ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Чем подтверждается ценность открытых и закрытых приемов постановки вопросов? Roter and Hall (1987) исследовали связь между стилями проведения консульта- ций врачами общей практики и медицинской информацией, которую они по- лучали на консультациях с симулированными пациентами. Выяснилось, что в среднем они добывали лишь 50% медицинской информации, которую экспер- ты считали важной, с тревожным разбросом от 9 до 85%! Они обнаружили, что количество полученной информации зависело от должной постановки как от- крытых, так и закрытых вопросов. И все же открытые вопросы извлекали го- раздо больше существенной информации, чем закрытые. Stiles et al. (1979) показали, что пациенты поликлиники при больнице вы- ражали боќльшую удовлетворенность стадией сбора информации на консуль- тации, если им позволяли говорить о себе своими словами, а не давать односложные ответы или просто говорить «да» или «нет» на закрытые во- просы. Goldberg et al. (1983) исследовали умение ординаторов-терапевтов в Соеди- ненных Штатах улавливать эмоциональные и психические проблемы их паци- ентов. Авторы смотрели на то, какие аспекты стилей консультации у ординато- ров определяли их способность опознавать психические расстройства. В числе навыков, оказавшихся связанными с точностью оценок, были воронка вопро- сов (от открытого вопроса к закрытому) и открытые директивные вопросы вместо закрытых. Maguire et al. (1996b) показали, что онкологические пациенты раскрывают больше своих серьезных опасений, если врач задает открытые, а не наводящие вопросы. Еще больше свидетельств о сравнительной ценности закрытых и открытых расспросов предоставляют обстоятельные исследования Кокса и др. (Cox et al., 1981a, 1981b; Rutter and Cox, 1981; Cox, 1989). Они изучали консультации с ро- дителями детей, направленных в детскую психиатрическую лечебницу. На пер- вой стадии исследования они изучали консультации обучающихся психиатров, чтобы определить влияние, оказываемое определенными стилями поведения на сбор фактической информации и на выражение чувств и эмоций. Было по- казано, что: · соотношение между числом открытых и закрытых вопросов существенно коррелировало с разговорчивостью и вкладом родителей, а чем они были разговорчивее, тем более склонны спонтанно говорить о проблемах; · доля речи консультанта в разговоре, число поднятых им тем и то, сколько раз он безраздельно брал слово, отрицательно коррелировало с долей речи родителей в разговоре и продолжительностью их высказываний; · открытый расспрос и удлинение речи родителей, вызванные сокращением доли речи консультанта, способствовали и выражению эмоций, и сбору ин- формации на чувствительные темы. На второй стадии исследования опытных психиатров учили использовать разные стили расспроса, чтобы понять, можно ли экспериментально воспроиз- вести результаты, полученные на первой стадии. Им это удалось, и кроме того выяснилось, что: · если матерям позволяли свободно выражать свои опасения, то они упомина- ли большую часть ключевых проблем, хотя и не все, без необходимости зада- вать дополнительные закрытые вопросы. При этом многое из того, о чем они не упоминали, оказывалось несущественным или просто нормальным; · при использовании менее настойчивых методов общения пациенты упоми- нали больше симптомов и проблем, не поднятых ранее или не заподозрен- ных врачом, а при большей настойчивости врача вероятность того, что сим- птомы, которые он считал существенными, будут упущены, была чуть мень- ше. Авторы заключили, что «желательно начинать диагностические консульта- ции продолжительным периодом с минимальным детальным расспросом, при котором информантам дается возможность высказывать свои жалобы по-свое- му». Это же исследование показало ценность и закрытых вопросов: · число тем, напрямую поднимаемых врачом, в большой мере положительно коррелировало с числом симптомов, с несомненностью признанных отсутст- вующими, что может быть очень важной информацией; · больше информации было получено тогда, когда врачи высказывали больше конкретных просьб о подробной информации на определенные темы. Авторы заключили, что «для того, чтобы психиатры могли узнавать доста- точно подробностей о семейных проблемах и симптомах у ребенка, которыми они могли бы обосновывать планы лечения, необходима определенная доля систематического и подробного расспрашивания». Takemura et al. (2007) показали значительное положительное соотношение между тремя конкретными образами поведения врача и количеством информа- ции, полученной на реальных терапевтических консультациях: (1) воронка во- просов (от открытых к закрытым), (2) фасилитация и (3) обобщение. 