ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Проблемы, связанные с возрастом В этом разделе мы рассматриваем общение с пациентами старшего возраста (и с помогающими им родными и друзьями) и с маленькими детьми и их родите- лями. Здесь, как и в отношении прочих тем, рассматриваемых в этой главе, мы приводим только показательные примеры релевантных навыков из руководств. Общение с пациентами старшего возраста Общение с пациентами старшего возраста требует отдельного рассмотрения. В последние 100 лет доля пожилых людей в населении стабильно растет во всем мире. По существующим оценкам, к 2030 году люди старше 60 лет будут составлять 35% населения западного мира. Вот некоторые из вопросов, кото- рые, согласно Geisler (1991), врачи должны задавать себе и своим пожилым па- циентам. · Какие конкретные психологические и физические проблемы связаны у это- го человека со старением? · Не подорвали ли потеря слуха или неврологические проблемы способностей этого человека к общению? Если да, то что я должен делать по-другому? · Что значит для этого человека болезнь или приближение смерти? · Если пациент пришел с симптомами недомогания, не указывает ли это на то, что ему нужна совсем другая помощь? Не в депрессии ли он, не одинок ли, не боится ли инвалидности и потери независимости, не страшится ли смерти? · Что я знаю о мире этого человека, о том, что с ним происходило в жизни? Нет ли каких-нибудь ограничений по части медицинского вмешательства и лечения, которые мне надо иметь в виду при определении дальнейших дей- ствий? · Чего этот человек ожидает от меня как от своего врача? · Помогают ли этому человеку родные или друзья? Должны ли они и хотят ли участвовать в помощи ему, и если да, то как я могу их привлечь? · Наблюдают ли этого пациента другие врачи или учреждения? Стоит ли здесь вопрос о преемственности медицинской помощи? Wolff and Roter (2012) указывают на необходимость особого подхода к пожи- лым людям с нарушением психической функции, сопровождаемым родствен- никами. Изучение видеозаписей показало, что в случаях присутствия на пла- новых врачебных приемах родственника таких пациентов приемы становились короче, пациент и сопровождающие давали меньше психосоциальной инфор- мации, а врачи задавали меньше вопросов, меньше внимания уделяли выстра- иванию отношений и ориентированному на пациента общению. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Основной принцип — обходиться с людьми в первую очередь как с личностя- ми, а не как с «пожилыми пациентами» — имеет здесь такую же силу, как и при столкновении с вопросами культуры. К сожалению, здравоохранение не чуждо эйджизма (дискриминации по возрасту). Мы очень советуем вам задаваться вопросом: «Не делаю ли я неверных или недостойных предположений или обобщений, не действую ли исходя из возраста этого пациента и не выяснив, что он за личность? Например, не полагаю ли я, судя по его возрасту, что он более немощен и безучастен, чем на самом деле?» Небольшое качественное ис- следование сообщения диагноза деменции пациентам и их родным (Lecouturier et al., 2008) подчеркивает, как важен контекст диалога. Пациенты хотят знать, что с ними происходит, но как это сообщить, кому (самому пациенту и/или члену семьи) и на протяжении какого времени — все это надо адаптировать под конкретного человека и его нужды в данный момент. Ниже приведены примеры некоторых из ключевых навыков, заслуживающих особого внимания при работе с людьми старшего возраста. Навыки из «Кал- гари-кембридж- ских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Начало Установите кон- такт Особое внимание необходимо уделять, например, людям слабым, плохо слышащим или плохо видящим. Многие пациенты стар- шего возраста приходят к врачу с родственником или сидел- кой — и тогда контакт надо старательно налаживать со всеми присутствующими. Скрининг Врач должен помнить, что скрининг и расстановка приоритетов в случае пациентов старшего возраста особенно важны, потому что с течением времени у них может накапливаться множество проблем. Помните, что: · характер и число проблем необязательно указывают на то или иное функционирование организма, · не все проблемы актуальны прямо сейчас, · не все проблемы требуют помощи, · не все проблемы входят в повестку дня пациента. Слушайте внима- тельно Оценка эмоционального состояния пациента с самого начала и на всем протяжении консультации чрезвычайно важна при рабо- те с пациентами старшего возраста. У них очень распространены тревожность и депрессия, которые могут не выражаться явно. Сбор