ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Организаторы и руководители медицинского образования, финансирующие учреждения и политики от медицины Совершенно необходимо, чтобы важность обучения навыкам общения осозна- вали люди, облеченные авторитетом и властью, как то: деканы медицинских вузов, руководители органов здравоохранения и лечебных учреждений, меди- цинские общества, королевские коллегии, медицинские ассоциации, финан- сирующие учреждения и политики от медицины. Крайне важно также, чтобы эта аудитория верно оценивала сложность учебной программы по коммуника- ции и ее научную обоснованность. 28 Введение Глава 1 Чему учить и учиться: обзор учебной программы по навыкам общения Введение Во второй нашей книге Teaching and Learning Communication Skills in Medicine («Преподавание и изучение навыков общения в медицине») мы представили подробное обоснование изучения навыков общения, показывающее, что: · общение врача с пациентом занимает центральное место в клинической практике; – за свою профессиональную жизнь врачи проводят 200 000 консультаций — есть смысл потрудиться, чтобы проводить их правильно; – в общении между врачами и пациентами существуют серьезные проблемы; – эффективное общение крайне важно для качественной медицины — паци- енты чаще остаются довольны, лучше вспоминают, понимают, выполняют предписания; результаты лечения улучшаются; · умение общаться — основа клинических навыков, важнейшая составляющая компетентности врача; – знания, навыки общения, физикальное обследование и способность ре- шать проблемы — четыре важнейшие составляющие компетентности вра- ча, суть надлежащей клинической практики; – навыки общения — это не какое-то необязательное дополнение; без над- лежащих навыков общения наши знания и интеллектуальные усилия часто тратятся впустую; – общение превращает теорию в практику; то, как мы общаемся, не менее важно, чем то, чтоќ мы говорим; · навыкам общения надо обучать и обучаться; – умение общаться — это набор навыков, которые можно обретать и сохра- нять; это не просто особенность личности; – опора только на собственный опыт может сыграть злую шутку; – общению следует учиться с таким же усердием, как и прочим основным навыкам — например, физикальному обследованию; – перемены, происходящие в медицине и медицинской практике, требуют даже от опытных врачей постоянного совершенствования знаний и навы- ков общения; · при изучении и преподавании навыков общения используют специальные методики; 30 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения – подход, основанный на изучении навыков, крайне важен для достижения перемен в поведении учащихся; – необходимы практические методы обучения, включающие в себя наблю- дение, обратную связь и возможность тренировки; – при изучении навыков общения необходим проблемно ориентированный подход; – когнитивное и установочное обучение и непрерывное развитие способно- сти к состраданию, честности, осознанности и пр. дополняют подход, основанный на изучении навыков, — и наоборот. Надеемся, что нам удалось убедить наших читателей не только в том, что преподавание и изучение навыков общения чрезвычайно важны, но также и в том, что соответствующие методы обучения приводят к эффективному и стой- кому совершенствованию навыков общения учащихся. В настоящей книге мы продолжаем тему, очерченную в сопутствующей: обучаясь навыкам общения, мы совершенствуем свою клиническую практику (см. рамку 1.1) Рамка 1.1. Преимущества обучения навыкам общения — повышение клини- ческой эффективности · Коммуникация — это не просто приятное общение; она повышает эф- фективность консультации и для пациента и для врача. · Эффективная коммуникация значительно повышает: – точность, результативность, умение поддержать; – воздействие на здоровье пациентов; – удовлетворенность и пациента и врача; – терапевтические взаимоотношения. · Коммуникация наводит мосты между доказательной медициной и ра- ботой с конкретными пациентами. Повышение эффективности консультаций На протяжении всей книги мы постоянно возвращаемся к положениям, опи- санным в рамке 1.1, и исследуем, как обсуждаемые нами навыки общения мо- гут повысить эффективность консультации и для врача и для пациента. Мы показываем, как навыки общения помогают более точно собрать анамнез и ре- шить проблемы, а также поддержать пациентов. В частности, мы показываем, как правильное использование навыков обще- ния позволяет нам повышать результативность нашей повседневной работы. Мы не предлагаем