ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Преждевременное обнадеживание Принятие также позволяет нам избегать преждевременного или неэффектив- ного обнадеживания. Подбадривание само по себе — не всегда эффективная реакция поддержки (Wasserman et al., 1984). Часто пациентов успокаивают, еще не получив полной информации, не выяснив тревог пациента, не устано- вив контакта. Если мы сперва не получим достаточной информации, обнаде- живание может прозвучать фальшиво или неоправданно оптимистично. Не по- нимая страхов пациента, мы рискуем обратиться не к тем опасениям. Без вы- строенного контакта с пациентом наши заверения могут восприниматься им как проявление безразличия или пренебрежительности. Наконец, пока наши заверения не поддержаны соответствующей информацией, пациент не поймет, на каком основании мы его обнадеживаем (Kessel, 1979). Принятие предотвра- щает преждевременное обнадеживание: выяснение и принятие тревог пациен- та помогает установить доверие и получить больше информации о болезни и опасениях пациента и только потом выносить суждение. И тогда, если потре- буется, вы сможете обнадежить пациента в подходящий момент с необходимы- ми объяснениями и в соответствии с интересами пациента. 154 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 155 Прежде чем мы соберем достаточно информации или получим результаты анализов, мы вряд ли будем вправе заверять пациента, что беспокоиться не о чем. Однако нам есть что предложить. Мы можем принять опасения пациента и тут же помочь ему обрести уверенность. Вместо того чтобы утешать его отно- сительно болезни, мы можем, например, успокоить его в отношении наших намерений — мы можем поддержать его, демонстрируя свое желание работать вместе и внимательно относиться к его опасениям. Эмпатия Один из ключевых навыков в выстраивании отношений врача и пациента — проявление эмпатии (Spiro, 1992; Garden, 2009). Авторы обзора литературы Neumann et al. (2009) идут еще дальше и утверждают, что эмпатия определяет качество медицинской помощи, потому что позволяет врачу работать более точно и тем самым улучшает результаты лечения. Goleman (2011), чья работа посвящена эмоциональному и социальному ин- теллекту, называет эмпатию краеугольным камнем сострадания. Он описывает три независимые разновидности эмпатии. Первая — это когнитивная эмпатия, то есть способность понимать положение других, видеть их образ мыслей и осознавать их чувства и ощущения. Развитие в себе этой способности со всей очевидностью важно для врача. Однако автор указывает и на ее недостаток: ес- ли мне до вас нет дела, а есть только такая эмпатия, я могу с ее помощью мани- пулировать вами или использовать вас в своих целях. Так что одной когнитив- ной эмпатии недостаточно. Вторая разновидность — эмоциональная эмпатия, то есть способность чувствовать, как другой реагирует, переживать вместе с другим, быть с ним эмоционально связанным. При всей действенности такой эмпатии у нее тоже есть недостаток: я могу перенять эмоции другого до такой степени, что они меня подавят или приведут к эмоциональному истощению и выгоранию. Справиться с этим можно, если мы, не переставая сопереживать, научимся тому, что автор называет «навыками эмоционального самоконтроля», позволяющими нам держать эмоциональную эмпатию в узде. Третья разновид- ность — эмпатическая забота. Это способность не только понимать затрудне- ния другого и сочувствовать им, но и хотеть что-то сделать, чтобы ему помочь. Эмпатия чаще других применяемых в консультации навыков воспринимает- ся обучающимися не столько как навык, сколько как черта характера. Конеч- но, первым шагом к эмпатии служит внутренняя мотивация и желание понять позицию пациента, и это столь же необходимо, как соответствующие навыки общения (Norfolk, 2007). Тем не менее, хотя у одних людей способность к эм- патии развита больше, чем у других, навыкам эмпатии можно научиться. Зада- ча состоит в том, чтобы определить те кирпичики, из которых строится эмпа- тическая реакция, и научить людей встраивать ее элементы в свой естествен- ный стиль поведения, чтобы эмпатия выглядела неподдельной и для врача и для пациента (Bellet and Maloney, 1991; Platt and Keller, 1994; Gazda et al., 1995; Coulehan et al., 2001; Buckman, 2002; Frankel, 2009). Эмпатия — процесс двухэтапный: 1) понимание