ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Исследования удовлетворенности и приверженности к лечению Многие исследования документируют связь пациент-ориентированного под- хода с удовлетворенностью и приверженностью к лечению у пациентов. В основополагающем совместном исследовании 800 педиатрических амбула- торных визитов в Лос-Анджелесе (Korsch et al., 1968, и Francis et al., 1969) авто- ры впервые подошли к взаимодействиям врача и пациента со строгими науч- ными методами. Было показано, что удовлетворенность и приверженность к лечению снижались, если врачи: · проявляли недостаток тепла и дружелюбия; · не учитывали опасений и ожиданий пациентов; · использовали профессиональный жаргон; · не давали ясного объяснения диагноза и причин болезни. Korsch et al. показали, что педиатры часто не давали себе труда расспросить обо всех ожиданиях матерей и только 24% основных тревог матерей было упо- мянуто. Матери, не чувствовавшие, что к высказанным ими тревогам и ожида- ниям прислушиваются, «отключались» от консультации и больше не сообщали почти никакой информации. С другой стороны, когда ощущаемые как сроч- ные потребности матерей встречали отклик, те проявляли внимание и прислу- шивались к идеям и планам врачей. Наихудшие случаи неудовлетворенности при последующей оценке имели место после тех посещений, в ходе которых не уделялось внимания ни ожиданиям, ни главным опасениям. Когда ожидания выявлялись, время визита не увеличивалось. Еще две работы (Joos et al., 1993, и Kravitz et al., 1994), исследовавшие посе- щения пациентами с хроническими заболеваниями терапевтических амбула- торных отделений, показали, что удовлетворенность была гораздо выше в тех случаях, когда ожидания пациентов оправдывались на консультации. Однако многие их желания о получении дополнительной информации об их болезни или лекарственных средствах или о помощи в эмоциональных или семейных проблемах оставались неудовлетворенными. Bell et al. (2002) показали, что при амбулаторном посещении врачей общей практики, специалистов по внутрен- ним болезням и кардиологов пациенты, которые не смогли поделиться своими пожеланиями, были в меньшей степени удовлетворены консультацией и до- стигали меньшего облегчения симптомов. В серии классических исследований «клиентского подхода» к пациентам психиатрических амбулаторий Eisenthal and Lazare (Eisenthal et al., 1979, 1990; Lazare et al., 1975) многосторонне изучали ожидания пациентов по показате- лям того, «какие надежды возлагал пациент на помощь от врача» и с какими он обратился симптомами. Было ясно продемонстрировано, что ожидания паци- ентов часто не очевидны из основной жалобы, что врачам следует специально расспрашивать об их ожиданиях и что обычно врачи этого не делают. Выясни- лось, что, если врачи все-таки спрашивали пациентов об их ожиданиях, те ча- ще ощущали помощь и удовлетворенность и высказывали готовность следо- вать согласованным с ними планам. Самое главное, как отчетливо показали эти исследования, — это то, что эта повышенная удовлетворенность проявля- лась независимо от того, были ли ожидания оправданны. Это очень важный результат: в работе Korsch and Joos положительные взаимоотношения между ожиданиями и удовлетворенностью определялись тем, что ожидания оправды- вались, а не просто выявлялись. Это, пожалуй, не очень удивительно: если пациенты получают желаемое, они чувствуют удовлетворение. Но настоящий вопрос, оставленный без ответа, был таков: если ожидания выяснены и обсуж- дены, но в итоге не оправдываются, остается ли то обстоятельство, что ожида- ния все еще неоправданны, причиной неудовлетворенности, или процесс их выяснения и обсуждения полезен сам по себе? Eisenthal and Lazare показали, что выяснение ожиданий и внимание к ним на самом деле ценны сами по себе, что согласованный план лечения, основанный на понимании ожиданий пациента, полезен. Иными словами, не то важно, чтобы выяснить, хочет ли пациент антибиотиков против кашля, и пойти ему навстречу, а чтобы понять его ожидания и объяснить вашу позицию в соотно- шении с его взглядами. Это согласуется с вышеизложенным трехступенчатым планом исследования воззрений пациента. Его конечная цель — достичь взаи- мопонимания и общего языка, учитывая как позицию пациента, так и мнение врача. Интересно отметить, что Mangione-Smith et al. (1999, 2006) показали, что восприятие педиатрами родительских ожиданий в отношении антибактериаль- ных препаратов было единственным значительным фактором, приводившим к недолжному прописыванию таких лекарственных средств при заболеваниях, считающихся вирусными по своей