ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Автономия пациентов Автономия пациентов занимает центральное место в современной медицин- ской этике, и патерналистское отношение врача к пациенту все чаще рассмат- ривается как анахронизм. Как мы увидим ниже, в слишком сильном сдвиге в сторону потребительского подхода тоже таится опасность. Более правильным путем вперед называют подход сотрудничества и взаимного доверия. Врачи замечают, что эти перемены отражаются на их практической работе. Пациенты все чаще приходят к ним за информацией о способах профилактики (например, о приеме препаратов кальция для профилактики остеопороза) и надеются, что сами смогут принимать информированные решения, основыва- ясь на представленной им аргументации. Раньше врач просто давал рекомен- дации и ожидал, что пациент будет им следовать. Врачебные обходы теперь ре- же состоят из дискуссий в ногах больничной койки по поводу пациента, якобы не имеющего никаких мыслей и чувств и никак не участвующего в процессе лечения. Самые, быть может, большие перемены происходят в области сокры- тия информации о серьезных болезнях или дурных известий. Совсем недавно было нормой скрывать информацию о таких болезнях, как рак, — считалось, что она наносит пациентам вред. Врачи оберегали своих пациентов от инфор- мации, с которой те могли бы не справиться. Ответственность за выбор между долгом сообщать правду и стремлением к осторожности и потаканием родным пациента, выступающим против сообщения правды пациенту, лежала на враче. В наше время на Западе маятник качнулся в сторону права пациентов на полу- чение информации, права на то, чтобы врачи находили возможность для бе- режного информирования пациентов об их болезнях и утаивали информацию только в случаях, когда пациенты сами дают понять, что предпочитают ее не знать (Buckman, 1994). В разных странах по-прежнему наблюдаются серьезные культурные различия в отношении автономии пациента и важности роли его семьи в принятии решений. Так, в Японии еще совсем недавно врачи давали пациентам оптимистичные прогнозы, а их семьям — пессимистичные (Akabay- ashi et al., 1999; Elwyn et al., 2002). Каковы данные исследований о пользе предоставления большего объема информации? Пациенты хотят получать больше информации, чем им обычно предоставляет- ся. Но можем ли мы показать, что предоставление информации на самом деле влияет на результаты медицинской помощи? Ценность предоставления информации удостоверяют многие свидетельства. В метаанализе влияния различных стилей поведения медицинских работников на успешность медицинских консультаций Hall et al. (1988) изучили литературу с 1966 по 1985 год и выявили 41 независимое исследование, где коммуникаци- онные навыки врачей соотносились с повышением удовлетворенности, улуч- шением запоминания и приверженности к лечению. Все возможные перемен- ные были сгруппированы в шесть общих категорий, и оказалось, что самым значимым фактором удовлетворенности, приверженности к лечению, запоми- нания и понимания был объем предоставляемой врачами информации. Поло- жительное соотношение между объемом предоставленной информации и удов- летворенностью пациентов неизменно подтверждается в литературе по комму- никации (например, Bertakis, 1977; Stiles et al., 1979; Deyo and Diehl, 1986). Многие исследования свидетельствуют, что предоставление информации способствует достижению таких результатов, как облегчение симптомов и улучшение физического состояния (например, Kaplan et al., 1989; Stewart, 1995). Egbert et al. (1964) показали, что предоперационное обучение анестезио- 184 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 185 логами пациентов послеоперационному контролю боли вело не только к мень- шей потребности в обезболивании, но и к сокращению сроков пребывания в больнице. Mumford et al. (1982) провели обзор многих аналогичных находок о том, что предоставление информации или психологическое воздействие уско- ряют и улучшают восстановление после операций или инфаркта миокарда. Все ли пациенты хотят получать больше информации? Но все ли пациенты хотят получать больше информации? А если не все, то как нам соотносить предоставление информации с индивидуальными потребно- стями и предпочтениями пациентов? Pinder (1990) изучал предоставление информации пациентам с болезнью Паркинсона. Врачи придерживались одного стиля разговора со всеми пациен- тами, хотя разные пациенты хотели получать очень разный объем информации. Большинство из них