ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Вовлечение пациента В числе принципов эффективного общения мы в гл. 1 назвали устранение неп- реодоленной неопределенности, которая может приводить к потере концентра- ции или к тревоге, а это в свою очередь препятствует эффективному общению. Неопределенность часто очень мешает, например во время коротких консуль- таций, когда у пациента мало возможностей задавать вопросы, или в приемном отделении (Slade et al., 2008), где общение врача с пациентом постоянно пре- рывается, консультация фрагментируется, несколько врачей общаются с паци- ентом одновременно, пациент плохо понимает происходящее и ему мало что объясняют. Пациенты часто не уверены в том, чего им ожидать от данной кон- сультации, насколько значим данный порядок опроса, какова роль того или иного члена лечащей бригады, каковы установки, намерения и надежность ее участников. Поэтому применение навыков, снижающих неопределенность, способную препятствовать эффективному общению, — важнейшая сторона выстраивания отношений на консультации. 162 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 163 Обмен мыслями Во всей этой книге мы проповедуем такую систему коммуникации в медицине, которая способствует сотрудничеству и взаимопониманию между пациентом и врачом. Мы уже видели, как важно для врача и пациента понимать друг друга, как важны шаги, которые мы можем предпринимать для того, чтобы общение на консультации было взаимодействием, а не однонаправленной передачей информации. Такие приемы, как промежуточные обобщения при сборе инфор- мации и проверка понимания при ее предоставлении, не только обеспечивают точность, но и способствуют началу разговора на равных. Другой пример вовлечения пациента — обмен мыслями: «Я вот думаю и пытаюсь понять — эта боль в руке исходит от плеча или от шеи?» или «Бывает трудно разобраться, вызывается ли боль в животе болезнью или свя- зана со стрессом». Процесс такого обмена мыслями не только позволяет пациенту понять, чтоќ стоит за расспросами врача, но и действует как приглашение к откровенности: «Думаю, вы, доктор, пожалуй, правы насчет стресса. Тут у меня с сыном последнее время проблемы, даже и не знаю, как справляться». Такой открытый обмен мыслями позволяет пациенту вникнуть в консульта- цию и понять, куда вы клоните своими вопросами; это очень открытый метод получения дополнительной информации. Он часто бывает более эффектив- ным, чем молчаливое обдумывание дилеммы с последующей постановкой за- крытых вопросов без объяснений: «Вы в данный момент испытываете стресс?» Закрытые вопросы потому столь часто тревожат пациента, что создают неу- веренность в том, что стоит за выбранным врачом направлением: «Он что же, считает меня просто невротиком?» Heritage and Stivers (1999) рассматривают использование «комментариев в режиме реального времени», то есть описание вслух того, что врач видит, чув- ствует или слышит при физикальном обследовании. Выдвигается гипотеза, что такие комментарии могут способствовать успешному сопротивлению врача прямым или косвенным требованиям пациента назначить несоответствующее лечение. Perakyla (2002) использовал конверсационный анализ для изучения послед- ствий открытого объяснения врачом своих аргументов при постановке диагно- за. Пациенты при этом чаще говорили о диагнозе и были активнее, чем после объявления диагноза без таких объяснений. Robins et al. (2011) рассматривают концепцию прозрачности — отчетливого сообщения пациенту информации и о процессе, и о содержании консульта- ции, чтобы не только врач, но и пациент понимал, куда она движется и поче- му. Авторы поясняют, как это способствует выстраиванию отношений, снижа- ет неуверенность пациента и усиливает дух сотрудничества во время консуль- тации. Они в особенности указывают на важность обмена мыслями и объясне- ния пациенту, почему врач следует именно данному пути. В этом исследова- нии также показано, как мало времени отводят врачи этой связанной с процес- сом прозрачности. Логическое обоснование Еще один пример применения принципа устранения неопределенности — ло- гическое обоснование расспроса или частей физикального обследования. Многие наши вопросы и действия при осмотре остаются, если их не объяс- нять, загадкой для пациента. Опрашивая пациента с болями в груди, мы задаем вопрос: «На скольких подушках вы спите?» Вопрос звучит для пациента взятым с потолка. Почему это врач спрашивает его о том, сколько подушек в его постели? А ведь можно было спросить: «У вас перехватывает дыхание, когда вы лежите ночью низко?» и, если надо, продолжить: «И тогда вам надо подкладывать несколько подушек?» Точно так же, когда мы делаем что-то во время осмотра без объяснений, мы оставляем пациента в замешательстве и даже можем подвергать себя риску су- дебно-медицинского преследования. Молодая