96 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 97 Как мотивировать пациента рассказать о себе? Слушание столь же важно при сборе информации, как и в начале консульта- ции. Но прежде чем начать слушать, надо как-то направить пациента в нужную сторону. Как просить пациента дать вам больше информации по каждой жа- лобе? Из рассмотренного здесь ясно, что в начале изучения проблемы открытые приемы расспроса принесут больше пользы, чем закрытые. «Расскажите о своей головной боли» гораздо предпочтительнее, чем вопрос «Вы упомянули о головной боли. В каком именно месте?» Один из особенно полезных методов сбора информации открытым спосо- бом — это «рассказ пациента»: предложение пациенту рассказать своими сло- вами о проблемах с момента их возникновения и по настоящее время. «Расскажите мне все с самого начала». Это простой и легкий способ узнать о переживаниях пациента и собрать всю нужную вам информацию. Пациент получает возможность рассказать свою ис- торию в хронологическом порядке, как если бы он рассказывал ее своему при- ятелю — обычно, прежде чем пойти к врачу, люди обсуждают свои проблемы с несколькими другими людьми (Stimson and Webb, 1975). С медицинской точки зрения это дает врачу ясную картину последовательности событий уже на ран- них стадиях консультации. Эта важная часть биомедицинского опроса (исто- рии болезни) повышает точность. Побуждая пациента к хронологическому из- ложению рассказа, вы получаете организационную структуру, способствую- щую клиническому мышлению и помогающую и вам и пациенту держать в па- мяти все детали истории. А вообразите, как трудно выяснять последователь- ность событий посредством закрытых вопросов, — этим можно объяснить, по- чему столь важная часть истории болезни иногда остается нераскрытой. Этот метод предоставляет все преимущества открытого расспроса, одновре- менно предоставляя пациенту простой способ хронологического изложения рассказа. Это превосходное средство для понимания позиции пациента, помо- гающее к тому же избегать описанных Mischler «двух параллельных монологов», когда пациент и врач говорят словно по испорченному телефону на разных язы- ках (Mischler, 1984). Роль врача — внимательно слушать и по мере необходимо- сти направлять пациента в его изложении событий, порой, может быть, прося дать краткое пояснение, но тут же возвращаясь к рассказу: «И что было даль- ше?» Рассказ пациента позволяет врачу его иногда перебивать без того, чтобы безраздельно брать слово, — он может вернуть контроль над процессом пациен- ту, попросив того продолжать. Впрочем, делать это нужно редко, потому что, перебив пациента, врач слишком легко может сохранить инициативу за собой посредством закрытых вопросов и забыть вернуться к рассказу пациента. Открытый расспрос и рассказ пациента — идеальные способы прояснять од- новременно и биомедицинский и пациентский аспекты и получать информа- цию высокого качества. Внимательное слушание Пока пациент ведет свое повествование, врачу надлежит слушать внимательно, не перебивая. Мы уже достаточно глубоко обсудили в гл. 2, когда говорили о начале консультации, важность внимательного слушания. Как мы видели, внимательное слушание — процесс, требующий большого умения сочетать со- средоточенность, навыки фасилитации, время ожидания и улавливание сигна- лов. Этот навык недавно стали также называть «осознанным слушанием» или «глубоким слушанием». Если мы еще раз посмотрим на достоинства внимательного слушания, при- веденные в гл. 2, мы увидим, сколь многие из них совпадают с преимущества- ми открытого расспроса, описанными выше в этой главе. Причина этого сход- ства в том, что внимательное слушание есть прямое следствие открытого рас- спроса — совместить активное слушание с закрытым расспросом почти невоз- можно. Фасилитация Столь же важно, как и слушать, активно побуждать пациента продолжать свое повествование. Закрытые вопросы преобладают в привычном для пациентов мире настолько, что поначалу пациент вполне может отвечать даже на откры- тые вопросы одним-двумя словами, если не побуждать его продолжать. Любое поведение, приглашающее пациента высказать побольше о том, о чем уже идет речь, есть фасилитация. Когда мы начали обсуждать фасилитацию в гл. 2, мы