ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Культурное и социальное разнообразие Навыки общения, требуемые для того, чтобы разбираться в вопросах культур- ного разнообразия, — это частный случай основных навыков, применяемых для понимания позиции пациента (на этапах сбора информации и объяснения и планирования) и выстраивания отношений. То же можно сказать и о социа- льном разнообразии, о таких аспектах, как возраст, пол, социально-экономи- ческий статус, образование. Многие из концепций, составляющих основу модели болезни / опыта болез- ни (описанной в гл. 3), берут свое начало в антропологических и сравнитель- но-культурных исследованиях. Консультации с участием людей разных куль- тур изучались как экстремальный пример общения в медицине, и извлеченные из них уроки позже стали применяться к врачам и пациентам, находящимся в рамках одной культуры. Мы же здесь поступаем наоборот: мы рассматриваем, как основные навыки выяснения позиции пациента можно приложить к спе- цифическим трудностям межкультурных ситуаций, при которых позиции вра- ча и пациента могут быть очень разными. В условиях высокой мобильности народов всего мира мы все чаще сталкива- емся с этническими сложностями. Johnson et al. (1995) сказали, что «каждая ку- льтура — это запутанный узор верований и обычаев, из которых одни связны и последовательны, другие же спорны и противоречивы». Авторы полагают, что врач должен на каждой консультации выяснять убеждения и взгляды пациента в отношении его симптомов и недомогания. Игнорируя этот совет, врачи рис- куют исходить из неверных предположений или оценочных суждений и вос- принимать пациента стереотипно. Это может приводить не только к конфлик- ту, но и к ошибкам. В межкультурном контексте — да собственно, при любых различиях между врачом и пациентом — есть опасность дискриминации. Если дискриминация чаще всего бывает ненамеренной, как утверждают Dovidio and Gaertner (1996), и если большинство врачей либо не осознают, либо отрицают даже возможность дискриминации, как утверждается в обзоре Kaiser Family Foundation (1999), то нам тем более надо быть бдительными в вопросах этниче- ского и культурного многообразия в медицинской помощи и в том, как мы ве- дем себя в таких ситуациях 1 . Например, исследование в области лечения коло- ректального рака (Ayanian, 2010) выявило, что чернокожие пациенты бывали реже удовлетворены полученной ими медицинской помощью. Johnson et al. (1995) привели несколько замечаний, которые врачи могут счесть полезными на консультации с пациентом, принадлежащим к другой ку- льтуре. Культурная принадлежность человека определяет его идеи о здоровье и болезни, понятия о причинности, о том, кто принимает медицинские решения и какие шаги следует предпринимать в поисках медицинской помощи. Они также выработали удобную объяснительную модель, в которой показаны рас- пространенные различия между врачами с западным образованием и пациен- тами, приверженными некой этнической традиции. Этот подход поддерживает сравнительно-культурное исследование Chugh et al. (1993), основным откры- Конкретные ситуации 249 1 Благодарим Шарлин Поп за глубинное проникновение в социальную психологию и привлечение нашего внимания к этой работе. 250 Глава 8. Использование основных навыков общения тием которого было наличие ряда препятствий к удовлетворенности пациента, к объявлению врачом диагноза и к восприятию его пациентом. Эти препятст- вия были связаны с культурным опытом пациента, его идеями, верованиями, убеждениями и надеждами, а также с языковыми трудностями. Myerscough (1992) и Eleftheriadou (1996) привели полезную информацию о ряде связанных с культурой проблем, с которыми сталкиваются врачи на Запа- де. В числе примеров — структура семьи и образ жизни, роль женщины, отно- шение к ней и к детям, одежда, религия, питание и соблюдение постов, жизнь и смерть. В обзоре связей между культурой, языком и отношениями врача с пациен- том Ferguson and Candib (2002) убедительно показали, что представители этни- ческих меньшинств с недостаточным владением английским языком реже вы- зывали эмпатическую реакцию со стороны врачей, чаще получали недостаточ- ную информацию и совсем редко приглашались к участию в принятии реше- ний. Важная