пациентка с болью в горле будет удивлена, если врач-мужчина начнет исследовать ее паховую область и при этом не объяснит, что у нее может быть инфекционный мононуклеоз и он хо- чет проверить, не увеличены ли паховые лимфоузлы. Мужчина с ишиалгией может встревожиться, если врач начнет булавкой проверять чувствительность промежности, не объяснив при этом подозрения на опасную грыжу межпозво- ночного диска. Такие случаи известны, и они приводили к официальным жа- лобам на врачей. Снижение неопределенности уменьшает тревожность и для врача! Просить разрешения на выполнение каждой процедуры при осмотре — это не только вопрос обычной вежливости; это показывает пациенту, что вы осоз- наете возможность его замешательства, и, следовательно, способствует выстра- иванию отношений. Выводы В этой главе мы рассмотрели навыки выстраивания отношений — задачи, кри- тически важной для успеха консультации. Без должного внимания к невер- бальному общению — и нашему и пациента, без усилий, направленных на установление контакта, без настойчивых попыток вовлечь пациента в процесс 164 Глава 5. Выстраивание отношений Выводы 165 консультации возникнет множество проблем. Пострадают не только наши дол- госрочные отношения с пациентом, но и в краткосрочной перспективе паци- енты ощутят меньше понимания и поддержки, нам будет труднее выполнять другие задачи консультации, удовлетворенность пациента понизится, и по- страдает соблюдение назначений. На всем протяжении консультации врач должен уделять особое внимание навыкам выстраивания отношений одновременно с выполнением последова- тельных задач консультации. Помня о навыках, обрисованных в этой части «Калгари-кембриджских руководств», врач будет вознагражден более точной, эффективной и полезной консультацией, проторяющей путь к построению до- верительных и продуктивных долгосрочных взаимоотношений. Глава 6 Объяснение и планирование Введение Тема объяснения и планирования — своего рода Золушка в обучении навыкам общения. Большинство программ сосредоточены на первой половине приема, а этот принципиально важный этап консультации склонны игнорировать или недооценивать (Maguire et al., 1986b; Sanson-Fisher et al., 1991; Elwyn et al., 1999b). Такой сдвиг внимания в известной мере понятен: ведь множество ком- муникационных проблем зарождается именно на этапах начала консультации и сбора информации. Кроме того, как мы покажем в этой главе, многие из навыков успешного объяснения и планирования неразрывно связаны с навы- ками сбора информации: эффективное объяснение должно основываться на собранной информации о болезни и формулироваться в терминах, которые принимают во внимание опыт болезни пациента — его идеи, опасения и ожи- дания. И все же объяснение и планирование крайне важны для успеха консульта- ции. Очень мало толку в способности узнавать, о чем пациент хочет говорить, в сборе добротного анамнеза и в основательных знаниях, если вы не можете составить согласованный план поведения, который был бы для пациента удо- бен, понятен и выполним. Назначить лечение, которого пациент не станет придерживаться, значит выбросить на свалку все усилия по оценке и диагнос- тике. Если первую половину консультации можно уподобить фундаменту меди- цинской коммуникации, то объяснение и планирование — ее крыше. Прене- брежение этим аспектом может свести на нет всю работу, уже потраченную на понимание проблем пациента. Проблемы в общении Исследования выявляют существенные трудности, возникающие на этапе объ- яснения и планирования. Более того, статистические данные, касающиеся та- ких трудностей, ставят неприятные вопросы о нашей повседневной деятельно- сти. Приведем лишь несколько примеров из большого корпуса собранных за много лет свидетельств. Предоставляют ли врачи пациентам достаточный объем информации? Многие исследования показывают, что врачи дают пациентам скудную инфор- мацию. · Waitzkin (1984) показал, что американские ординаторы на консультациях, длившихся 20 минут, отводили задаче информирования пациента в среднем чуть больше минуты, но, по их собственной оценке, тратили на эту задачу в девять раз больше времени. · Makoul et al. (1995) обнаружили, что врачи общей практики в Великобрита- нии преувеличивали меру выполнения ими таких ключевых задач объясне- ния и планирования, как обсуждение побочных эффектов препаратов, спо- собности пациента следовать плану лечения и его мнения о назначенных препаратах. · При исследовании консультаций врачей общей практики в Австралии (Bore- ham and Gibson, 1978) выяснилось, что пациенты, ничего не знавшие о своей болезни и стремившиеся узнать о ней на консультации, в большинстве слу- чаев не получали даже основных сведений о диагнозе, прогнозе, причине и лечении своих заболеваний. · Svarstad (1974) изучал инструкции, даваемые врачами пациентам при назна- чении