смотрели на исследовательские свидетельства, показывающие, что некоторые навыки, например навык повторения (отражения), могут быть контрпродук- тивными, если применять их на слишком ранней стадии консультации. На на- чальной стадии наша цель состоит в том, чтобы сделать как можно более ши- рокий обзор всей повестки дня пациента, прежде чем углубляться в какую-ли- бо одну проблему. Теперь обратимся к фасилитации на стадии сбора информа- ции. Какие навыки полезны сейчас, когда мы стремимся подвигнуть пациента на разговор о каждой из его проблем с большей глубиной? Фасилитация требует как вербальных, так и невербальных навыков обще- ния. В этой главе мы главным образом сосредоточиваемся на вербальных на- выках, но поговорим и о некоторых невербальных. Более подробно мы будем говорить о невербальной коммуникации в гл. 5. Вот навыки, с помощью которых можно расположить пациента к более по- дробному рассказу на данную тему, давая ему в то же время понять, что вам интересно то, что он говорит, и вы хотите, чтобы он продолжал: · подбадривание, · молчание, · повторение (отражение), · перефразирование, · высказывание своего мнения. Подбадривание Наряду с невербальными кивками головы и мимикой врачи, практикующие внимательное слушание, используют многочисленные вербальные способы подбадривания, служащие пациенту сигналами продолжать рассказ. Часто это достигается очень эффективно с минимальными прерываниями или вовсе без них, и при этом для пациента создается достаточная для продолжения атмо- сфера доверия. В числе такого рода нейтральных фасилитирующих высказыва- ний — «ага», «продолжайте», «да», «м-м», «понимаю» (у всех нас есть свои из- любленные словечки). 98 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 99 Молчание В большинстве случаев вербальная фасилитация неэффективна, если за ней не следует молчаливое внимание. В гл. 2 мы обсуждали работу Rowe (1986) о вре- мени ожидания и о том, как короткая пауза способна очень легко и естественно помочь пациенту рассказывать дальше. Более долгие периоды молчания тоже уместны, когда пациенту бывает трудно выразить себя или если похоже, что его вот-вот захлестнут эмоции. Цель более долгих пауз — подвигнуть пациента на выражение вслух мыслей и чувств, роящихся у него в голове. Существует тон- кая грань между комфортным и некомфортным молчанием, между стимулиро- ванием общения и помехой ему в силу создания атмосферы неуверенности и тревожности, и врач должен очень внимательно следить за своим невербальном поведением. Впрочем, не забывайте, что врач испытывает тревогу во время пауз чаще, чем пациент, — пациенты обычно легче переносят молчание, чем врачи. Если врач все же чувствует, что молчание вызывает тревогу или что пациента в итоге придется дополнительно стимулировать на продолжение рассказа, осо- бое внимание должно быть уделено тому, как это молчание прервать. Напри- мер, высказывание «Вы можете мне сказать, о чем вы сейчас думаете?» позволяет пациенту оставаться со своими мыслями и помогает процессу — как и повторение последних слов пациента; мы к этому вскоре вернемся. Повторение или отражение Повторение нескольких последних слов пациента подвигает его на продолже- ние речи. Врачей часто смущает мысль, что такое «эхо» будет звучать неестест- венно, но оно на удивление хорошо принимается пациентами. Заметим, что повторение подвигает пациента на продолжение его последней фразы, и пото- му оно немного более директивно, чем подбадривание или молчание. Это объ- ясняет приведенные в гл. 2 результаты исследования (Beckman and Frankel, 1984), показывающие, что «эхо» может потенциально служить перебиванием в начале консультации, потому что направляет пациента по конкретному пути еще до того, как врач выявил весь спектр жалоб. Продолжая начатый ранее пример, мы сможем увидеть названные навыки в действии при изучении биомедицинского и пациентского аспектов проблемы: Врач: «У вас боль в груди — расскажите мне о ней» (открытый вопрос). Пациент: «Ну, она все время нарастает в последние пару недель. У меня всегда было не все в порядке с пищеварением, но никогда не было так плохо. Сейчас у меня острая боль вот здесь (показывает на грудину), и бес- прерывная отрыжка, и ужасный кислый вкус во рту. А если выпью одну-другую, то становится еще гораздо хуже, и сплю плохо». Врач: «Да, продолжайте» (подбадривание). Пациент: «Я подумал, может быть, это из-за таблеток, которые я прини- маю от боли в суставах — они тоже стали