навыки, которые не впишутся в те временные рамки, в ко- торых мы должны работать в реальном мире. На протяжении всей книги мы утверждаем, что использование предлагаемых нами навыков общения повысит результативность, и мы скрупулезно приводим свидетельства в пользу этих утверждений. Лучшие результаты для здоровья пациентов Мы также увидим, как правильная коммуникация может значительно улуч- шать результаты для здоровья пациентов. На протяжении всей книги мы рас- сказываем, как применение отдельных навыков улучшает следующие парамет- ры лечения: удовлетворенность пациентов, выполнение предписаний, облегче- ние симптомов и физиологические показатели. Эти утверждения об улучшении лечения пациентов настоящая книга под- крепляет доказательным подходом к навыкам общения: она не только описыва- ет навыки и их применение в медицинской консультации, но и приводит дан- ные исследований и теоретические свидетельства, подтверждающие их пользу и для врача и для пациента. Коммуникация может также иметь положительные последствия для врачей. Мы увидим, как применение соответствующих навыков общения не только повышает удовлетворенность пациентов своими врачами, но и помогает самим врачам испытывать меньший стресс и быть более удовлетворенными своей ра- ботой. Кроме всего прочего эффективное общение может предотвращать жа- лобы пациентов (Adamson et al., 2000; Kinnersley and Edwards, 2008). Tamblyn et al. (2007) проанализировали результаты государственных экзаменов в Канаде по общению врача с пациентом и количество жалоб пациентов в медицинские регулирующие органы за последующие 12 лет. Оказалось, что между оценками и жалобами существует значительная корреляция, и за годы наблюдений была выявлена линейная зависимость. Партнерские отношения Совокупность выделенных нами навыков подтверждает пользу и пациент-ори- ентированного подхода, и подхода с позиции взаимоотношений, который спо- собствует отношениям партнерства между пациентом и врачом. И дело не в на- шем субъективном мнении и не в личных пристрастиях. Мы используем этот комбинированный подход потому, что и исследования и практика показывают: навыки, позволяющие достигать сотрудничества, улучшают результаты и для пациентов и для врачей. Концепция отношений партнерства на основе сотрудничества подразумева- ет сдвиг от врачебного патернализма к отношениям взаимодействия между па- циентом и врачом (Roter and Hall, 1992; Coulter, 2002). В нашей книге изучают- ся навыки общения, которые врач может использовать для создания условий для более активного участия пациентов в консультации и вовлечения в более равноправные отношения. Мы считаем, что иногда полезен и директивный подход, например в экст- ренной ситуации, когда решается вопрос жизни или смерти. Дело не в том, ка- кой подход лучше — ориентированный на врача, пациента или на их отноше- ния, а скорее в том, какой наиболее полезен в данный момент. Как отмечают Lussier and Richard (2008), ответ на последний вопрос зависит от ситуации и от характера проблемы, а также от нужд и предпочтений и пациента и врача в данный момент. Существенный вопрос, выходящий за рамки книги, — как пациенту вести себя на консультации, чтобы добиться активного влияния на коммуникацию и лечение. Пациенты не должны пассивно получать назначения, в консультации им отводится важная роль. Как лучше себя вести в процессе консультации то- му или иному больному, как решиться изменить отношения с врачом, как иг- рать более активную роль в консультации — все эти вопросы в равной степени заслуживают внимания и исследования. Данная же книга, хотя и касается ис- следований, демонстрирующих ценность обучения пациентов навыкам, позво- ляющим им брать на себя более активную роль в консультации, все же сосре- доточена на том, что следует делать врачам, чтобы обеспечивать участие паци- ентов в консультации. Введение 31 32 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения Содержание главы В дальнейших шести главах книги отражен ход медицинской консультации и глубоко изучен каждый навык. В них обучающимся и обучающим дается де- тальное разъяснение навыков клинического общения. В первой же главе мы, стремясь облегчить понимание и применение этих навыков, приводим обзор того, что входит в программу обучения навыкам; эти основополагающие фак- ты наряду с дополнительными подробностями также входят в книгу Teaching and Learning Communication Skills in Medicine («Преподавание и обучение навы- кам общения в медицине»). В этой главе мы