ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Дальнейшее наблюдение Запланируйте последующие действия, индивидуальную или групповую поддержку Подумайте об учреждениях поддержки населения Рецидив Если пациент не возвращается, повторно пригласите на консультацию Если пациент возвращается, выясните трудности с изменениями и позицией Рисунок 6.2. Убежденность против уверенности в себе (Keller and Kemp-White, 2001) Застрял: разочарован Это важно, но я не знаю, с чего начать; у меня до сих пор не очень получалось Максимальное значение 10 Движется: решителен Я считаю это важным и буду это делать, несмотря на препятствия Застрял: не осведомлен/ критичен Это невозможно, да и вообще я не хочу этим себя утруждать Застрял: скептичен Я бы смог, да оно не стоит таких усилий Уверенность в себе Макси- мальное значение 10 Мини- мальное значение 1 Убежденность своего здоровья — от выполнения режима принятия препаратов до склонности к таким факторам риска, как курение или ожирение. Rollnick et al. (1999, 2010) предлагают еще один подход под названием «изме- нение поведения, связанного со здоровьем», в котором делается попытка со- вместить достоинства пациент-ориентированного метода с мотивационным консультированием, одновременно охватывая не только зависимости и оздо- ровление, но и многие из более распространенных медицинских проблем. Это новшество помогает отразить главный упрек в адрес консультирования по мо- тивации и изменению поведения — а именно что в методе, призванном помо- гать людям изменяться в определенном направлении, кроются идея «врач луч- ше знает», подспудное влияние и манипуляция, скрытые попытки добиться за- ранее намеченного исхода, предполагающего, что специалист знает, что «пра- вильно». Иными словами, это подозрительно похоже на попытки заставить па- циента следовать рекомендациям врача. Это неудивительно, учитывая, что мо- тивационное консультирование родилось из работы с пациентами с тяжелыми формами зависимости, где очень легко видеть «правильный» исход. В своем подходе к изменению связанного со здоровьем поведения авторы определили более четко, что прежде всего следует дать пациенту возможность решить, к чему он стремится, через пациент-ориентированное консультирование и со- вместное принятие решений. И тогда задачей врача становится помощь людям в принятии решений в рамках их собственной системы координат, и только потом, когда пациент определится с желательным для него исходом, врач мо- жет пытаться дать пациенту силы осознать важность вопроса, повысить у него уровень уверенности в своей способности достичь желаемого и готовность дви- гаться вперед. Принятие взглядов пациента; при необходимости отстаивание другой позиции В гл. 5 мы рассмотрели ключевую концепцию о необходимости с самого нача- ла принять и признать правомерными идеи пациента, не обязательно с ними соглашаясь. Безоценочное принятие позволяет нам впоследствии представлять нашу собственную позицию в отношении проблемы в свете воззрений пациен- та, обсуждать ошибки восприятия, при необходимости отстаивать другой под- ход и договариваться о согласованном плане. Но что, если мы видим, что пози- ции пациента серьезно вредят его здоровью, а он все равно отвергает наши предложения? Как оспаривать твердые убеждения, не унижая при этом паци- ента? Оспаривание и противостояние Быть честным на консультации врачу бывает трудно, особенно в разговоре с пациентом, проблема которого в его представлении не слишком серьезна. Конфликт с пациентом обычно непродуктивен и может вызывать у пациента раздражение и ощущение, что ему не помогают. Сопоставьте: «Вы должны немедленно бросить курить. Вы безумец, если не бросите. В этом случае я снимаю с себя всякую ответственность» с «Я понимаю, что бросить курить вам сейчас трудно… Да, у вас черная полоса… Но ваши легкие стали за этот год гораздо хуже, и я боюсь, что зимой станет еще хуже, если не бросите. Как бы нам помочь вам в этом?» 228 Глава 6. Объяснение и планирование Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс 229 Честность и умение конструктивно оспаривать воззрения очень важны, что- бы пациент мог