информации Задавайте уточня- ющие вопросы Ставьте свои во- просы во времен- ноќй перспективе Подводите итоги На консультациях пациентов старшего возраста врачу часто при- ходится выслушивать запутанный рассказ с большим количест- вом ускользающих данных, и здесь навыки прояснения, понима- ния временноќй перспективы, подведения итогов и проверки ста- новятся очень важны. Например, полезно будет недвусмысленно попросить пациента рассказать о своей проблеме с момента ее первого появления и до нынешнего момента или на протяжении определенного времени. Конкретные ситуации 257 258 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Кал- гари-кембридж- ских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Улавливайте сиг- налы Пациент может хотеть, но стесняться обсуждать такие проблемы, как недержание, паховая грыжа или уплотнение в груди, поэтому особенно важно улавливать и проверять невербальные или верба- льные сигналы и реагировать на них. Говорите подхо- дящим к случаю языком Если пациент сконфужен, сбит с толку, расстроен, плохо слышит или плохо говорит, ваш язык должен быть особенно отчетливым и ясным. Начните с проверки предположений о том, чтоќ может привносить трудности в общение. Может, дело в боли или лекар- ствах? Не в жаргоне ли проблема, не просто ли в том, как вы го- ворите? Если у пациента дизартрия или глухота, проверяйте, как он понимает, выясните, не будет ли ему легче общаться пись- менно. Проверьте, использует ли он слуховой аппарат, и если да, то на месте ли он и исправен ли. Выясните пози- цию пациента Здесь позиция пациента бесконечно важна. Воздействие, которое оказывает болезнь на жизнь пациента, часто предопределяет его ожидания или приверженность к лечению и заслуживает самого пристального внимания. Выстраивание отношений Демонстрируйте должное неверба- льное поведение Терпение и фактор времени: крайне важно работать в одном темпе с пациентом. Проявляйте чут- кость, эмпатию, принятие и под- держку Пациенты старшего возраста и важные для них люди могут нуж- даться и в эмоциональной, и в практической поддержке. Поста- райтесь принять во внимание тяжелое положение пациента, это поможет вам понять его поведение, которое на первый взгляд может показаться неуклюжим или необычным. Реакция на такие проблемы, как недержание, должна быть сочувственной и уважи- тельной. Предложите практическую помощь. Структурирование консультации Подводите итоги Сигнализируйте Использование этих двух навыков вместе может быть особенно полезным с пациентами старшего возраста, в частности с теми, у кого проблемы со слухом или потеря памяти. Пациенты старше- го возраста могут терять нить своего сложного рассказа, и им на- до помочь его структурировать; поэтому подведение итогов и сигнализация полезны и для врача и для пациента. Структуриро- вание консультации позволяет врачу подтверждать вопросы и планы не только с пациентом, но и с ухаживающим за ним чело- веком: «Я понимаю, что вам сейчас трудно ходить по магазинам… Позвольте, я посоветуюсь с вашей дочерью…Где вы живете?» Тест на запоминание может быть полезным инструментом при работе с пациентами старшего возраста; намерение его провести должно быть тщательно обосновано, чтобы не вызвать смущения или гнева. Объяснение и планирование Дозируйте и про- веряйте Дозируйте и проверяйте, используя ясный язык без жаргона. Используйте диа- граммы Использование диаграмм и письменных инструкций, особенно в связи с лекарственными средствами, поможет пациентам с поте- рей памяти и ухаживающим за ними людям. В интересном обзоре 50 статей по общению врачей с пациентами старшего возраста Stewart et al. (2000b) подчеркивают полезность повышения сотруд- ничества и активного участия со стороны таких пациентов. В этих статьях описано влияние общения на ожидания, принятие решений, запоминание, дисциплинированность, удовлетворенность, эмоциональное состояние, фи- зическое состояние и госпитализацию пациентов старшего возраста. Главны- ми аспектами коммуникации, выявленными при изучении этих публикаций, являются согласие между врачом и пациентом старшего возраста в отноше- нии ожиданий от данной консультации, активность пациента (его вопросы, предоставление им информации), предоставление информации в уместной и тактичной манере, сообщение «задаваемой на дом» информации, двусторон- нее обсуждение ресурсов и ответственности, обсуждение релевантных аспек- тов образа жизни пациента, заботливое отношение со стороны врача и не- прерывность помощи. Во внушающем надежду исследовании аудиозаписей консультаций 54 