гораздо сильнее, и я при- нимаю ибупрофен. Мне сейчас никак нельзя болеть — все эти дела с Джоном, понимаете?» Врач: (молчание в сопровождении зрительного контакта и легкого кив- ка головой). Пациент: «Понимаете, доктор, ему все хуже, и я прямо не знаю, как справ- люсь со всем этим, если станет совсем плохо». Врач: «Как справитесь?» (повторение). Пациент: «Я ему обещал, что не отправлю его обратно в больницу, но теперь не уверен, что смогу это сделать». Перефразирование Перефразирование — это пересказ своими словами содержания сообщения па- циента или чувств, под ним лежащих. Это не совсем то же самое, что проверка или подведение итогов; это попытка обострить, а не просто подтвердить пони- мание и потому склоняет к большей конкретности, чем исходное сообщение. Перефразирование — это проверка того, правильно ли ваше истолкование то- го, что на самом деле имеет в виду пациент. Продолжая наш пример: Врач: «Вы думаете, что, когда Джону станет еще хуже, вам не хватит сил самому ухаживать за ним дома?» (перефразирование содержания). Пациент: «Я думаю, физически я справлюсь, но что, если я буду ему нужен круглые сутки? Я ведь один; на Марию полагаться нельзя, она рабо- тает». Врач: «Похоже, вас мучает вероятность того, что вы как бы можете его подвести» (перефразирование чувства). Перефразирование объединяет элементы фасилитации, обобщения и прояс- нения. Оно особенно полезно, когда вам кажется, что вы понимаете, но не вполне уверены в этом, или когда думаете, что за простым по виду сообщением кроется нераскрытое чувство. Высказывание своих мыслей Еще один превосходный способ подвигнуть пациента на более подробные от- веты — объяснять ему, почему вы задаете вопросы; это к тому же очень эффек- тивный инструмент фасилитации. «Иногда боль в груди вызывается стрессом — я подумал, считаете ли вы, что у вас может быть как раз этот случай?» По видимости это закрытый вопрос, но то обстоятельство, что пациент мо- жет понять логику ваших расспросов, позволяет ему сначала ответить и затем развить ответ. Ответ на более прямой вопрос — «Вы испытываете сильный стресс в последнее время?» — с гораздо большей вероятностью будет однослож- ным, содержащим мало информации. Мы вернемся к подробному рассмотре- нию высказывания своих мыслей в гл. 5. Теоретические доказательства пользы фасилитации Названные выше навыки фасилитации — это ключевые навыки недирективно- го психологического консультирования. О них много писали Роджерс (Rogers, 1980), Иган (Egan, 1990) и другие, и они широко признаны в качестве важней- ших элементов любого общения, цель которого — вызвать клиента на более пространное объяснение своих проблем без направления со стороны консуль- танта. В работе Levinson et al. (1997) показано, что врачам первичной помощи, ис- пользовавшим больше фасилитирующих высказываний (спрашивавших о мне- нии пациента, проверявших понимание, побуждавших пациента говорить, пе- рефразируя и истолковывая), предъявлялось меньше обвинений в халатности. Это же исследование не обнаружило такой корреляции у хирургов. Takemura et al. (2007) выяснили, что фасилитация положительно коррелирует с количест- 100 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 101 вом информации, полученной на консультациях врачами-терапевтами. В по- следующем исследовании 2008 года они нашли значительную положительную корреляцию между отражением (повторением) или обоснованием и удовлетво- ренностью пациентов амбулаторных отделений. Навыки фасилитации в совокупности составляют большую часть паци- ент-ориентированного стиля консультации по Henbest and Stewart (1990a, 1990b); было показано — и мы поговорим об этом чуть ниже, — что этот стиль улучшает многие поддающиеся измерениям параметры коммуникации. Меру пациент-ориентированности в этих исследованиях определяли сочетанием от- крытых вопросов, помогающих высказываний и конкретных вопросов об ожи- даниях, мыслях и чувствах в ответ на комментарии пациентов. Улавливание вербальных и невербальных сигналов Благодаря нашему внимательному слушанию и вербальной и невербальной фасилитации пациенты ощущают комфорт, радушный прием, наш интерес к тому, что они говорят, и исходящее от нас одобрение, побуждающее их гово- рить и объяснять дальше. Но вот что удивительно: пусть мы слушаем и произ- водим впечатление, что впитываем все сказанное пациентом, на самом деле мы можем не услышать то, что они говорят! Мы можем извлечь информацию на свет, но не воспринять ее. Это