проблема — предоставление квалифицированного переводчика. В исследовании Ngo-Metzger et al. (2003) выяснилось, что пациенты-иммиг- ранты из Китая и Вьетнама в Соединенных Штатах предпочитали профессио- нальных переводчиков членам своих семей, причем переводчиков одного с ни- ми пола. Изучая содержание разговоров о медицинских проблемах и лекарст- венных средствах на консультациях в присутствии профессиональных перевод- чиков в сравнении с присутствием членов семьи, Rosenberg et al. (2011) выяс- нили, что темы эмоций в отношении болезни и показаний к последующим ви- зитам поднимались чаще при переводчиках, чем при родственниках. Хотя наилучшие методы работы переводчиков еще не определены, их полез- ность становится все яснее. В исследовании общения с пациентами, слабо вла- деющими языком, в больнице, оказывающей высокоспециализированную по- мощь, Lindholm et al. (2012) показали, что 39% из них получали помощь пере- водчиков в дни поступления и выписки. Пациенты, не получавшие такой по- мощи, лежали в больнице дольше. На срок госпитализации наибольшее влия- ние оказывало присутствие переводчика при поступлении в больницу. Паци- енты, получавшие эту помощь при поступлении и/или выписке, реже подвер- гались повторной госпитализации. С другой стороны, сколь искусным бы ни был переводчик, значительные по- тери в общении неизбежны. Изучая консультации врачей общей практики с латиноамериканцами с дислипидемией, Aranguri et al. (2006) обнаружили, что переводчики не переводили реплик, не относящихся непосредственно к теме и к навыкам налаживания контакта. Мы полагаем, что врачам следует уделять особое внимание именно невербальным навыкам выстраивания отношений, когда работает переводчик. Во введении к серии статей по вопросам этнического и культурного разнооб- разия Roter (2002) в качестве подхода к удовлетворению потребностей разных слоев населения, отличающихся, кроме всего прочего, культурной или этниче- ской принадлежностью, полом, возрастом, сексуальной ориентацией, религи- озными верованиями, а также подхода к ситуациям, когда врач и пациент гово- рят на разных языках, предлагает помощь, ориентированную на отношения. Часто встречающиеся вопросы и препятствия при межкультурном общении и социальном разнообразии В рамке 8.2 приведен полезный список потенциальных различий и препятст- вий к эффективному взаимодействию, требующих особого внимания, когда врач и пациент принадлежат к разным культурным или социальным слоям. Рамка 8.2. Часто встречающиеся вопросы и препятствия при межкультурном общении и социальном разнообразии Языковое поведение · Разговор на иностранном языке (например, пациент или врач вынужде- ны говорить на языке, которым владеют слабо) · Использование жаргона · Акцент/диалект · Обидная фамильярность и пр. Использование и толкование невербальной коммуникации · Прикосновения · Язык тела · Расстояние — близость/удаленность · Зрительный контакт · Выражение эмоций Культурные установки и медицина · Толкование симптомов — что считают нормальным и что ненормаль- ным · Воззрения на причинность · Воззрения на действенность разных вариантов лечения · Отношение к болезни и опыту болезни · Использование дополнительных или альтернативных источников меди- цинского обслуживания · Ожидания людей разных возрастов и полов от ролей и отношений · Роль врача и социальное взаимодействие в области авторитета и спосо- бов проявления уважения · Принятие ответственности в следовании медицинским рекомендациям · События семейной жизни (обряды и верования, окружающие сватовст- во и свадьбу, беременность и роды, помощь пожилых молодым, уход за стариками, смерть и пр.) · Психологические вопросы (выявление обычных стресс-факторов, зна- ние системы психологической поддержки семьи/населения) · Роль врача в душевном здоровье и в нездоровье Интимные вопросы · Сексуальность — в том числе сексуальная ориентация, сексуальное по- ведение, контрацепция · Застенчивость при определенных процедурах осмотра · Употребление и злоупотребление алкоголем и другими веществами · Домашнее насилие · Сообщение плохих новостей Вопросы/ препятствия в медицинской практике · Степень сотрудничества врача с пациентом, степень участия семьи, личные и семейные обязанности по