ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
От послушания к согласованности К совместному принятию решений близка концепция согласованности (Ma- rinker et al., 1997; Marinker and Shaw, 2003; Britten, 2003; Stevenson and Scambler, 2005). По сути, согласованность — это совместное принятие решений, рас- сматриваемое на примере приема лекарственных средств (Elwyn et al., 2003a). У Marinker et al. (1997) она определяется так: Это соглашение между пациентом и медицинским работником, в котором уважаются убеждения и желания пациента при определении того, когда и как он будет принимать препараты. Это равноправный союз, в котором, од- нако, медицинские работники признают преимущественное право пациента на решения о приеме рекомендованных ему лекарственных средств. Это определение признает очевидную истину, что в конечном итоге имен- но пациент, сидя у себя дома, решает, принимать ли и как принимать пропи- санные ему препараты. Мы знаем, что 50% рассчитанных на долгосрочные курсы лекарственных средств не принимаются или принимаются неправиль- но (Haynes et al., 1996). Такой частый отказ от следования рекомендациям врача порождает серьезные медицинские и финансовые проблемы. В обзоре литературы по несоблюдению рекомендаций врача Coambs et al. (1995) дела- ют заключение о том, что из всех моделей, разработанных для объяснения несоблюдения лечения, только те успешно его прогнозируют, которые при- нимают в расчет позиции пациентов, их представления о здоровье и медици- не и намерения следовать предписаниям, а не их биологические или социа- льные особенности. Кроме того, авторы заключают: «Когда отношения врача и пациента являются результатом договорного процесса, при котором посте- пенно достигается понимание и взаимное согласие на предложенное лече- ние, тогда можно добиться более строгого выполнения режима лечения и лучшего состояния здоровья». Медицинские работники все больше отходят от использования слова «комп- лаенс» (приверженность к лечению) со всеми его оттенками пассивности, по- слушания и «выполнения предписаний врача». Это слово не вписывается в со- временный контекст совместного принятия решений. Литература по компла- енсу утверждает, что медицина рациональна, а недисциплинированность па- циента — иррациональна. Считается, что врачи играют главенствующую роль в принятии решений о приеме препаратов, пациентов же считают пассивными, послушными, безответными получателями предписаний. Недисциплиниро- ванные пациенты считаются «непослушными» и сами виноваты в своей нера- дивости. На самом же деле пациенты, конечно, принимают собственные решения, исходя из своих воззрений, опыта и доступной им на данный момент инфор- мации. У них свои рациональные соображения, которые могут быть другими и даже более широкими, чем более узкая медицинская аргументация. И конечно же, назначение лекарственных средств — наука не точная и не нейтральная; врачи сами расходятся во мнениях, на них оказывают давление системы здра- воохранения и фармацевтические компании, да и их собственный опыт может не всегда положительно влиять на назначение ими препаратов (Donovan, 1995). Переход к согласованности имеет шанс скорректировать эту ситуацию. Не- дисциплинированным может быть пациент, но отсутствием согласованности может страдать только консультация или дискуссия (Britten, 2003). Согласо- ванность подразумевает взаимоотношение между сторонами: мы как врачи должны быть в курсе затруднений и предпочтений пациента при принятии ре- шений и открыто их обсуждать, а не определять наилучший курс, исходя из од- них лишь медицинских обоснований. Согласованность подразумевает переход врачей от одних только поисков наилучших способов борьбы с болезнью (ска- жем, судорогами) к поискам наилучших результатов с точки зрения пациента (и это может быть баланс между облегчением судорог и минимизацией побоч- ных эффектов от препаратов). Медицинские результаты в понятиях лечения болезни должны уступать первенство общему качеству жизни, как его понима- ет сам пациент. Цель согласованности — сделать эти различия и трудности из тайных явными; они все равно никуда не денутся, только при традиционном подходе врачи просто не знают, что их пациенты не следуют их рекоменда- циям. Таким образом, согласованность подразумевает такой договор о приеме пре- паратов, который принимает во внимание воззрения и пожелания пациента, а не комплаенс как подчинение инструкциям (Britten, 1994; Dowell et al., 2002). Как справедливо сказано у Marinker and Shaw (2003): 210 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 211 Врачи и пациенты не всегда согласны друг с другом. Следствие согласованно- сти состоит в том, что, когда это так, взгляды пациента выходят на пер- вый план. Это выдвигает трудные вопросы о выборе и ответственности. Если единственное лечение, на которое соглашается пациент, далеко отстает от того, на что способна современная медицина, на врача может лечь