзывы. Итак, чем обусловлено включение каждого из перечисленных 73 навыков в Калгари-кембриджскую учебную программу? Можем ли мы как-нибудь под- твердить важность каждого из этих навыков, или это чисто субъективное мне- ние? Из чего следует правомерность этих навыков? Клинические исследования и теоретические доказательства, обосновывающие включение в список каждого навыка Навыкам общения обучают не только для того, чтобы рассказать о значимости общения в консультации. И не для того, чтобы поделиться разнообразными подходами, расширить круг возможностей или показать, что все рекомендации одинаково эффективны. В настоящее время показано, что определенные на- выки и методы оказывают существенное влияние на общение врача с пациен- том и на последующие результаты лечения. Большая удача, что за последние 40 лет накоплены обширные теоретические доказательства и данные исследований, позволяющие нам определять навыки, улучшающие общение между врачом и пациентом. Исследования ясно показы- вают, как применение конкретных навыков может вести к большей удовлетво- ренности пациента, лучшему выполнению предписаний, облегчению симпто- мов и улучшению физиологических показателей. Мы теперь можем продвигать эти навыки для включения в программы обучения общению и целенаправлен- ного применения в клинической практике. Мы можем с уверенностью отве- чать на вопрос «Где подтверждение?» и эффективно противостоять мнению, будто навыки общения чисто субъективны. Учебная программа по навыкам не статична и быть такой не должна. Иссле- дования будут накапливаться, опровергать наши предвзятые мнения и расши- рять возможности обучения навыкам общения (Griffin et al., 2004; de Haes and Bensing, 2009; Street et al., 2009; von Fragstein et al., 2008). Так, в последние годы результаты исследований заставили изменить учебную программу по двум важ- ным направлениям. Во-первых, все больше внимания уделяется важной, но прежде пренебрегаемой области — объяснению и планированию (предоставле- ние информации). Во-вторых, происходит постепенный переход к более ори- ентированному на пациента подходу, строящемуся на взаимоотношениях и со- трудничестве. В этой главе мы лишь обрисовали состав программ по навыкам общения, пе- речислив и кратко определив каждый навык. В следующих шести главах мы описываем навыки более полно и глубоко анализируем концепции, принципы и данные исследований, обосновывающие каждый навык. Основные цели и принципы общения, помогающие в выборе навыков На выбор пунктов для включения в наше руководство повлиял, наряду с дан- ными исследований, несложный набор целей и принципов общения. Вместе они создают простую и последовательную теоретическую основу для нашего руко- водства и для разработки учебных программ по коммуникации, которые при- водят к совершенствованию общения в медицине. Цели, которых врач и пациент стараются достигать при всяком общении друг с другом, показаны в рамке 1.3. Это те результаты, на которые мы надеем- ся влиять, совершенствуя навыки общения медицинских работников. Рамка 1.3. Цели общения в медицине Повышение: · точности; · результативности; · готовности оказать поддержку. Усиление удовлетворенности пациента и врача. Улучшение результатов лечения. Развитие сотрудничества и партнерства (подход, ориентированный на взаимоотношения). На выбор навыков влияют также пять принципов эффективного общения, описанные в рамке 1.4. Эти принципы, будучи применимы во всех учебных и лечебных обстоятельствах, помогают нам понять, что именно делает общение эффективным. Навыки и индивидуальность Каждый из навыков процесса, перечисленных в руководствах, служит лишь под- сказкой обучающему и обучаемому в том, что это та область, в которой необхо- димо вырабатывать подходящий стиль поведения и соответствующие фразы. Списка самого по себе недостаточно — каждый обучающийся должен открыть для себя свой способ применения каждого навыка на практике. Руководства определяют навыки, доказавшие свою значимость для общения врача и пациен- та в результате исследований и практики, но они не претендуют на то, что- бы определять точные или обязательные пути их применения. Одна из важных Навыки и индивидуальность 51 52 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения Рамка 1.4. Принципы, характеризующие эффективное общение Эффективное общение характеризуется следующими принципами: 1. Оно основано на взаимодействии, а не на прямой передаче информа- ции. Если коммуникация рассматривается как процесс прямой переда- чи, то отправитель сообщения может исходить из того, что его обязан- ности как участника коммуникации могут считаться выполненными, как только послание сформулировано и отправлено. Если же коммуни- кация рассматривается как интерактивный процесс, то взаимодействие завершается только тогда, когда отправитель получает отклик о том, как сообщение было истолковано, правильно ли понято, какое воздей- ствие оказало на получателя. Просто сообщения информации или про- сто выслушивания недостаточно. Очень важно знать, как сообщение действует на собеседника. Взаимоотношения отправителя и получателя информации становятся все более важными, а их значимость постепен- но выравнивается (Dance and Larson, 1972). Целью общения становится достижение взаимопонимания (Baker 1955), требующее взаимодейст- вия. 2. Оно устраняет неопределенность, которая отвлекает внимание и меша- ет точности, эффективности и выстраиванию отношений. Непреодо- ленная неопределенность в любой области вызывает дефицит внима- ния или тревогу, что в свою очередь мешает эффективному общению. Так, пациенты не знают, чего им ожидать от консультации, насколько важны те или иные вопросы, какова роль данного врача, чего ожидать от других медицинских работников. Очевидно, что больной должен знать свой диагноз и чего ждать от лечения, хотя иногда и приходится жить с некоторой неопределенностью. Однако даже в ситуациях, когда знаний о болезни или выборе лечения недостаточно, полезно открытое обсуждение для устранения неопределенности путем достижения взаи- мопонимания. 3. Оно требует планирования и размышлений для достижения результа- тов. Эффективность возможно определять только в свете результатов, ради которых трудитесь вы и пациент. Если я разгневан, а искомый ре- зультат — это выпустить пар, то я иду в одном направлении. Если же желаемый результат — разрешить все проблемы и недоразумения, ко- торые могли вызвать мой гнев, я, чтобы быть эффективным, должен идти другим путем. 4. Оно динамично. Что хорошо в одной ситуации, может быть плохо в другой — нужды и обстоятельства разных людей меняются постоянно. То, что пациент отчетливо понимал вчера, сегодня может казаться ему непостижимым. Динамизм подразумевает необходимость не только гибкости, но и отзывчивости и участия, чтобы взаимодействовать с па- циентом. 5. Оно следует спиральной модели. Спиральная модель коммуникации (Dance, 1967) работает по двум направлениям. Во-первых, сообщаемое мною воздействует на сообщаемое вами по спирали, так что наша ком- муникация по мере нашего взаимодействия постепенно развивается. Во-вторых, повторение и возврат к предыдущему на несколько другом уровне спирали принципиально важны для эффективности коммуни- кации. задач обучения навыкам общения — научить участников экспериментировать с фразами и стилем поведения, которые укладывались бы в их индивидуальность, и расширять репертуар навыков, с которыми каждому было бы комфортно. · Структура: каково мое место в консультации и чего мы с пациентом хотим добиться? · Конкретные навыки: как мы с пациентом этого добиваемся? · Фразы или поведение: как я могу включить эти навыки в мой собственный стиль и индивидуальность? Вторая задача обучения общению — выработать у человека способность к гибкости , чтобы он мог применять навыки и устанавливать связь с пациентом разными путями в разные моменты, как будет нужно. Гибкость предполагает развитие не только навыков общения и разных способов их применения, но и способности человека быть внимательным, включая умение быть всей душой с каждым пациентом, со всевозможной точностью обдумывать, чтоќ требуется в каждый момент, как применять необходимые навыки самым подходящим об- разом. Для разных пациентов и в разное время требуются разные вещи, так бы- вает даже и в течение одного приема, в зависимости от характера проблемы и всего контекста, нужд и предпочтений пациента и потребностей врача (Lussier and Richard, 2008). Выход за пределы конкретных навыков к индивидуальности — настоящий вызов, стоящий перед практическим обучением (Skelton, 2005). Действитель- но, Salmon and Young (2011) и Skelton (2011) отмечают потенциальный конф- ликт между обучением навыкам и творческим подходом. Мы не можем и не должны давать предписания о наилучшем образе действий при любых обстоя- тельствах. Мы должны признать, что существуют могучие переменные, влияю- щие на то, чтоќ лучше всего для вас в данной ситуации. Тем не менее мы также должны признать, что можем сегодня пропагандировать определенные навы- ки, которые с большой вероятностью будут эффективнее других (Silverman et al., 2011). Что позволяет нам примирить обе концепции — навыков и индивидуально- сти, так это постоянные проигрывания ситуаций с другими преподавателями и обучающимися или с симулированными или настоящими пациентами. Сам по себе список навыков — это только начало. Умение применять каждый навык приходит с практикой и постоянной обратной связью, и благодаря этому про- цессу — упражнениям, обратной связи и проигрываниям ситуаций — каждый обучающийся оставляет отпечаток своей индивидуальности на процессе обще- ния. Связь конкретных задач с основными навыками общения Изучаемые в руководствах навыки составляют фундамент эффективного обще- ния врача и пациента в разных медицинских контекстах. Существует множест- во очень трудных для врачей ситуаций при общении с пациентами, например сообщение плохих новостей, горечь утраты, выявление скрытой депрессии, гендерные и культурные аспекты, общение с пожилыми пациентами, профи- лактика, мотивация. Такие темы явно заслуживают нашего особого внимания при обучении; мы рассмотрим их в гл. 8. Здесь же мы подчеркиваем, что навы- ки, обрисованные в руководствах, суть ключевые навыки общения, необходи- мые при всех таких обстоятельствах; они предоставляют надежную платформу Связь конкретных задач с основными навыками общения 53 54 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения для обращения к такого рода специфическим вопросам общения. Хотя кон- текст взаимодействия