ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Что показывают эти исследования о предоставляемой врачами информации? · Как и ожидалось, предоставление врачами информации гораздо сильнее со- средоточено на диагностике и действиях, важных для лечения при данном диагнозе, чем на профилактике или последствиях. · Лишь в очень небольшом проценте случаев врачи выражали свои взгляды ясно. · Врачи логически обосновывали свои взгляды лишь в 50% случаев. · Даже при предъявлении логических обоснований предоставляемая инфор- мация была недостаточна и неясно выражена. · Врачи почти никогда не соотносили своих объяснений со взглядами и убеж- дениями пациентов. Лишь в 12 консультациях из 405 объяснения врача были хоть как-то связаны с воззрениями пациентов. · Врачи делали попытки выяснить мысли и объяснения пациентов лишь в 6% консультаций. · Даже когда пациенты сами предлагали свои идеи посредством сигналов или открытых высказываний, врачи просили их развить свою мысль лишь в 7% консультаций. · Врачи не только не просили пациентов развить их мысль, но часто ее обхо- дили, нарочито мешали ее выражению или перебивали пациентов. · Врачи пытались проверять понимание пациентами того, что им было сказа- но, лишь в 7% консультаций. Результаты исследования Tuckett et al. показали, что врачи редко проявляли организационные и другие коммуникационные навыки для того, чтобы их дей- ствия были понятны пациентам. Они также проявляли мало интереса к теори- ям, гипотезам и пониманию своих пациентов. Более поздние исследования (Campion et al., 2002) позволяют предположить, что это по-прежнему так. Та- ким образом, с точки зрения обеих моделей того, «как» давать информацию (Ley и модели «болезнь / опыт болезни»), особой эффективности в предостав- лении информации от врачей ждать не стоит. Что показывают эти исследования о влиянии, которое пациенты могут оказывать на предоставление информации врачами? Пытаются ли пациенты повлиять на предоставление врачами информации, и если да, то прямо или косвенно? Для оценки того, как часто пациенты пы- тались играть активную роль на этом этапе консультации, авторы изучили не- сколько способов, которые пациенты могли бы применять, чтобы влиять на получаемую от врачей информацию: · высказывать собственные объяснения; · просить прояснения взглядов и рекомендаций врача; · спрашивать врача о его соображениях и логических обоснованиях; · выражать сомнения. 196 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 197 Это можно делать: · прямо, · косвенно. Был продемонстрирован на удивление высокий уровень участия пациентов. 85% пациентов совершали хотя бы одно из этих четырех действий. Однако их участие по большей части носило скрытый характер и выражалось намеками или расплывчатыми вопросами вместо открытых и ясных утверждений или во- просов. Это вполне совпадает с результатами других исследований, показыва- ющих, что пациенты, задающие открытые вопросы, составляют лишь малую долю (Svarstad, 1974; Roter, 1977; Stimson and Webb, 1975; Beisecker and Beisec- ker, 1990) и что непрямые попытки пациентов донести до врача свои взгляды и вопросы очень важны (Levinson et al., 2000). Hudak et al. (2008) показали, что пациенты высказывали хирургам-ортопедам лишь 53% своих опасений. Хирур- ги позитивно реагировали лишь на 66% высказанных пациентами опасений. И только два раза опасения были высказаны в ответ на прямой вопрос хирурга. Какое воздействие оказывает участие пациента на предоставление информа- ции врачом? Когда пациенты участвовали прямо и открыто, вероятность полу- чения ими большего количества информации возрастала. Скрытое участие воздействовало гораздо меньше. Svarstad (1974), Boreham and Gibson (1978) и Roter (1977) тоже показали, что врачи отвечают на прямые вопросы пациентов и пациенты, таким образом, получают более подробную информацию. Таким образом, пациенты могут в значительной степени контролировать по- ведение своих врачей, и, если они хотят получать больше информации, им сле- дует задавать вопросы прямо, а не косвенно. Между тем такой способ получения информации может приводить и к нежелательным последствиям. Когда