ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков Рассмотрим в подробностях каждый из навыков выстраивания отношений, пе- речисленных в рамке 5.1, и приведем теоретические доводы и данные исследо- ваний, обосновывающие их применение в консультации. Использование невербальной коммуникации Невозможно переоценить важность невербальной коммуникации на всем про- тяжении консультации. Нам необходимо обращать столько же внимания на влияние невербального взаимодействия с пациентом, как и на воздействие на- ших слов (Friedman, 1979; Hall et al., 1995; Roter et al., 2006). Рассмотрения тре- буют две стороны невербального общения: 1) невербальное поведение пациента; 2) невербальное поведение врача. Мы должны узнавать невербальные сигналы пациента в голосе, мимике, эмоциях и позе. Но мы также должны быть внимательны к нашему собствен- ному невербальному поведению, следить за тем, как зрительный контакт, по- ложение тела и поза, движения, мимика и голос влияют на успех консультации (MacDonald, 2009). В рамке 5.2 перечислены разные образы поведения и сиг- налы, относящиеся к невербальной коммуникации (Mehrabian, 1972; Gazda et al., 1995). Рамка 5.2. Что мы подразумеваем под невербальной коммуникацией? · Положение тела и поза: сидя, стоя, прямо, расслабленно. · Близость: организация пространства, расстояние между собеседниками и их взаимное расположение. · Прикосновения: рукопожатие, похлопывание, тактильный контакт во время физикального обследования. · Телодвижения: жестикуляция, ерзание, кивки, движения ног. · Мимика: поднятые или нахмуренные брови, улыбки, слезы. · Глаза: зрительный контакт, пристальный или рассеянный взгляд. · Голос: высота звука, скорость речи, громкость, ритм, молчание, паузы, интонация, ошибки. · Использование времени: рано, поздно, вовремя, затягивание времени, спешка, замедленная реакция. · Внешний вид: раса, пол, телосложение, одежда, ухоженность. · Обстановка: месторасположение, расстановка мебели, освещение, тем- пература, цветовая гамма. Чем отличается невербальная коммуникация от вербальной? В чем различия между вербальной и невербальной коммуникацией (Verderber and Verderber, 1980)? Вербальная коммуникация дискретна, с четкими границами: мы знаем, ког- да сообщение закончилось. Невербальная коммуникация, напротив, непре- рывна — она продолжается все время, пока продолжается встреча. Остановить свою невербальную коммуникацию мы не можем (Watzlawick et al., 1967) — да- же если все молчат, атмосфера наполнена сообщениями. Разница между ком- фортным и некомфортным молчанием определяется нашей невербальной ком- муникацией. Вербальное общение осуществляется в каждый момент единственным обра- зом — либо устным, либо письменным, тогда как невербальное может вестись одновременно несколькими. Мы можем посылать и получать все перечислен- ные в рамке 5.2 невербальные сигналы одновременно, и все наши органы чувств могут одновременно их воспринимать. · Вербальная коммуникация, как правило, контролируется, тогда как невер- бальная происходит на грани или за гранью нашего осознания. Невербаль- ное общение используют сознательно: например, мы намеренно подаем не- вербальные сигналы голосом или движениями тела, головы и глаз, чтобы ко- ординировать очередность в разговоре. Однако невербальное общение про- исходит и на менее сознательном уровне. При этом могут происходить «утечки» самопроизвольных сигналов, которые мы даже не осознаем и кото- рые представляют наши истинные чувства лучше, чем осознанные вербаль- ные замечания. DiMatteo et al. (1980) показали, что это особенно касается позы и движений. Слова более эффективны при передаче определенной информации и при со- общении наших идей и мыслей. Невербальная коммуникация, напротив, слу- жит по большей части каналом для передачи наших установок и эмоций, для раскрытия того, как мы представляем себя другим и как к ним относимся. Невербальные средства передают гораздо больше информации о симпатии, отзывчивости или доминировании, чем вербальные. Невербальная коммуни- кация играет все более важную роль, когда человек не может или не хочет от- кровенно выразить свои чувства словами — например, когда культурные табу 144 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 145 запрещают не соглашаться со старшим или когда слова не в силах выразить любовь, скорбь или боль (Ekman et al., 1972; Mehrabian, 1972; Argyle, 1975). Почему понимание невербальных сигналов играет большую роль в консультации? Невербальная коммуникация может акцентировать, уточнять или видоизме- нять, упорядочивать, заменять собою или опровергать вербальную. В боль- шинстве случаев