рассматриваем следующие ключе- вые вопросы: · Что такое навыки? Возможно ли разделить столь сложную, ценную и важную задачу, как меди- цинская консультация, на составляющие? Можно ли распознать и определить отдельные навыки, которые вместе составляют медицинскую коммуникацию и которые должны быть включены в учебную программу по коммуникации? · Как навыки сочетаются друг с другом? Можем ли мы представить навыки в концептуальных рамках, что позволит учащимся и обучающим понять смысл самих навыков и то, как они связаны с консультацией в целом? · Имеются ли доказательства значительного влияния этих навыков на общение пациентов с врачами? Каковы теоретические предпосылки и данные исследований, оправдываю- щие включение этих навыков в программы по коммуникации? Имеются ли на- дежные доказательства эффективности этих навыков, или все это лишь субъек- тивное мнение? Типы навыков общения и как они взаимосвязаны В обучении навыкам общения следует выделять три основных типа: 1. Навыки содержания — о чем врач говорит: содержание его вопросов и отве- тов, собираемая и сообщаемая им информация, обсуждаемое лечение. 2. Навыки процесса — как врач общается: способы его общения с пациентами, как он собирает анамнез или делится информацией, используемые им вер- бальные и невербальные навыки, как он строит отношения с пациентом, ка- ким образом он организует и структурирует общение. 3. Навыки восприятия — о чем врач думает и что чувствует: его способность принять решение, клиническое мышление и навыки решения проблем; его установки; его личные способности 1 к состраданию и уважению; гибкость, внимательность и честность; его понимание отношения к пациенту, болезни и к прочим вещам, которые могут касаться пациента; осознание своей само- оценки и степени уверенности в себе, своей необъективности и рассеянности. Важно подчеркнуть, что навыки содержания, процесса и восприятия нераз- рывно связаны между собой и не могут рассматриваться изолированно. При изучении медицинской консультации мы должны обращать внимание на все три типа навыков (Riccardi and Kurtz, 1983; Beckman and Frankel, 1994; Kurtz et 1 Выражаем признательность Дэвиду Слайтеру (2004, личное сообщение), бывшему со- труднику Института Фетцера, редактору книги об эмоциональном интеллекте, за введе- ние понятия «личные способности». По его словам, «это действительно важно — и иметь способности… и уметь делиться этими способностями с другими». al., 2003; Windish et al., 2005; Silverman, 2009). Хотя многие навыки содержа- ния — например, вопросы, относящиеся к сбору информации по системам ор- ганов, не затронутых жалобами пациента, или необходимые для исследования конкретной проблемы, — крайне важны, но они подробно описаны во многих учебниках, и здесь мы отводим им лишь немного места. То же можно сказать и о таких аспектах навыков восприятия, как клиническое мышление и решение проблем. С другой стороны, навыки процесса и взаимодействие трех типов на- выков гораздо менее освещены в медицинских учебных программах. Поэтому данная и сопутствующая ей книги сосредоточены в первую очередь на навыках процесса коммуникации, уделяют внимание наиболее существенным аспектам навыков содержания и восприятия и внимательно рассматривают, как эти три типа навыков влияют друг на друга. Приведем несколько примеров, показывающих взаимозависимость навыков содержания, процесса и восприятия коммуникации. Пример 1 Допустим, в начале консультации вы задаете ряд закрытых вопросов (процесс) по одной теме (содержание). Этот, казалось бы, эффективный способ получе- ния ответов на ваши вопросы может снизить эффективность диагностики, ме- шая рассмотреть более широкую картину. Недолжным образом примененные навыки опроса (процесс) могут вести к построению неверной гипотезы (вос- приятие). Сравним: Пациент: «В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы по- мочиться». Врач: «Так. Сколько раз за ночь?» «Струя мочи вялая?» «Мочеиспускание затруднено?» «Моча после мочеиспускания подтекает?» и т. д. Или: Пациент: «В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы по- мочиться». Врач: «Так…» Пациент: «И я много пью». Врач: «Ах так!» Пациент: «У моей матери диабет. Как по-вашему, может быть, и у меня?» Пример 2 Интересно рассмотреть связь наших чувств и мыслей с общением. Мысли о пациенте и чувства к нему (восприятие) часто мешают нашему обычному пове- дению и препятствуют коммуникации. Например: · раздражение по отношению к пациенту (восприятие) часто может мешать его