врачи не давали положительного отклика на вопросы пациентов или на выражение со- мнений, пациенты чаще воспринимали позицию и поведение врача на консуль- тации как уклончивые и создающие напряженность в отношениях. Roter (1977) и Kaplan et al. (1989) также выяснили, что увеличение числа вопросов от пациен- та усиливало тревогу и раздражительность врача, хотя воспринималось это па- циентами скорее положительно — как вовлеченность врача в консультацию. Хотят ли пациенты задавать врачу вопросы, и если да, то почему не спраши- вают открыто? Tuckett et al. в своем исследовании показали, что 76% пациен- тов рассказывали, что на консультации у них были конкретные вопросы и со- мнения, о которых они врачу не говорили. Почему же пациенты не задают во- просов? А если уж наберутся храбрости, то почему так часто задают непрямые вопросы и лишь косвенно намекают на свои потребности в информации? Вот как в исследовании пациенты объясняли свое поведение. · Не их дело задавать вопросы, высказывать сомнения и вообще вести себя так, будто их взгляды имеют значение (36%). · Они боялись уронить себя в глазах врача (22%). · Они страшились негативной реакции врача (14%). · Они слишком волновались или чувствовали, что их торопят, и не могли связно формулировать (27%). · Они сомневались, что врач в этот момент сможет сказать им что-то, что еще не сказал (22%). · Они забывали спросить или ждали следующего подходящего момента, когда они будут более уверены в том, чтоќ считали разумным спросить (36%). · Они боялись услышать правду (9%). Лишь 19% из тех, кто демонстрировал недостаток знаний, сказали, что не за- давали вопросов потому, что ответ им был не интересен. В австралийском исследовании коммуникации в крупном отделении неот- ложной помощи, сочетавшем непосредственные наблюдения с анализом ауди- озаписей и письменых записей (Slade et al., 2008), было показано, что в подав- ляющем большинстве эпизодов вопросы задавали врачи, а пациенты отвечали. Эта закономерность — преобладание вопросов со стороны врача — наблюда- лась не только при сборе анамнеза, но и на всем протяжении консультации. При столь малых возможностях отступления от структуры «вопрос-ответ» па- циенты и их родные редко задавали вопросы, что может означать, что они чув- ствовали себя не вправе их задавать или были слишком запуганы. Каков совокупный эффект подходов врача и пациента к участию пациента в предоставлении информации? Результаты работы Tuckett et al. в отношении поведения на консультации вра- чей и пациентов рисуют неутешительную картину. Обе стороны исполняли ро- ли, предписанные им традиционными воззрениями на отношения врача и па- циента. Пациенты полагали, что понимать сказанное для них не принципиаль- но, а задавать вопросы — не их дело, и опасались реакции врачей на вопросы, которые могли бы задать. В целом 85% пациентов пытались предлагать свои идеи, задавать вопросы или высказывать сомнения, но большинство из них вместо прямых вопросов задавали расплывчатые и вообще изъяснялись наме- ками. Врачи же с трудом улавливали сигналы и туманные высказывания, не помогали и даже активно мешали пациентам выражать мысли и задавать во- просы. Если же пациенты все же решались высказываться прямо, врачи часто реагировали так, что в их отношениях с пациентом возникала напряженность. Таким образом, и поведение врачей, и восприятие пациентов поддерживают пассивную роль пациента, при которой достижение общего для обоих понима- ния вряд ли возможно. Похоже, эта традиция контроля врача над информацией очень сильна: паци- енты принимают пассивную роль и кажутся незаинтересованными, а врач бе- рет инициативу на себя. К сожалению, эти стили поведения врачей и пациен- тов воспроизводят сами себя: прошлый опыт подкрепляет во взаимоотношени- ях врачей и пациентов авторитарность одних и подчиненность других. Могут ли врачи и пациенты положительно влиять друг на друга в стремлении к общему пониманию в предоставлении информации? Мы уже видели, что чем активнее ведет себя на консультации пациент, тем с большей вероятностью он получает нужную для себя информацию. Несомнен- но также, что врачи при желании