ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Невербальные сигналы врача Точно так же без внимания к вашим собственным навыкам невербальной ком- муникации и сигналам, передаваемым вами по невербальным каналам («шиф- рование»), многие другие ваши усилия по коммуникации могут провалиться. Если ваши вербальные сигналы противоречат невербальным, вы как минимум рискуете внести путаницу или недоразумение, а как максимум — ваш неверба- льный сигнал возобладает. Невербальные навыки, действующие через зритель- ный контакт, осанку, положение и движения тела, мимику, своевременную ре- акцию и голос, помогут вам продемонстрировать пациенту свою вниматель- ность и сформировать полезные взаимоотношения; напротив, невнимательное поведение перекроет взаимодействие и помешает выстраиванию отношений (Gazda et al., 1995). Неравенство между врачом и пациентом в возможностях и управлении ситуацией заставляет пациента быть особенно внимательным к не- вербальным сигналам об установках и позиции врача. Пациенты редко просят подтвердить словесно уловленные ими сигналы и обычно основывают свои впечатления на невербальных сообщениях. Использование бумажной и компьютерной документации Один из важнейших невербальных навыков — зрительный контакт. Тем не ме- нее врачи часто его теряют, обращаясь на консультации к бумажной или компьютерной медицинской карте пациента, пока тот говорит. Heath (1984) изучала последствия попыток врачей одновременно читать документацию и слушать пациента в качественном исследовании у врачей общей практики в Великобритании. Показано, что вместо повышения эффективности это приво- дит к противоположным результатам: · пациенты не начинают отвечать на вопрос врача до восстановления зритель- ного контакта; · пациенты прерывают на полуслове начатый ответ, когда врач заглядывает в записи, и продолжают по восстановлении зрительного контакта; · пациенты совершают телодвижения, стремясь поймать взгляд врача, если он читает, пока они говорят; · речь пациентов замедляется, когда врач отводит глаза, и восстанавливается, когда взгляды снова встречаются; · врачи часто упускают или забывают информацию, сообщенную пациентом параллельно с чтением документации. Зрительный контакт позволяет пациенту делать вывод, что врач готов слу- шать и вникать. В его отсутствие пациент делает невербальные усилия подвиг- нуть врача на встречу взглядами, и при этом снижается качество и количество предоставляемой им информации. Автор заключает, что обращение к доку- ментации, пока пациент говорит, не является эффективным способом прове- дения консультации ни для пациента, ни для врача. Пациент начинает давать информацию медленно и неполно, а врач ее часто не слышит. Heath предлага- ет несколько способов преодоления этой вечной проблемы: необходимости од- новременно слышать пациента и сверяться с записями: · сознательно откладывать чтение документации до окончания вступительных слов пациента; · дожидаться подходящих моментов для чтения документации; · разделять выслушивание пациента и чтение документации, сигнализируя и о намерении заглянуть в нее, и о моменте окончания, чтобы пациент понимал процесс. Эти результаты были позже воспроизведены в работах Robinson (1998) и Ru- usuvuori (2001). В последней работе изящно показано, как положение тела и зрительный контакт совместно сигнализируют, слушает ли врач рассказ паци- ента. Исходное положение, при котором ноги врача направлены к пациенту, а не спрятаны под стол, способствует беглости речи пациента при его рассказе. Отведение взгляда для обращения к записям менее вредно, если ноги по-преж- нему приближены к пациенту, чем если все тело спрятано за стол. Автор также показала, что отведение взгляда более вредно в критические моменты, когда пациент описывает особо важные для него вещи. Зрительный контакт не обя- зателен на всем протяжении консультации (ведь врачам действительно надо иногда смотреть в записи), но в определенные моменты рассказа пациента он крайне важен. Gorawara-Bhat and Cook (2011) проанализировали и разделили зрительный контакт на быстрые переводы взгляда с пациента в записи и обрат- но и долгие взгляды на пациента и затем в документацию. Авторы отметили, что быстрые переводы взгляда расценивались пациентами как сосредоточен- ность на документации. Самый, может быть, важный для усвоения врачом урок — это навык структу- рирования консультации на отдельные элементы с сознательным намерением