паци- ентов, которым врач в присутствии третьего лица сообщал диагноз деменции (Zaleta and Carpenter, 2010), было показано, что во многих случаях консульта- ции были ориентированными на пациента. Напротив, исследование Wolff and Roter (2012) показало, что на консультациях пациентов старшего возраста с психическими нарушениями в присутствии сопровождающих врачи проявляли меньше направленной на пациента заботы и задавали пациентам меньше во- просов. Отсюда вывод: врачам следует применять навыки трехстороннего кон- сультирования во всех случаях присутствия родственника или друга, а уж тем более в случаях престарелых пациентов, ослабленных психически и физиче- ски. Следует выслушивать и пациента, и его компаньона с эмпатией. Их пози- ции в отношении состояния пациента могут сильно различаться. Их обоих сле- дует расспрашивать, обоим давать информацию и возможность задавать во- просы. План лечения следует согласовывать с обоими. Но, хотя компаньон мо- жет давать полезные «свидетельские показания», это не отменяет того факта, что главной заботой врача остается пациент. Полезные мысли о консультировании пациентов старшего возраста содер- жатся также в работе Mader and Ford (1995). Целая глава книги Geist-Martin et al. (2003) посвящена коммуникации в медицинской практике на протяжении жизни человека, от младенчества до старости, и включает в себя очень позна- вательные рассказы и предложения пациентов по более эффективному обще- нию в целом ряде относящихся к здоровью ситуаций. Общение с детьми и их родителями 1 При общении с детьми важно помнить, что ребенок — пациент, но ключевым участником многих взаимодействий выступает также и родитель. Эта трех- сторонняя консультация, на которой врач должен общаться и с родителями и с детьми, требует особенного напряжения сил, так как всем участникам неиз- бежно понадобится отдельное внимание. Важно начинать педиатрическую консультацию с обращения к ребенку, а не направлять все свое внимание на родителя (-ей). Спросите ребенка, хочет ли он сам рассказать о себе или пред- почтет, чтобы это сделали родители. У детей часто бывают собственные запро- сы, и принятие их во внимание повысит их удовлетворенность и дисциплини- рованность в лечении (Pantell, 1982). Многие из педиатрических проблем, представляемых врачам, незначитель- ны, но могут вызывать у родителей сильную тревогу. Все родители тяжело пе- Конкретные ситуации 259 1 Мы в долгу перед д-ром Рейчел Хоуэллс за ее вклад в этот раздел и глубокое знание предмета. 260 Глава 8. Использование основных навыков общения реживают серьезное заболевание ребенка. Неудивительно поэтому, что во всех случаях удовлетворенность родителей сильно зависит от своевременного при- нятия во внимание их опасений на протяжении консультации (Korsch et al., 1968; Mangione-Smith et al., 2001). Родители на консультации склонны перебивать детей (Tates and Meeuwesen, 2000). Они могут расходиться с детьми во мнениях в отношении проблемы и либо опасаться, что, позволяя детям говорить, только зря тратят время врача, либо стремиться в точности донести до врача свои взгляды на происходящее. Очень полезно в случае разногласий улавливать сигналы с обеих сторон, осо- бенно если проблема носит психологический или поведенческий характер. Когда вы имеете дело с подростком, вам, возможно, придется уделять время для общения отдельно с ним и с его родителями. Подростка нельзя оттеснять на второй план. Признание ценности детей всех возрастов и уважение к их взглядам с большой вероятностью будет способствовать успешному выстраива- нию отношений между вами и вашими юными пациентами (Dixon-Woods et al., 1999; Young et al., 2003). Дети разных возрастов привносят в педиатрическую консультацию разные трудности. Консультации с младенцами в известном смысле самые легкие, по- скольку разговоры ведутся только с родителями. Вовлечение совсем маленьких детей требует особых навыков, поскольку они естественно боятся новых обсто- ятельств и чужих людей. Дети постарше, до пубертатного возраста, бывают очень замкнуты и застенчивы, а подростки тем более. Очень важно не относи- ться к ним свысока и создавать для них условия для полноценного участия на этапах сбора информации и планирования (Lewis et al., 1988). Для обретения навыков общения в педиатрии полезно с гибкостью приме- нять общие знания о языковом и когнитивном развитии детей, а также о том, чтоќ дети разных возрастов знают о заболеваниях (Ginsburg and Opper, 1988; Bi- bace and Walsh, 1981). Большинство навыков, лежащих в основе успешного педиатрического