настойчиво желали узнать о своем недомогании и препа- ратах как можно больше. Jenkins et al. (2001) в исследовании с участием 2330 он- кологических больных показали, что 87% пациентов хотели получать как мож- но больше информации, а 13% предпочитали оставлять раскрытие подробно- стей на волю врача. Многие другие исследования показывают, что пациентов можно подразделить на ищущих (80%) и избегающих (20%) информации, при этом ищущие лучше справляются с боќльшим ее объемом, а избегающие — с ме- ньшим (Miller and Mangan, 1983; Deber, 1994). Steptoe et al. (1991) показали, что избегающие информации пациенты сообщают о лучшем понимании и удовлет- воренности общением с врачом, чем ищущие, но на самом деле, как это ни па- радоксально, понимают хуже. Ищущие же информации пациенты были менее удовлетворены общением с врачом и желали бы получить еще больше инфор- мации, хотя уже достигали большего понимания. Tuckett et al. (1985) обнаружи- ли, что 19% пациентов не задавали врачам вопросов, потому что медицинские темы были им неинтересны. Broyles et al. (1992) показали, что из всех матерей новорожденных младенцев с риском дыхательной недостаточности, которых кратко проинформировали об искусственной вентиляции легких и затем спро- сили, хотят ли они знать больше, лишь половина ответила согласием. Большинство пациентов действительно хотят, чтобы врачи предоставляли им больше информации, но некоторые хотели бы знать меньше. Однако ска- зать заранее, к какой категории относится пациент, трудно. Например, как сказано у Waitzkin (1985), «исследования ясно показывают, что общепринятая предпосылка, будто пациенты из рабочих не хотят получать полное объясне- ние о своем заболевании, выводится из того, что те не решаются спрашивать, а не из их фактической незаинтересованности». Barsevich and Johnson (1990) показали, что у женщин, проходящих кольпоскопию, соотношение между по- требностью в информации и усилиями ее получить было слабым. Многие исследования показывают также безосновательность предположений, будто пожилые пациенты не желают получать информацию о своем состоянии. Хотя среди предпочитающих получать меньше информации чуть больше пожилых, чем молодых, подавляющее большинство пациентов старшего возраста хотят быть очень хорошо информированными о своих заболеваниях (Davis et al., 1999; Stewart et al., 2000b). Hagerty et al. (2004) показали, что большинство больных с метастазирующи- ми опухолями хотят подробной прогностической информации, но предпочита- ют договариваться с онкологами об объеме, формате и времени ее предостав- ления. Более 95% из них хотели знать о побочных эффектах препаратов, симп- томах и вариантах лечения, 85% — о максимальной продолжительности жизни при лечении, 80% — о вероятности пятилетнего выживания и 81% — о среднем времени выживания. В исследовании с участием 60 взрослых разных национальностей, которым представили гипотетические сценарии и спросили об их предпочтениях в от- ношении обсуждения прогноза, 65% из них хотели бы таких обсуждений, если бы врач давал им менее пяти лет жизни, и 75% — если менее года (Ahalt et al., 2012). Значительная часть из них сказали, что вообще не хотят обсуждать про- гнозы. Хотя наблюдались различия между этническими группами, практиче- ски все участники говорили, что врачам не следует делать предположения, ис- ходя из этнических признаков. Какие навыки могут помочь обучающимся определять нужный объем и характер информации для каждого отдельного пациента? Мы увидели, что раньше врачи недооценивали потребности пациентов в ин- формации, а также то, что значительное меньшинство пациентов предпочло бы не получать много информации. Таким образом, важной, но трудной зада- чей становится выяснение того, какой объем информации хотел бы получить в конкретной ситуации пациент (вместо того, чтобы делать предположения об этом), и затем отбор информации под нужды конкретного пациента. В про- шлом мы были склонны скрывать информацию от всех, чтобы оградить тех не- многих, которые не хотят ее получать. Теперь перед нами стоит другая задача: как информировать большинство, не пренебрегая потребностями меньшинст- ва? К тому же мы должны решить не только в каком объеме, но и какую имен- но информацию предоставлять пациенту. Как же нам учитывать уже имеющи- еся у пациента знания и выявлять вопросы, на которые он хотел бы получить ответ? Возвращаясь к сравнению с лекцией: как бы вы приспособили лекцию к тре- бованиям определенной аудитории, чтобы не