ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Каковы конкретные элементы завершения консультации (см. рамку 7.1)? Перспективное планирование Достижение договоренности Договоренность с пациентом о следующих шагах позволяет и врачу и пациенту определить их взаимные роли и обязанности (Stewart et al., 1997). Врач, воз- можно, должен будет отчетливо объяснить, как он сообщит пациенту о по- лученных результатах, и научить, что тому делать в ожидании результатов. А пациент, возможно, захочет подтвердить свою готовность следовать согласо- ванному плану лечения. «Так, я продиктую письмо специалисту и через какое-то время отправлю его по факсу. Если в анализе крови выявится что-нибудь необычное, я вам позвоню за- ранее, до назначенного приема у специалиста. А вы, пожалуйста, позвоните мне после этого приема и сообщите, что сказал д-р Джонс, хорошо?» Подстраховка Составление запасного плана — важнейший шаг при завершении консульта- ции. Объяснение пациенту, что ему делать, если что-нибудь пойдет не по пла- ну, как связаться с вами и что могут означать те или иные изменения в его со- стоянии, обеспечивает надежную подстраховку. Как писал Neighbour (1987), объяснения возможных неожиданных исходов, времени и способов обращения за помощью — шаги, важные не только для надежности оказываемой меди- цинской помощи, но и для выстраивания отношений. Если вам скажут, что горло у вас болит из-за тонзиллита и что вам поможет пенициллин, а он не по- могает, вы, возможно, пойдете к другому врачу, и тот обнаружит у вас инфек- ционный мононуклеоз. И тогда вы, пожалуй, усомнитесь в диагностической интуиции первого врача. Но если первый врач упомянет о возможности ин- фекционного мононуклеоза и в случае, если в конце курса пенициллин не по- может, велит сдать кровь на анализ, ваше уважение к врачу, правильно пред- сказавшему события, скорее всего, повысится. 236 Глава 7. Завершение консультации Выводы 237 Правильное завершение консультации Финальное подведение итогов В гл. 3, 4 и 6 мы уже описали подведение промежуточных итогов при сборе ин- формации и структурировании консультации. В этой части консультации под- ведение итогов тоже чрезвычайно важно. Краткое подведение итогов консуль- тации и прояснение плана лечения не только даст врачу и пациенту лишний шанс подтвердить то, о чем они договорились, но и позволит пациенту поста- вить под сомнение или подправить восприятие врача. Такое подведение итогов хорошо помогает точности понимания и, следовательно, последующей при- верженности к лечению. Никогда не забывайте дать пациенту возможность внести поправки и добавления. Врач: «Ну и закругляясь: боюсь, ваш диабет немного вышел из-под конт- роля в последний год — может быть, из-за того, что вы набрали лишний вес; но я надеюсь, что мы сможем снизить сахар до прием- лемого уровня, если вы сбросите вес до прошлогоднего. Я найду для вас инструкцию по диете, о которой я упоминал, и через два меся- ца приходите, и мы посмотрим, что у вас получается. Я правильно подытожил то, о чем мы договорились?» Пациентка: «Хорошо, доктор, хотя я уже говорила, что меня подкосил ин- фаркт у моего мужа, потому что я после него мало двигалась, но теперь ему получше, и я, пожалуй, смогу больше ходить». Последняя проверка Как уже говорилось, в конце приема важно удостовериться, что пациент согла- сен с планом и что он ему удобен, и спросить, нет ли каких-либо поправок или вопросов (Robinson JD, 2001). И надеяться, что ответ будет: «Нет, все в порядке. Большое вам спасибо за помощь — вы ответили на все мои вопросы». Выводы В этой главе мы рассмотрели навыки, связанные с завершением консультации. Мы видели, как эффективность этой части консультации связана и с должным применением навыков общения на более ранних этапах, и со специфическими навыками, описанными в соответствующем разделе «Калгари-кембриджских руководств». Подведение итогов, договоренность с пациентом, подстраховка и последняя проверка помогают благополучно закончить консультацию, найти общий язык, снизить у врача и пациента неуверенность в отношении того, что только что происходило, и того, что будет дальше, и завершить процесс обмена мнениями, сотрудничества и партнерства, который мы проповедуем на протя- жении всей этой книги. Навыки завершения консультации помогают пациенту лучше освоиться с согласованным планом, отчетливо осознать, чтоќ будет дальше, и более спокой- но смотреть в будущее. Врачу же они помогают более эффективно завершить данную консультацию и начать следующую без мешающего сосредоточиться мучительного ощущения чего-то недоделанного. Мы говорили, что многие проблемы завершения консультации коренятся в ее начале. Теперь мы видим, что, если ослабить внимание, завершение может стать причиной проблем при начале следующей консультации. Чтобы переключить внимание на следующе- го пациента, совершенно необходимо снять с души заботу о нынешнем. 