ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Пособия в помощь принятию решений В дополнение к коммуникации между медицинскими работниками и пациен- тами созданы пособия для повышения качества принятия решений пациентом (O’Connor and Edwards, 2001; Robinson and Thomson, 2001; Sepucha and Mulley, 2003; O’Brien et al., 2009; Bunge et al., 2010; Elwyn, 2011; Myers et al., 2011). Не- которые из этих пособий предназначены для самостоятельного использования пациентами в качестве подготовки к предстоящей консультации, другие — для использования на консультациях. В них дается информация о возможных ва- риантах выбора и вероятности различных исходов, но это не просто информа- ционные листки — они помогают прояснять убеждения пациента и учат, как приходить к тому или иному решению, хотя вопрос о том, до какой степени это вообще возможно, пока не решен (Nelson et al., 2007; Kaner et al., 2007). Они помогают пациенту находить баланс между известными соотношениями пользы/вреда, основанными на данных доказательной медицины, научной не- определенностью и собственными ценностями и предпочтениями. Показано, что эти пособия: · повышают знания пациента о проблемах, вариантах выбора и результатах; · снижают число пациентов, неуверенных в своих действиях; · создают более реалистичные ожидания в отношении результатов; · ослабляют конфликт (неуверенность) в принятии решений; · стимулируют боќльшую активность пациентов в принятии решений, не уси- ливая их тревожности. И все же пособия по принятию решений не очень воздействуют на удовлет- воренность пациентов и по-разному влияют на итоговые решения. Тем не ме- нее стоит отметить, что при принятии серьезных решений на консультациях у хирургов после чтения пособий вероятность предпочтения хирургического вмешательства снижаются более чем на 20% (O’Connor et al.,1999, 2001, 2003). Здесь также сохраняют силу высказанные нами выше предупреждения о печат- ной информации в отношении пациентов с функциональной неграмотностью или слабым зрением. Установить желаемый пациентом уровень вовлеченности Одной из главных целей этого этапа консультации должно быть вовлечение пациента в принятие решений, но лишь до желаемого для него уровня. Мы уже видели, что большинство пациентов желают участвовать в выборе вариантов лечения, но есть и значительное меньшинство, предпочитающее, чтобы решал врач. Поэтому очень важно, чтобы врач оценивал предпочтения каждого конк- ретного пациента по отношению к вовлеченности в выбор вариантов и соот- ветственно адаптировал свой подход, а не исходил из непроверенных предпо- ложений. Мы также видели, что предпочтения каждого пациента могут со вре- менем меняться, так что этот процесс следует периодически повторять. Этого можно достигать двумя путями. Врач, перед которым стоит реальный выбор (как это часто случается), может осторожно поощрять пациента к участию: «Итак, у нас есть выбор из нескольких вариантов, каждый со своими достоин- ствами и недостатками… У вас есть какое-нибудь четкое предпочтение?» Пациент может ответить двояко: «Ну что, я вообще-то не из тех, что пьют лекарства, и с учетом того, что вы сказали, я, пожалуй, потерплю боль в горле, и пусть природа возьмет свое». Или «Не знаю, не уверен — что бы вы посоветовали, доктор?» Из этих ответов можно узнать, желает ли пациент участвовать в принятии решений или нет. Более прямой путь выяснить его предпочтения в отношении выбора курса лечения — напрямую спросить его об этом: Врач: «Есть несколько вопросов, которые надо решить при лечении болез- ни Паркинсона: когда начинать лечение, какие из известных ле- карств применять, направить ли мне вас к специалисту. Некото- рым пациентам нравится участвовать в принятии этих решений, и я это приветствую. Другие предпочитают следовать за врачом. Какая роль вам больше сейчас подходит?» Пациент: «Да, я бы на самом деле хотел знать, какие у меня варианты, а вы- бор обсудить с вами». Договариваться о согласованном плане лечения Далее врач и пациент должны прийти к решению, с которым будут согласны оба. Обозначение своих предпочтений или их отсутствия Как уже было сказано, в модели совместного принятия решений совершенно нормально, чтобы врач, рассмотрев все возможности, выражал свое предпочте- ние — при условии, что он отчетливо это обозначит, как и то, что для него по- зиция пациента столь же важна, как и его собственная. Точно так же