меняется и содержание общения варьируется, навыки процесса общения остаются теми же — задача в том, чтобы углублять наше по- нимание этих ключевых навыков и повышать уровень мастерства, с которым мы их применяем. Выводы В этой главе мы определили общие типы навыков, составляющих медицинскую коммуникацию. Мы описали конкретные навыки, которые следует включать в учебные программы по коммуникации, и теоретическую и исследовательскую базу, обосновывающую выбор этих конкретных навыков. Мы представили учебную программу по навыкам в виде «Калгари-кембриджских руководств», которые не только перечисляют навыки, но и предоставляют структуру, или концептуальную основу, позволяющую обучающим и обучающимся понять смысл отдельных навыков и их связь с консультацией как единым целым. Теперь мы будем изучать отдельные навыки более подробно. Каковы логи- ческие основания применения каждого навыка в консультации? Как использу- ется каждый навык на практике? Каковы данные исследований и теоретиче- ские свидетельства, подтверждающие каждый навык? В последующих шести главах эти темы подробно обсуждаются. Эта книга структурно выстроена так же, как «Калгари-кембриджские руководства»: каждая из последующих шести глав описывает навыки процесса общения, относящиеся к одной из задач базо- вой структуры. Начнем с рассмотрения навыков, требуемых в начале консуль- тации. Глава 2 Начало консультации Введение Начало консультации — самая важная область обучения навыкам общения. За эти первые минуты мы создаем и получаем первые впечатления, начинаем устанавливать контакт, пытаемся выяснить проблемы, которые пациент хочет обсудить, приступаем к планированию хода консультации. Готовится почва для всего дальнейшего разговора. При этом исследования показывают нам, что многие проблемы общения возникают именно на этом начальном этапе консу- льтации. Как мы увидим ниже, врачи часто не справляются даже с тем, чтобы раскрыть основную причину прихода пациента! Врачи склонны недооценивать потенциальные трудности и возможности этих немногих начальных минут. Например, в начале почти всех проводимых нами курсов повышения квалификации мы замечали, что участники в первую очередь озабочены тем, как закончить консультацию и уложиться в отведенное время. В процессе обучения же выяснялось, что главная причина многих осоз- наваемых ими трудностей лежит не в окончании, а именно в начале консульта- ции. Контекст, в котором проводятся консультации в медицине, может быть са- мым разным — от первичных до контрольных приемов, от больниц до общей практики, от кабинета врача до постели больного, от хосписа до дома. Хотя на первый взгляд первый этап консультации в таких столь разных ситуациях дол- жен сильно различаться, необходимые общие задачи и отдельные навыки на удивление постоянны. Проблемы, с которыми сталкиваются в начале консуль- тации и врачи и пациенты, очень похожи, где бы они ни встречались. Конкретные навыки общения, которые врач решает применить в начале консультации, — это не просто хорошие манеры; они оказывают серьезное влияние на точность и эффективность консультации и на природу отношений врача и пациента. Именно поэтому мы выделяем начало консультации как от- дельную задачу и посвящаем целую главу рассмотрению того, что в реальном времени достигается максимум за несколько минут. Проблемы в общении Одна из целей начала консультации — выяснение того, чтоќ именно пациент желает обсудить. Более чем тридцатилетние исследования в этой области дают ряд весьма полезных уроков: · Stewart et al. (1979) показали, что в системе первичной помощи в Канаде 54% жалоб пациентов и 45% их опасений не было выявлено. · Starfield et al. (1981) выяснили, что в половине случаев обращений к врачам общей практики мнение пациентов о характере основной проблемы не сов- падало с мнением врачей. · Burack and Carpenter (1983) обнаружили, что в США при соматических забо- леваниях мнение врачей общей практики и пациентов об основной жалобе совпадало только в 76% случаев, а при психосоциальных проблемах — всего в 6%. · Beckman and Frankel (1984) показали, что в США врачи общей практики час- то перебивали пациентов в начале разговора так быстро (в среднем через 18 секунд!), что не выявляли другие, столь же важные жалобы. · Byrne and Long (1976) выяснили, что консультации врачей общей практики в Великобритании с наибольшей вероятностью оказывались неэффективными в тех случаях, когда имелись недостатки в той их части, которая относится к «выяснению причины визита пациента». · Исследование, проведенное в США в приемном отделении (Rhodes et al., 2004), продемонстрировало, что ординаторы представлялись пациентам то- лько в двух случаях из трех и лишь изредка раскрывали свой статус обучаю- щихся (8%). Несмотря на то что врачи склонны начинать разговор с откры- тых вопросов (63%), лишь 20% пациентов рассказывали о своих жалобах без того, чтобы их перебивали, причем в среднем через 12 секунд. · Low et al. (2011) показали значительное количество не высказанных пациен- тами потребностей и опасений при общении с врачами общей практики в Малайзии. Понятно, что мало толку в том, чтобы быть гениальным диагностом или вла- деть обширными фактическими знаниями, если не вникаешь в самые важные проблемы пациента. |