выслушать, и поэтому мы упускаем важные подсказки (процесс); · внешняя привлекательность пациента (восприятие) мешает задать вопросы о половой жизни (содержание), крайне важные для постановки диагноза. Типы навыков общения и как они взаимосвязаны 33 34 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения Пример 3 Непроверенные ошибочные предположения (восприятие) могут препятство- вать эффективному сбору информации (процесс) и завести нас совсем не туда (содержание). Например: · из-за ложного предположения о том, что пациент пришел на плановый при- ем с предыдущими жалобами, мы можем узнать о появлении новых жалоб или об ухудшении его состояния только в конце консультации. Разделение навыков содержания и процесса в обучении медицинской консультации 1 Очевидно, что при обучении необходимо одновременно изучать навыки содер- жания, процесса и восприятия, поскольку все они относятся к важнейшим клиническим навыкам. Однако в медицинском образовании эти три типа на- выков слишком часто искусственно разделяют во вред обучающимся. Особен- но сомнительным оказывается разделение навыков содержания и процесса в преподавании медицинской консультации. Один из прискорбных результа- тов — это когда обучающиеся, будь то студенты медицинских вузов, ординато- ры или практикующие врачи, сталкиваются с двумя противоречивыми моделя- ми консультации. Первая — это «традиционная история болезни» (см. рам- ку 1.2) с заранее заданной структурой информации, которую врачу положено добывать при сборе анамнеза и принимать во внимание при постановке диаг- ноза. Это содержание медицинской консультации. Рамка 1.2. Традиционная история болезни · Основные жалобы · Анамнез болезни · Анамнез жизни · Семейный анамнез · Социальный анамнез · Лекарственный и аллергологический анамнез · Опрос по системам органов Другую модель, с которой сталкиваются обучающиеся, обычно называют «коммуникационной моделью». Такого рода модели предлагают другую струк- туру и набор навыков с подробным описанием способов, с помощью которых врачи проводят медицинскую консультацию, выстраивают взаимопонимание, получают требуемую информацию, описанную в традиционной истории болез- ни, а затем обсуждают с пациентами полученные сведения и варианты разви- тия событий. Это фактически и есть процесс медицинской консультации. Путаница в понимании процесса Сталкиваясь с этими двумя моделями (то есть с традиционной историей болез- ни, относящейся к содержанию, и навыками общения, относящимися к про- цессу), обучающиеся часто считают их взаимоисключающими и путают значе- ние каждой из них. Студенты очень часто игнорируют изучение навыков про- цесса и используют традиционную историю болезни как руководство не только 1 См. Kurtz, Silverman, Benson and Draper, 2003. по содержанию, но и по процессу медицинской консультации. В результате они возвращаются к закрытым вопросам и жесткой структуре консультации, которые диктуются поиском биомедицинской информации. Путаница в понимании содержания Другая причина путаницы связана с содержанием. Хотя обычно считают, что коммуникационные модели сосредоточены исключительно на навыках про- цесса, многие из них вносят в сбор анамнеза новое содержание — позицию па- циента по отношению к своей болезни (McWhinney, 1989). В гл. 3 данной кни- ги мы подробно рассказываем, что традиционная история болезни сосредото- чивается на патологическом процессе в ущерб пониманию крайне индивидуа- льных потребностей и перспектив каждого пациента. Как следствие, большая часть сведений, требуемых для понимания и попыток решения проблем паци- ентов, остается невыясненной. Исследования удовлетворенности пациентов, выполнения ими предписаний, способности запоминать и физиологических показателей подтверждают необходимость дать возможность больным более развернуто рассказать о своей жизни и несколько ограничить сбор анамнеза болезни (Stewart et al., 1995). Мысли пациентов, их тревоги и надежды не входят в традиционную историю болезни, и их, как правило, не учитывают в повседневной клинической прак- тике (Tuckett et al., 1985); поэтому руководства по процессу коммуникации включают в себя эту тему для восстановления полноты картины. Тем не менее, поскольку в руководствах по традиционному сбору анамнеза и в руководствах по навыкам общения содержатся разные темы, обучающиеся могут подумать, что им следует либо выяснять идеи и тревоги пациентов, либо собирать пол- ный и точный биомедицинский анамнез, тогда как на самом деле необходимо и то и другое. |