ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Введение Всю эту книгу и сопутствующую ей пронизывает одна несомненная мысль: взаимоотношения важны. Они оказывают большое влияние на коммуникацию в медицине, на участвующих в ней людей, на саму медицинскую помощь и ее результаты. Как показано на рис. 5.1, во время консультации пять задач выполняются последовательно. В противоположность этому и выстраивание отношений, и структурирование консультации проходят через всю консультацию. Выстраи- вание отношений происходит параллельно с пятью последовательными задача- ми. Это цемент, связующий консультацию в единое целое. Рисунок 5.1. Структурирование консультации Структури- рование консуль- тации Выстра- ивание отношений Объяснение и планирование Физикальное исследование Завершение консультации Сбор информации Начало консультации Почти все навыки, предлагаемые нами в этой книге для решения последова- тельных задач, также вносят свой вклад в установление прочных взаимоотно- шений с пациентом. Тем не менее мы намеренно выделяем эту всеобъемлющую задачу в отдельную категорию и посвящаем ей эту главу, чтобы подчеркнуть ее значимость и выделить важные навыки выстраивания отношений, которые применяются на всем протяжении консультации и не умещаются в какую-либо одну задачу. Выстраивание отношений легко принять как данность или вовсе о нем за- быть. По мере того как врач ведет консультацию, стараясь понять и болезнь пациента, и его опыт болезни, в ней часто преобладают именно последователь- ные составляющие консультации. И все же, если не уделять особого внимания навыкам выстраивания отношений, выполнять эти более «конкретные» задачи будет гораздо труднее. Выстраивание отношений на консультации может даже быть самоцелью — порой роль врача сводится к оказанию психологической поддержки. Но в большинстве случаев выстраивание отношений вносит суще- ственный вклад в достижение всех целей медицинской консультации, описан- ных нами в гл. 1, а именно точности, результативности и поддержки, повыше- ния удовлетворенности и пациента и врача и способствования партнерству и сотрудничеству. Выстраивание отношений позволяет пациенту рассказывать свою историю и объяснять свои заботы и опасения, способствует соблюдению назначений и предотвращает недопонимание и конфликт. Формирование отношений с пациентом — ключ к успеху любой консульта- ции в любой ситуации. Часто, особенно при консультации специалистов, взаи- моотношения между врачом и пациентом краткосрочны. В этих случаях взаи- мопонимание крайне важно — оно позволяет пациенту чувствовать себя спо- койно при обсуждении своих проблем с незнакомым человеком и извлекать из консультации максимальную пользу. Врач, однако же, сталкивается при этом с дополнительными трудностями: ему надо суметь выстроить отношения за ко- роткое время и часто на фоне выраженной тревожности пациента (Barnett, 2001). Выстраивание отношений также открывает возможность рассмотреть меди- цинскую практику в более долгосрочной перспективе, чем мы делали до сих пор. Во многих случаях отношения между врачом и пациентом не ограничива- ются одной консультацией, и общение продолжается во время многих приемов (Leopold et al., 1996). Появляется необходимость поддерживать с течением вре- мени надежные, доверительные отношения, даже если надежды на исцеление нет (Cocksedge et al., 2011). Многие врачи считают, что многолетние взаимоот- ношения с пациентами приносят им самое большое удовлетворение в работе. Пациенты хотят, чтобы их лечащие врачи были компетентными и знающи- ми, но им также нужна связь с врачом, нужно, чтобы их понимали и поддержи- вали в их невзгодах. Забота об укреплении отношений приводит к тому, что па- циенты становятся более довольными своими врачами, а врачи испытывают меньше разочарований и больше удовлетворения от своей работы (Levinson et al., 1993). Bensing et al. (2011) подтвердили мнение пациентов: людей, далеких от медицины, в 32 фокус-группах по всей Европе просили сформулировать «советы» врачам после просмотра видеозаписей консультаций и оценки каче- ства общения. Самые частые советы касались важности невербальной комму- никации, внимания к пациенту, умения слушать и эмпатии. Навыки выстраивания отношений приобретают все большее значение не то- лько в медицинской консультации, но и во взаимоотношениях медицинских работников. В книгу о серии исследований, показывающих, как сильно