могут влиять на пациентов и поощрять их иг- рать более активную роль. Svarstad (1974) показал, что врачи, избегавшие опре- деленной манеры поведения, которая могла помешать пациенту чувствовать себя свободно, давали пациентам возможность задавать больше вопросов. Па- циентам мешали чувствовать себя свободно такие действия врачей, как погля- дывание на часы, употребление медицинских терминов, труднопонимаемое бормотание, прерывания, игнорирование замечаний пациента, недружелюбие и быстрое завершение консультации. Врачи, впрочем, были способны изменять свое поведение согласно обстоя- тельствам и препятствовали выражению пациентами своих мыслей гораздо ча- ще тогда, когда их поджимало время. Таким образом, и врачи и пациенты спо- собны влиять на степень совместного участия в консультации. Не противоречат ли исследования Tuckett et al. предыдущим работам по запоминанию? Эти авторы сделали одно очень важное открытие: пациенты запоминают го- раздо больше информации, чем сообщалось в предыдущих работах. Они выяс- нили, что забывается лишь 10% информации, а не 30–50%, как утверждали 198 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 199 другие, в том числе и Ley. А поскольку врачи привыкли оправдывать плохим запоминанием ограниченность даваемой ими информации, это открытие име- ет очень большое значение. Чем могла быть обусловлена такая огромная раз- ница? Хотя ответственность за это можно возложить на различия в ситуациях, в ко- торых проходили изучаемые консультации, но несравненно более вероятной причиной представляется совершенно новая методология оценки запомина- ния, которую применяли Tuckett и его коллеги. Во-первых, они только опреде- ляли, запоминают ли пациенты «ключевые» моменты сообщаемой врачом ин- формации. Это очень отличается от оценки числа запомнившихся высказыва- ний из всего сказанного врачом. Во-вторых, они по-другому проводили опрос. В предыдущих работах применялся метод свободного вспоминания, когда опрашивающие задавали общие вопросы, такие как «Что вам сказал врач по поводу причин вашего визита?», и им не было разрешено вникать в ответы. А Tuckett et al. применяли подход «зондированного вспоминания», когда опра- шивающие применяли стандартный опрос, но им были разрешены выяснение того, что имеет в виду пациент, и прояснение его ответов. Правильно ли был понят смысл объяснений? Пациенты запоминали около 90% ключевых моментов в предоставленной вра- чом информации. Но понимали ли они ее? Tuckett et al. привлекали независи- мых экспертов к сравнению понимания пациентами полученной ими инфор- мации с тем, что имел в виду врач. И снова обнаружился высокий уровень ос- мысления — 73% пациентов правильно понимали смысл сообщенных им клю- чевых моментов. Далее авторы изучали, как влияют на понимание пациентом информации два разных аспекта того, «как» ее подавать (то есть ясность и взаимный обмен мнениями). К общему удивлению, оказалось, что между ясностью данных вра- чом объяснений и правильностью восприятия пациентом их смысла не было обнаружено никакой связи. А вот попытки соотнести степень взаимного обмена мнениями с пониманием принесли свидетельства корреляции между ними. Консультации, на которых врач препятствовал выражению пациентом своих идей или не реагировал на не- го, с большей вероятностью приводили к провалам в запоминании и понима- нии, чем когда врач этого не делал. В последнем случае понимание снижалось с 40 до 29%. Из этого следует, что принятие во внимание позиции пациента по- вышает понимание. Оценить другие аспекты взаимного обмена мнениями не удалось, потому что врачи слишком редко демонстрировали требуемые для это- го навыки. Они так редко проверяли понимание пациентом сказанного и про- ясняли непонятое, так нечасто активно выявляли его идеи и убеждения, приво- дили аргументацию, так плохо соответствовавшую позиции пациента, что оце- нить их воздействие на понимание оказалось просто невозможным! В попытках узнать больше о значимости обмена взглядами Tuckett et al. предприняли количественный анализ небольшой выборки консультаций. По- следующее изучение записей консультаций и проведенных после них опросов