ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Предоставление необходимой информации в нужном объеме Один из ключевых вопросов объяснения и планирования — как оценить, ка- кой именно информацией делиться с пациентом. Как пройти по грани между недостачным количеством информации и перегрузкой ею пациента? Как опре- делить индивидуальные информационные запросы каждого пациента и соот- ветственно подогнать под них процесс подачи информации? Как узнать, какая информация нужна каждому пациенту для понимания им смысла происходя- щего, а не произносить заранее заготовленную речь, исходя из наших предпо- ложений о его потребностях? 178 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 179 Расходятся ли врачи и пациенты во мнениях о должном количестве предоставляемой информации? Мы уже видели, что существуют проблемы с количеством информации, кото- рую врачи сообщают пациентам. Но хотят ли пациенты лучшей информиро- ванности? Врачи часто неверно оценивают количество желаемой пациентами информа- ции и почти всегда склонны его недооценивать. Waitzkin (1984) показал, что в 65% случаев ординаторы на консультациях недооценивали желаемое конкрет- ными пациентами количество информации и лишь в 6% случаев переоценивали. Faden et al. (1981) рассматривали различия в позициях неврологов и их паци- ентов, больных эпилепсией, о предоставлении информации. Выяснилось, что пациенты предпочитали получать подробные сведения о побочных эффектах, даже самых редких, лекарственных средств. Врачи же говорили, что были склонны сообщать только о наиболее вероятных побочных эффектах. Они счи- тали, что подробное раскрытие информации о препаратах снизит дисциплини- рованность в их приеме, тогда как пациенты считали, что повысит. Многие исследования показывают, что врачи предпочитают скрывать ин- формацию из самых лучших побуждений — чтобы не пугать пациента. Pinder (1990) обнаружил, что, диагностируя болезнь Паркинсона, семейные врачи бо- лее всего были обеспокоены вопросами «защиты» пациента: решениями о том, как, когда, кому и какую часть информации сообщать о диагнозе и прогнозе. Пациенты же, напротив, стремились полностью понять свою болезнь и при- способиться к ней; у них было множество вопросов о течении болезни и воз- можностях лечения, они испытывали тревогу о своем состоянии и хотели знать, чего ожидать в будущем. Врачи же старались быть конструктивными, излишне оптимистичными и ограждали пациентов от излишней, с их точки зрения, информации. Так, они избегали подробно рассказывать о лекарствен- ных средствах и побочных эффектах, не объясняли проблем, связанных с дли- тельным приемом антипаркинсонических препаратов. Пациенты же желали не защиты, а информации. Большинство из них хотели понимать все о назначен- ных им препаратах и заранее знать о возможных побочных эффектах. Но если исследования показывают, что пациенты в целом хотят больше ин- формации (Cassileth et al., 1980; Beisecker and Beisecker, 1990), то почему же вра- чи так упорно дают меньше? Откуда такая пропасть между тем, чего, по мысли врачей, хотят пациенты, и тем, что они сами говорят о своих потребностях? И как врачам узнать, какой именно объем информации захочет получить тот или иной пациент в определенной ситуации? Многое из этого несоответствия между тем объемом информации, который хотят давать врачи, и тем, который хотят получать пациенты, коренится в традиционных взглядах на отношения врача и пациента. В гл. 3 мы противопоставляли традиционный метод сбора анамнеза с моделью «болезнь / опыт болезни» Университета Западного Онта- рио. Теперь мы подойдем подобным же образом к объяснению и планирова- нию: сравним традиционные взгляды на предоставление информации с более современными концепциями, отражающими перемены в обществе в целом. Традиционные взгляды на отношения врача и пациента Непреодолимая разница в знаниях Согласно традиционному воззрению на отношения врача и пациента, которого придерживались в первой половине XX века, между ними существовала непре- одолимая разница в знаниях, делающая невозможным даже намек на подлин- ное понимание со стороны пациента. Parsons (1951) полагал, что образован- ность и обширные знания врачей создают такие различия между ними и их па- циентами, что объяснить сложные вопросы должным образом невозможно. Пациенты просто подчинялись указаниям врачей, поскольку верили в своего врача лично и в медицинскую профессию в целом. Согласно этой теории, пациенты полагались на мудрость своего врача и были защищены строгим