этиологии; и наоборот, педиатры прописы- вали антибактериальные препараты без связи с родительскими ожиданиями в отношении этих препаратов. Иными словами, врачи при соответствующих на- значениях делали предположения о родительских ожиданиях, не удостоверяясь в истинности этих ожиданий и не обсуждая их. И дело опять-таки не в том, что врачи должны следовать ожиданиям пациентов. В указанном исследовании единственным значительным фактором, приводившим к удовлетворенности родителей, был ответ на родительские ожидания от общения во время приема. Если врач не прописывал антибактериальных препаратов вопреки ожиданиям, на удовлетворенность это не влияло. Britten et al. (2000) выделили 14 категорий недоразумений, связанных с неиз- вестной врачу информацией пациента, неизвестной пациенту информацией врача, противоречивой информацией, разногласиями о причинах побочных эффектов, отсутствием общения по вопросам принимаемых врачом решений и факторами взаимоотношений. Все недоразумения имели отношение к недо- статочному участию пациента в консультации в плане высказывания им своих ожиданий и предпочтений или откликов на решения и действия врача. Все они были связаны с потенциальными или фактическими неблагоприятными исхо- дами, такими как несоблюдение назначений в лечении. Казалось, что врачи не понимали значимость идей пациентов в отношении лекарственных средств для успешного их назначения. С другой стороны, исследование пациентов, не при- держивавшихся полностью назначенного лечения и не достигших необходи- мых уровней клинического контроля (Dowell et al., 2002), показало, что про- дленные консультации с применением структурированного изучения взглядов пациентов в отношении их недомогания и лекарственных средств наряду с на- рочитым вниманием к пониманию, принятию, уровню личного контроля и мотивации вели к тому, что у 14 из 24 пациентов клинические результаты или прием препаратов становились лучше через три месяца по окончании вмеша- тельства. Открытое рандомизированное исследование лечения боли в горле в рамках первичной помощи (Little et al. 1997) показало, что удовлетворенность консу- льтацией влияла на длительность недомогания и сильно коррелировала с тем, насколько хорошо врач справился с тревогами пациента. Stewart (1984) сделал аудиозапись 140 консультаций врачей общей практики и проанализировал их поведение, чтобы определить, насколько они ориенти- рованы на пациентов в плане выяснения взглядов пациентов, облегчения для них самовыражения и постановки ими вопросов. Затем, десять дней спустя, пациентов опрашивали у них дома. Выяснилось, что частые пациент-ориенти- рованные действия врача положительно коррелировали с более высокой при- верженностью к лечению и удовлетворенностью. 110 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 111 Henbest and Stewart (1990a,1990b) продолжили эту работу; они разработали специфический инструмент для измерения степени, в которой врачи позволя- ли пациентам выражать свои чувства, мысли и надежды. Мера пациент-ориен- тированности оценивалась сочетанием открытых вопросов, фасилитирующих выражений и конкретных вопросов об ожиданиях, мыслях и чувствах пациен- тов. Выяснилось, что степень пациент-ориентированности в большой мере определяется выяснением со стороны врача причины обращения к нему паци- ента и разрешением его опасений. В исследовании, проведенном Arborelius and Bremberg (1992), показано, что успешные консультации врачей общей практики, когда и врач и пациент оце- нивали их положительно, характеризовались боќльшими усилиями по выясне- нию идей и опасений пациентов и более долгим временем, уделенным задачам общего понимания и включения пациента в процесс его лечения. Kinnersley et al. (1999) показали, что в случаях пациентов, приходящих на по- следующие приемы к врачам общей практики, консультационный стиль тера- певта, в частности пациент-ориентированность, положительно и статистиче- ски значительно коррелировал с удовлетворенностью пациента. Little et al. (2001b) показали, что пациенты в контексте общей практики отда- вали заметное предпочтение пациент-ориентированному подходу и, будучи его лишены, демонстрировали меньшую удовлетворенность и меньшую способ- ность к самостоятельности. Abdel-Tawab and Roter (2002) изучали осуществимость, приемлемость и эф- фективность ориентированных на пациента моделей общения в 31 клинике планирования семьи в Египте. Были сделаны и проанализированы на предмет стиля общения врачей аудиозаписи консультаций с участием 34 врачей и 112 пациентов по вопросам планирования семьи. Три четверти консультаций были охарактеризованы