238 Глава 7. Завершение консультации Глава 8 Использование основных навыков общения в конкретных ситуациях Введение В этой завершающей главе мы рассмотрим конкретные вопросы общения на консультациях. В общении врача с пациентом возникает много разных тем и трудных ситуаций. Это могут быть тема смерти и умирания, общение с людьми разных возрастов и культур, столкновение с гневом и агрессией, неудобство переговоров по телефону. Мы обсудим некоторые из этих важных вопросов и, в частности, приведем примеры того, как те или иные навыки процесса обще- ния из «Калгари-кембриджских руководств» применяются в таких столь раз- ных ситуациях. Боќльшую часть содержания многих книг по коммуникации в медицине со- ставляют специфические навыки общения, а базовым, ключевым навыкам внимания уделяется меньше. В нашей книге мы поступаем наоборот. Почему мы сосредоточиваемся в первую очередь на основных навыках, которые врачи могут применять на всех консультациях? Потому что почти все навыки, необ- ходимые при столкновении с конкретными темами и трудностями при обще- нии, содержатся в том наборе навыков, который мы уже представили в гл. 2–7. Учиться и учить других отдельным моментам общения важно, но не потому, что в каждой ситуации нужны особые навыки. Навыки из «Калгари-кембридж- ских руководств» — это универсальный набор методов, из которого следует умело выбирать подходящие для каждого конкретного случая. Главное, что надо иметь в виду, — это что в каждом из этих индивидуальных случаев: · меняется контекст взаимодействия; · меняется содержание коммуникации; · но навыки процесса остаются неизменными. Содержание коммуникации, разумеется, будет другим в каждой конкретной ситуации. Одно дело, когда вы сообщаете плохие новости, и совсем другое, когда вы говорите пациенту, что у него ОРВИ. Меняется и контекст: напри- мер, когда вы сообщаете пациенту плохую новость, уровень эмоций и воздей- ствие этой новости на него и его семью существенно изменяет контекст консу- льтации. Тем не менее навыки процесса, требуемые при всех этих обстоятельствах, од- ни и те же. Незачем изобретать для каждого случая новый набор навыков. 240 Глава 8. Использование основных навыков общения Просто надо помнить, что, хотя большинство навыков из руководств, скорее всего, могут применяться в любой ситуации, некоторые из них надо применять более целенаправленно, интенсивно и осознанно, чем другие, — в зависимости от содержания и конкретных обстоятельств. Нам надо только углублять свое понимание этих навыков и оттачивать свое мастерство в их применении. На- пример, сообщая плохую новость, мы должны быть особенно аккуратны и внимательны при использовании пауз, других невербальных действий и сочув- ственной реакции. Разъясним на примере спорта. Если вы научились кататься на лыжах в идеа- льных условиях и вдруг оказываетесь на льду, может показаться, что в новом контексте вам потребуется совершенно новый набор навыков. На самом же де- ле вам нужно лишь углубить владение старыми навыками, а некоторые из них, например закантовку, применять более интенсивно и сосредоточенно. В этой главе мы выбрали несколько конкретных тем, чтобы показать, как применять навыки из «Калгари-кембриджских руководств» в трудных обстоя- тельствах. Первые две темы — сообщение плохих новостей и культурное многообразие — мы рассмотрим поглубже, а темы, связанные с возрастом (пациенты старшего возраста, общение с детьми и их родителями), с психическими отклонениями (психоз, скрытая депрессия) или клинически необъяснимыми симптомами, а также консультации по телефону — более коротко. В конце главы мы перечис- ляем некоторые другие вопросы и задачи коммуникации и приводим полезные источники, в которых эти темы рассматриваются более глубоко. В нашем со- путствующем томе об обучении и формировании учебных программ, Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, мы обсуждаем, как включать пре- подавание использования основных навыков в консультациях по конкретным темам в направленые на обучение навыкам общения учебные программы. Конкретные ситуации