взаи- моотношения помогают результативной работе в индустрии авиаперевозок (Gittel, 2003), включены выдержки из более обширного исследования (Gittel et 138 Глава 5. Выстраивание отношений Введение 139 al., 2000), в котором авторы сравнивали эффективность и результаты работы по эндопротезированию суставов в девяти больницах, расположенных в Нью-Йорке, Бостоне и Далласе. Некоторые из этих больниц вложили значите- льные средства в привлечение кадров и их последующее обучение «компетент- ности в отношениях», то есть способности взаимодействовать с другими для достижения общих целей. Другие же больницы вместо этого искали просто вы- сококвалифицированных специалистов — тенденция пренебрегать компетент- ностью в отношениях среди этих больниц наиболее ярко проявлялась в приеме на работу врачей. Это исследование показало значительные различия между больницами в координации отношений между сотрудниками, объединенными одной целью, что значительно улучшает оказание помощи пациентам. В каче- стве иллюстрации Gittel (2003) сообщает, что повышение такой координации отношений на 100% привело к сокращению срока пребывания в больнице на 31%, повышению качества оказания помощи на 22%, росту случаев отсутствия послеоперационной боли на 7% и повышению послеоперационной двигатель- ной активности на 5%. Как заключили Gittel et al. (2000), на должностях, тре- бующих высокого уровня профессионализма, необходим также высокий уро- вень компетентности во взаимоотношениях для согласования своей работы с другими. Один из участников исследования сформулировал это так: «Мы пере- шли от помощи пациентам, оказываемой людьми, к помощи, предоставляемой системой. Теперь индивидуальное мастерство — не единственное, что важно. Важны скоординированные усилия». Таким образом, в медицине навыки выстраивания отношений и компетент- ности в отношениях важны и при консультации пациента с врачом, и для взаи- моотношений между медицинскими работниками. Идет ли речь о пациентах или сотрудниках, мы согласны с Jody Hoffer Gittel в том, что компетентность в отношениях необходима для понимания вклада каждого специалиста. Эта гла- ва сосредоточена на выстраивании отношений между врачом и пациентом во время консультации, но представленные в ней навыки применимы и к выстра- иванию отношений в более широком контексте, например с коллегами, со- трудниками или с близкими пациентов. Сказанное выше свидетельствует в пользу медицины, ориентированной на взаимоотношения. Она основана на биопсихосоциальной модели, родственна ориентированной на пациента медицине и внедряет персонифицированный подход, направленный на партнерство (Suchman et al., 2002). Это подход к ока- занию помощи и лечению, в центре которого находятся взаимоотношения. Та- кой взгляд на консультацию и вообще на медицинскую помощь помогает со- средоточить внимание на крайне важной потребности во взаимоотношениях между пациентами, врачами, членами семьи, другими ухаживающими за паци- ентами людьми, лечебными учреждениями и сообществами (Tresollini and the Pew-Fetzer Task Force, 1994; Beach and Inui, 2006). В этом подходе признается, что общение и взаимоотношения врача и пациента осуществляются в органи- зации и, следовательно, на них влияют не только потребности и навыки отде- льных людей, но и ценности, выраженные в правилах и порядках организации, и то, как люди внутри организации относятся друг к другу и как относятся к ним (Suchman, 2001). Это согласуется с работой Aita et al. (2005), в которой ис- следовались учреждения первичной медицинской помощи в США. Они пока- зали, что отдельные врачи работают в соответствии с личной и профессиональ- ной системами ценностей, а также в рамках систем ценностей своих практик. В их выборке врачебных практик ключевым фактором оказания помощи, ори- ентированной на пациента, была способность врачей создавать в своей практи- ке и работе администрации обстановку, подчеркивающую ориентированные на пациента ценности. Suchman et al. (2011) в книге, описывающей главные перемены в здравоохранении, приводят прекрасные глубокие объяснения ме- дицинской помощи и управления, ориентированных на взаимоотношения, на- ряду с несколькими примерами, подробно демонстрирующими, как применять эти подходы для внедрения изменений и совершенствования различных аспек- тов здравоохранения. Навыки и концепции, обсуждаемые в этой главе, наряду с теми, что относят- ся к выстраиванию отношений