начать консультацию с полного внимания к пациенту и последующего объяс- нения ему, когда внимание надо переключить на документацию. Таким обра- зом можно прийти к золотой середине, когда врач и хорошо владеет навыками общения с пациентом, и умеет вести консультацию так, чтобы обращаться к записям в подходящие моменты и записывать необходимые данные. Врачи все чаще используют на консультациях компьютеры в дополнение к рукописным материалам, а во многих ситуациях компьютеры полностью заме- щают бумагу. На консультациях с использованием компьютера требуется еще больше внимания к зрительному контакту и положению тела (Greatbach et al., 1993; Als, 1997; Makoul et al., 2001; Frankel et al., 2005; McGrath et al., 2007; Pear- ce et al., 2008; Shachak and Reis, 2009; Shachak et al., 2009; Silverman and Kinners- ley, 2010; Noordman et al., 2010), хотя это также дает много преимуществ (Mitc- hell and Sullivan, 2001; Booth et al., 2002). В число преимуществ совместного ис- пользования компьютера для общения на консультации входят: · обмен информацией (например, показ таблицы риска сердечно-сосудистых осложнений); · обсуждение подсказок от компьютера («Видите, пора проверить давление — давайте-ка измерим его прямо сейчас, да?»); · записывание согласованных планов и последующего наблюдения. Вместе с тем Bensing et al. (2006) отметили, что коммуникация в среде гол- ландских врачей общей практики в 1986–2002 гг. становилась все более ориен- тированной на актуальные задачи, врачи все меньше занимались выстраивани- ем отношений с пациентами, не были склонны выражать заботу о них и струк- турировать свои консультации. Авторы считают вероятной причиной наблюда- емой ими коммуникационной деградации все более активное использование врачами общей практики компьютеров. Margalit et al. (2006) показали, что манера использования компьютеров вра- чами в смотровом кабинете может отрицательно сказываться на практике, ориентированной на пациента, вредя диалогу, особенно в психосоциальной и эмоциональной сфере. Прикованный к экрану взгляд особенно мешал психо- социальным расспросам и эмоциональному реагированию, что намекает на то, что внимание к монитору вместо зрительного контакта с пациентом может препятствовать откровенному рассказу последнего о деликатных подроб- ностях. Другие, пожалуй, более обнадеживающие результаты были получены Chan et al. (2008) в небольшом ирландском исследовании: врачи общей практики умели по-разному использовать компьютер в зависимости от представляемой пациен- 150 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 151 том проблемы. При непсихологических проблемах на компьютер уходило 10– 32% времени, а при психологических проблемах время сокращалось до 6–16%. Duke et al. (2013) представили очень полезный обзор литературы по исполь- зованию компьютеров в кабинете врача. Наилучшим способом совершенство- вания у врача навыков общения при консультациях с электронной медицин- ской картой оказалось разделение приема на стадии: когда он сосредоточен на пациенте и когда — на компьютере. Эти стадии следует отчетливо разграничи- вать и обозначать как вербально, так и изменениями в языке тела и направле- нии взгляда. Другой полезный способ — вовлекать пациентов, приглашая их тоже смотреть в экран или читая вслух при наборе текста. Авторы модифици- ровали «десять советов» врачам о внедрении компьютера в консультацию, предложенные Ventres et al. (2006), и сформулировали модель, помогающую врачам, ординаторам и студентам в совершенствовании общения врача с паци- ентом при использовании электронной медицинской карты. Эта модель вклю- чает в себя навыки консультации, ориентированной на пациента, и стремится научить врача не обделять вниманием пациента при эффективном использова- нии электронной медицинской карты. Установление контакта Принятие В гл. 3 мы говорили о том, как важно понимать позицию пациента. Мы рас- смотрели необходимость выяснения мыслей пациента (идей, опасений и ожи- даний) и принятия к сведению его чувств. Но после того, как мы открыли для себя эти чувства и мысли, какой должна быть наша первая реакция? Здесь по- может концепция принятия, предложенная Briggs and Banahan (1979). В ней предлагается вместо немедленного подбадривания, опровержения или даже со- гласия отвечать на сообщенное пациентом «реакцией принятия». Реакция принятия В литературе это также называют «реакцией поддержки» или «реакцией при- знания». Это