ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Категоризация: пример сигнализации В этой методике врач предупреждает пациента, какие категории информации он будет предоставлять, и затем предоставляет категорию за категорией: «Я хочу объяснить вам три важные вещи. Во-первых, я хочу сказать, что, на мой взгляд, не в порядке; во-вторых, какие анализы нам надо сделать; и, в-тре- тьих, каким может быть лечение. Во-первых, я думаю, что у вас…» Ley показал, что при использовании этого метода уровень запоминания по- вышался обычно с 50 до 64% и при лабораторных и при клинических экспери- ментах. Здесь действуют два процесса. Первый — это организация предоставления информации. Категоризация позволяет делить информацию на отдельные сег- менты и соблюдать логическую последовательность. Второй процесс — четкое уведомление пациента об этой категоризации. Это еще один пример сигнали- зации — приема, который мы обсуждали в гл. 3. Сигнализация — это процесс объяснения пациенту того, куда сейчас направится консультация и почему. Четкое структурирование консультации понижает неопределенность и тревогу, которые в противном случае могут блокировать эффективное общение и ухуд- шить запоминание и понимание. Таким же образом опытные лекторы имеют готовый план и в начале лекции сообщают его слушателям. Маркировка важной информации: еще один пример сигнализации В своих работах Ley постоянно подчеркивает эффект первичности: люди луч- ше всего запоминают первое из сказанного им. Он продемонстрировал в лабо- раторных экспериментах, что медицинские сведения, сообщенные доброволь- ным участникам эксперимента в начале процесса предоставления информа- ции, запоминались лучше, чем предоставленные позднее. После этого он пере- шел к наблюдениям в клинических условиях. В более раннем исследовании он показал, что пациенты лучше запоминали информацию о диагнозе, чем инст- рукции и рекомендации, поскольку считали ее более важной, чем информа- цию о лечении. Люди лучше запоминают то, что считают самым важным. Пы- таясь улучшить запоминание инструкций и рекомендаций, Ley изучал на амбу- латорных приемах подачу информации в изменяющейся последовательности. Те, кому давали информацию о лечении в начале консультации, запоминали из нее 86%, а те, кому позже, — только 50%. Интересно, что общий объем за- помнившейся информации не увеличивался: при росте запоминания инструк- ций и рекомендаций падало запоминание информации о диагнозе. Хотя при предоставлении информации эффект первичности, безусловно, ва- жен, мы не спешим соглашаться с заключениями Ley о подаче «важной» ин- формации в первую очередь. Ley считает, что для повышения приверженности к лечению мы должны давать информацию о лечении и рекомендациях до све- дений о диагнозе и его объяснения. Это мнение основывается на предположе- нии, что пациенты хуже запоминают сведения о лечении и, если максимально не повысить запоминание, приверженность к лечению пострадает. Но ведь об- щий объем запомненного не изменяется, и ухудшается запоминание диагноза и его объяснения. И хотя запоминание плана лечения — необходимое условие для точного следования рекомендациям врача, улучшит ли в реальности этот подход приверженность к лечению или есть другие факторы? Ley уже говорил, что пациенты считают информацию о диагнозе более важной, чем инструкции и рекомендации. Не окажет ли ослабление понимания пациентами информа- ции о диагнозе разрушительное воздействие на их приверженность к лечению? Может случиться так, что пациент в точности запомнил, чтоќ говорил врач о ле- чении, но совершенно не намерен следовать его рекомендациям, так как мало что понял о своем состоянии или не очень доверяет мнению врача. «Он прописал мне стероидные ингаляции два раза в день, но я сейчас в полном порядке, и ничего такого мне не надо». Очевидно, что запоминание — это еще не все. И кто может сказать, какая информация самая «важная»? Врач и пациент могут считать важными совер- шенно разные вещи. Подход Ley в этом вопросе выглядит ориентированным на врача в том смысле, что только врач решает, какую информацию пациенту наиболее важно понять. Это противоречит представленной ниже работе