возмож- но, чтобы врач находился «в положении равновесия» и искренне не имел ника- ких предпочтений в выборе варианта лечения: «В данном конкретном случае, с чисто медицинской точки зрения, лично я при- нял бы вот что. Я думаю, что если учесть, что у вас в семье очень много случаев ишемической болезни сердца, если учесть значение этой переменной в вашем уравнении риска, то лучше всего для вас будет принимать лекарства для сни- жения артериального давления. Но мы должны принять во внимание и ваше мнение — нам все равно нужно взвешивать пользу и риск» или «В целом, я думаю, оба варианта равновесны, и я не уверен, начинать ли вам уже принимать лекарства против гипертонии. Я думаю, это зависит от того, что для вас важнее из всего, что мы обсуждали». 222 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 223 Установить предпочтения пациента Обратите внимание, как способы совместного с пациентом составления пла- нов лечения выстраиваются в некую иерархию — от патерналистских директив и приказов («Вы должны делать то-то…») до потребительского перекладывания всех решений на пациента («Сделаем все, как вы хотите»). В принятой в этой главе модели совместного принятия решений на пользу дела идут выражения взглядов и врача и пациента, только врач старается и выдвигать свои идеи в ви- де предложений на рассмотрение пациентом, и внимательно улавливать идеи и реакции пациента: «В целом, какие у вас мысли? Что бы вы предпочли?» Epstein and Peters (2009) красноречиво описали трудности выявления пред- почтений пациентов и рассмотрели факторы — когнитивные, эмоциональ- ные и др., влияющие на то, как формируются предпочтения пациентов, осо- бенно когда они сталкиваются со сложными и незнакомыми ситуациями. В таких случаях чрезвычайно важны когнитивные и эмоциональные элемен- ты принятия решений. Авторы полагают, что посредством общения врачи, вооруженные пониманием того, как мыслят они сами и их пациенты в слож- ных, непредвиденных и порой ужасных для пациентов обстоятельствах, мо- гут более эффективно помогать своим пациентам формулировать предпочте- ния перед лицом неопределенности. В обзоре тематической литературы по обсуждению с пациентами и их родственниками целей медицинской помощи в конце жизни Weiner and Roth (2006) тоже подчеркивают, как важно вклю- чать в эти трудные обсуждения не только когнитивные, но и эмоциональные и социальные элементы. Преодоление разногласий Врач может ясно дать пациенту понять, что он хочет принимать решения вмес- те с ним, преодолевать разногласия и договариваться о плане, приемлемом для них обоих: «Мне кажется разумным то, что я предложил. Но если это вас не устраивает, то нам надо подумать еще… Скажите прямо, что вы об этом думаете?» или «Я бы не стал вот так сразу соглашаться с предложенным вами подходом. Да- вайте я вам объясню почему, и тогда мы, может быть, постараемся найти приемлемое для нас обоих решение». Проверять у пациента В конце планирования полезно брать за правило проверку того, насколько па- циент доволен принятыми решениями, принимает ли он составленный план, все ли его опасения приняты во внимание: «Итак, я хочу проверить, довольны ли вы этим планом лечения». Различные варианты при объяснении и планировании Четыре рассмотренных набора навыков являются общими для всех консульта- ций, включающих в себя объяснение и планирование. Рассмотрим еще три эле- мента, которые можно, но не обязательно применять на каждой консультации: 1) при высказывании своего мнения и обсуждении значимости проблем; 2) договариваясь о согласованном плане действий; 3) при обсуждении обследований и процедур. Мы включаем в рассмотрение каждого из этих элементов навыки и процес- са, и содержания. Если вы высказываете свое мнение и обсуждаете значимость проблем Мы уже приводили свидетельства тому, что врачи скорее склонны обсуждать лечение и лекарственную терапию, а пациентов больше интересуют диагноз, прогнозы и причины болезни (Kindelan and Kent, 1987; Helman, 1981), и тому, что пациенты часто выходят с консультации, не получив даже базовой инфор- мации о своей болезни (Boreham and Gibson, 1978; Svarstad, 1974). Tuckett et al. (1985) показали, что понимание и готовность следовать планам у пациентов бывают низкими потому, что врачи редко хоть сколько-нибудь подробно объ- ясняют свои медицинские заключения и столь же редко связывают свои объяс- нения с опытом болезни