поддержанию здоровья и лечению · Этические вопросы медицинской помощи · Предположения, стереотипы и предубеждения врача · Консилиум со специалистом, практикующим комплементарную или нетрадиционную медицину Конкретные ситуации 251 252 Глава 8. Использование основных навыков общения Некоторое знание различных этнических или культурных контекстов, в ко- торых может работать врач, полезно, а порой и просто необходимо. Такое зна- ние придаст врачу уверенности, а может быть, и позволит быстрее наладить от- ношения с пациентом. Тем не менее основные навыки понимания каждого конкретного пациента и его медицинских убеждений, к какой бы культуре он ни принадлежал, остаются принципиально важными. Например, важно не ис- ходить из того, что все пациенты жаждут уважения к своей автономии со сто- роны врача и участия в принятии решений. Во многих культурах для человека по-прежнему принято ожидать от врача патернализма, а от консультации — ориентированности на врача (Lamiani et al., 2008). Но приписывание пациенту позиций и мировоззрений всей расы или культуры столь же вредоносно, как и полное отсутствие чувствительности к культурным темам; задачей врача дол- жно быть выяснение уникальной позиции и опыта заболевания каждого конк- ретного пациента. Это столь же важно и тогда, когда врач и пациент принадле- жат к одной культуре. Такой подход подтверждается в работе Kai et al. (2007). Это исследование репрезентативной выборки медицинских работников в он- кологии Великобритании с привлечением фокус-групп показало, что многие врачи испытывают дискомфорт и неуверенность при общении с пациентами другой культуры. Даже осознавая наличие этой проблемы, участники ощущали беспомощность от своего неумения входить в социальный и эмоциональный контакт с такими пациентами. Получается, что врачам приходится сталкиваться с двумя отчасти конфлик- тующими коммуникационными проблемами: как не делать предположений о пациенте на основе его этнической принадлежности и одновременно ценить, желать узнать и понять культурные различия, которые могут сильно влиять на то, как вы станете его лечить. Неудивительно, что достижение взаимопонима- ния и доверия между пациентом и врачом из разных культурных групп часто требует времени и усилий с обеих сторон. Teal and Street (2009) предлагают полезную модель, содержащую важ- нейшие элементы культурной компетентности в медицинской консульта- ции, в числе которых совмещение основных навыков общения с осознанием ситуации и приспособлением к ней и со знанием основных культурных во- просов. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Вот примеры навыков из «Калгари-кембриджских руководств», выделенных как требующие особого внимания и связанных в основном с более точным вы- явлением и пониманием врачом позиции пациента и более явным реагирова- нием на нее. Старательное применение вами этих навыков поможет и пациен- ту понять позицию врача. Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно- стью и интенсивностью Начало Поздоровайтесь, представьтесь друг другу Выясните, как произносятся имя и фамилия, какое обращение к себе пациент предпочитает. Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно- стью и интенсивностью Проявите заин- тересованность, заботу и уважение, проследите, чтобы пациенту было физически удобно Проявите понимание к желанию пациента, чтобы в консульта- ции участвовал член семьи или чтобы врач был мужчиной или женщиной. Предложите помощь переводчика и, если ее примут, договори- тесь о его роли на этапе принятия повестки дня. Выясните предпочитаемый на консультации язык. Предложите перенести консультацию, если языковый барьер слишком велик. Принимайте во внимание вопросы пола врача и пациента во время консультации и осмотра. Сбор информации Выясните позицию пациента: идеи, опасения, ожидания, чувства, влияние на жизнь Изучите, какие у пациента: · воззрения на причинность, · культурно обусловленные надежды на лечение, · семейные, брачные, религиозные и социальные обычаи, · знание системы психологической поддержки семьи/населения, · отношение к дополнительным/альтернативным источникам ме- дицинского обслуживания. Пациенты из некоторых культурных и социальных слоев бывают мало осведомлены о связи психологических