в последовательных задачах консультации, пре- доставляют врачу средства для совершенствования своей компетентности в от- ношениях и способности оказывать помощь, ориентированную на взаимоот- ношения. Как сказала Jody Hoffer Gittel, «первый шаг — стать заботливым че- ловеком, второй — найти способы проявлять свою заботливость каждодневно, равно как и во времена глубокого кризиса». David Sluyter, бывший сотрудник Института Фетцера и редактор книги об эмоциональном интеллекте, вводит в это обсуждение понятие личных способ- ностей, которые могут быть врожденными или приобретенными. По его сло- вам, «действительно важно иметь и способности, которые можно, наверное, приобрести путем самоусовершенствования и личностного роста, и навыки со- общения этих способностей другим, что скорее есть вопрос тренировки навы- ков и чему, пожалуй, надо учить отдельно». Он приводит такой пример: «Чело- век может быть очень любящим и прощающим (способности), но не очень успешным в любви и прощении. То есть у него может не хватать навыков для применения [способностей] на практике». Нам нравится считать сострадание и участие способностями, а не свойствами или качествами — «способности» каким-то образом предполагают больше возможностей для роста и развития (D. Sluyter, личное сообщение, 2004). Проблемы общения В средства массовой информации попадает немало свидетельств о неудовлет- воренности пациентов отношениями с врачами. Многие статьи рассказывают о нехватке у врачей понимания пациента как личности со своими заботами и желаниями. Более всего поражают статьи, написанные самими врачами, ока- завшимися в неожиданной для себя роли пациентов. Многие из таких статей публикуются сериями, такими как «Персональный взгляд» (Personal View) в Британском медицинском журнале (British Medical Journal). Очень часто они сосредоточены на внезапных откровениях о негуманности медицины и недо- статке заботы и поддержки со стороны лечащих врачей. Досадно, что для при- влечения к этому нашего внимания нам требуется личный опыт болезни. Начиная с самых ранних исследований в медицинской коммуникации, проблемы с взаимоотношениями отмечались как предикторы плохих результа- тов. В оригинальном исследовании Korsch et al. (1968) проанализировали 800 амбулаторных приемов в педиатрической клинике в Лос-Анджелесе. Авторы показали, что одной из значимых причин неудовлетворенности консультацией и невыполнения назначений оказался недостаток тепла и дружелюбия со сто- роны врачей. Poole and Sanson-Fisher (1979) показали, что в медицинском образовании су- ществуют большие пробелы в обучении навыкам выстраивания отношений. Согласно их свидетельству, нельзя предполагать, что врачи априори обладают способностью к проявлению эмпатии в общении с пациентами или что они приобретут такую способность в процессе учебы в медицинском институте. Студенты как первого, так и выпускного курсов демонстрировали слабые на- 140 Глава 5. Выстраивание отношений Цели 141 выки эмпатии. То же самое показано в отношении ординаторов-психиатров, от которых можно было бы ожидать развития этих навыков в процессе обуче- ния. В более поздней работе Morse et al. (2008) показали, что врачи не выража- ли сочувствия онкологическим больным в 90% случаев, а Hsu et al. (2012) — что медицинские работники не использовали большинство возможностей сочувст- венно откликаться на эмоции пациентов с ВИЧ-инфекцией. Многие связывают слабую развитость у врачей навыков выстраивания отно- шений с тем, что студентов и ординаторов учат оставаться «беспристрастны- ми» на протяжении всего их медицинского обучения. Как мы видели в гл. 3, традиционный клинический метод основан на научном мышлении и придает ценность клинической отстраненности. Студенты-медики воспитываются в мире объективного и технологичного. Их учат концентрироваться на патогене- зе заболевания в ущерб пониманию личности больного. В традиционном ме- дицинском образовании многое делается для нашей защиты от сильных эмо- ций, связанных с медицинской практикой, где чувства болезненны и для паци- ента и для врача. Справляться с этим предлагается посредством бесстрастной объективности. В такой обстановке навыки выстраивания отношений, конеч- но, не будут в почете. Suchman and Williamson (личное сообщение, 2003) предложили свое видение того, как медицинские вузы влияют на развитие навыков выстраивания отно- шений у студентов: Студенты-медики учатся прежде