изменяться. Если вы обсуждаете обследования и процедуры Во время консультаций нам часто приходится давать информацию об обследо- ваниях и процедурах. Надо помнить, что вещи, кажущиеся врачу тривиальны- ми, пациента могут сильно взволновать. Его может пугать простой анализ кро- ви. Две недели ожидания результатов маммографии для пациентки, опасаю- щейся рака молочной железы, могут казаться вечностью. Здесь крайне важно слушать, проявлять эмпатию и добиваться взаимопонимания. Вот три ключе- вых навыка для этого этапа консультации: 1) предоставление четкой информации о процедурах, в том числе о возможных ощущениях пациента и о том, как ему сообщат результаты; 2) соотнесение процедур с планом лечения — их ценность и назначение; 3) поощрение вопросов пациента и обсуждения потенциальных страхов или негативных исходов. Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс В этой главе мы много говорили о пользе интерактивного подхода к объясне- нию и планированию. В гл. 3 мы рассуждали об ограниченности метода пря- мой передачи информации. Если коммуникацию рассматривать как процесс прямой передачи, то отправитель сообщения считает, что, как только он его сформулировал и отправил, его обязанности как участника коммуникации вы- полнены. Если же коммуникация рассматривается как интерактивный про- цесс, то взаимодействие завершается только тогда, когда отправитель получает отзыв о том, как сообщение было истолковано, правильно ли понято, какое воздействие оказало на получателя (Dance and Larson, 1972). Мы показали, что подведение итогов и проверка — это ключевые навыки, позволяющие внедрять в практику консультации интерактивный подход на этапе сбора информации, давая пациенту обратную связь о том, чтоќ мы, как нам кажется, услышали и поняли. Теперь мы увидели, какие еще навыки нуж- ны на этапе объяснения и планирования, чтобы добиваться подобной степени интерактивности. Мы вновь увидели, какую значительную роль играет выстра- ивание отношений. Совместное принятие решений и другие интерактивные процессы на этапе объяснения и планирования происходят успешнее, если на более ранних этапах уже были выстроены отношения, содействующие сотруд- ничеству и партнерству между врачом и пациентом. На этапе объяснения и планирования мы не произносим монологов. Чтобы информация воспринималась точно, мы, прежде чем переходить к следующим ее сегментам, должны снова и снова проверять, ясно ли мы выразились, понял ли пациент наши мысли. Мы видели, что: · двустороннее взаимодействие позволяет нам определять, какую информа- цию мы еще не предоставили; · просьбы к пациенту пересказать только что данную ему информацию ради- кально улучшают запоминание и понимание; · мы должны поощрять пациента, чтобы он задавал вопросы, выражал сомне- ния и добивался прояснения, если хотим добиться взаимопонимания и избе- жать недисциплинированности; · мы должны понимать идеи наших пациентов, если хотим адаптировать наши объяснения к их потребностям; · мы должны вовлекать пациента в планирование, позволяя ему участвовать в процессе принятия решений и высказывать свои предпочтения. Мы надеемся, что эта глава убедила вас продолжать переход от простой «по- дачи» пациентам информации к «обоюдному» пониманию и принятию реше- ний. Этот переход сулит врачу и пациенту не только боќльшую удовлетворен- ность консультацией, но и улучшение здоровья в долгосрочной перспективе. Тенденция к взаимному пониманию и совместному принятию решений с бо- льшой вероятностью будет становиться еще важнее по мере увеличения чис- ленности и возраста населения на протяжении следующих 25 лет. 230 Глава 6. Объяснение и планирование Глава 7 Завершение консультации Введение Проблемы в коммуникации, возникающие в конце консультации, часто связа- ны со временем. Только вы подумали, что хорошо провели консультацию и го- товы закончить прием, как пациент открывает новую важную тему. Только вы начали планировать дальнейшие действия, как пациент задает вопрос, из кото- рого ясно, что он ничего не понял из ваших объяснений. Врач хочет закончить с этим пациентом и пригласить следующего, а пациенту неймется начать все с