пациента. Так какие же навыки можем мы рекомендовать в помощь объяснению на- ших мнений о проблеме? Вот четыре ключевых навыка, полезных на этом эта- пе консультации: 1) высказывание мнения о происходящем, по возможности называя предметы и состояния; 2) раскрытие логического обоснования своего мнения; 3) объяснение причин, серьезности, ожидаемого исхода, кратко- и долговре- менных последствий; 4) выяснение воззрений, реакций и опасений пациента (например, соответст- вует ли это мнение мыслям и чувствам пациента, приемлемо ли оно). Проиллюстрируем эти навыки: «Вы мне уже много рассказали о боли в локте. Я считаю, что это так называе- мый теннисный локоть… и вот почему я думаю, что диагноз именно таков… Вы тех же мыслей? Так, а вот почему, на мой взгляд, это проявилось именно сейчас… Я боюсь, это будет вас беспокоить еще несколько месяцев. Я не думаю, что это серьезно, и вы тоже, если я правильно понял ваши слова, не опасаетесь, что это артрит. Что вы на это скажете?» Если вы договариваетесь о согласованном плане действий Вот полезные для этого специфические навыки: · Обсуждение вариантов выбора — например, не предпринимать ничего, об- следоваться, принимать лекарства, операция, немедикаментозное лечение (физиотерапия, подпорки при ходьбе, жидкости, психотерапия), профилак- тика. · Предоставление информации о предложенном курсе действий или лечения: – название; – последовательность действий, как это работает; 224 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 225 – достоинства и преимущества; – возможные побочные эффекты или недостатки. · Выяснение взглядов пациента на предложенные действия, его мотивации, понимания им достоинств и недостатков. · Принятие взглядов пациента; при необходимости отстаивание другой пози- ции. · Выяснение реакций пациента, его опасений в отношении плана и лечения, считает ли он их приемлемыми для себя. · Принятие во внимание образа жизни пациента, его верований, культурного наследия, способностей. · Поощрение участия пациента в осуществлении плана, принятия на себя от- ветственности, самодостаточности. · Расспрос об уже существующей системе поддержки пациента, обсуждение других доступных видов поддержки. Обсуждение и предложение вариантов лечения Предложение вариантов лечения — первый шаг в предоставлении пациенту возможности выбора. У пациента болит спина; как ему выбрать, что пробо- вать — физиотерапию, остеопатию, обезболивающие, отдых или вообще ниче- го, если ему отчетливо не объяснить, какие у него есть варианты? Предоставление информации о предложенном плане действий или курсе лечения Предоставление информации о предложенном плане действий или курсе лече- ния требует высокой квалификации. Вообразите, например, ситуацию, когда пациент просит рекомендаций по изменению лекарственной терапии при слегка повысившемся артериальном давлении. Врач должен не только четко объяснить, как работает эта терапия, адаптировав объяснение к пониманию и потребностям пациента, но и точно описать риск и пользу, приняв во внима- ние опасения пациента. Врач должен описать и обсудить возможные побочные эффекты лечения, объяснить, какие доступны препараты и как их принимать, если пациент на это согласится. Выяснение взглядов пациента на предложенные действия, его мотивации, понимания им пользы и ограничений Информации, принесенной врачом на консультацию, противостоят знания, позиция, ценности, приоритеты и верования пациента. Они столь же важны и правомерны для принятия решения о наилучшем пути продвижения вперед. Чтобы это решение устраивало всех, необходимо прояснить взгляды пациента на предложенные действия, понимание им пользы, ограничений и мотивации. Это относится к любым решениям в медицине. Но учет препятствий и моти- ваций сейчас особенно подчеркивается в сфере продвижения здорового образа жизни. Врачи все больше занимаются профилактикой и продвижением здоро- вого образа жизни. Медицинские и околомедицинские работники, работаю- щие в области наркотической и алкогольной зависимости, отказа от курения и борьбы с лишним весом, используют ряд полезных психологических и комму- никационных моделей, позволяющих им максимально улучшать поведение их клиентов в отношении своего здоровья. Greene and Hibbard (2012) приводят свидетельства влияния активной пози- ции пациентов (знаний, навыков, воззрений, уверенности, веры в необходи- мость заботы о здоровье) на их