груз от- ветственности, с которой ему будет трудно справиться эмоционально, эти- чески и юридически. Трудность для медицинских работников состоит в при- знании того, что именно желания пациента, а не их собственные определяют, будет ли тот принимать лекарства. У пациентов есть свои взгляды на пропи- санные им препараты и на лекарственные средства вообще. У них свои прио- ритеты, свои рациональные представления о здоровье и лечении, рисках и по- льзе, которые могут отличаться и даже противоречить представлениям вра- ча. Однако они столь же убедительны, последовательны и важны. Что вышло бы, если бы все врачи стали применять модель согласованности? Как повлияло бы это на здоровье отдельных людей и всего населения? Этого мы пока не знаем. Одним из результатов может стать, что, если мы будем при- нимать в расчет взгляды пациентов и не будем прописывать им препараты, ко- торые они вряд ли станут дисциплинированно принимать, на оплату лекарст- венных средств будет уходить меньше денег. Станет ли население от этого здо- ровее? Не обязательно. Здесь можно усмотреть потенциальное противоречие между общественным здоровьем (что «хорошо» для общества в целом) и авто- номией личности. Данные исследований в пользу совместного принятия решений Какие у нас есть данные исследований, демонстрирующие улучшение резуль- татов лечения при использовании совместного подхода? В дополнение к своей работе о взаимосвязи между выявлением ожиданий пациента и его последующей удовлетворенностью Eisenthal et al. (1979) показа- ли, что при более активном обсуждении и участии пациентов в процессе при- нятия решений у них наблюдается более высокая приверженность к лечению и удовлетворенность. Под «договорным подходом» авторы подразумевают выяв- ление ожиданий и запросов пациента в отношении медицинской помощи, ак- тивное обсуждение планов лечения и проверку обсуждаемого плана на предмет согласия с ним пациента. Schulman (1979) выяснил, что у тех пациентов с артериальной гипертонией, которые более активно участвовали в составлении программ лечения, были более высокие показатели приверженности к лечению и лучшие результаты ле- чения. «Активное участие» определялось как восприятие себя как готового к сотрудничеству партнера, участие в двустороннем общении и совместном при- нятии решений, информированность о логических обоснованиях лечения, по- ощрение со стороны врача к высказыванию мнений и сообщение о побочных эффектах. «Активные» пациенты демонстрировали лучшее понимание своего состояния, меньше побочных эффектов, более высокую дисциплинирован- ность, лучшую приспосабливаемость к правилам здорового образа жизни и, са- мое главное, лучший контроль над артериальным давлением. Brody et al. (1989) показали, что пациенты, игравшие, по их словам, актив- ную роль на приеме, по сравнению с «пассивными» пациентами чувствовали боќльшую удовлетворенность врачом, имели меньше опасений по поводу своего заболевания и были более уверены, что могут контролировать свою болезнь. В исследованиях лечения хронических заболеваний (артериальной гиперто- нии, инсулинозависимого сахарного диабета и ревматоидного артрита) как врачами общей практики, так и специалистами Kaplan et al. (1989, 1996) пока- зали, что у пациентов, чьи врачи меньше их контролировали и больше призы- вали к совместному обсуждению, улучшались функциональное состояние и физиологические результаты, они более довольны врачами и реже их меняли. Авторы также продемонстрировали, что пациенты, которые были более актив- ны на консультации, по их собственным отзывам имели меньше проблем со здоровьем и вызванных заболеванием функциональных ограничений и оцени- вали состояние своего здоровья более высоко. Активные пациенты добивались лучшего контроля над артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Но были ли эти результаты следствием присущих пациентам личностных характе- ристик? Или ключом к этим физиологическим улучшениям была все-таки са- ма их активность, и если так, то нельзя ли обучать пациентов участию в консу- льтации? Для ответа на эти вопросы Kaplan et al. (1996) провели серию рандомизиро- ванных контролируемых испытаний, в которых участвовали отдельно пациен- ты с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, раком молочной железы и язвенной болезнью. Авторы изучали последствия обучения пациентов стра- тегиям поведения, делающим их более активными участниками консультаций. Пациентов учили правильно задавать вопросы, показывали различные приемы ведения переговоров и методы избавления от смущения и страха попасть в глу- пое положение. Им также показывали их истории болезни и учили алгоритмам понимания своего лечения. Эти меры приводили к заметным изменениям в консультациях и их результатах. Пациенты проявляли повышенную актив- ность, вносили большй вклад в обсуждения, добивались большего количества информации от врачей и, самое главное, сообщали об улучшении самочувст- вия и