начала. Это несоответствие позиций чревато конфликтом и фрустрацией. Какие навыки можем мы рекомендовать использовать в таких случаях? Трудности завершения консультации часто порождаются проблемами обще- ния, возникшими гораздо раньше в ее процессе. Их можно было избежать, ес- ли бы на этапах начала консультации, сбора информации и объяснения и пла- нирования было уделено внимание соответствующим навыкам общения. Ког- да так и происходит, проблемы на этапе завершения консультации просто не возникают. Тем не менее этапу завершения присущи свои, особые навыки общения. Подведение итогов и прояснение для обеих сторон составленных планов и по- следующих шагов, определение того, что пациенту следует делать, если что-нибудь пойдет не по плану, проверка удобства для пациента намеченных последующих мероприятий, дальнейшее выстраивание отношений врача с па- циентом — вот важнейшие элементы консультации, способствующие лучшей дисциплинированности, удовлетворенности и медицинским результатам. В этой главе мы рассматриваем два отдельных, но связанных вопроса: 1. Какие навыки, применявшиеся на предыдущих этапах консультации, спо- собствуют эффективному ее завершению? 2. Какие навыки, относящиеся к собственно завершению консультации, помо- гают привести ее к благополучному окончанию? Задачи Наши задачи на этом этапе консультации можно резюмировать следующим образом: · подтверждение принятого плана; · прояснение следующих шагов и для врача и для пациента; · составление запасного плана; · максимизация дисциплинированности пациента и клинических результатов; · эффективное использование времени консультации; · поддержание в пациенте чувства участия в совместном процессе и продолже- ние выстраивания отношений с ним на будущее. Эти цели охватывают некоторые из задач и ориентиров, упомянутых в изве- стных руководствах по консультации. · Pendleton et al. (1984, 2003): – использовать время и ресурсы должным образом. · Neighbour (1987): – подстраховка: «что, если» — продумывать, что врачу делать в каждом слу- чае. · Трехфункциональная модель Американской ассоциации частных врачей (Cohen-Cole, 1991): – обучение, обсуждение, мотивация; – установление контакта и отклик на эмоции пациента. · Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer (Keller and Carroll, 1994): – просвещение пациента; – мобилизация пациента на заботу о собственном здоровье. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – вкладывать усилия в окончание. · SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001): – закончить встречу. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995): – лечение и уход — определить, кому что делать и когда. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и па- циентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Байер (2001): – обеспечить завершение. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – время и выбор подходящих моментов. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – завершить. Навыки процесса завершения консультации Приведенные ниже навыки помогут нам выполнить задачи этого этапа кон- сультации. Рамка 7.1. Навыки завершения консультации Перспективное планирование · Достижение договоренности: договаривается с пациентом о следующих шагах для них обоих · Подстраховка: предлагает подходящие запасные ходы — объясняет воз- можные непредвиденные исходы, что делать, если план не сработает, когда и куда обращаться за помощью 232 Глава 7. Завершение консультации Завершение консультации: чему учить и учиться? 