произносить заранее подготов- ленную на основе лишь своих предположений о потребностях слушателей? Во-первых, вы можете пойти по намеченному пути, но разбивать лекцию на части и предлагать аудитории задавать вопросы о сказанном вами в каждой из них. Это поможет вам отвечать на вопросы по ходу дела и, что не менее важно, оценивать уровень понимания слушателей и то, что они хотели бы услышать дальше. Во-вторых, вы можете уже в начале спросить слушателей, чтоќ они уже знают на данную тему, какие у них проблемы в этой области и ответы на какие вопросы они хотели бы получить. Этот процесс вы можете несколько раз по- вторять по ходу лекции, постоянно спрашивая, какая еще информация была бы полезна. Иными словами, вы можете повышать взаимодействие и тем са- мым переходить от подхода «толкание ядра» к подходу «фрисби». Это ровно то, что нужно на медицинской консультации. Дозирование («дробление и проверка») Дозирование — важнейший навык на этапе объяснения и планирования, при- чем не только для оценки должного объема предоставляемой информации, но и для помощи пациенту в точном запоминании и для достижения взаимопони- мания Дробя и проверяя, врач предоставляет информацию маленькими дозами, де- лает паузы и проверяет понимание перед тем, как продолжать, и, учитывая ре- акции пациента, определяет, какая информация потребуется дальше. Эта ме- тодика — принципиально важная, пусть и косвенная составляющая оценки об- щей потребности пациента в информации. Если предоставлять информацию маленькими порциями и давать пациенту достаточно возможностей вносить свой вклад, он в ответ отчетливо обозначит вам и объем и характер все еще нужных ему сведений. 186 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 187 Врач: «Таким образом, судя по симптомам, которые вы описали, и учиты- вая, насколько типично то, что свистящее дыхание у вас сильнее после упражнений и ночью, я достаточно уверен, что ваше описание указывает на астму и что нам надо подумать, как ее лечить. (Па - уза.) Что вы думаете?» Пациент: «Да, пожалуй, только я сомневаюсь, правильно ли я понимаю, что такое астма. Это что-то наследственное?» Оценка исходной позиции пациента Один из ключевых моментов интерактивного подхода к предоставлению паци- енту информации — оценка имеющихся у него знаний. Как определить дол- жный объем и характер информации без активных усилий выяснить исходную позицию пациента? Как можно оценить, в какой степени ваше видение проб- лемы отличается от взглядов пациента и какой подход выбрать для достижения взаимопонимания, если с самого начала не выяснить, как он сам понимает свою проблему? Объяснение только что диагностированного сахарного диабета университет- скому профессору и чернорабочему — не одна и та же задача, учитывая очень, по всей вероятности, разные уровни понимания и разные способности усвое- ния информации. Тем не менее исходить из такого рода предположений, не спросив пациента напрямую об уже имеющихся у него знаниях, опасно. Про- фессор астрономии может плохо разбираться в сахарном диабете и знать толь- ко об опасности ослепнуть и об угрозе своей карьере. Рабочий же мог расти в семье больных сахарным диабетом и набраться больших знаний об этой болез- ни. Поэтому будет полезно, прежде чем слишком углубляться в детали при объяснении, спросить: Врач: «Я не знаю, насколько вы уже осведомлены о диабете?» Пациент: «Немного знаю — у моего институтского друга был диабет». Врач: «Мне было бы полезно понять, что вы уже знаете, чтобы я мог по- стараться заполнить пробелы». Не менее важно оценить, сколько вообще сведений хочет получить каждый конкретный пациент. Как мы уже видели, хотя большинство пациентов хотят получать от врачей больше информации, есть значительное меньшинство, предпочитающее получать меньше. Как же выяснить, относится ли данный па- циент к числу ищущих или избегающих информации? Дозирование и побуж- дение пациента к вопросам — это косвенные подходы к оценке общих потреб- ностей пациента в информации. Более прямой подход — непосредственно спросить пациента на ранней стадии процесса: Врач: «Есть еще очень много информации о болезни Паркинсона и лекар- ствах против нее, которой я был бы рад с вами поделиться. Неко- торые пациенты хотят знать о таких вещах много, другие как можно меньше. Сколько хотели бы узнать вы?» Пациент: «Знаете, доктор, я боюсь, сегодня мне много не переварить. Может быть, мы сейчас можем назначить какое-нибудь лечение, а через не- сколько недель я бы зашел к вам с