ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Какие навыки можно рекомендовать для достижения общего понимания с пациентами? Как воплотить в жизнь уроки, извлеченные из описанных выше исследований? Как использовать эти уроки на консультациях? В этом нам опять поможет ана- логия с лекцией. Наиболее интерактивный подход к чтению лекций — это лек- ция, ориентированная на слушателя. Наряду с: · адаптацией представления материала к потребностям слушателей и оценкой их исходных позиций (подход «фрисби»); · вниманием к структуре и организации, языку и наглядным пособиям (под- ход «толкание ядра»), лектор также уже в начале лекции приглашает аудиторию подумать о своих со- мнениях, опасениях и ожиданиях. И затем, по ходу лекции, лектор неодно- кратно: · ссылается на сомнения слушателей; · проверяет реакции на сказанное им, улавливая вербальные и невербальные сигналы; · намеренно спрашивает слушателей об их реакциях на сказанное им. Заметим, что в этом отношении лектор должен быть еще более гибким, чтобы обеспечивать потребности аудитории, и очень тщательно в подходящие момен- ты применять навыки структурирования и организации, чтобы лекция не поте- ряла стройности. Иными словами, мы должны следить за тем, чтобы в стремле- нии к интерактивности не растерять ничего из уроков подхода «толкание ядра». Пока все идет нормально. Но подход «фрисби» проявляется максимально не в большой группе, как в случае лектора, обращающегося ко всей аудитории, а в межличностном контексте, когда два-три человека общаются друг с другом в духе сотрудничества и партнерства. Поэтому подход «фрисби» предоставляет еще боќльшие возможности для взаимодействия и выстраивания отношений. 1 Observing Patient Involvement in Decision Making – наблюдение за участием пациента в принятии решения. В медицинской консультации дело не только в том, чтоќ говорит врач, но и в равной степени в том, чтоќ говорит пациент. Все уроки, извлеченные из анало- гии с лекцией, ориентированной на слушателя, применимы и здесь, но дают еще больше возможностей для гибкости и взаимодействия, для того, чтобы врач и пациент услышали друг друга, реагировали друг на друга, добивались общего понимания, — в общем, для полного достижения общего языка. Соотнесение объяснений с позицией пациента В гл. 3, рассматривая сбор информации, мы видели, что выяснение позиции пациента — принципиально важное условие эффективности консультации. Мы видели, что выявление идей, опасений, ожиданий и чувств пациента помо- гает не только лучше понимать и поддерживать пациента, но и правильно ста- вить диагноз и делать консультацию более эффективной и результативной. Но самая, пожалуй, большая польза выяснения опыта болезни пациента со- стоит в его воздействии на объяснение и планирование, как мы видели из ци- тированных выше исследований. Запоминание, понимание, удовлетворен- ность и дисциплинированность страдают, если объяснение не берет в расчет идей, ожиданий и опасений пациента. Таким образом, уже в начале этого этапа консультации нам следует начинать соотносить наши объяснения с позицией пациента, которую мы уже проясни- ли для себя при сборе информации: «Вы упомянули, что опасаетесь, что у вас может быть стенокардия… Я могу понять, откуда у вас такие мысли, при этом я все-таки думаю, что это скорее мышечная боль… Давайте я вам объясню почему». Обеспечение возможностей и стимулирование пациента к участию Если первый отрезок пути к общему пониманию — это предоставление объяс- нений, соотнесенных с уже ясной для вас позицией пациента, то на втором от- резке пути надлежит выяснить и принять во внимание мысли и чувства паци- ента по поводу информации, которую вы в этот момент ему даете. В это время очень важно предоставить пациенту возможность задавать вопросы, добивать- ся пояснений и высказывать сомнения. В этом врач должен быть очень акти- вен — мы видели, что многие пациенты неохотно высказывают свои мысли и никак не могут решиться задавать врачу вопросы. Без явного, недвусмыслен- ного приглашения к участию они могут уйти с консультации, так и не получив ответа на свои вопросы, не достигнув