кон- сультирования, базируются на основных навыках консультаций со взрослыми пациентами, хотя важно помнить, что динамика взаимодействий на трехсто- ронней консультации и навыки, требуемые для ее успешности и эффективно- сти, изучены пока недостаточно (Tates and Meeuwesen, 2001). Обзор литерату- ры по коммуникации на педиатрических консультациях врачей общей практи- ки (Cahill and Papageorgiou, 2007a) показал, что осмысленного участия детей в возрасте от 6 до 12 лет наблюдалось мало. Иногда дети на рассмотренных в об- зоре консультациях принимали участие в сборе анамнеза и осмотре, но на эта- пе объяснения и планирования они гораздо меньше участвовали в разговоре. Врачи имели возможность устанавливать очередность реплик, однако, если ро- дитель прерывал общение между врачом и ребенком, консультация чаще всего превращалась во взаимодействие взрослого со взрослым. Анализ видеозаписей общения на педиатрических консультациях врачей общей практики (Cahill and Papageorgiou, 2007b) показал, что участие детей активизируется, если в начале консультации предлагают родителям высказать свои заботы и опасения, а по- сле этого приглашают к разговору ребенка. Более позднее исследование, в котором изучались видеозаписи педиатриче- ских консультаций врачей общей практики с детьми от 2,5 года и старше и их родителями, проведенное в Соединенных Штатах (Stivers, 2012), отслеживало факторы, прогнозирующие, как дети станут отвечать на вопросы. Оказалось, что каждый следующий год возраста ребенка повышал вероятность получения от него ответов и что девочки чаще отвечали на вопросы врача, чем мальчики. Расовая принадлежность и образовательный уровень родителей часто опреде- ляли, станет ли врач задавать вопросы детям, но со склонностью детей отве- чать на них связаны не были. Дети, дававшие ответы в начале консультации, были склонны делать это и дальше. Врачи повышали вероятность детских от- ветов, когда начинали консультацию с вопросов немедицинского характера, формулировали вопросы так, чтобы ответ был «да» или «нет», и, задавая во- прос, смотрели прямо на ребенка. Особые запросы есть у родителей, чьи дети находятся в неонатальных отде- лениях. При изучении родителей детей с подтвержденными или потенциаль- ными неврологическими проблемами Alderson et al. (2006) выявили упущен- ные возможности для диалога с работниками отделений. Родители были бы благодарны за большее количество информации, двустороннее принятие ре- шений и большую близость с медсестрами и врачами, тогда как врачи настаи- вали на более отстраненной манере общения. Аспекты консультации с этой возрастной группой, требующие особого вни- мания, — это начало консультации и выстраивание отношений. Так, крайне важно на ранних этапах консультации наладить контакт с тоддлером или шко- льником, чтобы обеспечить пациенту комфорт и спокойствие на все время об- щения и вымостить дорогу к беспроблемному осмотру или обследованию, ко- торые иначе могут оказаться трудными или болезненными. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Навыки из «Кал- гари-кембридж- ских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Начало Подготовьтесь Создайте подходящую для ребенка и его родителей среду, вклю- чая игрушки и книги, соответствующие возрасту; обратите вни- мание на рассаживание. Установите контакт Поприветствуйте всех взрослых и детей и выясните, кто кому кем приходится, — с помощью ребенка, если возраст позволяет. Заинтересуйте ребенка посредством игры, беспредметной болтов- ни или установления контакта с родителями. Оцените с самого начала, насколько ребенку с вами комфортно, и соответственно выберите подход к нему. Возбуждайте интерес и участие, следите, чтобы и ребенку и взрослым было комфортно. Определите при- чину обращения Если возможно, договоритесь с ребенком, кто будет главным рассказчиком и как другие будут дополнять; кто начнет — ребе- нок или родитель? Сбор информации Слушайте, помогайте говорить, задавайте открытые и закрытые вопросы по обстоятельствам Когда дети маленькие, собирайте информацию в процессе игры. Настойчиво просите и ребенка и взрослого рассказать о пробле- мах своими словами. Применяйте открытый и закрытый методы расспроса, учитывая возраст ребенка, — закрытые вопросы с предложенными вариан- тами ответа хорошо работают с маленькими детьми; с детьми по- старше — ответ в виде рассказа. Выясняйте и подтверждайте по- нимание идей (мнения о причинах заболевания могут быть раз- ными у родителей и у детей). По мере надобности определяйте позиции и родителей и детей. Конкретные ситуации 261 |