ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Все ли пациенты хотят участвовать в совместном принятии решений? Как и в вопросе предоставления информации, часть пациентов не захотят ак- тивно участвовать в консультации и предпочтут перепоручить принятие реше- ния врачам. Ошибкой было бы думать, будто всем пациентам по душе совмест- ный подход к планированию (Cassileth et al., 1980; Strull et al., 1984; Blanchard et al., 1988; Ende et al., 1989; Sutherland et al., 1989; Beisecker and Beisecker, 1990; Hack et al., 1994; Guadagnoli and Ward, 1998; Levinson et al., 2005). Так, исследо- вание консультаций с участием амбулаторных больных с артериальной гипер- тонией (Strull et al., 1984) выявило, что лишь 53% из них желали принимать ак- тивное участие в принятии решений. В исследовании консультаций с участием онкологических больных (Blanchard et al., 1988) 92% из них хотели получить полную информацию, но лишь 69% стремились к участию в принятии реше- ний, причем 25% из желающих услышать полную информацию все равно хоте- ли, чтобы решения принимал врач. Deber et al. (1996) поставили под сомнение результаты предыдущих исследо- ваний, показавших слабое желание пациентов участвовать в принятии реше- ний. По их мнению, эти исследования не делали различий между двумя задача- ми: решением проблем (требующим компетентности и непременного вклада врача) и принятием решений (предоставлением пациенту реальной возможно- сти выбирать, сопоставляя достоинства и недостатки предложенных ему вари- антов). Согласно их собственному исследованию, участвовать в выполнении первой задачи пациенты не хотели, но большинство хотели участвовать в ре- шении второй. В исследовании, проведенном Degner et al. (1997), из 1012 женщин с под- твержденным диагнозом рака молочной железы, лечившихся амбулаторно в онкологических клиниках, 22% желали сами выбирать способ лечения, 44% — делать это совместно с врачами и 34% — оставлять принятие решений за вра- чом. Только 42% сочли, что ими достигнут желаемый уровень контроля над процессом принятия решений. Такая большая разница между желаемым и до- стигнутым уровнями участия в принятии решений заставляет нас более внима- тельно относиться к этому важному аспекту коммуникации и помощи. В исследовании с участием онкологических больных Gattellari et al. (2001) показали, что несоответствие между желаемыми и действительными (в воспри- ятии пациентов) ролями в принятии решений повышало тревожность пациен- тов. При этом, какими бы ни были их предпочтения до консультации, удовлет- воренность ею и полученное количество информации и эмоциональной под- держки были значительно выше у тех пациентов, которые сообщали о своем акивном участии. Это поддерживает идею о том, что наряду с уважением к предпочтениям каждого конкретного пациента врач может осторожно и посте- пенно вовлекать пациентов в совместное принятие решений. Сами пациенты могут не понимать пользы, которую они получат от объяснения своих пред- почтений врачам. Мы знаем, что врачи не склонны выявлять предпочтения па- циентов в выборе лечения и что многие пациенты раньше не имели опыта та- кого рода отношений с врачами (Coulter et al., 1994; Robinson and Thomson, 2001; Kiesler and Auerbach, 2006; Burton et al. 2010). Beach et al. (2007) изучали соотношение между совместным принятием ре- шений и результатами лечения у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Выяснилось, что у пациентов, предпочитавших участвовать в принятии решений, результа- ты были лучше, чем у тех, кто отказывался от участия, и у тех, кто хотел прини- мать решения самостоятельно. У последних была гораздо меньшая вероятность получать высокоактивную антиретровирусную терапию или достичь невыявля- емых значений РНК. Авторы считают, что практикующим врачам следует по- ощрять участие пациентов в принятии решений, не только стимулируя пассив- ных, но и добиваясь доверия и контакта с теми, кто крайне независим в своих решениях. В обзоре 115 исследований предпочтений пациентов в отношении принятия совместных решений Chewning et al. (2012) показали, что за последние три де- сятилетия возросло число пациентов, желающих участвовать в принятии реше- ний: большинство пациентов