достаточного понимания и достаточной готовности следовать планам: «Какие у вас остались ко мне вопросы? Не упустил ли я чего-нибудь? Все ли объ- яснил?» Ну и конечно, врач тоже должен правильно реагировать — без подтвержде- ния и интереса со стороны врача у пациента не будет причины полагать, что его взгляды интересны врачу, и он вернется к более пассивной роли: «Да, это важный вопрос. Хорошо, что вы его задали, — сейчас я попробую от- ветить…» 204 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 205 Улавливание вербальных и невербальных сигналов Еще один хороший способ выявления мыслей и чувств пациента — постарать- ся улавливать его сигналы, вербальные и невербальные. Вы помните, что боль- шинство пациентов прибегают для выражения своих сомнений или вопросов к косвенным или смутным намекам вместо прямых открытых высказываний. Поэтому врач обязан следить за более тонкими намеками на то, что пациент хочет поделиться сведениями или задать вопрос, что его уже почти захлестнуло обилие полученной информации или что он близок к отчаянию: «Вы кажетесь расстроенным... это из-за возможной необходимости в опера- ции?» Выявление воззрений, реакций и опасений пациента Помимо улавливания сигналов важно активно добиваться реакции пациента на то, о чем до сих пор шла речь, прямо и открыто спрашивая пациента о его чувствах и опасениях, подтверждая понимание их вами и обсуждая их по мере надобности: «Я не очень понимаю, что вы чувствуете по поводу этой новости…» или «Есть ли у вас в этой связи какие-нибудь опасения или сомнения?» Планирование: совместное принятие решений Следом за объяснением идет планирование. В концепциях предоставления ин- формации уже достигнут значительный прогресс. Также большие сдвиги про- исходят в подходах медицинских работников к планированию и принятию ре- шений. Специалисты в области медицинских наук, медицинского образования и медицинской этики, а также ассоциации пациентов все активнее выступают в поддержку таких моделей принятия решений, которые включают в себя парт- нерство, обсуждение и сотрудничество (Coulter, 1999). Какие теоретические свидетельства и данные исследований стоят за этими требованиями? Теоретические концепции, стоящие за совместным принятием решений На протяжении почти сорока последних лет многие авторы выстраивают тео- ретический фундамент концепции совместного подхода к планированию. Мо- дель отношения к здоровью Бекера (Becker, 1974) помогает понять, как на сле- дование режиму лечения или перемены в образе жизни влияет баланс между пониманием и оценкой пациентами потенциальной пользы, с одной стороны, и затратами и персональными или социальными препятствиями к исполнению полученных ими рекомендаций, с другой. Согласно этой модели, врачу следует не только просвещать пациента в отношении характера и эффективности предложенного лечения, но и выяснять отношение пациента к расходам и пре- пятствиям, чтобы их обсудить. Этот процесс может реализовываться только при готовности принять переговорный подход к консультации. Slack (1977) утверждает, что пациентов следует стимулировать принимать собственные ре- шения с помощью врача, а не оставлять выбор за врачом. Тогда врачи освобо- дятся от чувства ответственности за все без исключения, что происходит с их пациентами, от обязательств, сопровождающих медицинский патернализм. Brody (1980) предлагает четыре шага, необходимые для стимулирования паци- ента к участию в принятии решений. Эти предложения сводят воедино многие из идей, которые мы приводим на протяжении всей этой книги: 1) создание благоприятствующей участию атмосферы, в которой приветствует- ся вклад пациента и активно выведываются его идеи и вопросы; 2) выяснение причин пациентов для посещения врача, их целей и ожиданий; 3) предоставление адекватной информации о характере проблемы, включая ар- гументацию врача, возможные варианты, их достоинства и недостатки и ре- комендации в виде предложений, а не директив; 4) выявление информированных предложений и предпочтений пациента и об- суждение любых разногласий. Quill (1983) объясняет роль переговоров и договоренностей