как ориентированные на врача и только треть как ори- ентированные на пациента. Пациент-ориентированные консультации ассоции- ровались с трехкратным повышением вероятности удовлетворенности пациен- тов и использования предложенного метода контрацепции через семь месяцев. Результаты исследования позволяют предположить, что в Египте, как и в более развитых странах, пациент-ориентированные модели общения могут приводить к лучшим исходам для пациентов, чем ориентированные на врачей. Margalit et al. (2004) продемонстрировали, что обучение биопсихосоциаль- ному подходу в общей врачебной практике привело к уменьшению количест- ва прописанных препаратов и назначенных обследований и повышенной удовлетворенности пациентов без заметного изменения продолжительности приема. Matthys et al. (2009) тоже выявили связь между выражением пациентами сво- их опасений и ожиданий и уменьшением количества прописанных лекарствен- ных средств. Исследования понимания и вспоминания Исследование предоставления информации (Tuckett et al., 1985), которое мы изучим более подробно в гл. 6, демонстрирует огромную важность выяснения взглядов и убеждений пациентов об их недомоганиях для того, чтобы они мог- ли понимать и впоследствии вспоминать предоставленную врачом информа- цию. Этим исследованиям мешало очень малое число найденных ими приме- ров того, чтобы врачи просили пациентов высказать свои идеи или даже пого- ворить о них подробнее, если они всплывали сами собой. Врачи часто игнори- ровали идеи пациентов и категорически препятствовали их выражению. Такое поведение вело к значительно повышенной вероятности неудачного понима- ния и последующего вспоминания. Ориентированное на пациента консультирование улучшает также и понима- ние ситуации врачом. При изучении 1000 консультаций одного семейного вра- ча (Peppiatt 1992) было показано, что 77% пациентов либо сами высказывали, либо отвечали на просьбы высказать мнение о причинах своего состояния и что 20% их идей о причине помогли врачу принять решение об этиологии, а 9% даже позволили ему поставить диагноз. Занимают ли пациент-ориентированные консультации больше времени? Stewart (1985) наблюдал за 133 консультациями врачей общей практики и соот- носил показатели пациент-ориентированности с продолжительностью кон- сультаций. Низкие показатели пациент-ориентированности наблюдались на консультациях длительностью (в среднем) 7,8 мин, средние показатели — 10,9 мин, высокие — 8,5 мин. Стюарт предположил, что врачи могут ожидать увеличения продолжительности консультаций во время приобретения ими на- выков. Однако у врачей, овладевших пациент-ориентированным подходом, за- траченное время было лишь незначительно больше, чем у тех, кто этих методов не применял. Roter et al. (1995) также не выявили увеличения времени консультации после обучения врачей первичной помощи навыкам «выявления проблем и работы с эмоциями». Levinson and Roter (1995) показали, что врачи общей практики с более поло- жительным отношением к психосоциальным аспектам помощи пациентам применяли более подходящие навыки общения и, как следствие, их пациенты были более склонны к психосоциальным дискуссиям и активнее участвовали в своем лечении в качестве партнеров. При этом у этих врачей консультации длились не дольше, чем у их коллег с менее положительными установками. Roter et al. (1997) выявили пять различных моделей общения на приемах в центрах первичной помощи в США: 1) «узко биомедицинскую», характеризующуюся закрытыми медицинскими вопросами и разговорами на биомедицинские темы; 2) «расширенную биомедицинскую», похожую на первую модель, но с некото- рым уровнем психосоциального дискурса; 3) «биопсихосоциальную», отражающую баланс между психосоциальной и биомедицинской тематиками; 4) «психосоциальную», характеризующуюся обменом мнениями на психосоци- альную тематику; 5) «потребительскую», характеризующуюся главным образом вопросами паци- ентов и предоставлением информации врачами. При этом свидетельств увеличения времени пациент-ориентированных кон- сультаций по сравнению с сугубо биомедицинскими найдено не было. Levinson et al. (2000) показали, что консультации врачей общей практики и хирургов, на которых врачи упускали эмоциональные сигналы пациентов, имели тенденцию длиться дольше, чем приемы с положительным откликом. В уже упомянутом исследовании (Abdel-Tawab and Roter, 2002) пациент-ори- ентированные консультации были лишь на одну минуту дольше, чем ориенти- рованные на врача, и это при заметно повышающейся удовлетворенности па- циентов и их более точном следовании назначениям врача. Несколько другие