достигали лучших физиологических показателей (в том числе снижения диастолического давления и содержания HbA1). Эти улучшения физиологиче- ских показателей подтверждают выводы более ранней работы по сахарному диабету (Rost et al., 1991). Тот факт, что эти результаты получены для несколь- ких хронических заболеваний, добавляет веры в более широкую применимость подобных методов. Среди других результатов интересно отметить то, что негативные эмоции, выраженные и врачом и пациентом, приводили к лучшим медицинским ре- зультатам. Негативные эмоции в этом контексте определялись как широкий спектр чувств и их проявлений, в том числе напряженность, тревожность, нер- вный смех и застенчивость, а также откровенные раздражительность или гнев. Это может быть показателем повышенной напряженности, вызванной измене- ниями в привычном поведении пациента, или, по выражению Kaplan, «здоро- вых разногласий». А может быть, дело в том, что врачи, более погруженные в эмоции своих пациентов, выглядят более встревоженными за них или участли- выми. Как бы то ни было, пациенты впоследствии выражали гораздо боќльшую склонность к активному участию в принятии медицинских решений. Связь выражения врачом негативных эмоций с повышенной удовлетворенностью па- циента показана также у Hall et al. (1981). Эти результаты подтверждают выводы более ранней работы Roter (1977), в которой было показано, что простой 10-минутный разговор перед началом консультации у врача общей практики, объясняющий, как задавать вопросы врачам, приводил к удвоению числа вопросов, ощущению повышенного конт- роля со стороны пациентов, повышению их ответственности за свое здоровье и более редким отказам от последующего наблюдения. Butow et al. (1994) показа- ли, что пациенты, которым за 10 минут до начала приема у онколога давали список подсказок, как задавать вопросы врачу, задавали больше вопросов о прогнозах, хотя общее число вопросов не увеличивалось. Brown et al. (2001) ис- следовали суммарное воздействие списка подсказок, выдаваемого перед пер- вой консультацией у онколога, и активной поддержки и регулярного обновле- 212 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 213 ния этого списка врачом. Пациенты, получавшие список, задавали больше во- просов о прогнозах, а онкологи давали им гораздо больше информации. Нали- чие списка подсказок продлевало консультацию и усиливало тревогу пациента, но, если онколог активно обращался к этому списку, тревога спадала, продол- жительность консультации сокращалась, запоминание улучшалось. Те же авто- ры выявили такие же закономерности в обсуждении неизлечимыми онкологи- ческими больными вопросов конца жизни (Clayton et al., 2007). Они же выяс- нили, что поощрение врачом вопросов от пациента без предоставления такого списка в ситуациях паллиативной помощи числа вопросов не увеличивало. Di- moska et al. (2008b) привели обзор свидетельств в пользу использования списка подсказок. Основной вывод: такой список повышал вероятность того, что па- циент задаст хотя бы один вопрос о прогнозе, а этой темы на консультациях обычно избегают и онкологи, и их пациенты. Позднее эти же авторы проде- монстрировали приемлемость списка подсказок и для онкологических боль- ных, и для врачей на регулярных консультациях (Dimoska et al. 2012). Little et al. (2004) исследовали влияние брошюр, объясняющих пациентам, как высказывать опасения и обсуждать симптомы, на то, как проходили консу- льтации у врачей общей практики в Великобритании. Во время рандомизиро- ванных контролируемых испытаний пациентам давали брошюры, помогаю- щие им составлять список вопросов, которые они хотели бы задать, и это по- вышало их удовлетворенность, особенно на более коротких консультациях, хо- тя и при некотором росте количества обследований. Shepherd et al. (2011) тестировали действенность набора из трех простых во- просов, которые задавали врачам общей практики симулированные (о чем вра- чей не извещали) пациенты, приходящие с жалобами на легкую или умерен- ную депрессию. Вот эти вопросы: 1. «Какие у меня варианты лечения?» 2. «Каковы возможные польза и вред этих вариантов?» 3. «Какова вероятность проявления этой пользы и этого вреда при каждом из ва- риантов лечения?» Было показано, что эти три вопроса повышали качество предоставляемой врачами информации и возможности врачей вовлекать пациентов в обсужде- ние без увеличения времени консультации. Svarstad (1974) и Tuckett et al. (1985) тоже показали, что готовность пациен- тов задавать вопросы и выражать сомнения приводит к увеличению объема предоставляемой врачами информации, привлекая их внимание к потребно- стям пациентов. Fallowfield et al. (1990) обнаружили, что у женщин с раком молочной железы, посетивших хирургов, которые предложили им выбор между удалением опухо- ли и удалением всей молочной железы, снижалась тревожность и депрессив- ность по сравнению с теми, чей хирург однозначно отдавал предпочтение тому