предпочитали играть эту роль согласно 50% ис- следований, проводившихся до 2000 года, и согласно 71% — с 2000 года и даль- ше. Эта тенденция особенно сильна в исследованиях, проводимых в онколо- гии: большинство больных предпочитали участвовать в принятии решений в 85% из 27 исследований, опубликованных в 2000 году и позже, и только в 62,5% из более ранних исследований. Во всех изученных публикациях также выявлены подмножества пациентов, желавших оставлять решения за другими. Однако большинство пациентов все равно хотят обсуждать варианты лечения и получать информацию от врачей, хотя и не все желают участвовать в принятии окончательного решения. Из обсуждений в фокус-группах и опросов 1068 пациентов в Соединенных Штатах Novelli et al. (2012) выяснили, что девять из десяти пациентов в целом признавали, что хотят знать все доступные варианты лечения; около половины отмечали, что хотят обсуждать возможность ничего не предпринимать. Однако участников, говоривших, что им предлагали варианты выбора, было гораздо меньше, чем желавших их обсуждать. Пациенты выше оценивали свой опыт консультации, если они активно в ней участвовали. Мы предлагаем не делать предположений, но прямо спрашивать пациентов об их предпочтениях в отношении участия в процессе совместного принятия решений. Даже если в данный момент пациент участвовать не хочет, сами ва- ши вопросы обратят его внимание на то, что такая возможность существует и он может воспользоваться ею в будущем, не встречая критики со стороны врача. Вопрос, который надо перед собой поставить, — это как выяснять же- лания каждого конкретного пациента, не делая предположений. Хотя паци- енты старшего возраста, или не слишком образованные, или более серьезно больные с большей вероятностью, согласно прошлым исследованиям, пред- почтут неучастие (Degner and Sloan, 1992; Belcher et al., 2006), многие из них выберут информированность и обсуждение. Количественное исследование, проведенное в 11 европейских странах (Bastiaens et al., 2007), показало, что пациенты старшего возраста на самом деле хотят участвовать в своем лече- нии, но их определение участия скорее означает «заботливые отношения», «подход, ориентированный на личность», «получение информации», а не «активное участие в принятии решений». Для пациентов старшего возраста участие — это когда врач «уделяет время выяснению их предпочтений и по- требностей и соответственно создает для них возможность играть активную роль в своем лечении». В то же время авторы отмечают, что разные пациенты старшего возраста желают участвовать в принятии решений очень по-разно- му, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому такому пациенту. Подобные же результаты опубликованы у Ekdahl et al. (2010). Price et al. (2012) изучали в фокус-группах взгляды пожилых людей на информирован- ное принятие решений; большинство участников одобрили существующие критерии совместного принятия решений и даже добавили еще два элемента: 216 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 217 приглашать к участию достойных доверия третьих лиц и изучать воздействие принятых решений на жизнь пациентов. Strull et al. (1984) и Ende at al. (1989) показали, как трудно угадать меру жела- ния пациента участвовать в принятии решений, если не спрашивать его напря- мую. Задача врача не в том, чтобы угадывать или насильственно привлекать пациентов к принятию решений, а в том, чтобы выяснять желания каждого конкретного пациента и соответственно подстраивать свой подход к этой теме. Muller-Engelmann et al. (2011) изучали ситуационные факторы, связанные с желанием или нежеланием пациентов участвовать в совместном принятии ре- шений. При серьезной или хронической болезни, наличии более одного вари- анта лечения, принятии решений о конце жизни и в вопросах профилактики пациенты предпочитали участвовать, а в экстренных случаях склонялись к бо- лее патерналистскому подходу. В большом опросе, проведенном в Нидерлан- дах, van den Brink-Muinen et al. (2012) сообщают, что предпочтения больных с хроническими заболеваниями и людей с инвалидностью в вопросе участия в принятии решений варьировались в зависимости от типа медицинской помо- щи и что также вариьировалось