Tuc- kett et al. (1985), где подчеркивается важность выяснения и принятия во внима- ние очень специфических для каждого конкретного пациента потребностей в информации. И еще одно ценное наблюдение: Ley выяснил, что будет полезно, чтобы врач помечал определенные порции информации как важные, чтобы улучшить по- нимание пациентом точки зрения врача. Это еще один пример сигнализации: «Очень важно, чтобы вы запомнили это…» 190 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 191 Дозирование (дробление и проверка) Мы бы сказали, что главная задача здесь не в том, чтобы упорядочивать инфор- мацию по степени важности, а в том, чтобы не давать большого ее объема за один раз. Продолжительный монолог создаст сильный эффект первичности — пациент все еще обдумывает первый пункт, а ему уже сообщают следующие три. На дальнейшую информацию ему просто не хватит внимания. Если ставить целью улучшение запоминания, понимания и следования планам, мы предлага- ем изначально снижать вероятность возникновения эффекта первичности. Этого можно добиваться, дозируя, дробя и проверяя, то есть давая информа- цию малыми порциями и после каждой делая паузу и проверяя понимание, прежде чем продолжать, а также руководствуясь реакциями пациента для ре- шения того, какая информация потребуется дальше. Только так пациент смо- жет и понять и запомнить. Усвоив очередную дозу информации, он становится готов к следующей. Этот прием, кроме того, — важная составляющая в оценке общих потребностей пациента в информации. Если предоставлять информа- цию малыми дозами и давать пациенту достаточно возможностей реагировать, врач будет получать ясные сигналы об объеме и характере информации, кото- рая еще нужна пациенту. Повторение Два вида повторения могут сильно влиять на запоминание: 1) повторение важных пунктов врачом; 2) пересказ информации пациентом. Ценность повторения важных пунктов врачом для улучшения запоминания подтверждена и в лабораторных условиях (Ley), и в кабинете врача (Kupst et al.,1975). В последней работе показано, что частота немедленного припомина- ния пациентом сказанного врачом один раз составляла 76%, а после повторе- ния врачом — 90%. Врач: «Итак, повторим: мы решили, что будем лечить вас от грибковой инфекции кремом, который вы будете наносить два раза в день в течение двух недель, а если после этого вам не полегчает, вы приде- те ко мне снова». Пересказ информации пациентом — тоже очень эффективный прием. Врач проверяет понимание информации пациентом, прося пересказать своими сло- вами, чтоќ тот понял. При необходимости врач поясняет и добавляет. В работе Kupst пересказ информации пациентом приводил к частоте немедленного при- поминания, равной 91%, что совпадает со значениями при повторениях вра- чом. А вот для вспоминания информации спустя месяц самым эффективным методом оказался пересказ пациента с обратной связью. У пересказа пациента есть еще одно преимущество: он позволяет и вам и пациенту на ранних стадиях разобраться в том, что именно он понимает. В своей работе Bertakis (1977) оценивал полезность пересказа пациента и по- яснений врача. На консультациях у обученных этому методу ординаторов се- мейной медицины пациенты демонстрировали боќльшую удовлетворенность и повышение объема запомненной информации с 61 до 83%. Просить пациента пересказать нелегко, и трудность — в формулировке и то- не голоса. Очень легко может показаться, что врач говорит свысока, словно по- дразумевая, что пациент неспособен понять, что сказал умный доктор. Крайне важно научиться составлять фразы, которые подходили бы именно вам: Врач: «Я осознаю, что сегодня выдал вам много информации, и я не уверен, что ясно все выразил. Помогите мне, пожалуйста, — перескажите, о чем мы договорились, чтобы я убедился, что мы с вами поняли друг друга». Kemp et al. (2008) предлагали группе пациентов просмотреть видеозаписи с тремя разными стилями поведения врачей, чтобы определить предпочтитель- ные для пациентов и самые, по их мнению, эффективные подходы к оценке уровня понимания. 1. Да / нет: Я вам сообщил много информации. Вам все понятно? 