или другому варианту. На первый взгляд это кажется доводом в пользу прин- ципа участия пациента в принятии решений путем предоставления ему выбо- ра. Однако технические соображения не позволили хирургам, желавшим пре- доставить выбор, фактически его предоставить половине своих пациенток. Тем не менее эти пациентки все равно испытывали такой же спад тревожности и депрессии, как и те, кому выбор был действительно предложен. На это Stewart (1995) замечает: «Я бы предположил, что такой эффект произвела не сама воз- можность сделать выбор, а создание заботливой, уважительной и придающей сил атмосферы, в которой женщина могла принимать важное решение ком- фортно и с поддержкой». Это заключение — лишь гипотеза, но несомненно, что некоторые аспекты умения хирурга контактировать и общаться с пациен- том сильно влияют на психологические результаты. Может быть, готовность разделять тяжесть принятия решений с пациентами отражает переход хирургов от патернализма к сотрудничеству. Stewart et al. (1997) показали, что консультации, на которых пациенты ощу- щали, что они находили общий язык с врачом в процессе принятия решений (включавшем в себя обсуждение вариантов и целей лечения и ролей его участ- ников, обратную связь и т. д.), приводили к значительному сокращению числа направлений к другим врачам и обследований на протяжении следующих за консультацией двух месяцев. Это позволяет полагать, что совместный подход может облегчать нагрузку на систему здравоохранения. Большинство исследований участия пациентов в консультации касались первичной помощи, но изучение предоперационных консультаций (Cegala et al., 2012) показывает, что и хирурги могут давать более подробную информа- цию активно участвующим пациентам. Langseth et al. (2012) при изучении аудиозаписей консультаций в крупном центре специализированной медицин- ской помощи выяснили, что в случаях более высокого качества совместного принятия решений пациенты, направленные в центр для инвазивного лечения электрической болезни сердца, с большей вероятностью выбирали менее инва- зивный вариант лечения. Такие консультации часто изменяли намеченный курс лечения. В обзоре свидетельств, касающихся общения врача и пациента, Stewart et al. (1999) обнаружили, что значительное влияние на результаты лечения оказыва- ют следующие аспекты обсуждения намеченного плана: · стимулирование пациентов задавать вопросы; · предоставление ясной информации; · готовность врача принимать решения совместно с пациентом; · согласие между врачом и пациентом в отношении проблемы и плана лечения. Heisler et al. (2007) показали, что и предоставление медиками необходимой информации, и их усилия по вовлечению пациентов в принятие решений улуч- шали общие показатели самостоятельного контроля сахарного диабета у паци- ентов старшего возраста. Эту положительную корреляцию между общением врача с пациентом на этом этапе консультации и итогами лечения следует несколько подкорректи- ровать результатами систематических обзоров. Так, Griffin et al. (2004) преду- преждают о необходимости тщательных исследований четко определенных вмешательств, направленных на повышение активности пациента на консуль- тации. Хотя выяснилось, что основные результаты свидетельствуют в пользу таких вмешательств почти в трех четвертях исследований, часто результаты не достигали уровня статистической достоверности. Оказалось, однако, что поло- жительный эффект таких вмешательств гораздо больше, когда они направлены на пациентов, а не на врачей, потому, возможно, что стабильно изменять пове- дение последних нелегко. Harrington et al. (2004) рассматривали только просве- тительские мероприятия, направленные непосредственно на пациентов. Резу- льтаты тоже варьировались, но в целом это исследование продемонстрировало успехи в повышении активного участия пациентов и в принятии ими большей ответственности за свое здоровье. Более долговременные воздействия изуча- лись редко, хотя результаты обнадеживают. Kinnersley et al. (2008) заключили, что просвещение пациентов перед консультацией приносит им лишь неболь- шую пользу и в целом приводит только к росту числа вопросов. В сравнительно недавнем обзоре литературы по вовлечению пациентов в об- суждение, в том числе и в принятие решений, Coulter (2012) описывает 24 об- разовательных мероприятия, подтверждающих пользу совместного принятия решений, и обозначает доказательную базу, поддерживающую эти мероприя- тия. На основании обзора литературы автор заключает, что «1) вопреки рас- 214 Глава 6. Объяснение и планирование Навыки процесса объяснения и планирования 215 пространенному мнению, имеется множество опубликованных свидетельств весьма вероятной эффективности стратегий вовлечения пациентов и 2) суще- ствует убедительная аргументация в пользу перехода… к таким методам меди- цинской практики, которые позволяют активно вовлекать пациентов в плани- рование и формирование их медицинского обслуживания». |