в достижении от- ношений, основанных на взаимном согласии. Herman (1985) подчеркивает важность равенства возможностей и выяснения предпочтений пациента, чтобы он понимал логику врача, участвовал в принятии решений и разделял с врачом контроль над происходящим. Deber (1994) утверждает, что выбор оптимально- го решения часто является маргинальным решением — «правильность» реше- ния в огромной мере определяется ценностью, которой данный пациент наде- ляет тот или иной результат, и его отношением к тем или иным процедурам. Только зная индивидуальную позицию данного пациента по этим вопросам, врач сможет вместе с пациентом сделать информированный и правильный вы- бор. В своей модели ориентированной на пациента медицины Stewart et al. (1997) поддерживают взаимность, сотрудничество и партнерство; то же подчер- кивается и в модели медицинской помощи, ориентированной на взаимоотно- шения (Tresolini and the Pew-Fetzer Task Force, 1994). Модель взаимности В книге Doctors Talking with Patients / Patients Talking with Doctors (Врачи говорят с пациентами / Пациенты говорят с врачами, Roter and Hall, 1992) описаны че- тыре возможные модели отношений врача с пациентом: патернализм, потре- бительство, пассивность и взаимность. Патерналистская модель характеризуется сильным контролем со стороны врача и слабым — со стороны пациента. Врач принимает решения, принося- щие, на его взгляд, наибольшую пользу пациенту; пациент соглашается с ре- комендациями и выполняет, что ему велят. Иногда этот стиль отношений приветствуется пациентами — например, серьезно больными, слабыми и не- способными входить в отношения большего равенства. Этот подход встреча- ет предпочтение и некоторых других пациентов, может быть в большей мере из числа пожилых или менее образованных (Haug and Lavin, 1983). Между тем полезность таких отношений вызывает сомнения, даже когда на них, ка- залось бы, согласны обе стороны. Пациенты и врачи чаще всего находятся в неравном положении, и мало кто из пациентов действительно играет эффек- тивную роль в формировании отношений. Пассивная роль может быть есте- ственным следствием многолетней привычки к почтительности без полного понимания альтернатив (Deber, 1994). При патерналистском подходе малове- роятны открытые обсуждения доступных пациенту вариантов принятия ре- шений. Уже не раз утверждалось, что в роль врача должно входить просвеще- ние пациента и стимулирование его участия в отношениях с врачом как взрослого со взрослым. Потребительство — это другая крайность. Здесь контроль со стороны паци- ента велик, а со стороны врача мал. Более молодые и лучше информированные 206 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 207 пациенты бывают более напористыми, и сотрудничество врача тогда заключа- ется в его согласии с требованиями пациента, скажем, в плане обследования или лекарственных средств. Здесь тоже есть проблемы — например, если тре- бования пациента не вписываются в нормальную практику, если они ему не на пользу или ведут к излишней трате ограниченных ресурсов системы здравоох- ранения. В таких системах здравоохранения, в которых пациент как потреби- тель имеет возможность менять врачей, пока не найдет того, кто выполнит его требования, и в которых доходы врача зависят от привлечения как можно бо- льшего числа пациентов и выполнения как можно большего числа задач, каче- ство медицинской помощи может приноситься на алтарь потребительства и финансового стимулирования. В этой модели доверие между врачом и пациен- том разрушается, а компетентность врача уменьшается так же, как в патерна- листской модели уменьшается значимость позиции пациента. Пассивность — это такая модель, в которой никто не берет на себя ответст - венность, контроль со стороны и пациента и врача мал, а отношения становят- ся бесцельными и непродуктивными для обеих сторон. В модели взаимности контроль со стороны и пациента и врача велик. Врач активно допытывается предпочтений пациента, открыто сравнивает их со сво- ими мыслями и объясняет свою позицию в соотнесении с идеями пациента. Открытое обсуждение ведет к согласию во взглядах