Сообщение плохих новостей Структура и навыки, представленные в «Калгари-кембриджских руководст- вах», обеспечивают надежную основу для сообщения плохих новостей. В них включены почти все навыки процесса, помогающие справиться с этой трудной задачей. Например, предлагаемый нами в этой книге подход к объяснению и планированию предусматривает выстраивание отношений поддержки и дове- рия с пациентом и с присутствующими важными для него людьми, адаптацию предоставления информации к потребностям пациента, усилия по пониманию его позиции и совместную работу в духе сотрудничества. Все эти навыки важ- ны при сообщении плохих новостей. Tuckett et al. (1985) показали, что навыки грамотной адаптации предоставления информации наиболее востребованы, когда позиции врача и пациента расходятся. Сообщение плохих новостей — экстремальный случай такой ситуации. Надежды пациента при входе в кабинет направлены на вероятность — пусть и слабую — получения хороших новостей, а врачу приходится постепенно переводить внимание пациента на тревожные факты, о которых сейчас надо будет сообщать. Сообщение плохих новостей — тот случай коммуникации, который боль- шинство врачей признают как проблему, и проблему трудную. Психологи- ческие последствия сообщения плохих новостей в резкой и бесчувственной манере могут быть губительными и долгосрочными (Finlay and Dallimore, 1991). Многие годы в прессе, как медицинской, так и «светской», по обе сто- роны Атлантики появляются бесчисленные статьи, иллюстрирующие беспо- мощность врачей в этом вопросе. В недавнем британском исследовании Brown et al. (2011) было показано, что лишь в 60% случаев пациенты, кото- рым сообщали онкологический диагноз, оставались довольны тем, как это сообщалось. Неудовлетворенность же вызывалась недостаточной, на взгляд пациентов, теплотой и сочувствием со стороны врачей, хотя они и придавали огромную важность содержанию разговора, и пациентам было трудно справ- ляться с пессимизмом врачей. Большинство пациентов хотели участвовать в принятии решений и иметь некоторое представление о прогнозе. Авторы от- мечают, как трудно врачам соответствовать информационным потребностям каждого пациента — например, подавать надежду, избегая нереалистичных ожиданий. В сравнительно недавнем британском исследовании Vail et al. (2011) 46 опытным больничным врачам самых разных специализаций пред- ложили сообщить симулированным пациентам плохую новость о либо вновь поставленном, либо рецидивирующем онкологическом заболевании. Врачи в основном сосредоточивались на биомедицинской информации, а качество жизни и психологические проблемы обсуждали редко. В качественном исследовании по сообщению о рецидиве онкологического заболевания Back et al. (2011) делают заключение, что онкологи, сообщающие о рецидиве онкологического заболевания, часто воспри- нимали общение как метание между сочувствием и наставлениями, думая про себя: «Ясно ли я показал, что понимаю переживания пациента, услышавшего эту новость?» и «Объяснил ли я, что ему делать дальше?» В австралийском исследовании Shaw et al. (2012) утверждается, что даже не- значительные разногласия могут играть большую роль при сообщении плохих новостей. Целью исследования было выявить и описать стили сообщения о не- ожиданной и внезапной смерти пациента его родственнику. Были сделаны ви- деозаписи консультаций врачей с разным стажем работы при выполнении ими двух симулированных сценариев. Анализ записей выявил три подхода, один из которых каждый врач неизменно применял в обоих сценариях: 1) прямой под- ход, когда врач сообщал новость в первые 30 секунд общения, 2) постепен- ный, при котором новость сообщалась порциями в первые 30–120 секунд, и 3) уклончивый, при котором врач сообщал очень подробную информацию тех- нического характера, более двух минут описывая события, приведшие к обсуж- даемому явлению, но оттягивая фактическое сообщение плохой новости или избегая четко обозначить ее смысл. Каждый из подходов имел свои последст- вия. При прямом и постепенном подходах врачи предвидели и вызывали (или допускали) спонтанную эмоциональную реакцию со стороны получателя ново- стей; оба приводили к ясному пониманию сообщения, хотя при постепенном подходе предоставлялось больше информации. При уклончивом же подходе по- лучатели выражали, вербально и невербально, смятение, тревогу и отчаяние. Внушает надежду тот факт, что публикации о сообщении плохих новостей более не сосредоточены на одной только онкологии, а охватывают