трудностей или чувств человека и уважение их; 2) сообщение пациенту об этом понимании в форме поддержки. Ключ к эмпатии — не только чуткость, но и умение открыто демонстриро- вать ее пациенту, чтобы тот отдавал должное вашему пониманию и поддержке. Недостаточно внутренне сопереживать человеку — эмпатию нужно еще и де- монстрировать. Проявление эмпатии преодолевает одиночество пациента в его заболевании и оказывает сильное лечебное воздействие само по себе. Оно так- же эффективно способствует раскрытию, облегчающему пациенту выражение своих мыслей и опасений. Так из чего же строится эмпатическая реакция? Понимание трудностей и чувств пациента Многие из обсуждаемых в этой книге навыков демонстрируют пациенту, что нам искренне интересно узнать его соображения. Совместно навыки помогают создать атмосферу, способствующую откровенности и позволяющую осущест- вить первый этап эмпатии — понимание трудностей пациента: · теплое приветствие пациента; · прояснение ожиданий и проблем, которые пациент планирует обсудить; · внимательное слушание; · фасилитация, особенно путем повторения и перефразирования содержания и чувств; · побуждение к выражению чувств и мыслей; · улавливание сигналов, проверка своих толкований и предположений; · промежуточные обобщения; · принятие; · отсутствие поспешных суждений; · паузы и молчание; · стимулирование участия пациента в консультации на равных; · предложение вариантов выбора. Создав благоприятную атмосферу, чтобы пациент стал более откровенным, врач должен улавливать его вербальные и невербальные сигналы, вникать в его трудности и учитывать его чувства и эмоции. В описательном количественном исследовании консультаций в медицине Suchman et al. (1997) показали, что па- циенты редко открыто выражали свои эмоции словами. Вместо этого в своих высказываниях о своем состоянии или об опасениях они делали намеки, кото- рые, вполне возможно, отражали эмоции. Врачам нужно было подхватывать та- кие «потенциальные возможности для эмпатии», приглашая пациента развивать эти мысли (через «продолжатели потенциальных возможностей для эмпатии»), чтобы тот открыто выражал свои эмоции. И только после этого врач мог отзыва- ться проявлением эмпатии. Во многих наблюдавшихся при исследовании случа- ях врачи применяли «выключатели потенциальных возможностей для эмпатии», задавая следующий вопрос, не связанный с предыдущим, тем самым перена- правляя беседу и не давая пациенту высказать свои эмоции. Levinson et al. (2000) тоже обнаружили, что врачи правильно реагировали на 38% намеков в хирургии и на 21% — в общей практике, а во всех остальных случаях упускали возмож- ность откликнуться на намеки пациента и осознать его чувства. Исследование консультаций больных раком легких торакальными хирургами и онкологами (Morse et al., 2008) обнаружило, что врачи сочувственно реагировали лишь на 10% возможностей и мало поддерживали пациентов эмоционально, часто пере- ходя к медицинским вопросам и утверждениям. Когда эмпатия все же проявля- лась, в половине случаев это случалось ближе к концу приема, хотя пациенты выражали свои заботы и опасения равномерно на протяжении всей консульта- ции. Учитывая важность принятия и признания для выстраивания отношений, редкость и запоздалость реакций представляются особенно прискорбными. Сообщение пациенту о вашей эмпатии Второй этап эмпатии — сообщение пациенту вашего понимания, чтобы он знал, что вы ощущаете его трудности и отдаете им должное. Здесь нам помогут и вербальные и невербальные навыки. Эмпатическая невербальная коммуникация способна передать больше, чем тысяча слов. Мимика, близость расположения, прикосновения, тон голоса или молчание в ответ на выражение пациентом своих чувств четко сообщат ему, что вы понимаете его невзгоды. Какие же вербальные навыки позволят нам продемонстрировать свою эмпатию? 