лекарственных средств; оказалось, что врач ничего не сказал о приме- нении препаратов в 20% случаев, не дал информацию о названии или пока- заниях к применению препаратов в 30%, не сообщил о частоте приема в 80% и о продолжительности лечения в 90% случаев. · Richard and Lussier (2003) исследовали обсуждения назначения лекарствен- ных средств в общей врачебной практике в Канаде. Изучались аудиозаписи консультаций 40 опытных врачей с 462 пациентами. Некоторые обнаружен- ные факты подтверждают и расширяют выявленное в предыдущих исследо- ваниях. При назначении новых препаратов инструкции давались в 75,9% случаев, предупреждения о побочных эффектах — крайне редко, а показания к повторной консультации — лишь в 35,4% случаев. Обсуждение готовности пациента придерживаться плана лечения и приема новых препаратов проис- ходило только в 5% случаев. · Позже эти же авторы провели исследование 442 консультаций врачей общей практики, в ходе которых 1492 раза обсуждали прием препаратов, и опять выявили низкий уровень диалога врача и пациента на эту тему (Richard and Lussier, 2007). Пациентам не предоставлялось достаточно возможностей вы- сказывать свои опасения и свою точку зрения. Richard and Lussier (2006a), используя систему кодировки Medicode, определили, что в консультациях преобладали монологи врача, им же инициированные, и указали на недоста- ток взаимодействия в обсуждении лекарственных средств. · В более позднем британском исследовании (Sibley et al., 2011) выяснилось, что медсестры, выписывавшие лекарственные средства 1 , обсуждали их с па- циентами в более диалоговой манере, чем врачи, но все равно сами иниции- ровали большинство обсуждений, нечасто спрашивали пациентов об их по- зиции и опасениях и редко брали на себя роль слушающего, отвечающего или участвующего. · К такому же заключению приходят Tarn et al. (2006): «При назначении новых препаратов врачи часто не объясняют пациентам важнейшие особенности их приема». Предоставляют ли врачи пациентам нужную им информацию? Мы также знаем, что пациенты и врачи расходятся во мнениях об относитель- ной важности разных видов медицинской информации. 168 Глава 6. Объяснение и планирование 1 В Великобритании, как и в некоторых других странах, существует отдельная специали- зация в рамках сестринского дела, дающая право назначения и выписывания лека- рственных препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков. Проблемы в общении 169 · В исследовании консультаций врачей общей практики в Великобритании (Kindelan and Kent, 1987) было показано, что пациенты придавали наиболь- шую ценность информации о диагнозе, прогнозе и причине их состояния. Врачи же сильно недооценивали желание пациентов знать о прогнозе и при- чине и преувеличивали запрос на информацию о лечении и препаратах. Об индивидуальных потребностях в информации врачи пациентов не спраши- вали. · Jenkins et al. (2011) обнаружили, что онкологи часто избегали говорить о про- гнозе при обсуждении участия в первой фазе клинических испытаний — а ведь это «фундаментальная и этическая предпосылка возможности для паци- ента решать, как лучше всего использовать оставшееся ему время». Интерес- но, что 50% врачей заявляли, что они обсуждали прогноз на консультации, но лишь 12% пациентов и 20% исследователей, кодировавших записанные интервью, соглашались, что эта тема поднималась. Способны ли пациенты понимать язык, которым изъясняются врачи? Многие исследования показывают, что врачи не только говорят на непонятном для пациентов языке, но и с его помощью как будто контролируют степень их участия в консультации. · Korsch et al. (1968) показали, что использование педиатрами медицинских терминов (например, «пастозность») или сленга мешало общению более чем в половине из 800 проанализированных консультаций. Матери часто бывали озадачены незнакомыми терминами, но редко просили их объяснить. · Svarstad (1974) предположил, что врачи и пациенты участвуют в «коммуни- кационном заговоре». Лишь в 15% приемов, на которых использовались не- знакомые термины, пациенты признавались, что не понимали их. Врачи же говорили так, будто пациенты понимают все. Они намеренно использовали специальные термины, чтобы сдерживать общение и уменьшать число во- просов от пациентов, — и такое поведение врачи проявляли вдвое чаще, ког- да их поджимало время. · McKinlay (1975) на примере акушеров и гинекологов в Великобритании по- казал, что врачи вполне осознавали, как трудно пациентам в принципе по- нимать врачей. Тем не менее на своих консультациях они продолжали при- менять термины, которые ранее сами определили как непонятные для паци- ентов. · Castro et al. (2007) описали использование врачами в США профессиональ- ного жаргона в разговорах с больными сахарным диабетом с низкой меди- цинской грамотностью и выяснили, что наблюдающие этих