233 Правильное завершение консультации · Финальное подведение итогов: вкратце подводит итоги консультации и проясняет план лечения · Последняя проверка: удостоверяется, что пациент согласен с планом и что он ему удобен; спрашивает, нет ли каких-либо поправок, вопросов и т. п. Завершение консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков Прежде чем рассматривать конкретные навыки, способствующие эффективно- му завершению консультации, стоит поговорить о том, что обычно происходит на этом этапе, а также обсудить некоторые навыки и действия на более ранних стадиях консультации, помогающие предотвратить проблемы на этапе завер- шения приема и способствующие его эффективности. Что на самом деле происходит на этапе завершения консультации? White et al. (1994) сделали попытку, рассмотрев конкретно этот этап, отделить его от этапа объяснения и планирования. Авторы прослушали аудиозаписи консультаций у врачей общей практики в Орегоне и определили финальный этап по фразам, указывавшим на переход от информационной части к завер- шению приема, например: «Хорошо, приходите через 5 месяцев» или «Ну а даль- ше будем смотреть, как пойдет». Вот полученные результаты: · продолжительность приемов: в среднем 16,8 мин; · продолжительность этапа завершения: в среднем 1,6 мин (разброс 1–9 мин); · завершение по инициативе врача: 86% консультаций; · обсуждение новых проблем, не упоминавшихся на консультации ранее: 21% завершений; · действия врача на этапе завершения: – проясняет план лечения (75%); – объясняет пациенту следующие шаги (56%); – предоставляет информацию о состоянии пациента или лечении (53%); – проверяет понимание (34%); – спрашивает пациента, есть ли у него еще вопросы (25%). Исследование Bronshtein et al. (2006) показало, что у израильских семейных врачей и врачей-специалистов, чьи консультации длились в среднем 9 минут, ни одна из 320 консультаций не завершилась по инициативе пациента. При изучении работы приемного отделения университетской клиники в США Rhodes et al. (2004) выяснили, что инструкции перед выпиской занимали в среднем 76 секунд. На обсуждение диагноза, ожидаемого течения болезни, ухода за собой, лекарственных средств, последующего наблюдения и симпто- мов, которые могут вынудить вернуться в отделение, уходило меньше 65% вре- мени. Лишь у 16% пациентов спрашивали, есть ли у них вопросы, и их никто ни разу не спросил, понимают ли они полученную информацию. Какие действия в течение консультации предотвращают появление новых проблем при завершении? White et al. (1994) выявили следующие действия, благодаря которым новые проблемы при завершении появлялись реже: · врач обозначал свои намерения, чтобы пациент не терялся в ходе консульта- ции («Сейчас я вас осмотрю, и после этого у нас будет время поговорить о том, что происходит»); · врач предоставлял больше информации о схеме лечения; · пациент больше говорил о своем лечении; · врач спрашивал пациента о его убеждениях и проявлял к нему чуткость. У Barsky (1981) проблемы, всплывающие лишь в конце консультации, обо- значены термином «скрытая повестка дня». Обычно это эмоционально заря- женные или психосоциальные вопросы, и автор подозревает, что столь позднее их появление вполне может быть связано с тем, что врач не способствовал бо- лее раннему их раскрытию. Пациенты выжидают «удобного» момента для предъявления своих «настоящих» проблем, и, если врач не постарается предо- ставить пациенту возможность обсудить все его проблемы, такой «удобный» момент может так и не представиться до самого конца консультации. В гл. 2 мы описали важнейшее исследование Beckman and Frankel (1984) о том, как наши слова и вопросы легко и незаметно для нас могут отвлекать па- циента от реальных причин его прихода на консультацию. Преждевременные прерывания и неполное выявление проблем на ранних этапах консультации учащают запоздалые жалобы. В исследовании Ruiz Moral et al. (2006) было показано, что пациенты тера- певтов третьего года ординатуры чаще вспоминали о новых проблемах при за- вершении консультации («Да, кстати…»), если врачи торопились и меняли направление разговора раньше, чем пациенты успевали закончить объяснение своих жалоб в начале консультации. Это наблюдалось более чем у половины ординаторов. Раннее перенаправление консультации не экономило времени и даже удлиняло заключительный этап консультации, потому что именно тогда пациенты и предъявляли новые проблемы. Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более ранних этапов консультации, чтобы содействовать эффективному и удачному ее завершению? Рамка 7.2 Начало · Внимательное слушание · Скрининг · Принятие повестки дня Сбор информации · Сигнализация · Изучение идей и опасений пациента · Внимание к чувствам, мыслям и эмоциям пациента · Обсуждение психологических вопросов 234 Глава 7. Завершение консультации Завершение консультации: чему учить и учиться? 