ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Насколько совершенно преподавание и изучение объяснения и планирования в медицинском образовании? Maguire et al. (1986a,b) изучали навыки предоставления информации у моло- дых врачей, за пять лет до этого прошедших в медицинском вузе подготовку по навыкам консультации. В эту подготовку не входило прицельное обучение предоставлению информации. Результаты были разочаровывающие. Самыми слабыми местами врачей оказались многие из тех самых методов, которые по- вышают удовлетворенность пациентов и дисциплинированность в следовании рекомендациям и назначениям, а именно: · выяснение мнений и ожиданий пациентов (не пытались 70%); · обсуждение (не пытались 90%); · стимулирование вопросов (не пытались 70%); · повторение рекомендаций (не пытались 63%); · проверка понимания (не пытались 89%); · категоризация информации (не пытались 90%). Никаких различий в навыках предоставления информации между теми, кто прошел курс по навыкам консультации в медицинском вузе, и контрольной группой выявлено не было. Однако те же самые студенты постоянно первенст- вовали над контрольной группой по ключевым навыкам сбора информации. Это указывает на необходимость обучать не только навыкам сбора информа- ции, но и специфическим навыкам объяснения и планирования, если мы хо- тим, чтобы врачи на консультации были эффективны в обмене информацией. Еще 25 лет назад Sanson-Fisher et al. (1991) утверждали, что подготовка практи- кующих врачей в области обмена информацией представляет собой новый вы- зов в обучении навыкам общения. Эта задача стоит перед нами и сегодня, но, как мы увидим, включает в себя помимо обмена информацией еще и совмест- ное принятие решений и взаимное сотрудничество. Campion et al. (2002) изучали оценки 2094 претендентов, полученные ими за модуль по коммуникационным навыкам на экзамене для членства в Британ- ской королевской коллегии врачей общей практики (Royal College of General Practitioners). Для участия в этих национальных экзаменах, имеющих огромное значение для карьеры, претенденты перед окончанием трехлетней ординатуры подают видеозапись семи своих подлинных консультаций, ими самими вы- бранных и представляющих их в наилучшем виде; комиссия оценивает первые пять консультаций каждого из них. И даже при этом исключительном отборе консультаций по критериям, в полной мере известным претендентам, были выявлены значительные недостатки в четырех навыках, ориентированных на пациента и связанных с объяснением и планированием: 1) 14% претендентов не выясняли мнение пациентов о заболевании; только 39% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях; 2) 31% претендентов не учитывали мнение пациентов при объяснениях; только 17% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях; 3) 45% претендентов не проверяли, понимают ли пациенты объяснения; толь- ко 9% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях; 4) 14% претендентов не вовлекали пациентов в принятие решений; только 36% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях. Решаются ли эти проблемы со временем? К сожалению, не похоже, чтобы эти трудности устранялись с течением време- ни. Bensing et al. (2006) сравнивали особенности общения между врачами об- щей практики и пациентами в 1986 и 2002 годах. Вопреки ожиданиям, в 2002 г. пациенты были менее активны, меньше говорили, задавали меньше вопросов, высказывали меньше опасений и тревог. Врачи давали больше медицинской информации, но реже выражали озабоченность состоянием пациентов. Кроме того, они меньше участвовали в действиях, ориентированных на процесс, и в налаживании партнерских отношений. В целом эти результаты указывают на то, что в 2002 г. консультации были более ориентированными на решение по- ставленных задач и более деловыми, чем за 16 лет до того, что, возможно, отра- жает недавно распространившиеся установки на доказательную медицину, протоколы оказания помощи и следствия компьютеризации. Какое отношение имеет все это к важной теме медицинской грамотности? Интерес к теме медицинской грамотности пациентов постоянно растет, появ- ляются все новые исследования в этой области. Низкая медицинская грамот- ность усугубляет опасность неудач в общении врачей с пациентами. Пациенты с низкой медицинской грамотностью хуже знакомы с медицинскими понятия- ми и терминами и задают меньше вопросов. Они также могут скрывать свое не- понимание из-за стыда или смущения. Врачи обычно переоценивают уровень грамотности своих пациентов. Очевидно, что на всех консультациях информа- цию следует предоставлять исходя из способностей пациента ее понимать и вы- ясняя, что именно будет ему полезно. Интересно отметить, что исследования по объяснению и планированию и исследования по медицинской грамотности пациентов приходят к одним и тем же выводам в отношении навыков, которые врачи могут применять для совершенствования своих консультаций. Kripalani and Weiss (2006), Sudore and Schillinger (2009) и Coleman (2011) приводят очень полезные обзоры методов общения в ситуациях низкой грамотности, которые поразительно похожи на навыки, которые мы пропагандируем в этой главе. Задачи Наши задачи на