между двумя почти равны- ми сторонами и к совместному составлению приемлемого для всех плана. Па- циент может объяснять, какой вариант он предпочел бы, или причины, по ко- торым он не смог бы следовать такому-то курсу. Также и врач может открыто обсуждать свои дилеммы, объяснять, почему такое-то предложение пациента тому не на пользу или почему врач полагает, что не сможет его исполнить. Час- то бывает возможным учесть обе позиции — и врача и пациента, слегка их скорректировав; потенциальные разногласия обнаруживаются прямо на кон- сультации и могут быть урегулированы на месте. При более ориентированном на врача подходе к планированию подобные сомнения могут и не всплыть во время консультации, а появиться позже, когда пациент уже покинул кабинет, и привести к уклонению от выполнения плана лечения. Модель совместного принятия решений Charles et al. (1997, 1999a,1999b) предложили модель совместного принятия ре- шений и сопоставили три возможные позиции: 1) патернализм; 2) информированный выбор; 3) совместное принятие решений. О позиции патернализма мы уже говорили. Интересно, что авторы указыва- ют, что даже при патерналистском подходе у врача есть возможности обнару- жить предпочтения пациента и встроить их в процесс принятия решений. Есть мнение, что в этом случае врач выступает в роли идеального доверенного лица пациента — он старается принять такое же решение, какое принял бы тот, об- ладай он такой же, как у врача, клинической компетентностью (Gafni et al., 1998). Но хотя врачу и кажется, что решения принимаются совместно, на са- мом деле он сам принимает окончательное решение от лица пациента и полно- стью контролирует этот процесс. Истинного партнерства между врачом и па- циентом в этом случае нет по определению. В ситуации информированного выбора такое партнерство существует, но осно- вывается на строгом разделении труда. Роль врача здесь — только предоставле- ние информации. Врач вступает первым и рассказывает обо всех существую- щих вариантах лечения, их достоинствах и рисках. Чтобы пациент мог принять информированное решение, он должен получить всю относящуюся к делу ин- формацию. Затем наступает очередь пациента. У него к этому моменту имеют- ся для принятия решения и необходимая информация, и собственные пред- почтения. Он сам все взвешивает и делает выбор. У врача нет ни обязанности, ни претензий на участие, и он не стремится влиять на пациента — ни уговари- вать, ни отговаривать — из опасений лишить его контроля над процессом при- нятия решений (Eddy, 1990). Потенциальная проблема здесь в том, что паци- ент может испытывать повышенную тревожность и даже чувство покинутости перед необходимостью принятия трудного решения в одиночку, без поддержки врача. Врачи же лишаются возможности какого бы то ни было вклада в про- цесс принятия решений и могут быть принуждены совершать действия, кото- рые сами считают неприемлемыми ни для самих себя, ни для общества в це- лом. Пациент наделен всеми полномочиями, но это может всем дорого обхо- диться (Quill and Brody, 1996). Модель совместного принятия решений по сравнению с предыдущими более интерактивна в том смысле, что на всех этапах процесса принятия решений в нем участвуют и врач и пациент. В ней признается, что эффективная передача всей информации от хорошо информированного врача к очень способному и независимому пациенту для многих консультаций модель ущербная. Пробелы в знаниях и навыках общения у врачей, влияние эмоций пациентов и разные уровни их научных знаний и способности восприятия не позволяют считать, что все пациенты всегда будут способны самостоятельно принимать информи- рованные решения. В модели совместного принятия решений осуществляется двусторонний обмен информацией (в том числе идеями, опасениями и ожида- ниями пациента и технической информацией, приносимой на консультацию и врачом и пациентом). Обе стороны раскрывают свои предпочтения в плане ле- чения и обе соглашаются, какому решению следовать. И у врача и у пациента есть свои, вполне легитимные интересы в отношении того или иного решения, и оба они стремятся к выработке единого