проблем и физиче- ских симптомов. В таких случаях распознавать лежащую под психосоматикой депрессию нелегко, и может потребоваться осо- бое внимание к точке зрения пациента и выстраивание доверия на протяжении долгого времени. Врачу, возможно, придется вы- бирать подходящие моменты и принимать предпочитаемые паци- ентом варианты медицинской помощи и его воззрения на свое состояние и не рисковать провалом своих попыток ему возра- жать и последующим ущербом для доверия и взаимоотношений вообще. Вовлекайте паци- ента, стимулируй- те его участие и вопросы Пациента надо подталкивать к задаванию вопросов. Чернокожие пациенты в США, согласно исследованию Eggly et al. (2011), ре- же задают вопросы онкологам и реже приводят с собой сопро- вождающих. Выстраивание отношений Демонстрируйте подходящее невербальное поведение Не забывайте о возможных культурных различиях в невербаль- ном поведении, например в зрительном контакте, прикосновени- ях, расстоянии. Непредвзято принимайте взгляды и чувства пациента Принимайте идеи и убеждения пациента без моральной оценки, избегайте стереотипов и высокомерия (например, учитывайте же- лания пациентов и их родных в отношении осмотра, обследова- ния, направления к специалистам). Старайтесь не строить пред- положений, а если строите, то проверяйте их. Проявляйте чут- кость к культурным различиям в таких аспектах, как сексуальные проблемы, употребление или злоупотребление алкоголем и дру- гими веществами, семейное насилие. Предоставляйте поддержку Обозначайте свою поддержку словами. Конкретные ситуации 253 254 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Применение этих навыков с большей глубиной, целенаправленно- стью и интенсивностью Объяснение и планирование Оцените исходную позицию пациента Перед предоставлением информации проверьте культурный кон- текст. Это особенно важно при работе с инвалидами, которые, согласно исследованиям, ощущают недостаток уважения и вни- мания к своим словам, получают недостаточную информацию и реже участвуют в планировании лечения (Duggan et al., 2010). Если надо, приглашайте на консультацию переводчика. Проверьте, насколько точно и полно переводчик представил, а пациент понял информацию. Связывайте объ- яснения с пози- цией пациента Проверьте культурный контекст/языковые способности перед предоставлением информации. Проверьте, учтены ли проблемы и опасения пациента. Проверьте пони- мание Часто проверять понимание особенно важно, когда есть языко- вые проблемы, даже в присутствии переводчика. Предоставляйте реалистичные варианты выбора с учетом ситуа- ции и биографии пациента. Договаривайтесь о приемлемом для всех сторон плане Пациенту, непривычному к партнерским отношениям с врачом, это может быть чуждо и трудно. Ниже приведены примеры точных формулировок, помогающих врачу выяс- нять и ценить культурные различия, не прибегая при этом к стереотипам и не- обоснованным предположениям. В общем, если ваши начальные вопросы или замечания сработают столь же хорошо для культуры большинства, вы на вер- ном пути. Вопросы о конкретном пациенте или его семье, а не об их культуре, помогут раскрыть личность пациента и помогут избежать наклеивания ярлы- ков. Убедительное подтверждение этому прямому подходу дает опрос пример- но шестидесяти женщин-иммигранток, принадлежащих к разным культурным и этническим группам 1 . Мы спросили этих женщин (имевших за плечами от нескольких месяцев до многих лет жизни в Канаде), чему, по их мнению, мы должны учить врачей в области межкультурной коммуникации, и первая же ответившая была единогласно и с энтузиазмом поддержана: «Учите их относи- ться к нам прежде всего как к личностям, а не представителям культурных групп». Они, конечно, считали полезным понимание культурных различий и разнообразия медицинских убеждений, но настаивали на том, что без знания каждого пациента в отдельности невозможно понять, кто подпадает под обоб- щенный образ культуры или этноса, а кто нет. Этот базовый принцип межку- льтурной коммуникации находит дополнительное обоснование в работе Chugh et al. (1994), где показано, что убеждения о здоровье и медицине внутри этни- ческих групп в одном из канадских городов с большим многообразием культур и этносов различались сильнее, чем между этими же группами. Следуя на практике любому из приведенных ниже примеров, имейте в виду, что сопровождающее его невербальное поведение и ваше умение улавливать и реагировать на сигналы пациента не менее важны, чем выбранные вами слова. 