156 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 157 Эмпатические высказывания — это фразы поддержки, связывающие «я» врача с «ты» пациента. Они и называют эмоции или невзгоды пациента, и от- дают им должное (Platt and Keller, 1994). · «Я вижу, что потеря памяти у вашего мужа — очень трудное испытание для вас». · «Я понимаю, как вам трудно об этом говорить». · «Я чувствую, как вы злитесь по поводу вашего заболевания». · «Я могу понять, как вас расстраивает ее поведение». · «Я могу понять, как вам должно быть страшно осознавать, что боль возвра- щается». Чтобы сопереживать, совсем не обязательно разделять с пациентом его опыт или чувствовать, что такое переживание для вас было бы трудным. И все же не- обходимо видеть проблему с позиции пациента и сообщать ему это свое пони- мание. Эмпатию не следует путать с симпатией, которая есть жалость или оза- боченность независимо от позиции пациента. Poole and Sanson-Fisher (1979) показали, что эмпатии можно научиться. Они использовали девятибалльную оценочную шкалу, разработанную Truax and Carkhuff (1967), в которой 1 балл дается за «полное непонимание очевидных высказываний обследуемого; реакция, не соответствующая настроению и содержанию высказываний обследуемого», а 9 баллов — за «безошибочную реакцию на весь спектр чувств обследуемого в точном соответствии с их интен- сивностью; распознавание любого эмоционального нюанса и отражение его словами и голосом; развитие намеков обследуемого в полноценное, но переос- мысленное описание чувств или опыта с безошибочной чуткостью». Truax показал, что психотерапевты, получающие высокие баллы по этой шкале, до- биваются положительных результатов. Poole and Sanson-Fisher показали, что способности к эмпатии студентов-ме- диков, не проходивших специальной подготовки, за время их учебы в вузе не улучшались: и первокурсники и выпускники получали по этой шкале низкие оценки (в среднем 2,1 балла). При этом после участия в восьми двухчасовых семинарах с использованием звукозаписей их оценки заметно повышались до среднего балла 4,5 (5 баллов — это «точная реакция на все различаемые чувства пациента; все недопонимания не критичны в силу их небезоговорочного ха- рактера»). Кроме того, после такой подготовки студенты: · применяли меньше профессиональных терминов; · старались понять, что именно означают для пациента события, слова и сим- птомы; · реже избегали болезненных тем; · добивались описаний большего числа трудных для пациентов проблем; · чаще подстраивали свой голос под тон голоса пациента; · меньше говорили; · больше реагировали в понимающем тоне; · давали меньше советов; · описывались пациентами как понимающие и заботливые. Bonvicini et al. (2009) продемонстрировали, что обучение общению практи- кующих врачей производило заметные перемены в выражении врачами эмпа- тии при общении с пациентами шесть месяцев спустя после обучения; это установили измерения, проведенные независимыми экспертами. Bylund and Makoul (2002) разработали систему измерения эмпатии в обще- нии врача и пациента и выяснили, что женщины-врачи откликаются с боќльшей эмпатией, когда пациенты дают повод им посочувствовать. Интерес- но, что в другой работе они показали, что пациенты дают повод к эмпатии не- зависимо от того, давно ли они знакомы с врачом и знакомы ли вообще (By- lund and Makoul, 2005). Hojat et al. (2009) показали, что у студентов медицинского вуза в США эмпа- тия, оцененная в баллах, на первых двух курсах заметно не менялась, к концу третьего отмечалось ее значительное снижение, сохранявшееся до конца чет- вертого курса и независимое от пола. Авторы призывают к созданию целена- правленных образовательных программ, направленных на сохранение и повы- шение эмпатии у студентов и всех продолжающих обучение медицинских ра- ботников. Newton et al. (2008) тоже показали, что эмпатия понижается в сту- денческие годы, особенно после второго и третьего курсов. Более высокий ее уровень наблюдался у студентов, избравших специальности, характеризующи- еся длительным лечением пациентов. Не прекращаются споры о тренировке навыков и их оценке. Кто-то считает, что они умаляют смысл тех самых качеств, которые мы стараемся привить, и сводят их к внешнему поведению, что препятствует обретению обучающимися склада ума и чуткости, необходимых для «серьезных усилий понимать и вни- кать в рассказанное пациентом». Другие полагают, что такие внешние прояв- ления эмпатического поведения следует оценивать и тренировать, потому что эти навыки принципиальны для сострадательной и эффективной медицинской помощи. Студент, не способный продемонстрировать эти базовые навыки, скорее всего будет лишен и других, более глубоких составляющих эмпатии. Яс- но поэтому, что тренировка навыков должна дополняться другими подходами, которые усиливали бы способности