решения. Сообщение всей надлежа- щей информации при этом так же необходимо, как и в модели информирован- ного выбора, но теперь это выводит процесс принятия решений на следующую ступень — это уже отдельные составляющие этапа объяснения и планирова- ния, требующие особых навыков. В модели совместного принятия решений вполне приемлемо, чтобы у врача были свои предпочтения — при условии, что он отчетливо дает понять, что по- зиция пациента столь же важна, как и позиция врача, и что решение принима- ется по-настоящему совместно. Однако в той же мере возможно, что врач бу- дет находиться в положении «равновесия» (Elwyn et al., 2000) и не склоняться ни к одному из вариантов лечения, представленных на выбор пациенту. Но в любом случае ему не следует отвергать решение, которое в итоге примет паци- ент. Делом первостепенной важности является именно обсуждение. Подход совместного принятия решений сейчас широко пропагандируется (Elwyn et al., 1999a, 2001a; Coulter et al., 1999; Schofield et al., 2003; Holmes-Rov- ner et al., 2000). Широко распространяется и синонимическая терминология, которая может сбивать с толку, например «основанный на доказательствах вы- бор пациента» (Hope, 1996; Edwards and Elwyn, 2001a; Ford et al., 2003), «ин- формированное совместное принятие решений» (Towle and Godolphin, 1999; Godolphin et al., 2001), «информированное принятие решений» (Braddock et al., 1997; Price et al., 2012), «интегрированное принятие решений» (Trevena and Barratt, 2003), «объединенное принятие решений» (Epstein et al., 2004). Makoul and Clayman (2006) сделали попытку дать обобщенное определение совместно- го принятия решений, чтобы внести ясность в исследования и преподавание. Авторы разделили составные части совместного принятия решений на обяза- тельные и идеальные. 208 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 209 · Обязательные: пациенты и врачи должны совместно: – определить/объяснить проблему, – представить варианты выбора, – обсудить все «за» и «против» (польза, риск, расходы), – рассмотреть ценности/предпочтения пациента, – обсудить возможности/меру самодостаточности пациента, – обсудить знания/рекомендации врача, – проверить/прояснить понимание друг друга, – принять или отложить решение, – договориться о дальнейшем взаимодействии. · Идеальные: – объективная и достоверная информация, – определение ролей (степень желания участвовать), – предоставление доказательств, – взаимное согласие. Но применяют ли врачи подходы совместного принятия решений в повсед- невной практике? Увы, согласно свидетельствам, или не применяют вовсе (Makoul et al., 1995; Stevenson et al., 2000; Elwyn et al., 2003b; Campion et al., 2002; Richard and Lussier, 2003; Cohen and Britten, 2003; Ford et al., 2006; Ed- wards et al., 2005; Young et al., 2008; Hanson 2008; Karnielli-Miller and Eisikovits, 2009; Coulter, 2009; Godolphin, 2009; Sonntag et al., 2012), или, несмотря на иск- ренние намерения, в некоторых обстоятельствах непроизвольно переходят на контрпродуктивные стили общения. Например, основываясь на обзоре лите- ратуры по данной тематике и на личном клиническом и преподавательском опыте, Wiener and Roth (2006) указывают, что при обсуждении с пациентами и их родственниками целей медицинской помощи в конце жизни врачи часто, хотя и непредумышленно, общаются с ними так, что совместное принятие ре- шений становится невозможным. Другие подходы к стимулированию участия пациента в консультации были сосредоточены на роли пациента, а не врача и применяли методы, дающие па- циентам возможность подготовиться к консультации и участвовать в ней (Tuc- kett et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Middleton, 1995; Health Canada, 1996; Korsch and Harding, 1997; Bayer Institute for Health Care Communication, 1999; Fleissig et al., 2000; Cegala, 2003; Dimoska et al., 2008b), например: · предлагая им заранее подготовить список вопросов для обсуждения на кон- сультации; · давая им карточки с подсказками или другие средства напомнить о полезных вопросах; · информируя их о том, как извлечь максимум пользы из посещения врача. |