показало, что у пациентов возникали особые проблемы с запоминанием и по- ниманием смысла данной им врачом информации, когда она не соответствова- ла их объяснительным моделям. Ключом к решению проблемы понимания представлялись идеи, которые пациент во всех деталях сопоставлял с объясне- ниями врача. Если эти идеи совпадали с этими объяснениями, следовало хоро- шее понимание, даже если объяснения были туманны или скупы. Но если сов- падений между системами объяснения врача и пациента не было, понимание часто страдало. И это неудивительно: впитывать незнакомую, неожиданную или угрожающую информацию всегда труднее. При этом предоставление вра- чом неоднозначной и неорганизованной информации, скорее всего, будет осо- бенно бесполезным. Неумелое предоставление информации со всей очевидностью ведет к появ- лению значительных возможностей для недопонимания. Если мнения врача и пациента расходятся, последний легко может прийти к совершенно другой версии того, что врач пытался сказать, причем ни один из них этого не осозна- ет. Коль скоро врач не выяснил взглядов пациента, не донес до него со всей яс- ностью, что их взгляды не совпадают, не проверил понимания пациентом то- лько что выданной информации, пациент вполне может истолковать ее невер- но или даже предположить, что врач подтверждает его взгляды. И напротив, если взгляды очень близки, врач с большей вероятностью избежит последствий неорганизованности и неоднозначности, поскольку соответствие взглядов уже достигнуто и вероятность недопонимания снизилась. Принимали ли пациенты точку зрения врача? Подавляющее большинство (75%) пациентов, запомнивших и понявших смысл данной им информации, принимали взгляды врача и соглашались с ни- ми. В результате же консультаций, на которых врачи препятствовали выраже- нию пациентом своих идей или не реагировали на них, вероятность отторже- ния позиции врачей повышалась по сравнению с консультациями, на которых врачи этого не делали. Количественный анализ показал большую разницу между теми пациентами, которые приняли точку зрения врача, и теми, которые ее отвергли. Первые обычно заранее ожидали услышать то, что слышали, и уже с этим соглашались. Если же мнения врача и пациента с самого начала расходились, то консульта- ция мало что в этом смысле меняла. Пациенты отвергали взгляды врачей и оставались при своем мнении. Поскольку врачи обращали внимание на идеи пациентов редко, они так и оставались в неведении о мыслях пациентов и не могли целенаправленно адаптировать для них свои объяснения. Авторы увере- ны, что без выяснения идей пациента настоящий обмен мнениями невозмо- жен, а без него пациент вряд ли согласится с врачом и будет следовать его ука- заниям. Как уже говорилось, многие пациенты высказывали сомнения или просили врача получше объяснить его аргументы. Tuckett et al. показали, что пациенты, рассказывавшие о таких своих обращениях к врачам, к концу консультации с большей вероятностью не соглашались с их мнением. Похоже, пациенты на- стойчиво дают нам понять, насколько важно принимать их взгляды и мысли всерьез, но мы их стремление к взаимному обмену мнениями по большей час- ти игнорируем. Каковы главные выводы исследований Tuckett et al.? Авторы приходят к заключению о необходимости использования двух согласо- ванных подходов, помогающих нам успешно добиваться от пациента запоми- нания, понимания и принятия нашего мнения: 1. Ясность — чтобы пациент мог понимать сказанное и осознавать, есть ли раз- ница между его собственными воззрениями и воззрениями врача. 