студентов к сочувствию и искреннему уча- стию и облегчали бы им понимание чувств пациентов (Stepien and Baernstein, 2006; Steele and Hulsman, 2008; Wear and Varley, 2008; Teherani et al., 2008). Blatt et al. (2010) использовали подход принятия позиции другого, распро- страненный в сфере социальной психологии и нейробиологии, чтобы разрабо- тать очень короткое вмешательство для студентов-медиков. Перед оценкой клинических навыков по сбору анамнеза, физикальному обследованию и об- щению с пациентами экспериментальной группе давали следующие дополни- тельные инструкции: «Когда вы увидите своего пациента, представьте себе, чтоќ он чувствует, как если бы вы были им, смотрели бы на мир его глазами, жили бы в мире в его коже». Удовлетворенность симулированных пациентов этими студентами повышалась по сравнению с контрольной группой. В работе Salmon et al. (2011) постулировали, что проявляемое внешне эмоци- ональное участие необходимо не всегда и не во всех ситуациях. Изучая встречи хирургов-маммологов и их пациенток, авторы выяснили, что, хотя эмоциона- льных разговоров на наблюдаемых консультациях было очень мало, последую- щий опрос пациенток и врачей показывал, что и те, и другие считали свои от- ношения личностными и эмоциональными в силу «добросовестного исполне- ния врачами своей работы». Авторы считают, что взаимоотношения, основан- ные на внимании и заботе, могут строиться на основе мастерства и характера хирурга. Другой подход применили Hsu et al. (2012): авторы попытались понять, по- чему в многочисленных наблюдениях медицинские работники упускают 70–90% возможностей выразить эмпатию (Morse et al., 2008; Byland and Mako- ul, 2005; Levinson et al., 2000). В исследовании Hsu et al. медицинские работни- ки упускали большинство возможностей сочувственно реагировать на эмоции ВИЧ-инфицированных пациентов. Зато они часто пытались решить пробле- мы, вызывавшие эмоции, и тем самым старались откликаться на сигналы па- циентов, пусть и без эмпатии. Иными словами, откликаясь на сигналы паци- 158 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 159 ента, врач оказывал медицинскую помощь (стараясь решить соматическую проблему) вместо явной эмоциональной поддержки (выраженной словами). Когда первая реакция медицинского работника на сигнал пациента была на- правлена на решение проблемы, сочувственные слова в последующем диалоге звучали редко. Обнаружено, что медицинские работники «редко полностью игнорируют сигналы пациента, а чаще распознают и признают их, но не реаги- руют адекватно». Исследователи полагают, что более эффективным было бы признание важности обоих типов поддержки. Предоставляя и медицинскую помощь, и эмпатию, «медицинские работники смогут выстраивать более креп- кие взаимоотношения и достигать лучших результатов для здоровья пациентов в трудные для них моменты». Поддержка Установлению контакта и выстраиванию отношений помогают и некоторые другие поддерживающие подходы (Rogers, 1980; Egan, 1990). Их часто приме- няют для полноты эмпатической реакции. · Беспокойство: «Я беспокоюсь, как вы один доберетесь сейчас домой, как будете управляться с рукой в гипсе». · Понимание: «Конечно, я могу понять, что вы сердитесь на больницу за отмену операции». · Желание помочь: «Если понадобится еще какая-нибудь моя помощь, пожалуйста, дайте знать» или «Хотя, как я сказал, вылечить рак мы не можем, я смогу помочь справиться с любыми симптомами, которые он вызывает, так что, пожалуйста, сообщай- те мне сразу, когда что-нибудь случится». · Партнерство: «Нам надо работать вместе, чтобы справиться с этой болезнью, так что да- вайте переберем варианты, из которых можно выбрать». · Признание попыток справиться с трудностями и внимания к своему состоя- нию: «Вы поступили совершенно правильно, когда старались сбить температуру» или «Я считаю, что вы вполне хорошо управляетесь дома, несмотря на очень серьез- ные проблемы». · Деликатность: «Я понимаю, что вас смущает осмотр; вы уж меня простите; я постараюсь провести его как можно быстрее и легче для вас». Главное здесь, что наши мысли и признания должны выражаться словами, чтобы они оказывали поддержку. Чтобы общение было эффективным и не вы- зывало недоразумений, оно должно быть открытым. Без открыто высказанных вами замечаний пациент может не вполне быть уверен в вашей