они действуют вместе, подкрепляя друг друга. Невербальные сигналы помогают более точной и эффективной передаче вербальных, усили- вая словесное сообщение. Например, врач обобщил и спрашивает: «Я все пра- вильно понял? », и пациент отвечает оживленным тоном: «Да, прямо в яблочко», улыбается и наклоняется вперед; или пациент говорит о страхе перед предстоя- щей операцией и при этом опускает глаза, замедляет речь и перебирает паль- цами. Когда мы лишены невербального подтверждения, наш разговор в большей степени подвержен недоразумениям. Мы все встречались с проблемами, свя- занными с общением по телефону, когда мы лишены множества невербальных сигналов. Мы можем осознанно прибегать к невербальной коммуникации для сниже- ния неуверенности и недопонимания, возникающих при разговоре. Вопрос «Вы довольны этим планом?» в сопровождении зрительного контакта, открытых ладоней и вопрошающего выражения лица покажет вашу подлинную заинте- ресованность. Но если тот же вопрос сопровождается закрыванием медицин- ской карты, хлопаньем ладонями о стол, быстрым взглядом на пациента и не- медленным отведением глаз, то все это заставляет полагать, что вам не нужен отрицательный ответ. Из последнего примера видно, что эти два канала коммуникации могут про- тиворечить друг другу. Исследования по коммуникации показывают, что, ког- да они несообразны или противоречивы, невербальные сообщения имеют свойство преобладать над вербальными (Koch, 1971; McCroskey et al., 1971). Если врач просит: «Расскажите, что вас беспокоит», а невербальными сигна- лами служат быстрая речь и возбужденный взгляд, пациент может правильно понять, что сегодня времени очень мало. Если врач говорит, что тревожиться не о чем, но его речь при этом сообщении замедленна, пациент предположит, что опасения все-таки могут быть и что какую-то информацию от него скрыва- ют. Впрочем, это обобщение применимо только к уравновешенным взрослым. Маленькие дети и эмоционально неустойчивые взрослые или подростки склонны при столкновении с несообразностью или противоречивостью верить словам (Reilly and Muzarkara, 1978). Другие образы невербального поведения связаны с теорией подкрепления в социальном взаимодействии (Mehrabian and Ksionsky, 1974) и с невербальной синхронизацией (DeVito, 1988). Люди склонны поступать так, чтобы их обыч- ные ожидания подкреплялись. Стремясь к доверительным отношениям, люди также склонны зеркально отражать или имитировать невербальное поведение друг друга, например двигаться или говорить синхронно. Врачи могут исполь- зовать эту склонность в своих целях — во-первых, предвидя положительный эффект и, во-вторых, моделируя навыки ненапряженного внимательного вы- слушивания. Бессознательное отражение и имитация пациентом этих манер поможет и им расслабиться и стать внимательнее. Своим поведением мы мо- жем положительно влиять на других. И наоборот, если мы ведем себя безучаст- но, наше невербальное поведение будет подхвачено пациентом, и общение мо- жет пострадать. Какие данные исследований свидетельствуют в пользу того, что невербальная коммуникация играет большую роль в консультации? Harrigan et al. (1985) продемонстрировали, что врачей, которые располагаются лицом к пациенту, смотрят в глаза и пребывают в открытой позе, считают бо- лее сочувствующими, заинтересованными и теплыми. В исследовании, проведенном в амбулаторном терапевтическом отделении больницы Weinberger et al. (1981), показали положительную корреляцию между удовлетворенностью пациентов и невербальным поведением врача в виде кив- ков и жестов и сокращением расстояния между ними на этапе сбора информа- ции. Larsen and Smith (1981) показали, что в семейной медицине невербальная близость, определяемая в понятиях прикосновений, близкого расстояния, на- клона вперед, пристального взгляда и положения тела, направленного к паци- енту, влияет и на удовлетворенность, и на понимание пациента. Hall et al. (1981) разделяли речь и голосовые сигналы посредством метода фильтрованной речи. Аудиозаписи электронным путем изменяли так, что была слышна только интонация, а смысл слов затушевывался. Исследование, прове- денное в муниципальной семейной клинике, показало, что пациенты и врачи реагировали на эмоции друг друга, содержащиеся в интонации. Если один вы- ражал удовлетворенность, или гнев, или тревогу, то ему вторил другой. Эта от- ветная реакция была много очевидней в фильтрованной речи, чем в обычной или письменной. Авторы заключают, что эмоции, вызывающие активный от- клик, передаются через невербальные сигналы. Кроме того, показано различие между вербальным и невербальным каналами в отношении