2. Изучение воззрений и идей пациента с проверкой понимания им данной ему информации и его реакции на нее. Врач должен быть готов рассматри- вать различия в точках зрения и договариваться о взаимоприемлемой объяс- нительной модели. Авторы утверждают, что нам следует изменить свой подход к объяснению и планированию и создавать возможность открытого обмена объяснительными 200 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 201 моделями между двумя сторонами с разными позициями — одной с опытом и знаниями из мира медицины, другой с неповторимым опытом индивидуума. Хотя из работы Tuckett et al. следует, что различия в объяснительных моде- лях ведут к худшему пониманию и более редкому принятию взглядов врача, им не удалось привести прямых доказательств эффективности предложенных ими мер. Консультаций, демонстрировавших активное выявление идей пациента или включавших в себя объяснения, связанные с объяснительной системой па- циентов, было так мало, что статистический анализ был просто невозможен. И мы получили лишь частичный ответ на поставленный вопрос: если мы все-таки выявляем конфликтующие с нашими идеи пациента, учитываем их и даем в связи с ними свои медицинские объяснения, улучшаем ли мы тем са- мым понимание и принятие наших взглядов пациентом? К счастью, ряд других исследований не только подтверждают представленные выше результаты, но и добавляют более глубокое видение этих проблем. Другие работы, свидетельствующие в пользу необходимости общего понимания Выработанная Tuckett et al. концепция «открытого обмена объяснительными моделями» очень хорошо вписывается в модель «болезнь / опыт болезни» и в концепцию понятного обоим общего языка, рассмотренные в гл. 3. Там мы го- ворили о трехступенчатом плане изучения воззрений и позиций пациентов: 1) идентификация, 2) принятие, 3) объяснение. Конечная цель этого плана — совместить понимание проблем пациентом и врачом и достичь понятного обоим общего языка. Какие еще свидетельства в пользу этого подхода дополняют заключения Tuckett et al. о ясности и обмене объяснительными моделями? Eisenthal and Lazare (1976) (см. гл. 3) показали, что если врачи психиатриче- ской клиники выявляли ожидания пациентов, то те чаще чувствовали удовлет- воренность и готовность следовать планам независимо от того, были ли их просьбы удовлетворены. Иными словами, мы выявляем ожидания не для того, чтобы предоставлять пациентам все ими желаемое, а для того, чтобы мы могли основывать наши обсуждения на ясном понимании позиций обеих сторон. Выявление ожиданий позволяет врачу оценивать релевантность позиции паци- ента и приводить доводы за и против различных подходов. Важно не столько выяснить, что пациент хочет пройти компьютерную томографию, и пойти ему навстречу, сколько понять его ожидания, объяснить ему свою позицию в связи с его взглядами и договориться о плане, приемлемом для обеих сторон. В исследовании, изучавшем работу врачей общей практики, Arborelius and Bremberg (1992) показали, что врачи и пациенты оценивали положительно те консультации, на которых делалось больше усилий выявить идеи и опасения пациента и больше времени уделялось задачам взаимного понимания и вовле- чения пациента в управление лечебным процессом. Maynard (1990) использовал количественный подход в исследовании того, насколько важно выяснять уже имеющиеся у пациента знания и его чувства в ситуациях, когда родителям дают информацию о нарушениях развития у их детей. В этом сценарии «сообщения плохих новостей» Maynard определил, что «выравнивание взаимодействия» было критически важным фактором в определении того, как родители принимали диагноз отставания в развитии. Если новость сообщалась без выявления существующих у родителей знаний и их чувств по отношению к состоянию их детей, очень вероятным было от- крытое непринятие диагноза. Если же врачи сначала выясняли, как родители сами понимают ситуацию, шансы объявления диагноза так, что родители могли его принять, сильно возрастали. Поэтому Maynard рекомендует инте- рактивный стиль предоставления трудной информации, при котором врач подстраивается под пациента и может предвидеть проблемы до их возникно- вения. Если непринятие информации уже произошло, исправить это будет очень трудно. Работа Maynard в известной мере может помочь врачам преодолевать проб- лемы, выявленные в других исследованиях. Повторяющиеся в литературе резу- льтаты (Bass and Cohen, 1982; Starfield et al., 1981) говорят о том, что если к концу консультации не достигнуто согласие в вопросах о характере проблемы или о необходимости последующих визитов, то у пациентов наблюдается ме- ньшее облегчение симптомов. Одним из способов улучшения ситуации может быть применение подхода «выравнивания взаимодействия». Inui