поддержке. Williamson (в книге Suchman et al., 2011) для запоминания алгоритма постро- ения отношений предложил акроним PEARLS (жемчужины): · partnership (партнерство); · empathy (эмпатия); · acknowledgment (признание) · respect (уважение); · legitimization (легитимизация); · support (поддержка). Каковы доказательства значимости навыков установления контакта в медицинской консультации? В этой главе мы представили обзор исследований, демонстрирующих значи- мость взаимоотношений. Теперь приведем примеры исследований о влиянии навыков установления контакта на консультацию и на результаты лечения. Buller and Buller (1987) описали два общих стиля, проявленных врачами на консультациях. При первом, партнерском, поведение врача направлено на вы- страивание и поддержание конструктивных отношений врача с пациентом. Многие из них мы обсуждали выше — дружелюбие, заинтересованность, вни- мательность, эмпатию, отсутствие поспешных суждений, социальную ориен- тированность. При втором стиле врач стремится продемонстрировать власть, статус, авторитет и профессиональную отстраненность. Удовлетворенность па- циентов оказалась значительно выше, когда и врачи-специалисты, и врачи об- щей практики придерживались партнерского стиля. В исследовании, проведенном у терапевтов и семейных врачей, Bertakis et al. (1991) показали, что наиболее довольными консультацией оставались те паци- енты, которых вызывали на разговор на психосоциальные темы при отсутствии доминирования со стороны врача и при его дружелюбии и заинтересованно- сти. В метаанализе 41 оригинального исследования Hall et al. (1988) показали, что удовлетворенность пациентов положительно коррелирует с количеством пре- доставленной врачом информации, его квалификацией, умением общаться с людьми, выстраиванием партнерских отношений, конструктивными разгово- ром и невербальным поведением и способностью вести обычную беседу. В по- нятия «выстраивание партнерских отношений» и «конструктивный разговор» вошли многие из описанных выше навыков установления контакта. Wasserman et al. (1984) проанализировали воздействия слов поддержки, ска- занных матерям на педиатрических консультациях. Авторы выяснили, что со- чувственные высказывания повышали удовлетворенность матерей и уменьша- ли их страхи. Ободрение (например, признание усилий матери по преодоле- нию сложностей и уходу за собой) вело к повышенной удовлетворенности и более высокому мнению о врачах. Простое же ободрение, встречавшееся наи- более часто, не повышало удовлетворенность. Это подтверждает предположе- 160 Глава 5. Выстраивание отношений Выстраивание отношений: чему учить и учиться? 161 ние, что ободрение без понимания тревог пациента и предоставления доста- точной информации большой ценности не имеет. Donovan and Blake (2000) лишний раз это подтверждают: их исследование обнаружило, что больше обод- рения ощущали пациенты, получавшие признание своих проблем. Wissow et al. (1994) обнаружили, что поддержка со стороны педиатров (комп- лименты, выражение одобрения, участия, эмпатии, воодушевления, ободре- ния) способствовала тому, что родители сообщали о своих психосоциальных проблемах. В проспективном исследовании, проведенном у женщин с метастатическим раком молочной железы, Spiegel et al. (1989) сравнивали экспериментальную группу, в которой в течение года проводилась еженедельная поддерживающая групповая психотерапия, с контрольной группой. Женщин из эксперименталь- ной группы просили поддерживать друг друга, выражать и обсуждать свои чув- ства и опасения о смерти, придумывать себе занятия на оставшуюся жизнь, анализировать свои отношения с другими, в частности с врачами, и применять самогипноз при боли. За четыре года все женщины из контрольной группы умерли, а треть женщин из экспериментальной группы были живы. За 10 лет наблюдения продолжительность оставшейся жизни у женщин из эксперимен- тальной группы была на 15 месяцев выше, чем из контрольной. Хотя в данном исследовании изучали не взаимоотношения врача и больного, а влияние груп- повой поддержки, мы здесь приводим его потому, что оно свидетельствует о важности выражения своих чувств в атмосфере поддержки и о больших воз- можностях взаимоотношений в медицине. Оно также служит напоминанием о том, что в дополнение к выстраиванию наилучших отношений с пациентами врачи