практический и конкретный способ: · принимать сказанное пациентом безоценочно; · признавать право пациента на собственные взгляды и чувства; · ценить вклад пациента. Реакция принятия предполагает признание и принятие и самого пациента, и его эмоций или мыслей, какими бы они ни были и откуда бы ни брались. За- метьте, что принятие в данном случае означает не непременное согласие с па- циентом, а то, что вы слышите и признаете его эмоцию или точку зрения. Этот подход эффективен для выстраивания отношений, потому что создает общую основу для врача и пациента через общее понимания позиции пациента. При- нятие — корень доверия, а доверие — почва для успешных взаимоотношений (Briggs and Banahan, 1979; Gibb, 1961). Реакция принятия — это проявление эмпатии. Принимать без поспешных оценок идеи и эмоции пациента бывает нелегко, особенно если они не совпадают с вашими. И все же, признавая и придавая ценность точке зрения пациента, вместо того чтобы немедленно противопос- тавлять ей свою, вы можете поддержать его и улучшить ваши отношения. Самое главное в этом — признание за пациентом права на собственные суждения и чувства. Хорошо, чтобы пациент понимал, что не только допустимо иметь соб- ственные мысли и эмоции в отношении своего состояния, но что для вас как врача важно, чтобы он их выражал, помогая вам осознать и по достоинству оце- нить его позицию и потребности. В проведенном в Финляндии качественном исследовании Steilhaug et al. (2012) показали, что понимание позиции пациента с помощью навыков, сходных с навыками реакции принятия, способно сни- жать риск конфликта и помогать справляться с разногласиями, когда, напри- мер, позиция и система ценностей пациента входят в конфликт с установками врача или с общепринятой медицинской практикой. Авторы этого исследова- ния, основываясь на работе Schibbye (1993), называют эти навыки и стили пове- дения «распознающим взаимодействием» или «распознающим отношением». Функции реакции принятия Реакция принятия позволяет выполнить три важные функции: 1) поддержать выражение пациентом своих чувств и мыслей; 2) помогать пониманию этих мыслей и чувств; 3) ценить пациента и его идеи, даже если его чувства или опасения беспочвен- ны либо даже неверны. Навыки реакции принятия Вот навыки, которые можно применять в указанной последовательности, что- бы выразить пациенту ваше принятие. Например, пациент говорит: «Я думаю, доктор, что у меня может быть рак. Меня в последнее время сильно пучит». · Подтвердите свое понимание мысли или чувства пациента, дав им определе- ние, переформулировав или обобщив: «То есть вы опасаетесь, что газы у вас могут скапливаться из-за рака?» · Признайте право пациента на эти его чувства и мысли высказыванием, под- тверждающим их правомочность: «Как я понимаю, вы бы хотели это прове- рить». · Замолчите (полное молчание), выдержите внимательную паузу и подайте не- вербальные сигналы, давая пациенту возможность говорить дальше. · «Да, доктор; видите ли, моя мать умерла в сорок лет от рака кишечника, и ее, помню, сильно пучило; я ужасно боюсь, что и у меня то же самое…» · Преодолейте искушение возразить: «Да, но…» Пусть и не всегда, но может также быть полезно: · признавать ценность для врача выражений пациентом своих взглядов: «Спа- сибо, что рассказали об этом, — мне очень важно знать ваши опасения». Реакция на откровенные чувства и эмоции В приведенном примере мы говорили о реакции принятия как об ответе на мнение пациента. Принятие также не менее важно как наша первая реакция на чувства и эмоции. Вот пример реакции принятия на высказывание пациентки, оплакивающей смерть мужа: «Я так на него сердита! Как он мог вот так оста- вить меня одну? Он даже завещания не написал». Врач: «Получается, вас злит, что вас оставили одну, и беспокоит ситу- ация с завещанием; я понимаю, что это, должно быть, горько». (Пауза — полное молчание — даст пациентке время и возможность продол- жать.) Пациентка: «Да, злит, я так одинока, и я злюсь на него за то, что его нет со мной, а потом стыжусь этой своей злости. Доктор, я схожу с ума?» Врач: «Это очень сильные эмоции, с ними трудно справляться. Хорошо, что вы о них рассказали». (Пауза.) 