здоровье. При мультицентровом исследовании 25 047 пациентов, предпринятом в системе здравоохранения Миннесоты, авто- ры выяснили, что чем более активны пациенты, тем большее их число участву- ет в профилактических мероприятиях, с меньшей вероятностью курит или имеет высокий индекс массы тела и имеет лучшие клинические показатели. Они реже ложатся в больницу и реже обращаются в отделение неотложной по- мощи. При этом свидетельств влияния социально-экономического статуса на связь между подготовленностью пациентов и показателями здоровья по 10 из 12 контрольных пунктов найдено не было. Priest and Speller (1991) назвали три набора навыков, владение которыми по- может медицинским работникам побуждать пациентов вести более здоровый образ жизни: 1) знание факторов риска; 2) осознание и понимание позиции пациента в отношении проблем с его здо- ровьем; 3) знание и применение навыков, помогающих людям меняться. Мотивационное консультирование Мотивационное консультирование (Miller and Rollnick, 1991) использует эти три набора навыков, чтобы усиливать в человеке желание изменить отношение к своему здоровью. При этом задача врача состоит в выяснении воззрений па- циента на здоровье и его готовности меняться. Только после этого он может определить наилучший способ помочь каждому пациенту. Мотивационное консультирование основывается на модели «поэтапных из- менений» (см. рис. 6.1), первоначально предложенной Prochaska and DiCle- mente (1986) и получившей практическое развитие в работах Miller (1983) и van Bilson and van Emst (1989). Эта модель описывает естественную последователь- ность этапов, через которые проходит человек, решающий измениться. На каждом из этих этапов человек мыслит по-разному, и профессиональное вме- шательство будет тем успешнее, чем лучше будет адаптировано к тому этапу, на котором находится человек. Роль специалиста — определить этап процесса самомотивации, на котором находится пациент, и помочь и поддержать паци- ента в его стремлениях. Уровень доверия человека к себе (к способности меня- ться) и убежденности (в важности перемен) повлияют на успех его усилий (Keller and Kemp-White, 2001; Rollnick et al., 1997). Мотивационное консульти- рование стремится дать человеку силы взять на себя ответственность за свои решения, повышая его самооценку и самодостаточность, уважая его взгляды и потребности и ставя достижимые цели. Заметим, что в мотивационном консультировании применимы многие из основных навыков, уже рассмотренных в этой книге: слушание, выяснение воззрений пациента, использование открытых вопросов, отражение, подведе- ние итогов, предложение вариантов выбора, обсуждение, принятие, поддерж- ка. Рекомендуем полезные источники по мотивационному консультированию и настойчивости в достижении цели: Miller and Rollnick (2002), Dye and DiMat- teo (1995) и Butler et al. (1996). В противопоставление большинству моделей изменения образов поведения, которые сложны и требуют 50-минутных консультаций, Keller and Kemp-White (2001) предложили другую модель воздействия на поведение пациента, позво- ляющую врачам влиять на него за время короткого приема (рис. 6.2). По этой модели врач оценивает готовность пациента к изменению в двух на- правлениях: это убежденность («Верю ли я, что это изменение повысит мое благополучие?») и уверенность в себе («Верю ли я, что смогу измениться?»). Далее можно принимать меры по усилению убежденности, уверенности или и того и другого и помогать ему двигаться дальше. Предлагаются разные страте- гии для работы с пациентами, у которых ослаблено одно из направлений или оба. Модель применима к разным образам поведения пациентов в отношении 226 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 227 Рисунок 6.1. Процесс вмешательства с использованием модели поэтапных изменений (Prochaska and DiClemente, 1986) Преждевре- менный отказ НАЧАЛО Выясните медицинские убеждения и создайте готовность к изменениям ОПТИМАЛЬНОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Совокупные изменения Размышление Придумывайте положительные утверждения, чтобы помочь пациенту решиться на изменения Активные изменения Предоставляйте информацию Предложите варианты образа действий Согласуйте цель Предоставьте поддержку с помощью своих навыков Недомыслие (стадия до размышления) Отразите пациенту его взгляды, чтобы внушить ему, что проблема существует (когнитивный диссонанс) |