et al. (1976) изучали эффективность разового тренинга по консультаци- онным навыкам, направленным на повышение приверженности пациентов к лечению. Двухчасовой тренинг проводили в амбулаторных отделениях больниц для врачей, которые работают с пациентами, страдающими артериальной ги- пертонией. Было продемонстрировано, что: · среди пациентов широко распространено несоблюдение рекомендаций вра- чей; · существует высокая вероятность того, что недостаточный контроль артериа- льного давления указывает на недостаточную приверженность к лечению (корреляция 90%); · врачам следует обсуждать с пациентами их знания, позицию и воззрения в отношении артериальной гипертонии и ее лечения, а не просто выискивать осложнения; · врачи не должны быть исключительно диагностами, им следует становиться просветителями пациентов; они должны связывать воззрения, понимание и позиции своих пациентов со своими собственными профессиональными объяснениями, приводить логические аргументы и помогать пациентам пре- одолевать препятствия к следованию указаниям врача. Это исследование показало не только то, что прошедшие тренинг врачи от- водили больше времени на рассмотрение идей пациентов и на их просвеще- ние, чем врачи контрольной группы; не только то, что понимание пациентами своего состояния и их приверженность к лечению повышались, но также и то, что контроль артериального давления улучшался, и это сохранялось даже через шесть месяцев после тренинга! Это хорошее доказательство на уровне физио- логических результатов в пользу концепции взаимного понимания. Аналогичное повышение приверженности к лечению, следовавшее за одно- разовым тренингом по соответствующим консультационным навыкам, отмече- но в детской поликлинической практике в отношении пациентов со средним отитом (Maiman et al., 1988). Для более полного представления о логическом обосновании и средствах до- стижения общего с пациентом понимания проблемы можно еще раз обратить- ся к исследованию Группы по изучению головной боли Университета Западно- го Онтарио (1986), на которое мы ссылались в гл. 3. В этом годичном проспек- тивном исследовании главным предиктором разрешения проблем с головной болью были не диагноз, лечение, направление от другого врача или назначе- ния, а ощущение пациентов, что они имели возможность на первом же приеме рассказать врачу свою историю и обсудить с ним свои опасения в связи с го- ловной болью. Очевидно, что даже ощущение общего понимания — нахожде- ния общего языка, достижимого лишь при возможности для пациента подели- 202 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 203 ться своей историей и опасениями, — является само по себе значительным фактором, влияющим на результаты медицинской помощи. При другом исследовании, учитывавшем медицинские результаты (Kaplan et al., 1989), которое мы более подробно рассмотрим немного ниже, пациентов инструктировали задавать вопросы и вслух выражать опасения во время консу- льтации. Выяснилось, что последующие изменения в поведении пациентов не только оказывали огромное влияние на то, что происходило собственно на консультации, но и улучшали физиологические результаты при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Smith et al. (2011) тщательно изучили по отдельности когнитивные и эмоци- ональные аспекты совместного принятия решений онкологами и пациентками с раком молочной железы. Консультации оценивались по шкале совместного принятия решений «OPTION» 1 и по системе кодировки «Реакция на эмоцио- нальные сигналы и опасения», и выяснилось, что когнитивные и эмоциональ- ные аспекты совместного принятия решений оказывают разное воздействие на медицинские результаты для пациентов. Шкала OPTION прогнозировала удовлетворенность навыками врача по совместному принятию решений и его решениями о лечении, оценка же эмоциональной стороны указывала на конф- ликты в принятии решений, а упущение возможностей для выражения эмпа- тии и сигнализирования прогнозировали тревожность после консультации. Это исследование доказывает важность как совместного принятия решений, так и эмоционального реагирования на онкологических консультациях. |