удовлетворенности пациента. Ее повышали вербальные сообщения, в которых звучало меньше тревожности и больше сочувствия. Удовлетворенность повышали и те неверба- льные сообщения, в которых проявлялось, напротив, больше рассерженности или тревоги. Подобные результаты дали исследования и в отношении того, на- сколько аккуратно пациенты придерживались графика посещений. Авторы по- лагают, что невербальные сигналы рассерженности и тревоги трактуются па- циентом как знаки вдумчивого участия и серьезности со стороны врача. Оче- видно, что эмоции по-разному передаются через вербальный и невербальный каналы. Haskard et al. (2008) тоже использовали фильтрованную речь и выяснили, что положительные эмоции в голосе врача повышали удовлетворенность, ответст- венность и самостоятельность пациентов, улучшали соблюдение приема пре- паратов, физическое и душевное здоровье пациентов, а также удовлетворен- ность врача. Hall et al. (1987) показали, что интонации врачей общей практики, предостав- лявших много информации, высоко оценивались независимыми экспертами — интонации были заинтересованными, заботливыми и не скучающими. Напро- тив, врачи, дававшие мало информации, тратили больше времени на любезно- сти, а интонации их воспринимались как скучающие или бесстрастные. Здесь тоже авторы заключают, что озабоченность в голосе врача воспринимается как знак заботливого отношения. Это толкование хорошо согласуется с работой Kaplan et al. (1989), которую мы подробно рассмотрим в гл. 6. В ней показано, что «негативные эмоции», выражаемые и врачом и пациентом, коррелируют с лучшим исходом лечения. Авторы заключают, что это может быть следствием «здорового разногласия» или что врачи, которые больше занимаются своими пациентами, кажутся более обеспокоенными или озабоченными. DiMatteo et al. (1980, 1986) показали, что у ординаторов, обучающихся тера- пии или общей практике и показавших высокие результаты при объективной 146 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 147 оценке способности передавать эмоции мимикой и голосом («шифрование»), было больше пациентов, довольных своим лечением, и, что интереснее, вооб- ще больше пациентов. Врачи, показавшие высокие результаты в способности распознавать смысл невербальных сигналов пациентов («расшифровка»), име- ли больше довольных пациентов с более высокой явкой на приемы. Goldberg et al. (1983) показали, что ординаторы в семейной практике, уста- навливавшие зрительный контакт с пациентами, лучше замечали у них при- знаки дистресса. Bensing (1991) показал, что эмоциональное невербальное поведение оказы- вало наибольшее влияние на качество психосоциальной помощи и удовлетво- ренность пациентов. Ambady et al. (2002a) показали связь между оценками тона речи хирургов и историей предъявлявшихся им обвинений в халатности. Во время приемов де- лались аудиозаписи разговоров хирургов с пациентами, и очень короткие их отрывки давали на оценку экспертам, ничего не знавшим об истории обвине- ний. Из первой и последней минуты разговоров каждого из хирургов с двумя разными пациентами вырезали по 10-секундному отрывку. При одинаковом содержании разговора признаки превосходства и отсутствие признаков озабо- ченности и тревожности в голосе убедительно указывали на хирургов с исто- рией обвинений в сравнении с теми, у кого их не было. Это исследование под- черкивает действенность голосовых сигналов в общении в медицине. В другой работе Ambady et al. (2002b) изучали связь между способами невер- бального общения с эффективностью работы физиотерапевтов. Суждения не- зависимых экспертов о видеозаписях невербального поведения физиотерапев- тов сравнивали с физическим, когнитивным и психологическим функциони- рованием пациентов в момент поступления, при выписке и через три месяца. Отстраненное поведение физиотерапевта, когда он не улыбался и не смотрел на пациента, сильно коррелировало с кратко- и долгосрочным снижением фи- зического и когнитивного функционирования. Напротив, выразительная ми- мика, проявлявшаяся улыбкой, кивками и нахмуренностью, ассоциировалась с кратко- и долгосрочными улучшениями функционирования. Griffith et al. (2003) изучали связь между невербальным общением ординато- ров-терапевтов со стандартизированными 1 пациентами и удовлетворенностью последними консультацией. Навыки невербальной коммуникации (выразите- льность мимики, частота улыбок, зрительный контакт, кивки, наклон тела, по- за, тон голоса) независимо влияли на удовлетворенность стандартизированных пациентов в трех очень разных ситуациях: 1) обыкновенная «медицинская» проблема (боль в груди), 2) психосоциальные проблемы (депрессия у пациен- та, пережившего сексуальное насилие) и 3) консультирование (на предмет сни- жения риска ВИЧ-инфекции). Влияние оказалось значительным: различия в удовлетворенности пациентов консультацией, обусловленные невербальным общением, составили 32% при болях в груди, 23% — при депрессии на фоне сексуального насилия и 19% — при консультирования по поводу ВИЧ-инфек- ции. Авторы делают вывод, что чем лучше навыки невербального общения, тем выше удовлетворенность стандартизированных пациентов в различных клинических ситуациях. 