результаты получили Epstein et al. (2005). Ориентирован- ное на пациента общение увеличивало время визита, но зато снижало затраты на диагностические анализы. Mauksch et al. (2008) провели обзор литературы в поисках факторов, опреде- ляющих результативность медицинской консультации. Они выделили три об- 112 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 113 ласти, в которых ее можно повысить: (1) налаживание контакта, (2) принятие повестки дня в самом начале и (3) улавливание эмоциональных сигналов. Недавний обзор Кокрейновского сотрудничества (Lewin et al., 2012) обоб- щил эффект вмешательств для медицинских работников по внедрению паци- ент-ориентированного подхода к клинической консультации. Найдены доста- точно убедительные свидетельства, чтобы полагать, что некоторые способы внедрения пациент-ориентированного подхода к клинической консультации могут вести к значительному повышению пациент-ориентированности про- цесса консультации, а также свидетельства того, что обучение работников здравоохранения ориентированному на пациента подходу может оказывать по- ложительное влияние на удовлетворенность пациентов. Впрочем, исследова- ний влияния на связанное со здоровьем поведение или на состояние здоровья было найдено немного. Как выявлять позицию пациента Есть два пути исследования позиции пациента в процессе консультации. Пер- вый — непосредственно спрашивать пациента о его идеях, опасениях, ожида- ниях и чувствах. Второй — улавливать сигналы (то есть вербальные и неверба- льные намеки), подаваемые пациентом в ходе консультации. Maguire et al. (1996b) показали ценность и непосредственного выспрашива- ния, и улавливания сигналов. Онкологические больные раскрывали больше значительных опасений и чувств, если врачи задавали им вопросы о психоло- гических аспектах лечения («Какие чувства это вызвало у вас?»), а не сосредо- точивались исключительно на физиологических аспектах болезни. Они также раскрывали больше опасений тогда, когда врачи специально проясняли всплы- вавшие психологические намеки («Вы говорите, что волнуетесь…»). Как и сле- довало ожидать, открытые вопросы, обобщения и эмпатические высказывания тоже помогали пациентам раскрываться. Недавно была проведена серия высококачественных исследований на основе «Определений кодировки эмоциональных последовательностей ‘Верона’» (Ve- rona Coding Definitions of Emotional Sequences), консенсусной системы кодиро- вания выражений пациентами эмоционального дистресса на медицинских консультациях (Zimmermann et al., 2011). В ней сигнал определяется как верба- льный или невербальный намек на не вполне ясную неприятную эмоцию, а опасение — как ясное и недвусмысленное выражение текущей или недавней неприятной эмоции, высказанное вербально. Del Piccolo et al. (2007) сделали заключение, что выслушивание наряду с эмоционально ориентированными высказываниями и словами поддержки активизирует подачу пациентом сигна- лов, побуждая его к добавлению новой информации или к привлечению вни- мания врача к важным темам, тогда как закрытые вопросы врача имеют свой- ство подавлять подачу сигналов пациентом. С другой стороны, открытые за- просы на выражение пациентами их личных пожеланий и их активное выслу- шивание, признание и тактичное с ними обхождение как раз и удовлетворяют эти самые пожелания и уменьшают потребность в новых сигналах. Bensing et al. (2010) показали, что фасилитирующая коммуникация со стороны врача, зрительный контакт и вопросы психосоциального содержания ведут к больше- му раскрытию и сигналов, и опасений. Интересно, как Eide et al. (2011) отмечают одно различие во взаимосвязи между эмпатией, выражаемой врачом, с одной стороны, и подачей сигналов и выражением опасений — с другой. Наблюдая за медсестрами, работающими с больными фибромиалгией, авторы обнаружили, что дефицит эмпатического отклика вел к росту числа подаваемых сигналов, а высокий уровень эмпатиче- ских реакций — к росту числа высказанных опасений. Это согласуется с гипо- тезой о том, что число сигналов растет, если врач не подтверждает их получе- ния. Cegala and Post (2009) показали, что врачи вникают в болезнь и опыт болезни пациента гораздо больше в разговоре с активно участвующими пациентами, чем с мало участвующими. Активное участие пациентов в медицинской кон- сультации способствовало большей приверженности врачей пациент-ориенти- рованному подходу. Floyd et al. (2005) исследовали гибкость, которая может требоваться от врача и при постановке прямых вопросов о позиции пациента, и при улавливании сигналов в зависимости от языкового стиля вступительных слов пациента. |