фактическое участие, которое иногда прямо противоречило ранее высказанному желанию. Авторы считают, что медицин- ским работникам, имеющим дело с больными хроническими заболеваниями, следует обращать особое внимание на меняющиеся предпочтения их пациен- тов каждый раз, когда что-нибудь новое в процессе оказания помощи требует принятия новых решений. Поскольку отношение пациентов к участию в консультации и предоставле- нию информации может меняться в зависимости от характера или стадии забо- левания (Beaver et al., 1996; Chewning et al., 2012), их предпочтения следует пе- риодически заново обсуждать на консультациях. Выяснение этих предпочте- ний следует считать постоянной задачей, а не одноразовой оценкой, сделанной на одной консультации. Монография под названием «Stop the Silent Misdiagnosis: Patients’ Preferences Matter» («Остановите молчаливое ошибочное диагностирование: предпочтения пациентов имеют значение») Mulley et al. (2012) резюмирует свидетельства о важности предпочтений пациентов в принятии решений. Ziebland et al. (2006) предупреждают: если вы привлекаете пациента к учас- тию в принятии решений о его лечении, его необходимо грамотно поддержи- вать. В результате серии качественных опросов пациенток с раком яичников выяснилось, что варианты выбора иногда предлагались женщинам в такой ма- нере, что вызывали путаницу и опасения, особенно если пациентки чувствова- ли, что врач не хочет раскрывать собственные предпочтения. Авторы рекомен- дуют врачам продуманно высказывать свои сомнения и объяснять, как личные предпочтения могут влиять на решения в отношении лечения. Они просят вра- чей иметь в виду, что пациентки могут испытывать недоумение и даже потря- сение. Politi et al. (2007, 2011b) изучали неизбежные трудности, испытываемые па- циентами, когда им говорят об отсутствии ясности в вопросе о пользе или вре- де медицинских вмешательств. В исследовании консультаций с участием паци- енток, стоящих перед решениями в отношении лечения рака молочной желе- зы, выражение врачом неуверенности отрицательно сказывалось на удовлетво- ренности решением. Авторы заключают, что такой исход естественно присущ процессу принятия решений и привлечение к нему пациентов может облегчать им переживание неопределенности. Интересно, что Gordon et al. (2000) приводят противоположные результаты. Они сообщают, что открытое выражение врачами неуверенности на консульта- циях связано с большей удовлетворенностью пациентов. Какие навыки можем мы рекомендовать обучающимся, чтобы помочь им добиваться совместного принятия решений при планировании? Совместный подход к планированию требует применения многих навыков на протяжении всей консультации (Towle and Godolphin, 1999; Elwyn et al., 2003b; Fallowfield, 2008). Главная трудность для врачей — создать обстановку, в кото- рой пациент с самого начала мог бы спокойно вступать в этот совместный про- цесс. Это значит, что все навыки выстраивания отношений и создания парт- нерства, о которых мы говорили в гл. 5, крайне важны и здесь. Но какие еще специфические навыки можно применять на этом этапе консультации, чтобы воплотить в клинической практике теоретические выводы и данные исследова- ний о совместном принятии решений? Делиться сообразно обстоятельствам своими размышлениями, идеями, дилеммами Один из конкретных навыков, способствующих совместному подходу к плани- рованию, — умение врача делиться, сообразно обстоятельствам, своими мыс- лями, идеями и дилеммами. Это полезно и для врача и для пациента. · Неясностей становится меньше, находится общий язык. Пациент начинает понимать логику высказываемых врачом предположений и дилеммы, возни- кающие в конкретной ситуации. Пациенту не приходится гадать, почему вы выбираете определенный путь. · Пациент получает стимул привносить свои мысли. Когда вы проговариваете свои дилеммы, пациент часто вступает с высказыванием, которое раскрыва- ет вам его предпочтения или сообщает новую информацию, помогающую принять решение. Высказывание вами своих идей служит сигналом, что вам интересно услышать и мнение пациента, и это способствует более открыто- му общению. · Вам приходится упорядочивать предоставление информации. Врачи часто