этапе объяснения и планирования можно резюмировать так: · оценить нужное количество и тип информации для каждого конкретного па- циента; · дать объяснения, которые пациент может понять и запомнить; · дать объяснения, учитывающие позицию пациента; · использовать интерактивный подход, добиваясь общего с пациентом пони- мания проблемы; 172 Глава 6. Объяснение и планирование Задачи 173 · вовлекать пациента и планировать совместно с ним лишь до такой степени, какая для него желательна, тем самым повышая его заинтересованность и меру следования намеченным планам; · продолжать выстраивание взаимоотношений и создание атмосферы под- держки. Эти задачи охватывают много целей и ориентиров, упомянутых в других хо- рошо известных руководствах по медицинской консультации: · Pendleton et al. (1984, 2003): – давать пациенту возможность выбирать подходящий образ действий для каждой из проблем; – добиваться общего с пациентом понимания проблем; – вовлекать пациента в процесс лечения и стимулировать принятие им на себя ответственности. · Neighbour (1987): – врачу и пациенту обмениваться повестками дня; договариваться, влиять, уметь подать информацию. · Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991): – просвещать, договариваться, мотивировать; – устанавливать контакт, реагировать на эмоции пациента. · Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer (Keller and Carroll, 1994): – просвещать пациента; – мобилизовать пациента на заботу о своем здоровье. · SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001): – предоставлять информацию. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995): – обмениваться информацией; – ставить диагноз; – лечить. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци- ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин- ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай- ер (2001): – обмениваться информацией; – добиваться единомыслия в решении проблем и планировании. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – вкладывать усилия в окончание консультации: μ предоставлять диагностическую информацию; μ просвещать; μ вовлекать пациента в принятие решений. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – находить общий язык; – включать профилактические и оздоровительные мероприятия. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – просвещать пациентов; – договариваться о планах и достигать согласия. · Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009): – предоставлять информацию; – принимать решения. Содержание объяснения и планирования В гл. 3 мы описывали, как обрисованные в «Калгари-кембриджских руководст- вах» навыки процесса сбора информации соотносятся с «Калгари-кембридж- скими руководствами» по содержанию. Навыки процесса объяснения и плани- рования тоже соответствуют трем конкретным темам руководств по содержа- нию. В рамке 6.1 показаны эти три темы. Рамка 6.1. Содержание объяснения и планирования Дифференциальная диагностика — гипотезы Учет понимания болезни и опыта болезни План лечения, предложенный врачом Обследования Варианты лечения Объяснение и планирование вместе с пациентом Что уже сказано пациенту Обсуждение плана действий Отметим, что эти аспекты содержания включают в себя и молчаливое раз- мышление и планирование со стороны врача, и объяснение и совместное с па- циентом планирование. Дальше в этой главе полезно будет обращать внимание на то, как на этом важном этапе консультации навыки процесса и содержания дополняют друг друга. Навыки процесса объяснения и планирования Рамка 6.2. Навыки процесса объяснения и планирования Предоставление необходимой информации в нужном объеме Цели: дать исчерпывающую и необходимую информацию; определить, какая информация нужна данному пациенту и в ка- ком объеме — чтобы ее было не слишком мало, но и не слишком много. · Дозирует и проверяет: предоставляет информацию усвояемыми порция- ми; проверяет понимание; использует реакцию пациента как указание к дальнейшим действиям. · Оценивает исходную точку зрения пациента: уточняет информирован- ность пациента к моменту консультации; выясняет, насколько сильно пациент жаждет получить информацию. · Спрашивает пациента, какие еще сведения будут ему полезны, напри- мер этиология или прогноз заболевания. · Дает объяснения в должное время: избегает преждевременно совето- вать, давать информацию, подбадривать. 174 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 175 Помощь в точном понимании и запоминании Цели: облегчить пациенту понимание и запоминание информации. · Упорядочивает объяснение: разделяет на отдельные части; выстраивает логическую последовательность. · Применяет рубрикацию или сигнализацию, например: «Я хотел бы об- судить три важных вопроса. Первый…»; «Теперь позвольте мне перей- ти к…» · Подкрепляет информацию повторами и обобщениями. · Пользуется кратким простым языком; избегает профессионального жаргона или доступно его объясняет. · Использует визуальные средства передачи информации: диаграммы, модели, письменную информацию и инструкции. · Проверяет понимание пациентом информации (или планов на буду- щее), например попросив пациента повторить сказанное своими