152 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 153 Реакция на неявно выраженные чувства и эмоции Два следующие примера демонстрируют, что реакция принятия может быть полезна, когда чувства или мысли выражаются косвенно, скажем, одним лишь невербальным поведением. Здесь мы можем объединить улавливание сигналов о чувствах пациента (как описано в гл. 3) с реакцией принятия: «Я чувствую, вам было непросто прийти ко мне [врач-гематолог], я прав? … Это ничего, в первый раз это бывает у многих». (Пауза или полное молчание.) Или: «Я вижу, вас радуют результаты анализа. Я тоже рад, что они такие хоро- шие». (Пауза или полное молчание.) Важная составляющая реакции принятия — подтвердив свое понимание, сделать полную остановку, немного помолчать со вниманием и воздержаться от слов «да, но», которые автоматически перечеркнули бы принятие. Для мно- гих из нас это почти как коленный рефлекс. Мы так хотим помочь, что вместо того, чтобы подождать, сразу говорим «да, но…» и дальше излагаем свою точку зрения, или поправляем ошибочное суждение, или подбадриваем пациента, не дав ему возможности почувствовать наше принятие или сказать что-нибудь еще. Все это можно сделать позже, даже, может быть, намного позже — после того, как пациент получит возможность откликнуться на наше выражение при- нятия. Разумеется, совершенно необходимо поправлять, советовать и подбад- ривать, но вопрос — когда. Что происходит, когда мы делаем полную остановку, а не говорим «да, но»? Обычно пациент среагирует кратким выплеском той мысли или эмоции, ко- торую мы приняли, поделится тем, что его гнетет или радует, и, выпустив пар, станет рассказывать о них более спокойно или перейдет на другие темы. Принятие не означает согласия Важно понимать разницу между принятием и согласием. Признание того, что пациент хочет еще одну операцию, не равносильно вашему согласию ее сде- лать. Это двухэтапный процесс. Во-первых, узнайте и признайте мнения паци- ента без немедленного их опровержения. Это поможет вам понять пациента, не провоцируя его к защитной реакции. Если его мысли не соответствуют ва- шим, повремените и, только хорошо подумав, переходите ко второму этапу: изложите собственную позицию и объясните пациенту его ошибку. Допустим, что пациент из первого примера — двадцатилетний юноша. Срав- ните следующие варианты ответа на его жалобу: «Кажется, доктор, у меня рак. Меня в последнее время сильно пучит». Врач: «Да ладно, всех нас пучит временами; в вашем возрасте это отнюдь не признак рака. Что именно вы у себя замечаете?» Пациент: «Ну, вот меня после еды как бы раздувает, и по вечерам я все время выпускаю газы». Врач: «Не похоже, чтобы тут было о чем беспокоиться». Такой подход обесценивает значимость мнения пациента, и успокоение со стороны врача — будучи, скорее всего, правильным, — происходит на слиш- ком ранней стадии консультации, чтобы пациент его принял. Он лишается стимула выдвигать свои собственные теории. Вместо этого мы можем следовать намеченному ранее пути. Врач: «То есть вы боитесь, что причиной газов может быть рак». (Пауза.) Пациент: «Да, доктор; видите ли, моя мать умерла в сорок лет от рака ки- шечника, и ее, помню, сильно пучило». Врач: «Понимаю ваши опасения; мы это основательно проверим. Расска- жите чуть больше о симптомах, а потом я вас осмотрю, чтобы убедиться, что у вас все в порядке». В этом случае вы не противоречите пациенту в его суждении, не обнадежива- ете его преждевременно и без особой пользы, а подчеркиваете, что вам важно его услышать, и подтверждаете свое понимание его опасений. Дать свои объяс- нения и поправить пациента вы сможете позднее. Собственно говоря, Donovan and Blake (2000) показали, что ключом к обнадеживанию служит способность врача признавать позицию пациента в отношении его трудностей и опасе- ний, — пациенты, ощущавшие признание их проблем, чувствовали себя более спокойно и уверенно. Принятие — это второй этап трехэтапного процесса выявления представле- ний пациента, обозначенного нами в гл. 3. 1. Выявление: раскрыть идеи, тревоги и ожидания пациента и прислушаться к ним. 2. Принятие: признать мнения пациента и его право их придерживаться, нео- бязательно с ними соглашаясь; затем помолчать, чтобы пациент мог сказать больше. 3. Объяснение: сформулировать свое понимание проблемы, соотнесенное с пониманием ее пациентом, и достичь единого мнения. Принятие дает нам возможность оставаться открытыми для наших пациен- тов. Оно предотвращает оценочные замечания. Оно помогает нам быть осто- рожными в выводах, предотвращает закрытость пациента и его защитную ре- акцию, устанавливая вместо этого взаимопонимание. В конечном итоге имен- но оно создает возможность достижения успеха. |