2. Пересказ совместными усилиями: Могу себе представить, как вас тревожит этот тромб. Я сообщил вам много сведений. Мне было бы полезно услышать, чтоќ вы поняли о тромбе и его лечении. 3. Пересказ (директивная форма): Крайне важно, чтобы вы делали все точно так, как я сказал. Что вы из этого поняли? Решительный перевес в сравнении с двумя другими получил пересказ совме- стными усилиями, объединяющий пересказ пациента и подход, ориентирован- ный на пациента. В наблюдательном исследовании поведения врачей общей практики (Bravo et al., 2010) было еще раз показано, что после окончания консультации паци- енты помнили больше рекомендаций, если врач просил их пересказать, чтоќ они поняли во время консультации. В рандомизированном контролируемом исследовании, изучавшем ценность пересказа при обсуждении информированного согласия на хирургическое вме- шательство (Fink et al., 2010), пересказ пациента, встроенный в электронную систему информированного согласия, значительно улучшал понимание паци- ентами информации о вмешательствах. Язык Мы уже отмечали, что использование жаргона порождает большие проблемы в общении и что пациенты редко просят пояснения, боясь показаться невежда- ми. И проблема не только в технической терминологии (Hadlow and Pitts, 1991). Даже самые простые повседневные слова могут в медицинском контек- сте звучать двусмысленно. Mazzullo et al. (1974) показали, что 52% пациентов посчитали, что прописанные им таблетки «для» задержки жидкости 1 будут вы- зывать задержку. Поэтому Ley советует для облегчения запоминания и пони- мания максимально упрощать информацию. Этого можно добиваться: · сокращая применение медицинских терминов; · объясняя медицинские термины, если они все же используются; · используя более короткие слова 2 ; · используя более короткие предложения. Сравнительно недавняя работа Shaw et al. (2009) еще раз продемонстрировала необходимость ясности и простоты при предоставлении информации независи- мо от уровня медицинской грамотности пациента; показано также, что самым эффективным методом передачи информации от медицинских специалистов к пациентам остается консультация лицом к лицу. 192 Глава 6. Объяснение и планирование 1 По-английски говорят «лекарство для…», а не «лекарство от…». 2 В английской стилистике слова длиннее двух слогов часто считаются признаком «вы- соколобия». Навыки процесса объяснения и планирования 193 Объяснения и рекомендации должны быть настолько конкретными, чтобы пациент их понял и исполнил Ley, цитируя работу Bradshaw et al. (1975), показывает, что конкретная инфор- мация запоминаются лучше, чем общие слова. Женщины, страдающие ожире- нием и получавшие рекомендации по диете, запомнили 16% высказываний об- щего характера и 51% конкретных рекомендаций. Конкретизация рекомендаций явно имеет смысл в определенных ситуациях, например при объяснении пациенту, как принимать таблетки. Но у нас есть сомнения в разумности распространения этого метода на все ситуации предо- ставления информации; есть риск того, что предоставление конкретных реко- мендаций в любой ситуации может быть воспринято как неуместная катего- ричность. Ниже мы увидим, что есть много свидетельств в пользу модели совместного объяснения и планирования, когда пациенты участвуют в выборе вариантов лечения, а врачи высказывают свои мнения и предложения, а не директивы. Показано, что следование планам повышается, когда врачи активно приглаша- ют пациентов реагировать на свои предложения и вступают, когда нужно, в об- суждение. Ley считает, что, если посоветовать пациенту сбросить 15 килограм- мов, он это запомнит лучше, чем если просто посоветовать похудеть. Но повы- сит ли это приверженность к лечению? Что, если пациент запомнил лишь цифру и отреагировал, например, так: «На 15 кило! Да ладно, я в жизни столько не весил и не буду». Есть и третий подход. Выдвинуть предложение, вызвать реакцию и догова- риваться. И только в конце этого процесса прояснить конкретно, что входит в согласованный план. Таким образом, то, как быть «конкретным» в рекоменда- циях, зависит от сложности задачи. Легко придерживаться конкретики, давая простые инструкции. Но в таких сложных темах, как укрепление здоровья или профилактика, бесполезно добиваться точного