перескакивают через диагноз и прогнозы прямо к лечению, а совместный подход помогает предотвращать такие пропуски логических шагов или ин- формации, которые нужны пациенту, чтобы эффективно участвовать в при- нятии решений. «Ваши симптомы можно объяснить двумя состояниями — это либо язва, либо камни в желчном пузыре. Просто осмотром этого не определить. Я пытаюсь решить, по какому из двух путей пойти: мы можем просто лечить, исходя из предположения о язве, а можем сначала сделать несколько анализов и уточ- нить диагноз». Вовлечение пациента Выдвигать предложения, а не директивы и предлагать выбор Чтобы вовлечь пациента в процесс принятия решений, врач должен обрисо- вать возможные, по его мнению, варианты лечения, а не определять один кон- кретный образ действий: «Учитывая сказанное, я считаю, что нам с вами надо выбрать один из двух воз- можных вариантов: мы можем сразу начать гормонозаместительную тера- пию, а можем пока понаблюдать и несколько месяцев последить за вашими симптомами». 218 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 219 Способствовать выражению пациентом идей и предложений Врач также может активно способствовать выражению пациентом идей и пред- ложений. Очень может быть, что у пациента запасены варианты, о которых врач не подумал. Надо помнить, что многие пациенты неохотно высказывают свои мысли врачу, и для преодоления этой нерешительности их надо спраши- вать прямо. Если врач отчетливо обозначает свою заинтересованность в заме- чаниях пациента, последний будет меньше стесняться спонтанно высказывать свои предложения: «Вы наверняка и сами об этом много размышляли. Как вам эти два варианта? У вас есть собственные предположения на этот счет?» «Вы знаете, я больше всего опасаюсь остеопороза, поэтому думала вовсе отка- заться от гормонозаместительной терапии. Одна моя приятельница получает что-то под названием бисфосфонат — это может мне подойти?» Рассматривать варианты лечения вместе с пациентом Важно также, чтобы врач более глубоко рассматривал возможные для пациента варианты и давал информацию о рисках и пользе каждого, включая вариант отказа от лечения и вообще любых действий. «Подведем итоги: мы согласились в том, что для вас возможны три подхода. Первый — подумать о гормонозаместительной терапии, второй — посмот- реть, что получится вообще без лекарств, и через какое-то время поднять этот вопрос заново и третий — посмотреть на применение бисфосфоната. Хо- тите, я сейчас пройдусь по достоинствам и рискам каждого из этих вариан- тов?» Очень велики различия в том, насколько часто пациентам предлагают вы- бор. Fowler Jr et al. (2012) показали, что пациенты с болезнями предстательной железы сообщали о большем своем участии в принятии решений, чем кандида- ты на стентирование коронарной артерии: 64% пациентов первой группы об- суждали с врачом как минимум один вариант, а из второй группы — лишь 10%; 63% пациентов из первой группы сообщали, что врач обсуждал аргументы про- тив вариантов лечения, и лишь 19% из второй группы сообщали подобное. В последнее десятилетие проводилось немало исследований по двум чрезвы- чайно важным аспектам совместного с пациентами рассмотрения вариантов ле- чения. Первый — это четкое и честное объяснение рисков, которые пациент может понять и учесть при принятии решений. Второй — использование печат- ной информации и пособий для помощи пациентам в понимании доступных для них вариантов и в выборе из них. Глубокое рассмотрение этих сложных тем выходит за пределы нашей тематики, и мы их лишь вкратце обозначим. Обсуждение рисков При обсуждении рисков (Gigerenzer, 2002; Edwards et al., 2000; Mazur, 2000; Ed- wards et al., 2002; Gigerenzer and Edwards, 2003; Halvorsen et al., 2007; Apter et al., 2008; Gaissmaier and Gigerenzer, 2008; Longman et al., 2012) следует проявлять крайнюю осторожность в следующих действиях: · статистическое представление рисков: использование абсолютных и относи- тельных показателей риска, число больных, которых необходимо пролечить, и др.; · эффект подачи: представление логически эквивалентной информации раз- ными способами — например, «вероятность выживания после операции 98%» или «вероятность смерти 2%». Самый доступный способ предоставления информации о риске — подавать ее в абсолютных величинах, а не в процентах. Пример: «Если 100 человек, та- ких как вы, не будут ничего делать, в течение последующих 10 лет шестеро из них получат инсульт или инфаркт. А если те же самые 100 человек будут при- нимать 10 лет препараты от артериальной гипертонии, инфаркт или инсульт получат четверо» (Gigerenzer, 2002). При избирательном использовании статистики и определенных способах по- дачи информации (эффект подачи) существует большая опасность предвзято- сти. Пример этого приведен у Hudak et al. (2011), где изучались консультации хирургов-ортопедов в Канаде. Хотя хирурги умело адаптировали свои реко- мендации под воззрения и ожидания пациентов, их профессиональная склон- ность к хирургическим решениям брала верх. Эта предвзятость определяла не только то, как врачи вообще представляли пациентам доводы за и против хи- рургического вмешательства, но также и различия в методах, которые хирурги применяли для преодоления сопротивления пациентов, когда оно возникало. Такая предвзятость бывает непреднамеренной или сознательной. Эта тема особенно важна, когда речь идет об обсуждении рисков при совместном при- нятии решений (Edwards and Elwyn, 2001b). Раньше последствия обсуждения рисков пациенту оценивали с помощью приверженности программам скри- нинга или принятия тех курсов лечения, которые врачи считали самыми по- лезными. Легко привести статистические данные, которые хотя и правдивы, но преувеличивают пользу и преуменьшают риски принятия того или иного курса лечения для конкретного пациента. В таких случаях для максимизации эффек- та использовали показатели относительного риска, а для минимизации — аб- солютный риск. Это, конечно, может быть оправдано с точки зрения населе- ния, которое видит задачу системы здравоохранения в благополучии всей на- ции, но с позиции индивидуума единственный приемлемый результат обсуж- дения рисков — это предоставление непредвзятой информации, ведущее к по- вышению способности пациента принять информированное решение (Thorn- ton et al., 2003). Иначе мы возвращаемся в область комплаенса вместо добро- вольной согласованности и к директивным методам вместо совместного при- нятия решений. Следует также принимать во внимание способы представления статистиче- ских данных о рисках: · представление словами или цифрами; · визуальный и графический форматы. Здесь есть свои трудности: люди очень различаются в своих предпочтениях в отношении получения сложной информации, и потому придумать подходя- щий всем формат очень трудно. И опять мы должны подчеркнуть необходи- мость накопления целого набора навыков и подходов, позволяющих гибко взаимодействовать с каждым конкретным пациентом (Edwards, 2004). Проблема здесь не просто в объяснении пациентам трудных для понимания предметов. Thornton (2009) утверждает, что для ведения осмысленных дискус- сий и врачи и пациенты должны разбираться в числах, но многое указывает на слабое понимание статистики даже в медицинской среде. Collins and Street (2009) описывают, как двустороннее общение между врачом и пациентом о восприятии риска позволяет принимать качественные решения. В исследова- нии Janssen et al. (2009) отмечается необходимость баланса между двумя уста- новленными фактами: что пациенты обычно хотят получать информацию о возможных не слишком рискованных осложнениях той или иной процедуры и 220 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 221 что они предпочитают разные стили предоставления информации. Авторы ре- комендуют поэтапный подход. Сначала врач в общих чертах описывает паци- енту возможные осложнения после обсуждаемого вмешательства. На втором этапе ему следует попытаться оценить, насколько подробную информацию па- циент желает знать. На основе информационных предпочтений пациента мож- но адаптировать подход к обсуждению рисков к конкретной ситуации. Longman et al. (2012) поднимают еще один вопрос о том, как представлять оценки рисков. На примере учащихся вузов они показали, что если в оценке рисков присутствует неуверенность, то это может негативно сказываться на понимании, создавать ощущение повышенного риска и подрывать доверие к предоставляемым сведениям. |