пациентов врачи применяли жаргон без объяснений даже в такие важные моменты, как дача рекомендаций. Koch-Weser et al. (2009) на примере ревматологов в США показали, что вра- чи не объясняли или объясняли лишь частично 79% используемых ими меди- цинских терминов, а пациенты редко реагировали так, чтобы можно было по- нять, правильно ли они эти термины истолковывают. · Bagley et al. (2011) изучали понимание пациентами в Великобритании орто- педических терминов и обнаружили, что пациенты редко понимают даже са- мые распространенные в ортопедических клиниках слова. Хорошо ли пациенты запоминают и понимают предоставленную нами информацию? Очевидно, что пациенты не запоминают всего, что мы им говорим, и не пони- мают смысла трудных сообщений. Как мы увидим, уже довольно давние иссле- дования показали, что запоминается лишь 50–60% предоставленной информа- ции. Более поздние исследования в общей практике заставляют полагать, что на самом деле запоминается гораздо больше информации, а реальная труд- ность состоит в том, что пациенты не всегда понимают смысл важных сообще- ний и необязательно согласны со взглядами врача. · Dunn et al. (1993) выяснили, что онкологические больные на первой консу- льтации у онколога запоминали лишь 45% «ключевых» (по оценке онколога) моментов. · При изучении аудиозаписей консультаций у врачей общей практики в США (Braddock et al., 1997) выяснилось, что понимание пациентом обсуждаемого оценивалось только в 2% случаев. · Murphy et al. (2004) показали, что 30% пациентов, проходящих в Ирландии лапароскопию по поводу острой боли в животе, либо не получали объясне- ний об этой процедуре, либо не могли их вспомнить. Участвуют ли пациенты в принятии решений, и если да, то настолько ли, насколько бы хотели? · Degner et al. (1997) изучали пациенток онкологических клиник с подтверж- денным диагнозом рака молочной железы и выяснили, что 22% из них хоте- ли сами выбрать метод лечения, 44% предпочитали делать это совместно с врачами и 34% желали препоручить выбор своим врачам. Только 42% жен- щин считали, что степень их участия в принятии решений соответствовала их предпочтениям. · Изучая в Австралии информированное согласие онкологических больных на клинические испытания, Brown et al. (2004) выявили, что онкологи редко прибегали к методам совместного принятия решений, а почти в трети консу- льтаций делали косвенные заявления в пользу одного из вариантов — либо стандартного лечения, либо метода клинических испытаний. · Audrey et al. (2008) разбирались в том, как в Великобритании онкологи ин- формируют пациентов о повышении выживаемости при паллиативной хи- миотерапии во время консультаций, на которых принималось решение о ме- тодах лечения. Большинство пациентов не получали ясных сведений о влия- нии паллиативной химиотерапии на выживаемость и поэтому не могли в полной мере участвовать в принятии решений. Насколько твердо придерживаются пациенты составленных нами рекомендаций? На этот вопрос исследования дают недвусмысленный и полезный ответ. · Они неизменно показывают, что от 10 до 90%, а в среднем 50% пациентов либо вовсе не принимают прописанных им врачами препаратов, либо при- нимают их неправильно (Haynes et al., 1996). · Многие исследования показали, что пациенты не следуют рекомендациям врачей: 20–30% не принимают препараты, назначенные при острых заболе- ваниях, 30–40% — препараты для профилактики заболеваний, 50% — препа- раты для длительного лечения и 72% не следуют диетическим рекомендаци- ям. · Но, как ни удивительно, врачи склонны не видеть в несоблюдении рекомен- даций возможную причину плохих результатов лечения. · Несоблюдение рекомендаций чрезвычайно затратно. В Канаде до 5 млрд ка- надских долларов из 10,3 млрд ежегодно выделяемых государственных средств пропадает зря из-за того, что, согласно данным, половина назначен- ных препаратов используется не так, как прописано, или не используется во- 170 Глава 6. Объяснение и планирование Проблемы в общении 171 все. Дополнительные расходы, в том числе повторные посещения врача, анализы, новые назначения, пребывание в больнице или доме престарелых, утрата трудоспособности и преждевременная смерть, в Канаде оцениваются в 7–9 млрд канадских долларов (Coambs et al., 1995) и более 100 млрд долла- ров в США (Berg et al., 1993). · При этом сравнительно недавний метаанализ опубликованных исследова- ний (Zolnierek et al., 2009) показал, что коммуникация при оказании меди- цинской помощи тесно связана с приверженностью пациентов назначенно- му лечению, которая повышается, если врачей обучать навыкам общения. Дополнительную информацию о несоблюдении рекомендаций можно найти в следующих превосходных обзорах: Haynes et al. (1979), Meichenbaum and Turk (1987), Ley (1988), Coambs et al. (1995), Haynes et al. (1996), Butler et al. (1996), DiMatteo (2004). |