женой». Надо помнить, что предпочтения и потребности пациента в отношении инфор- мации могут меняться со временем и с ситуацией. Например, неизлечимый боль- ной, смирившись со своим положением, может перейти от уклонения и отрицания к принятию и более открытому обсуждению. Надо учитывать такую возможность и не исходить из того, что ответ на вопрос врача о предпочтениях и потребностях в получении информации у каждого пациента останется неизменным. Выяснение у пациента, какая еще информация будет ему полезна Как мы видели, врачи часто ошибаются в предположениях о том, какую имен- но информацию хотел бы получить пациент. Они редко предполагают такие вопросы, как «Что случилось и почему?», «Почему это случилось именно со мной?», «Почему сейчас?», «Что будет, если ничего с этим не делать?» и т. п. А ведь как раз эти темы пациента могут интересовать больше, чем информация о лечении (Helman, 1978). Угадать, что нужно каждому конкретному пациенту, трудно, и лучше спросить его прямо. Врач: «Есть у вас еще вопросы ко мне? Может быть, я что-то упустил?» Пациент: «Как вы считаете, кто-нибудь может это от меня подхватить? Я имею в виду — это заразно?» Выбор подходящего времени для объяснений Распространенная трудность при консультировании — преждевременные сове- ты, информация или утешения. Например, на стадии сбора информации мать ребенка с астмой может спросить: Мать пациента: «София сильно простужена, ей нехорошо — вы можете выпи- сать ей антибиотики?» Врач: «Я уверен, что антибиотики не помогут, — простуда, скорее всего, обострила ее астму — не в инфекции дело; на самом деле нам надо лечить астму». Вы выдаете свою стандартную лекцию. Потом вы собираете еще немного ин- формации и выясняете, что ночью у Софии были жар и рвота. При осмотре выявлены патологические признаки в одной половине грудной клетки. Вы изменяете свое заключение и чувствуете, что доверие матери к вам потеряно. Врач: «Знаете, несмотря на то, что я сказал раньше, есть пробле- ма, и нужны антибиотики». А ведь можно было бы просто принять к сведению вопрос матери и вернуть- ся к нему позже, когда все факты будут известны: Врач: «Хороший вопрос. Вы не против, если мы его отложим на се- кундочку и вернемся к нему, когда я осмотрю Софию? Я тог- да смогу ответить на него гораздо лучше». И, уже объяснив, чтоќ вы обнаружили: Врач: «Так, возвращаясь к вашему вопросу: да, у нее есть проблема с дыхательными путями, и ей сегодня нужны антибиотики. Вам кажется, вы можете отличить обострение астмы от инфекции?» Мать пациента: «Да, пожалуй, но это не всегда легко». Врач: «Ну, в большинстве случаев именно простуда пробуждает астму, но обычно инфекция не распространяется в легкие…» 188 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 189 Помощь в точном запоминании и понимании Еще одна важная тема в объяснении и планировании — как подать информа- цию, чтобы ее было легче запомнить и понять. Выше, говоря о предоставле- нии должного объема и типа информации, мы рассмотрели необходимость перехода к более интерактивному подходу предоставления информации — «фрисби», чтобы приспосабливать наше сообщение к потребностям пациен- та. Это, однако же, не значит, что можно забыть уроки, извлеченные из под- хода «толкание ядра». Наш способ подачи информации может привести либо к отличному, либо к совершенно неудовлетворительному запоминанию и по- ниманию. Итак, как составить хорошо задуманное и хорошо доставленное сообщение? Как подать информацию таким образом, чтобы люди могли понять и запомнить сказанное вами? Старый афоризм из чтения лекций: «Скажи, что ты собирался сказать, и затем скажи, что ты сказал» — указывает на некоторые из организа- ционных и структурирующих методов эффективного предоставления инфор- мации. К ним следует прибавить использование понятных слов и наглядных пособий, а также навыки для проверки понимания. Эти навыки мы рассмот- рим теперь в контексте медицинской консультации. Исследования Ley в области запоминания пациентами информации В 1970-х и 1980-х годах Ley (1988) провел комплексные исследования с целью определения, какие навыки общения могут улучшать запоминание инфор- мации пациентом. Сначала его работа базировалась на экспериментах в пси- хологической лаборатории. Позже он перенес исследование в клинические условия: врачей в больнице и в общей медицинской практике учили разным методикам, чтобы понять, можно ли воспроизвести лабораторные результаты в кабинете врача. Приводим наше понимание его результатов. |