слова- ми; если надо, разъясняет. Достижение взаимопонимания: учет позиции пациента Цели: предоставить объяснения и планы, соотносящиеся с точкой зре- ния пациента; выяснить мысли и переживания пациента в связи с предоставлен- ной информацией; постараться взаимодействовать с пациентом, а не просто сооб- щать ему информацию. · Согласовывает объяснения с точкой зрения пациента, которую удалось узнать, — с его мыслями, тревогами и ожиданиями. · Позволяет пациенту и призывает его участвовать: спрашивать, требо- вать пояснений, выражать сомнения; должным образом реагирует. · Улавливает и вербальные и невербальные сигналы и реагирует на них, например на желание пациента что-то рассказать или спросить, на ин- формационную перегрузку, огорчение. · Выясняет мнение пациента, его восприятие и переживание информа- ции, терминов; при необходимости объясняет еще раз. Планирование: совместное принятие решений Цели: сделать процесс принятия решений понятным пациенту; вовлечь пациента в принятие решений в зависимости от его же- лания; укрепить стремление пациента следовать принятым планам. · Делится с пациентом идеями, рассуждениями, сомнениями. · Вовлекает пациента: – советует и предлагает варианты, а не указывает; – поощряет высказывание пациентом идей, предложений. · Изучает варианты лечения. · Оценивает желание пациента участвовать в принятии данного решения. · Обсуждает согласованный план: – высказывает свое мнение о наличии или отсутствии преимуществ того или иного варианта; – выясняет предпочтения пациента. · Уточняет у пациента: – согласен ли он с планом; – всем ли его жалобам уделено внимание. Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса) При обсуждении мнения и значимости проблемы · Высказывает мнение о происходящем и, если возможно, называет его. · Логически обосновывает свое мнение. · Объясняет причинную связь, значимость, ожидаемый исход, кратко- срочные и долгосрочные последствия. · Выясняет мнение пациента, его восприятие сказанного врачом и пере- живания по этому поводу (например, соответствует ли это мнение мыс- лям и чувствам пациента, приемлемо ли). При обсуждении согласованного плана · Обсуждает варианты дальнейших действий, например: ничего не пред- принимать, проводить исследования, медикаментозное или хирургиче- ское лечение, немедикаментозное лечение (физиотерапия, использова- ние вспомогательных приспособлений для передвижения, прием или ограничение жидкости, психотерапия), профилактические мероприя- тия. · Рассказывает о предлагаемых мероприятиях или лечении: – определение; – механизм действия; – польза и преимущества; – возможные побочные эффекты. · Выясняет взгляды пациента на предложенные действия, понимание им пользы, препятствия, мотивацию. · Принимает точку зрения пациента; при необходимости отстаивает свою позицию. · Выясняет, как пациент воспринял план действий и лечения, какие у не- го имеются опасения, насколько план приемлем. · Учитывает стиль жизни пациента, его убеждения, культурные традиции, способности. · Поощряет участие пациента в осуществлении плана, принятие на себя ответственности, его самостоятельность. · Узнает о социальной поддержке; обсуждает другие доступные виды по- мощи. При обсуждении исследований и процедур · Понятно рассказывает о процедурах, например, что пациент может ис- пытывать, как он узнает о результатах. · Объясняет, как процедура влияет на лечение, ее важность и цель. · Поощряет вопросы о возможных переживаниях или неблагоприятных результатах и их обсуждение. Навыки процесса коммуникации: доказательства Рассмотрим теперь отдельные навыки объяснения и планирования, перечис- ленные в рамке 6.2, и изучим теоретические свидетельства и данные исследова- ний, обосновывающие их применение на консультации. Мы распределили все навыки на пять разделов, и теперь посмотрим на каждый из них по очереди: 1) предоставление необходимой информации в нужном объеме; 2) помощь в понимании и запоминании; 3) достижение взаимопонимания: учет позиции пациента; 4) планирование: совместное принятие решений; 176 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 177 5) варианты объяснения и планирования. Рассматривая поочередно эти разделы, мы будем освещать навыки объясне- ния и планирования на примере навыков, применяемых при чтении лекции, но перенесенных на разговор один на один. Все мы прослушали в жизни множест- во лекций, не все из которых нас впечатлили. Размышления о неудачной лек- ции позволяют многое понять о навыках предоставления информации на меди- цинской консультации. Вряд ли кому-то удалось избежать хоть одной лекции, у которой не было бы нескольких, а то и всех нижеперечисленных изъянов: · у лекции нет отчетливой структуры, и вы как слушатель не можете сказать, куда она движется; · лектор использует язык или жаргон, которого вы не понимаете; · вы теряете нить рассуждений уже в начале и с этого момента пытаетесь ее восстановить; · вы либо слишком хорошо понимаете, о чем рассказывает лектор, либо со- всем ничего не понимаете; · вам дают слишком мало или слишком много новой информации; · лектор исходит из неверных представлений о том, что вам надо, и игнориру- ет вопросы, ответов на которые вы ждете; · вы не понимаете, какие выводы можно вынести из лекции. Рассмотрим наихудший сценарий. Лектор говорит 45 минут безостановочно в затемненном зале, демонстрируя слайды дурного качества. Какое-то время вы внимательно слушаете; потом у вас в голове возникает вопрос, требующий разъяснения, чтобы понять смысл сказанного. Пока вы его обдумываете, вы упускаете несколько минут лекции. Вас затягивает водоворот мыслей, и вос- становление внимания занимает какое-то время. Вот вы снова сосредоточи- лись, но оставшаяся часть лекции уже имеет мало смысла. В конце лектор спрашивает, есть ли вопросы, но вам очень неловко задавать возникший ранее вопрос, потому что вы не знаете, был ли на него уже ответ, пока вы витали в облаках. И вы молчите. Мы можем извлечь из этого сценария уроки, полезные не только для чтения лекций, но и для объяснения и планирования при общении врача с пациентом. Чтобы оптимизировать подачу информации в обеих ситуациях, полезно вновь обратиться к двум подходам к коммуникации, обрисованным в гл. 2 нашей со- путствующей книги Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Bar- bour (2000) эти подходы образно описал так: 1) подход «толкание ядра»; 2) подход «фрисби». Подход «толкание ядра» определяет коммуникацию просто как хорошо заду- манное и хорошо доставленное сообщение. Со времени его зарождения в древней Греции и до первых десятилетий XX века включительно формальное профес- сиональное обучение коммуникации было сосредоточено почти исключитель- но на этом подходе. Эффективной коммуникацией считали содержание, до- ставку и убедительность. Хорошо сформулируй свое послание, забрось его куда надо, и твоя задача выполнена. Давнишняя модель коммуникации, разрабо- танная одной телефонной компанией, отражает подход «толкание ядра»: от- правитель составляет ясное, хорошо аргументированное послание и передает его; получатель его принимает — и это считается окончанием коммуникации. Традиционная лекция в своей самой простой форме дает пример подхода «толкание ядра». Навыки, обеспечивающие эффективное чтение лекций, вхо- дят в число факторов, определяющих эффективное общение врача и пациента: мы должны уметь формулировать и произносить сообщение, которое мы хо- тим донести до пациента, так, чтобы он его и понял, и запомнил. Но подход «толкание ядра» — лишь часть того, что нам при этом нужно. В 1940-х годах наше понимание эффективной коммуникации обогатилось признанием необходимости обмена мнениями, равноправного сотрудничества. Этот новый подход, удачно названный подходом «фрисби», начал распростра- няться в 1960-х годах. При таком подходе для достижения доверия и точности необходим понятный обоим общий язык, и именно достижение общего языка стало одним из главных его смыслов. Коль скоро понятный обоим общий язык так важен для эффективной коммуникации, наше привычное, одномерно по- нятое хорошо задуманное и успешно доставленное послание не достигает це- ли. При использовании подхода «фрисби» само послание, конечно, сохраняет свою важность, но акцент смещается в сторону взаимодействия, обратной свя- зи и сотрудничества. Это отсылает нас к одному из принципов коммуникации, который мы обри- совали ранее: эффективная коммуникация предполагает взаимодействие, а не процесс прямой передачи информации. Если рассматривать коммуникацию как прямую передачу, то отправители сообщения полагают, что их обязанности в процессе коммуникации могут считаться выполненными, как только они сформулировали и отослали свое послание. Если же коммуникацию рассмат- ривать как интерактивный процесс, то взаимодействие завершается только тогда, когда отправитель получает обратную связь, а именно узнает, как его послание истолковано, понято ли оно и какое воздействие оказало на получа- теля. Просто передачи информации недостаточно — критически важной ста- новится реакция на обратную связь о воздействии послания на получателя, и акцент сдвигается в сторону взаимозависимости отправителя и получателя в достижении общего языка (Dance and Larson, 1972). К счастью, этот подход «фрисби» постепенно проник в практику чтения лекций. Первым шагом к модернизации лекции стало отведение в ее кон- це 10 минут на вопросы слушателей. Это открывает путь к некоторой доли взаимодействия, но только в определенной части процесса. Сейчас распро- страняется стиль, при котором лекторы дают время на вопросы аудитории несколько раз за лекцию. А некоторые и вовсе начинают с того, что выясня- ют запросы и ожидания аудитории, и получается лекция, ориентированная на слушателя. В общении врача с пациентом на консультации мы должны применять еще более интерактивный подход. Как мы увидим ниже, нам следует учитывать ин- дивидуальные и уникальные требования каждого пациента, его отличную от других способность воспринимать информацию, его нестандартные запросы и заботы. Чтоќ данный пациент уже знает, сколько информации он захочет полу- чить, чем он более всего озабочен, чего опасается, насколько готов участвовать в принятии решений? И все это мы должны добывать, не жертвуя теми важны- ми организационными и лингвистическими навыками, которые мы обрели в подходе «толкание ядра». |