запоминания, если нет мотива- ции. Стремление давать конкретные рекомендации должно сочетаться с навы- ками ведения переговоров и мотивационного консультирования. Использование визуальных методов подачи информации Многие исследования показывают, что использование диаграмм, моделей, пи- сьменных материалов и инструкций может улучшать понимание и дисципли- нированность пациентов. Имеется обширная литература об эффективном ди- зайне печатных материалов, облегчающем пациентам их использование и улучшающем понимание и запоминание; она хорошо суммируется у Ley (1988). Сравнительно недавняя работа De Morgan et al. (2011) касалась пациен- ток с протоковой карциномой in situ, авторы изучали печатные пособия для консультации, помогающие врачам подходить индивидуально к обсуждению диагноза, прогноза, лечения и поддержки. В работах Tattersall et al. (1997), McConnell et al. (1999), Sowden et al. (2001), Scott et al. (2001) и Minhas (2007) содержатся обзоры более современных подхо- дов к предоставлению пациентам адаптированной к их потребностям инфор- мации об их болезни. В числе таких подходов — аудио- и видеозаписи прове- денной консультации и письмо пациенту после нее; показано, что оба метода повышали у пациентов удовлетворенность, запоминание, понимание и актив- ность. Аудиозаписи же общего характера об определенной болезни не повыша- ют, а могут даже понижать запоминание и удовлетворенность консультацией. Tattersall et al. (1994) показали, что пациенты выше ценили аудиозаписи, чем письма и разговоры с медсестрой. Hack et al. (2007) обнаружили, что аудиоза- писи высоко ценятся мужчинами с раком простаты и что эти записи способст- вуют их уверенности в том, что им предоставили важнейшую информацию по болезни и лечению. Van der Meulen et al. (2008) предприняли систематический обзор мер по улучшению запоминания медицинской информации у онкологических боль- ных. Выяснилось, что аудиозапись собственной консультации пациента име- ла боќльшую ценность, чем только устная информация, при этом предостав- ление пациентам аудиозаписей общего характера не улучшало запоминания и понимания информации и могло даже ухудшить последующее воспроизве- дение. В отношении наглядных пособий или записей есть несколько предостереже- ний. · Материал, записанный на бумаге или электронных носителях, сам по себе или как замена личного общения с врачом работает плохо. Для оптимизации их использования медицинским работникам следует: – показывать такой материал, проверять его действенность и адаптировать под каждого конкретного пациента; – давать пациенту возможность задавать вопросы после использования та- ких материалов. · Материалы могут быть неуместны, если пациент не в совершенстве владеет языком, на котором они написаны (Brown et al., 2007). · Печатные или письменные материалы (в том числе инструкции и диаграм- мы) неуместны, если пациент функционально неграмотен. Даже в странах с высоким уровнем грамотности процент функционально неграмотных людей гораздо выше, чем предполагают многие врачи. Список навыков, помогающих пациентам запоминать и понимать объясне- ния врача, приведен в рамке 6.2. Достижение общего понимания — встраивание позиции пациента Выше мы подробно рассмотрели навыки, которые можно использовать для лучшего запоминания информации пациентами. Этот подход в основном учи- тывает запоминание информации, которую врачи считают важной. Однако, как мы уже знаем из работы Kindelan and Kent (1987) и из анализа самого Ley, то, чтоќ считают важным врачи и чтоќ — пациенты, не всегда совпадает. Поэтому выяснение того, что, по мнению врачей, следует говорить пациентам, и того, как лучше всего эту информацию подать, — это лишь полдела. Как насчет ин- формационных потребностей пациента с его собственной точки зрения (Grol et al., 1991)? Постановка такого вопроса не отменяет результатов исследований Ley и дру- гих, где названы важные навыки, которые врач может применять для более ясного предоставления информации и которые могут приводить к лучшему ее запоминанию пациентами. Однако нам нужно посмотреть еще и на то, как со- относить предоставление информации с потребностями пациента, как он их понимает. Как давать объяснения, которые были бы связаны с позицией паци- ента по отношению к его проблемам? Как узнать его мысли о данной ему ин- формации? Как добиться общего с ним понимания? 