мо- ральным кодексом профессии, заставлявшим врача действовать добросовестно в интересах пациента. С этих позиций медицинская консультация несколько отличается от других ситуаций, когда эксперты сообщают информацию менее знающим клиентам: когда, например, врач-специалист консультирует терапевта, а юрист — поку- пателя недвижимости, ученый сотрудничает с бизнесменом, преподаватель учит студентов. Во всех этих ситуациях люди с разными уровнями знаний и по- нимания должны стремиться к компромиссу. Для того чтобы коммуникация была успешной, чтобы клиенты могли делать выбор и планировать со знанием дела, предоставляемая им информация должна быть достаточно полной, но без вносящих путаницу излишних подробностей. Эмоциональное воздействие болезни Что же отличает медицинскую консультацию? Что в ней оправдывает точку зрения Парсонса? Один из доводов —эмоциональная составляющая болезни, препятствующая разумному общению и пониманию. Считается, что тревож- ность и страх у человека, попавшего в положение пациента, делают его пассив- ным, готовым взять на себя роль зависимого больного человека и подчиниться преисполненному благих намерений, настроенному патерналистски врачу. Об- ретая привилегии больного и выздоравливающего, пациент освобождается от повседневных обязанностей. Следуя этой логике, врач опасается предостав- лять пациенту информацию о серьезности его заболевания, полагая, что это может ему навредить, и поэтому ограждает больного от возможных психологи- ческих последствий раскрытия полной информации. Профессиональный авторитет Есть и другое мнение (Freidson, 1970): различия между медицинской консуль- тацией и другими ситуациями предоставления информации обусловлены не эмоциональными трудностями, а скорее неизбежными результатами желания врачей поддерживать свое высокое положение в обществе. При таком подходе причины сокрытия информации выглядят гораздо менее альтруистическими. Если врачи изо всех сил стремятся сохранять разницу в общественном положе- нии врача и пациента, они могут этого добиваться в том числе и ограничением информации, доступной непрофессиональному населению. Мистификацию врачебных знаний и обесценивание знаний пациентов можно считать более мощными движущими силами, чем более возвышенная мотивация воспиты- вать информированных и автономных пациентов. Сохранение полосы отчуж- дения между медиками и населением требует некоего права собственности врача на информацию. Одной из составляющих этого сложного процесса умышленного затуманивания сути дела можно назвать использование латин- ских терминов: пациент пришел с больным горлом, а врач сообщает, что это острый фарингит, хотя этот солидный термин — всего лишь перевод сказанно- го пациентом на несвойственный ему медицинский язык (Bourhis et al., 1989). То, что воспринимается как «разница в знаниях», эмоциональные трудности в отношениях врача и пациента и потребность сохранять профессиональный авторитет могут на стадии объяснения и планирования склонять врачей к утаи- ванию информации, а пациентов — к принятию на себя роли пассивного на- блюдателя. 180 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 181 Почему современные исследования были ложно истолкованы как подтверждение традиционного стереотипа предоставления информации? Tuckett et al. (1985) утверждали, что медицинские работники неверно истолко- вывают некоторые результаты исследований о предоставлении информации, причем делают это ради утверждения своих традиционных предубеждений. Ранние исследования по запоминанию информации Ранние исследования показывали, что пациенты запоминали информацию плохо. Согласно Ley (1988), который обобщает данные различных авторов, в стационаре доля запомненной пациентами информации составила 60%, при этом на повторных консультациях запоминание было лучше, чем на первых. На первой консультации у врачей общей практики пациенты запоминали 50% информации, на повторных — 56%. Bertakis (1977) показала, что на первичных приемах пациенты запоминают 62% информации, в другом исследовании (Hulka, 1979), в котором в основном анализировались повторные консульта- ции, отмечен более высокий уровень запоминания: 67% у больных сахарным диабетом и беременных и 88% у матерей больных новорожденных. Ley (1988) также показал соотношение между объемом представленной и объемом запоминаемой информации. В этом исследовании экспериментально доказано, что чем больший объем информации дается, тем боќльшая ее часть забывается. Эти результаты удалось подтвердить клинически у амбулаторных