1 Благодарим участников альманаха «Multicultural Health for Immigrant Women: A Dialogue» («Межкультурная медицина для иммигранток: диалог»), изданного в Калга- ри, провинция Альберта, в марте 1992 года при поддержке Сообщества иммигранток Альберты и Северо-Западных территорий Канады. «Как все это воздействует на вашу жизнь и жизнь окружающих?» «Не расскажете ли немного о себе и о своей семье? Где вы живете? Кто живет вместе с вами? Где ваш родной дом? Кто ваши родители? Вы сами человек ре- лигиозный?» «Я знаю, что бесплодие часто вызывает семейные неурядицы. У вас что-нибудь подобное происходит?» «Бывает, что семейные или религиозные устои сильно влияют на обсуждение ги- некологических проблем — скажем, католики строго подходят к вопросам конт- рацепции. Что-нибудь такого рода влияет на ваши мысли о вашей проблеме?» И продолжайте в зависимости от реакции пациента: «Вы раньше упомянули, что вы из Афганистана. Я ничего не знаю об афганской культуре… Скажем, рукопожатия с врачом у вас приняты? Как у вас принято здороваться?» «Я понимаю, как вам мешает, что я не понимаю вас так, как вам бы хотелось. Может быть, нам будет легче с переводчиком?» «Мне бы хотелось знать, какого рода лечение вы ожидали или надеялись полу- чить. Насколько я знаю китайскую культуру, это может быть совсем не то, что мы можем вам предложить. Если у вас тот самый случай, я хочу вам по- мочь». «Вы говорите, что у вас все тело болит. Есть ли у вас предположения, почему?» Другие полезные высказывания: · Если вы незнакомы с пациентом или его родственником и не знаете, по- давать ли ему руку: – следите за реакцией; – извинитесь, если он выглядит обиженным, — вы не хотели никого оби- жать; – выстраивайте отношения как-нибудь иначе, скажем, спросите, какого рода приветствие с вашей стороны было бы ему наиболее удобно. · Собираясь задать деликатный вопрос, попросите разрешения: «Ничего, если я спрошу вас об этом, или вы против?» · Спросите, чем можно помочь: «Все же мне надо… Я могу чем-нибудь вам с этим помочь?» · Объясните почему: «Вам это может быть нелегко — но вот почему я должен вас спросить/дол- жен сделать…» «У людей иногда бывают собственные объяснения, и понимать взгляды паци- ента всегда полезно для дела». «Я знаю, что женщины иногда предпочитают, чтобы их осматривала тоже женщина, — для вас это важно?» Eleftheriadou (1996) приводит краткий практический обзор того, что стоит иметь в виду при общении с пациентами из другой культуры, и предлагает очень полезные примеры того, как совершенствовать такое общение. Полезная глава на эту тему есть в книге по медицинской консультации Cole and Bird (2000). Более недавняя книга об этнической принадлежности, охране здоровья и первичной помощи (Kai, 2003) затрагивает ряд таких вопросов, как эффек- тивное межкультурное общение и устный и письменный перевод. В ней также Конкретные ситуации 255 256 Глава 8. Использование основных навыков общения подчеркивается важность осознания культурных влияний на медицинское об- щение: врачи могут знать пол, возраст, этническую принадлежность и граж- данство, но это только верхушка айсберга, они могут упускать из вида такие важные составляющие культурного контекста, как социально-экономический статус, религия, сексуальная и политическая ориентация. Глубокое проникно- вение в рассказы пациентов на конкретных примерах в работе Geist-Martin et al. (2003) приближает к нам восприятие и переживания пациентов в отноше- нии культурных и других различий в медицинском обслуживании. Там же при- водятся полезные подходы к совершенствованию общения при столкновении с разнообразием культурных и социальных контекстов. Полезные сведения можно почерпнуть также из описания преодоления культурных и языковых ба- рьеров у Steele (2002) и из работы Fadiman (1997), рассказывающей о том, как медицинская культура, в рамках которой лечат девочку с эпилепсией из народ- ности хмонг (Юго-Восточная Азия), входит в столкновение с системой ценно- стей ее семьи. |