могут настраивать их на участие в группах поддержки и направлять к другим специалистам, способным полнее удовлетворить их потребности во взаимоотношениях. Dimoska et al. (2008a) показали, что после приема у онколога, известного своей сердечностью и склонностью к более широкому обсуждению психосоци- альных вопросов, у пациентов лучше проходила психологическая реабилита- ция и снижалась тревожность. Levinson et al. (2008) изучали содержание и процесс информированного при- нятия решений хирургами-ортопедами совместно с пожилыми пациентами — белыми в сравнении с афроамериканцами. Достоверные различия обнаружены в процессе выстраивания отношений и в оценках удовлетворенности пациен- тов. В содержании информированного принятия решений достоверных разли- чий между представителями разных рас не наблюдалось. Тем не менее оценки экспертов таких составляющих взаимоотношений, как отзывчивость, уважение и выслушивание, были выше во время консультирования белых пациентов, чем афроамериканцев. Оценка самими пациентами общения и общей удовлет- воренности приемом тоже была значительно выше у белых. Исследование Cousin et al. (2012), в котором студенты университета в Швей- царии общались по компьютеру с виртуальными врачами, выявило, что забот- ливый стиль общения со стороны врача вел к более высокой удовлетворенности участников независимо от их отношения к заботливости. Удовлетворенность же консультацией в зависимости от степени участия обследуемых зависела от их отношения к своему участию. Учтя присущие исследованию ограничения, авто- ры пришли к выводу, что врач может применять заботливый стиль общения, будучи уверен, что это полезно всем пациентам, а степень участия пациента следует определять индивидуально в процессе консультации. Kim et al. (2004) показали, что в Республике Корея ощущаемая пациентами эмпатия существенно влияет на удовлетворенность пациентов и их привержен- ность к лечению. Изучив 461 аудиозапись дискуссий о лишнем весе, Cox et al. (2011) показали, что, когда врачи выражали эмпатию наряду с другими пациент-ориентирован- ными методиками, пациенты больше доверяли врачам и чаще начинали вести здоровый образ жизни. В рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном у 719 пациентов, Rakel et al. (2011) выяснили, что положительное восприятие паци- ентами эмпатии врача значительно уменьшало продолжительность и тяжесть течения (по оценке пациентов) острого респираторного заболевания. Они так- же выявили корреляцию между этими субъективными показателями и объек- тивными иммунологическими показателями, такими как уровень интерлейки- на-8 и количество нейтрофилов. Hojat et al. (2011) исследовали корреляцию между уровнем эмпатии, оценен- ным в баллах с помощью выполняемого врачами теста, и уровнями гликиро- ванного гемоглобина и холестерина липопроеидов низкой плотности; выявле- на положительная связь между эмпатией врачей и клиническими результатами у пациентов. В большом ретроспективном корреляционном анализе 20 961 пациента (Ca- nale et al., 2012), проведенном в итальянских учреждениях первичной помощи, сравнивалась эмпатия врача с клиническими результатами у больных сахар- ным диабетом. Выяснилось, что «у пациентов врачей с высоким уровнем эмпа- тии частота метаболических осложнений была существенно ниже, чем у паци- ентов врачей с умеренным и низким уровнем эмпатии». После 2005 г., когда мы завершили второе издание этой книги, продолжают накапливаться все новые доказательства влияния взаимоотношений и навыков выстраивания отношений на физиологические и психологические показатели и результаты лечения. Это влияние, как указывают Street et al. (2009), может осу- ществляться опосредованно. Так, навыки, полезные для выстраивания отноше- ний, могут повышать точность понимания и доверие, что в свою очередь повы- шает участие пациента, клиническое мышление, осознанное принятие реше- ний и дисциплинированность пациентов, а все это далее влияет на клинические результаты, такие как обезболивание, функциональные возможности, излече- ние или рецидив, выживание. Такое влияние, прямое или косвенное, опреде- ленно существует. Эти выводы, относящиеся к влиянию взаимоотношений на результаты лечения, лишний раз подтверждают взаимозависимость навыков восприятия, содержания и процесса общения, о которых мы говорили в гл. 1. |