пациентов, консультирующихся в больницах, но не у врачей общей практики. На эти работы многие ссылаются как на доказательство того, что: · «пациенты запоминают очень мало из того, что вы им говорите»; · «чем больше вы им говорите, тем меньше они запоминают»; и делают почти неизбежное заключение: · «поэтому вообще не стоит говорить им слишком много». Но верны ли эти умозаключения? Ведь даже если запоминается всего 50% информации, значит ли это, что ее вовсе не надо давать? Не указание ли это на то, что надо бы найти способы повысить запоминаемость? Более поздние исследования Более поздние исследования показывают, что на самом деле пациенты запоми- нают гораздо больше, чем утверждалось ранее. Tuckett et al. (1985) использова- ли другую методику, которая позволила более точно рассмотреть, что именно запоминается, и анализировали ключевые моменты, а не вообще все части вы- данной врачом информации. На примере первичной помощи было показано, что лишь 10% пациентов не смогли запомнить всех сообщенных им ключевых моментов. Интересно заметить, что, как и было предсказано, запоминание бы- вает хуже в ситуациях, когда информация вызывает больше опасений и паци- ент может испытывать боќльшую тревогу. Dunn et al. (1993) показали, что онко- логические больные на первой консультации у онколога запоминали лишь 45% ключевых (по определению врача) моментов. Jansen et al. (2008) изучали за- поминание информации, предоставленной больным с впервые выявленным онкологическим заболеванием, и выяснили, что более молодые пациенты за- помнили 49,5% информации, а пожилые пациенты — 48,4%. Хотя с возрастом запоминание ухудшалось, этот эффект наблюдался только при учете объема предоставленной информации. Пациентам постарше запоминать было тем труднее, чем больше информации им давали. Пациенты с менее благоприят- ным прогнозом неизменно запоминали меньше информации, чем пациенты с более благоприятным прогнозом. На самом деле Ley (1988), доказавший, что чем больший объем информации дается, тем боќльшая ее часть забывается (см. выше), вовсе не имел в виду, буд- то мы не должны стремиться к информированию пациентов. Комментируя свою работу, он отмечает: «Обратите внимание, что увеличивается доля забы- того, и это соответствует тому факту, что пациенты, которым дается больше информации об их болезни, знают о своем состоянии больше, чем те, которым сообщается меньше. Полученные результаты не служат доводом в пользу пре- доставления пациентам меньшего объема информации». И хотя в его исследо- вании относительная доля запомненного уменьшалась, абсолютное количество запомненной информации все равно возрастало. Подтверждение предубеждений Tuckett et al. (1985) убедительно описали, как эти заблуждения относительно результатов исследования Ley подтверждали традиционные взгляды врачей и были приняты в качестве стандарта при обучении. Те аспекты работы Ley, ко- торые хорошо вписываются в традиционную модель, обрели популярность, а те, которые не вписывались, были отброшены. Студентов учат, что их пациен- ты не запомнят большей части того, что им говорят, и что говорить надо как можно проще. Их учат не быть слишком оптимистичными в предоставлении информации, им говорят, что «запоминание будет хорошим, только когда чис- ло утверждений ограничено двумя» (Horder et al., 1972). Врачи подхватывают эти выводы, чтобы оправдать свое мнение о том, что нет необходимости предо- ставлять пациенту больше, чем основные сведения. Но как уже упоминалось, собственные заключения Ley не таковы. Он счи- тал, что врачи должны использовать методы, оптимизирующие объем предо- ставляемой пациентам информации и тем самым увеличивающие количество информации, которую пациенты смогут понять и запомнить. Он хотел, чтобы врачи давали больше информации, более ясной и упорядоченной, а пациенты были лучше информированы. Какие недавние тенденции в обществе повлияли на предоставление медицинской информации? Перемены в обществе Последние десятилетия принесли много перемен в обществе и сломали множе- ство классовых и социальных барьеров. Сдвиги в сторону свободы слова, ген- дерного и расового равенства необратимо изменили общество. За ростом уров- ня образованности и материального благополучия последовали новые надеж- ды, и требования ко многим услугам, в том числе к здравоохранению, возрас- тают. Сдвиг от лечебной медицины к профилактике болезней и поддержанию здоровья привел к расширению медицинских знаний населения. Стремитель- ный рост числа печатных статей, радио- и