235 Объяснение и планирование · Предоставление информации · Вовлечение пациента в объяснение и планирование · Проверка понимания · Предложение пациенту задавать вопросы Какое поведение во время заключительного этапа связано с неэффективным завершением консультации? White et al. (1994) выявили образы поведения на заключительном этапе кон- сультации, связанные с долгим ее завершением: · врачи задают открытые вопросы; · врачи смеются, проявляют эмоции, озабоченность, отзывчивость; · пациенты вступают в психологические дискуссии, проявляют дружелюбие, властность, отзывчивость или огорчение. Но всегда ли краткость и есть эффективность? Стремимся ли мы к кратко- сти? Здесь очевидна борьба между эффективным использованием времени и полнотой завершенности. Если врач хочет закончить консультацию более эф- фективно, один из способов это сделать — использовать более закрытые стра- тегии поведения. Но если у пациента есть еще вопросы или скрытые проблемы для обсуждения, их затушевывание никак не способствует реализации макси- мального потенциала консультации (Robinson JD, 2001). Наоборот, оно может удлинить и данную консультацию, и последующие. Нет, нам не следует отбрасывать открытую, ориентированную на пациента и на сотрудничество манеру общения на заключительном этапе консультации. Надо постараться, чтобы все наше поведение во время консультации позволи- ло пациенту сказать: «Нет, я считаю, что вы ответили на все мои вопросы» или «Нет, других проблем у меня нет». И все же, как бы хорошо ни шла консульта- ция, пациент может оказаться одним из тех, кто оставляет самые неловкие те- мы или самые мрачные опасения на самый конец, пока не соберется с духом их выложить. И мы не должны их подавлять просто во имя сиюминутной эф- фективности. В другом качественном исследовании (White et al., 1997) показано, что 36% завершений прерывались, а новые проблемы всплывали в 23% консультаций. Прерывания случались даже тогда, когда в начале консультации был открытый расспрос и врач на ранних этапах старался выпытать у пациента все его жало- бы. Авторы предположили, что прерываемые завершения консультаций с по- явлением новых вопросов менее эффективны, чем другие; они усиливают фру- страцию врача и понижают удовлетворенность пациента. Признавая, что меди- цинская консультация сложна, что врачи и пациенты могут забывать о чем-то до самого конца, что врачи могут проявлять эмпатию к пациенту на поздних этапах, авторы приводят три наблюдения о прерванных завершениях консуль- таций, которые могут повысить эффективность врача. 1. И врач и пациент должны быть готовы завершить прием; только тогда они могут сделать это успешно; выслушивая и изучая воззрения и опасения па- циента на ранних этапах консультации, врач проторяет дорогу к беспрепят- ственному ее завершению. 2. Врач не должен откладывать такие вопросы, как «Есть ли у вас что-нибудь еще?» или «Есть ли еще какие-нибудь темы для обсуждения?», до конца кон- сультации. Выпытывать все жалобы надо до начала заключительного этапа, пока к запоздавшим запросам еще можно с толком обратиться, а не в самом конце. 3. Ясное обозначение намерений на всех этапах консультации помогает паци- енту понимать процесс, знать, что происходит на каждом этапе, и тогда оп- тимальный момент для раскрытия новых тем будет для всех более очевид- ным. Мы считаем, что это надо делать на протяжении всей консультации, обозначая в том числе и намерение переходить к завершению, например словами: «Думаю, мы почти закончили… или вы надеялись обсудить еще что-нибудь?» Tai-Seale et al. (2007) изучали, насколько важно прилагать усилия в конце консультации для того, чтобы пациент понял принятые решения. Они выясни- ли, что время, в течение которого пациент говорил, существенно предопреде- ляет завершение обсуждаемых тем однозначным решением. Авторы рекомен- дуют стимулировать пациента выражать свои мысли, четко формулировать ре- шения и давать письменные «последние предписания» в отношении принятых планов. |