всего на том, что видят и испытывают, а не на том, что написано в программе. Если они наблюдают уважительное от- ношение и стремление к сотрудничеству; если они ощущают внимание, эмпа- тию и поддержку; если они видят, что разногласия решают с любознательно- стью и совместно, а не конфликтно и авторитарно, то такие взаимодейст- вия сформируют их представление и ожидания о характере взаимоотношений в медицине. Если же они видят, как властные личности от медицины рутинно вступают в нездоровые и просто негативные отношения между собой и с па- циентами; если они видят, как их преподаватели ставят превыше всего экс- пертные технические знания, превыше даже знаний о себе и о других; если к ним придираются, заваливают на экзаменах и унижают — и это воспринима- ется как стандартные методы медицинского обучения, то у них на всю жизнь сложится совсем другой образ их будущей практики. Цели Цели, преследуемые нами в выстраивании отношений, можно обобщить так: · достижение взаимопонимания, чтобы пациент почувствовал, что его пони- мают, ценят и поддерживают; · установление доверия между врачом и пациентом, закладывание основ дове- рительных взаимоотношений; · создание обстановки, способствующей точности и эффективности этапов начала консультации, сбора информации и объяснения и планирования; · оказание психологической поддержки; · создание и поддержание длительных отношений; · вовлечение пациента, чтобы он понимал процесс консультации и полноцен- но в нем участвовал; · предотвращение конфликта между врачом и пациентом; · повышение удовлетворенности консультацией с обеих сторон. Эти цели охватывают много задач и ориентиров, упомянутых в других изве- стных руководствах по медицинскому консультированию. · Pendleton et al. (1984, 2003): – выстроить или поддерживать отношения с пациентом, что помогает ре- шать другие задачи. · Neighbour (1987): – единение — достижение взаимопонимания с пациентом. · Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991): – установление контакта и отклик на эмоции пациента. · Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer (Keller and Carroll, 1994): – вовлечение пациента; – эмпатия к пациенту. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – проявлять эмпатию. · SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001): – понять позицию пациента. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского университета (van Thiel and van Dalen, 1995): – эмоции; – гибкость. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и па- циентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Байер (2001): – выстраивать отношения. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – совершенствование отношений врача и пациента. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – выстраивать отношения. · Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009): – укреплять отношения; – откликаться на эмоции. Навыки Рамка 5.1. Выстраивание отношений Использование невербального общения · Демонстрирует подходящее невербальное поведение: – зрительный контакт, мимика; – осанка, поза, жесты; – голосовые средства, например скорость речи, громкость, интонация. · При использовании документации: если читает или пишет, в том числе на компьютере, делает это так, чтобы не мешать диалогу и взаимопони- манию. · Улавливает невербальные сигналы пациента (язык тела, речь, мимика, эмоции); проверяет их и выражает понимание. 142 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 143 Установление контакта · Принятие: признает правомерность взглядов и чувств пациента, не вы- носит суждений. · Эмпатия: проявляет эмпатию для выражения понимания и уважения к чувствам и затруднениям пациента; открыто признает ценность взгля- дов и чувств пациента. · Поддержка: проявляет заботу, понимание, желание помочь; отдает дол- жное усилиям пациента справиться с проблемами и надлежащей заботе о себе; предлагает партнерство. · Чуткость: с чуткостью подходит к деликатным и неприятным темам и физической боли, в том числе связанной с физикальным обследованием. Вовлечение пациента · Обмен мыслями: делится с пациентом своими размышлениями, вовле- кая его в процесс (например: «Вот о чем я сейчас думаю…»). · Логика: объясняет смысл вопросов или деталей физикального обследо- вания, которые кажутся неочевидными. · Физикальное обследование: во время физикального обследования объ- ясняет свои действия, спрашивает разрешения. |