похоже на замер кровяного давления, когда вы снимаете манжету и вдруг понимаете, что не запомнили показаний, — такое случается со всеми врачами. Услышать, что говорит пациент, — жизненно важно для сбора информации. Это относится не только к тому, что пациент сообщает нам открыто, но и к то- му, что он передает нам косвенно или даже неумышленно через вербальные и невербальные сигналы. Обычно пациенты очень хотят высказать нам свои мысли и чувства, но часто делают это окольным путем — вербальными намека- ми или изменением невербального поведения (языком тела, голосовыми сиг- налами типа задержки или изменения громкости, мимикой, эмоциями). Улав- ливание таких знаков — крайне важный навык для исследования и биомеди- цинской («и у меня… ну, это, как бы… не то что боль…»), и пациентской сторон («это нелегко» или «я ведь одна…») (Tuckett et al., 1985; Branch and Malik, 1993; Cegala, 1997; Suchman et al., 1997; Lang et al., 2000). Levinson et al. (2000) показали, что в амбулаторных условиях — как в общей практике, так и в хирургии — в более 50% консультаций присутствовал как ми- нимум один такой сигнал; в среднем 2,6 в общей практике и 1,9 в хирургии. В работе Salmon et al. (2004) изучались психосоциальные сигналы, поданные пациентами с необъясненными симптомами. Вопреки общему мнению, почти все пациенты недвусмысленными вопросами и сигналами давали врачам воз- можность обратиться к их психологическим потребностям. Mjaaland et al. (2011a) продемонстрировали подобные результаты после просмотра записан- ных на видео встреч пациентов с врачами разных специальностей в норвеж- ской больнице общего профиля. В их исследовании пациенты подавали отри- цательные эмоциональные знаки и выражали тревогу более чем на половине консультаций, в среднем 1,69 раза на консультацию. При этом недостаточно просто услышать сигнал. Нам следует отвечать, про- верять с пациентом каждый сигнал и, когда надо, подтверждать свое понима- ние (Suchman et al.,1997). Levinson et al. (2000) выяснили, что пациенты пода- вали сигналы с первой до последней минуты консультации, но врачи положи- тельно на них отзывались лишь в 38% случаев в хирургии и в 21% — в общей практике, а в оставшихся упускали шанс отреагировать на намек пациента. В этих последних случаях половина пациентов поднимала тот же вопрос во второй и третий раз, и во всех этих случаях врачи все равно раз за разом упус- кали возможность откликнуться. Продолжая более раннюю работу, Mjaaland et al. (2011a) продемонстрировали, что, когда пациенты выражали отрицательные эмоции или намеки, врачи были склонны избегать эмоционального общения и не подхватывать и не углублять темы, особенно если эмоция была выражена в виде недвусмысленной жалобы (Mjaaland et al., 2011b). Опасность здесь, таким образом, двойная: либо совершенно упустить посла- ние, либо, услышав его, решить, что мы понимаем его смысл, и не проверить его с пациентом. Сигналы пациентов и наши предположения об их значении следует изучать и подтверждать либо сразу, либо позже в ходе консультации. Хотя может показаться уместным, услышав намек, оставить свой отклик на потом, в этом кроется своя опасность. Во-первых, есть большой шанс, что вы забудете о своем намерении. Во-вторых, немедленный отклик на сигнал паци- ента и подтверждение его понимания удостоверяют пациента в вашей заинте- ресованности и помогают создать атмосферу, благоприятствующую продолже- нию рассказа. Исследование Levinson et al. (2000) также показало, что улавливание сигна- лов и отклик на них укорачивает прием. Консультации врачей общей практи- ки, на которых был хотя бы один намек, длились дольше, когда врач упускал шанс ответить, чем когда врач давал положительный отклик (средняя продол- жительность 20,1 мин против 17,6). Подобное наблюдалось и в хирургии (14,0 мин против 12,5). Приемы, во время которых пациенты снова поднимали вопросы, шанс откликнуться на которые врач ранее упустил, длились дольше, чем в случаях как минимум одного положительного отклика врача (18,4 мин против 17,6 в общей практике и 15,5 против 12,5 на хирургических приемах). Авторы заключили, что эти два аспекта медицинского приема — сигналы от пациента и отклики врача — это «ключ к выстраиванию доверительных отно- шений пациента с врачом, в конечном итоге улучшающий исход лечения». Ниже в этой главе, рассуждая о методах выявления позиции пациента, мы посмотрим на некоторые из способов улавливания сигналов пациента и реак- ции на них. |