телепрограмм и лавина информации в Интернете значительно повысили доступность знаний о здоровье и болезнях, а появление организаций по защите прав потребителей и пациентов повысило осведомленность пациента и его влияние на консультацию. Hay et al. (2008) показали, что 87,5% пациентов, приходящих на первый амбулаторный прием к ревматологу, заранее находили информацию о своих симптомах или подозреваемых диагнозах, причем 62,5% из них — в Интернете. Во время самой консультации лишь 20% из тех, что искали информацию в Ин- тернете, обсуждали ее с врачом. Bylund et al. (2007) изучали опыт пациентов, обсуждавших с врачами информацию из Интернета. Когда врачи одобряли ста- рания пациентов, последние выражали боќльшую удовлетворенность консуль- тацией, отмечая признание врачами их усилий и уменьшение тревожности, а 182 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 183 несогласие врачей с такой информацией приводило к пониженным оценкам консультации пациентами. Когда врачи принимали информацию, найденную пациентом, всерьез, удовлетворенность пациентов повышалась. Bowes et al. (2012) показали, что пациенты использовали Интернет, чтобы больше узнать о своем здоровье, наилучшим образом использовать ограниченное время на кон- сультации у врача и заставить его более серъезно отнестись к их жалобам. Па- циенты ожидали от врачей принятия этой информации, ее обсуждения, объяс- нения, помещения в надлежащий контекст и высказывания профессионально- го мнения. Пациенты были склонны признавать авторитет мнения врача при обсуждении информации из Интернета. Если же врач не проявлял интереса, выражал пренебрежение или высокомерие, пациенты сообщали исследовате- лям о вреде, нанесенном их отношениям с врачом, иногда вплоть до поисков еще одного мнения или смены врача. Законы о здравоохранении, направленные на права пациентов, отражают эти перемены и фиксируют их влияние. Общество не стоит на месте, как и отноше- ния врача и пациента: люди постоянно задаются вопросами о знаниях и мотива- ции врачей и более уже не выказывают слепой веры в представителей медицин- ской профессии. Пациенты уже не верят в непреодолимую разницу в знаниях. Bracci et al. (2008) показали, что культурные стандарты в Италии в отноше- нии коммуникации в онкологии меняются и у врачей и у пациентов. Геогра- фические различия в пределах страны по-прежнему велики, но наблюдается общая тенденция к повышению знаний о диагностике и лечении. Claramita et al. (2011) изучали, какой стиль общения врача с пациентом на консультации воспринимается как идеальный и каков он в реальной практике в юго-восточно-азиатском контексте в Индонезии. Пациенты, врачи и студен- ты-медики выступали за партнерский стиль общения, что резко контрастиро- вало с наблюдаемыми стилями общения, в которых превалировал патернализм безотносительно к образовательному уровню пациента. Пациенты были не го- товы и не решались активно участвовать в консультациях, хотя им этого и хо- телось, и врачи, следственно, заключали, что им это и не нужно. К тому же врачи не были подготовлены к применению партнерского стиля. Moore (2009) приводит аналогичные результаты по Непалу. Mitchison et al. (2012) изучали предпочтения пациентов-мигрантов и их род- ных в Австралии при общении с врачами на тему прогноза. Обнаружились раз- личия в желаемой степени раскрытия информации между мигрантами и анг- ло-австралийцами. При этом вопреки предыдущим исследованиям именно мигранты, а не англо-австралийцы высказывали желание быть более инфор- мированными о своей болезни, часто включая сюда и раскрытие прогноза. С другой стороны, предпочтения родственников мигрантов отличались от предпочтений их самих, что в целом отражает более традиционное, отличное от западного отношение к общению с врачами во время онкологического лече- ния, которое включает в себя сокрытие прогноза и посредническую роль семьи в отношениях онколога с пациентом. Перемены в медицине Некоторые пациенты с очень серьезными заболеваниями могут соглашаться играть пассивную роль и бывают только благодарны врачу, когда он принимает всю ответственность на себя. Однако большинство консультаций в современ- ной медицинской практике в западных странах связаны с не угрожающими жизни заболеваниями. Более того, все больше места занимают хронические болезни и профилактика. В результате уровень тревожности и порождаемые ею препятствия к общению понижаются — пациенты чувствуют, что им не страш- но быть полностью информированными и участвовать в собственном лечении. |