также не- врологию (Storstein, 2011) и деменцию (Zaleta and Carpenter, 2010) — области, в которых лечения часто не существует, а прогнозы неутешительны. Несмотря на внимание, уделяемое этому предмету, в частности на вузовском уровне, и дипломированные врачи, и ординаторы, и студенты все равно испы- тывают большие трудности, когда сообщают пациентам и их родным плохие новости (Makoul, 1998; Dosanjh et al., 2001). Утешает то, что, как выяснил Field (1995), между 1983 и 1994 годами в медицинских институтах Великобритании значительно выросли и количество часов, и разносторонность преподавания Конкретные ситуации 241 242 Глава 8. Использование основных навыков общения по проблеме смерти и умирания. То же происходит и в других странах Европы, и в Австралии, и в Северной Америке. Все больше статей об обучении сообще- нию плохих новостей появляется в основном русле медицинского образова- ния, что отражает важность этого предмета и для учащихся и для учителей (Garg et al., 1997; Vetto et al., 1999; Baile et al., 1999, 2000; Colletti et al., 2001; El- wyn et al., 2001b; Orlander et al., 2002). Сравнительно недавний обзор литерату- ры об обучении сообщению плохих новостей показал, что теперь в вузах этому предмету уделяется серьезное внимание с хорошими результатами в плане удовлетворенности и обретения навыков, хотя не все области охвачены одина- ково хорошо (Harrison and Walling, 2010). Телефонный опрос выпускников ме- дицинских институтов Великобритании, проходящих обязательную годичную практику в больницах, выявил, что эти врачи младшего звена часто вынуждены были сообщать пациентам плохие новости и с удовлетворением отмечали, что в институте их хорошо подготовили для выполнения этой трудной задачи (Schildmann et al., 2005). Интересное исследование в США утверждает, что внутренние проблемы и слабое самосознание у студентов-медиков оказывали непосредственный негативный эффект на способность и манеру сообщения плохих новостей (Meitar et al., 2009). Конечно, и врачам в больнице, и семейным врачам приходится сообщать па- циентам, что у тех серьезные или вовсе неизлечимые состояния — например, что у них рак или положительный анализ на ВИЧ или что у женщины высокий риск выносить ребенка с синдромом Дауна. Но чаще это бывают новости, ко- торые сам врач может и не считать особенно важными или «плохими», а паци- ент воспринимает их как серьезные или вызывающие опасения. В числе таких примеров — сообщение об обнаружении ревматоидного артрита или гипотире- оза, или о том, что пациент анемичен, или о том, что мазок шейки матки пока- зал некоторую аномалию, или даже просто о том, что у пациента, собравшего- ся завтра в отпуск, нечто похожее на грипп и путешествовать ему не стоит. Мы очень часто не осознаем важность сообщаемой информации для пациента и ее вероятные последствия. Существуют ли культурные различия в том, как пациенты из разных уголков мира предпочитают слышать тяжелые или плохие новости? Китайское иссле- дование (Tse et al., 2003) показывает, что многие семьи возражают против объ- явления правды собственно пациенту, но сами пациенты порой имеют твердые воззрения на свою независимость, и некоторые не согласны, чтобы информа- цию от них скрывали. Авторы рекомендуют ставить объявление правды в зави- симость от желаний пациента, а не от потребностей его родных. Подобные за- ключения содержатся и в двух итальянских работах. По мере развития страны и повышения образованности ее народа желание пациентов получать инфор- мацию усиливается. Например, на крестьянском юге Италии наблюдается по- вышенная осведомленность о диагностике и лечении рака, и пациенты хотят, чтобы информация была ясной, понятной и более подробной в отношении прогноза (Bracci et al., 2008; Mauri et al., 2009). Эти выводы подтверждает и ис- следование из Саудовской Аравии (Aljubran, 2010). В рамке 8.1 собраны предложения по сообщению плохих новостей из неско- льких работ (Brod et al., 1986; Maguire and Faulkner, 1988a; Sanson-Fisher, 1992; Buckman, 1994; Cushing and Jones, 1995). Нас не удивляет, что у этих предложе- ний так много общего с навыками из «Калгари-кембриджских руководств». В числе других полезных источников назовем руководство, изданное Нацио- нальным советом хосписов и паллиативной помощи (National Council for Hos- pice and Specialist Palliative Care Services HS UK, 2003), а также работы Fallowfi- eld and Lipkin, 1995; Maguire et al., 1996b; Ptacek and Eberhardt, 1996; Kuhl, 2002 и Shaw et al., 2012. |