1 В англоязычном мире для специально подготовленных людей, участвующих в обуче- нии и экзаменовании медицинских студентов в роли пациентов, существует два назва- ния, оба из которых встречаются в данной книге. Симулированными пациентами чаще называют людей, участвующих в обучении навыкам общения на практических заняти- ях, а стандартизированными пациентами — тех, кто участвует в оценке клинических и коммуникативных навыков на станциях экзаменов по типу ОСКЭ (Объективный стан- дартизированный клинический экзамен). К сожалению, все еще есть свидетельства тому, что врачи реагируют на ак- тивное участие пациентов блокирующим невербальным поведением (Zandbelt et al., 2007). В исследовании, проведенном в одной американской университетской кли- нике, где пациенты просматривали запись симулированной консультации, на которой происходило признание ошибки (Hannawa, 2012), показано, что невер- бальное поведение врачей значило гораздо больше, чем их словесные высказы- вания. Оно влияло на оценку пациентами доверительности, близости, эмпатии, способности прощать, уклончивости, подавленности и удовлетворенности. Swayden et al. (2012) показали, что даже такая простая вещь, как общение си- дя, а не стоя, оказывает положительное воздействие. В проспективном рандо- мизированном контролируемом исследовании у больных, госпитализирован- ных для операций на позвоночнике, авторы обнаружили, что при кратких кон- сультациях после операции, если врач присаживался, пациенту казалось, что тот провел у его постели больше времени, чем когда тот стоял. И это наблюда- лось даже тогда, когда на самом деле разница во времени была незначитель- ной. Пациенты, у чьей постели врач сидел, более положительно отзывались о визите и о понимании своего состояния. Cocksedge et al. (2013) изучали использование в общей практике прикоснове- ний — как при проведении процедур, так и экспрессивных. Выяснилось, что пациенты обычно поощряли экспрессивные прикосновения и меньше, чем врачи смущались нарушением своего личного пространства (хотя следует заме- тить, что изучаемая группа не отличалась этническим многообразием). Каковы же уроки для врачей? Врачам следует следить за невербальным поведением — и своим, и пациентов. Чтение невербальных сигналов пациентов Способность «расшифровывать» невербальные сигналы принципиально важ- на, если мы хотим понимать чувства пациентов. Культурные нормы медицин- ского мира мешают пациентам выражать свои чувства словами, и они не реша- ются высказывать свои мысли и чувства открыто, а вместо этого применяют косвенные или скрытые методы (см. гл. 6, с. 177–88). Невербальные сигналы могут поэтому служить для врача одним из немногих знаков, говорящих о же- лании пациента сообщить об опасениях по поводу какой-либо проблемы. Однако то, что пациент посылает спонтанные сигналы об истинных чувст- вах, еще не означает, что вы способны правильно истолковывать их, просто их замечая,— существует много источников искажения и недопонимания при по- лучении невербальных сообщений. Чтобы интерпретация невербального пове- дения была правильной, важно не только тщательно его наблюдать, но и про- верять свое восприятие вербально. Ваши толкования и предположения могут быть как верны, так и не верны, поэтому их надо проверять с пациентом. Про- верка предположений стимулирует пациента к дальнейшим объяснениям сво- их мыслей и чувств; она полезна вдвойне: и врач и пациент избегают ложных толкований и обнаруживают больше информации. Навыки улавливания невербальных сигналов и их вербальной проверки («Вы выглядите расстроенным. Хотите об этом поговорить?» ) описаны в гл. 3. Улавливание невербальных сигналов не только помогает врачу понять эмо- циональную сторону заболевания пациента, но и само по себе имеет большую диагностическую ценность. Чтение невербальных сигналов депрессии — суще- ственная часть диагностики самого этого заболевания (Hall et al., 1995), а эмо- циональные расстройства, на которые лишь намекают невербальные сигналы, часто бывают причиной соматических заболеваний. 148 Глава 5. Выстраивание отношений |