194 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 195 Исследования Tuckett и его коллег в области понимания информации пациентами Исследования, описанные в книге Meetings Between Experts: An Approach to Sha- ring Ideas in the Medical Consultation (Встречи экспертов: подход к обмену идеями в медицинской консультации; Tuckett et al., 1985), имеют огромное значение для нашего понимания совместного подхода к предоставлению информации. Их результаты и использованный в них другой методологический подход значите- льно расширили наше понимание и поставили под вопрос уже существующие представления. Методология Tuckett et al. очень глубоко изучили 1302 консультации, проведенные 16 вра- чами общей практики в Великобритании, исходя из следующих трех прин- ципов: 1. Не вся информация одинаково важна. В предыдущих исследованиях по пре- доставлению информации подсчитывали, сколько сделанных врачом выска- зываний пациент запоминал. Но ведь возможно, что какая-то информация важнее другой. Имеет ли значение тот факт, что пациенты забывают некую часть информации, если они запоминают самые важные моменты? Полезно ли пациенту запоминать больше высказываний, если в них содержится не та информация, которая нужна ему для понимания своей проблемы? Нам сле- дует учитывать не только объем усвоенной информации, но и то, чтоќ это за информация. Поэтому Tuckett et al. придумали метод определения того, ка- кие именно моменты в высказываниях врача были «ключевыми». Это дало им возможность далее анализировать запоминание с учетом не общего числа всех высказываний врача, а только тех, что необходимы для понимания па- циентом своей болезни и ее лечения. 2. Запоминание необязательно отражает понимание или приверженность па- циента к лечению. Одно лишь улучшение запоминания необязательно улуч- шит результаты лечения. Что, если пациент может запомнить сказанное вра- чом, но это не имеет для него смысла? Надо смотреть дальше запомина- ния — на понимание: хотя запоминание и важно, само по себе оно не слу- жит конечной целью при изучении предоставления информации. Поэтому Tuckett et al. использовали следующие три показателя результативности кон- сультации: · запоминание; · понимание (уловил ли пациент подлинный смысл сказанного); · степень убежденности пациента (согласен ли он с главными идеями врача, не противоречат ли они его собственному пониманию болезни). 3. На предоставление информации следует смотреть с точки зрения и пациента и врача. Проблема предоставления информации не только в том, как врач должен преподносить информацию, которую он хочет донести до пациента. Проблема еще и в том, как может пациент получить информацию, которая нужна ему самому, и как может врач ему в этом помочь. Поэтому Tuckett et al. испробовали два подхода к предоставлению информации. Во-первых, они изучили концепцию Ley о ясности в предоставлении информации. Ка- кое влияние оказывает умение врача использовать его рекомендации (чет- кую категоризацию, грамматически правильные предложения, понятную фразеологию, отказ от профессионального жаргона, отказ от необъясненных предположений, скорость и внятность речи) на запоминание, понимание и убежденность пациента? Во-вторых, они изучили совершенно другой подход — совместное обсуждение и обмен взглядами, основанный на трудах социальных антропологов, таких как Helman (1978). Эта позиция очень по- хожа на модель болезни / опыта болезни, которую мы рассматривали в гл. 3; она подводит к наиважнейшей концепции общего языка и понимания. По- могает ли предоставлению информации понимание системы взглядов паци- ента и принятие в расчет его собственной позиции в отношении его состоя- ния? Для ответа на этот вопрос Tuckett et al. изучали попытки врачей вы- звать пациентов на высказывание и пояснение своих идей, реакцию врачей на всевозможные способы выражения пациентами своих идей, степень пря- мой соотнесенности аргументации врача с идеями пациента и степень про- верки врачом понимания пациента. |