ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Начало Установите контакт Принципиально важно, как приветствовать пациента с явными признаками депрессии. Очень важно для установления перво- начального контакта следовать темпу и настроению пациента, улавливать вербальные и невербальные сигналы и реагировать на них. Внимательно наблюдайте за выражением лица, тоном и темпом речи и «отзеркаливайте» их. Сбор информации Слушайте, помогайте высказываться. Оценивайте эмоци- ональное состояние пациента Выслушайте вводные слова пациента, не перебивая и проявляя участие и сочувствие. Проявляйте эмпатию и продолжайте улавливать вербальные и невербальные сигналы и реагировать на них. Задавайте открытые и закрытые вопро- сы согласно обсто- ятельствам Подведите пациента к открытому вопросу о его чувствах: это часто приводит к быстрому выявлению сути проблемы. Возможность для пациента открыто выразить свои чувства может привести к катарси- су, хотя это вопрос точного выбора момента для обозначения перехо- да к прямым вопросам, призванным дать пациенту возможность рас- сказать больше и чувствовать себя способным направлять ситуацию. Прямые вопросы — почему пациент подозревает у себя депрессию, каковы его основные опасения и заботы, что влияет на его жизнь и работу, чего он ожидает от врача и на что надеется — крайне важны. Проясняйте Повторы, перефразирование, паузы — все помогает «раскрыть» пациента, чувствующего себя отчаявшимся, никчемным, вино- ватым. Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Выясняйте пози- цию пациента Прямые вопросы о том, почему пациент подозревает у себя де- прессию, каковы его основные опасения и заботы, что влияет на его жизнь и работу, чего он ожидает от врача и на что наде- ется, помогут прояснить рассказ пациента и помочь в оценке риска. Выстраивание от- ношений Навыки этого важнейшего аспекта консультации следует с гиб- костью применять на всех ее этапах (см. выше). Выражайте эмпа- тию Важно хорошо уметь выражать эмпатию. Пациенты быстро уло- вят по тону вашего голоса, если он не соответствует вашим сло- вам: «Откуда вам знать, чтоќ я чувствую?» В реакции на слезы должны соединяться поддерживающий язык тела (включая при- косновения), молчание, эмпатия и умение выбирать момент, когда двигаться дальше. Проявляйте приня- тие Принимайте слова и чувства пациента без моральной оценки. Избегайте преждевременного подбадривания: «Я уверен, вам скоро полегчает…» Предоставляйте поддержку Выясните, какие у пациента уже есть средства поддержки, и предложите свою поддержку и, если возможно, преемствен- ность помощи. Вот несколько примеров конкретных фраз для распознавания депрессии и/или суицидального риска: «Я пытаюсь понять, насколько сильно вы подавлены… У вас найдутся силы рас- сказать мне об этом?» «Вы сегодня выглядите подавленным… Хотите рассказать мне, как вы себя чувствуете?» «Вы говорили, что ощущаете безнадежность и чувство вины в этой ситуации… Как вы думаете, мы можем как-нибудь помочь?» «Вы спрашиваете, может ли у вас быть депрессия. Разрешите задать вам не- сколько конкретных вопросов о вашем настроении, способности концентриро- ваться, аппетите, режиме сна — это поможет нам разобраться…» «Вы когда-нибудь чувствуете, что свет в конце тоннеля все же есть?» «Вы говорили, что у вас трудности со сном. Что проносится у вас в голове, ког- да вы ворочаетесь в постели?» «Некоторые люди, когда у них депрессия, ощущают, что больше так не могут. А у вас бывают такие мысли… что вы хотели бы покончить со всем этим? Строили ли вы какие-то планы?» «Вчера вечером вы приняли критически большую дозу парацетамола. Что вы об этом думаете сейчас? Вы рады или огорчены, что это не сработало?» Психически больной пациент Общение с пациентами, страдающими бредом и галлюцинациями, представля- ет особые трудности. Такой пациент в том или ином смысле оторван от реаль- ности — это может быть легкое состояние, а может быть острая болезнь, когда пациент говорит бессмысленные фразы, подозрителен, иногда даже буен, свое состояние осознает плохо. Он не только бывает неспособен нормально функ- ционировать, но и его навыки общения часто бывают утрачены; он обычно ис- Конкретные ситуации 269 270 Глава 8. Использование основных навыков общения пуган и недоверчив. С таким пациентом на самом деле бывает просто невоз- можно выстроить отношения — любая попытка с ним сблизиться может быть неверно истолкована и казаться угрозой. С другой стороны, психически боль- ные люди очень ценят, когда их понимают. Начало консультации с психически больным пациентом имеет особое значе- ние: если за минуту-две не установлено взаимного доверия и контакта, это скоро приведет к конфликту и трудностям. Еще более усложнять процесс кон- сультации могут взволнованные, а иногда и сердитые родственники и друзья. Davies (1997) утверждает, что начинать с открытых вопросов принципиально важно для прояснения представляемых пациентом жалоб и установления кон- такта. Задавать прямые или закрытые вопросы нелегко, однако Cox (1989) по- казал, что если в прямом расспросе расставлять правильные акценты и исполь- зовать воронку вопросов (от открытых к закрытым, см. гл. 3), то удается полу- чить больше информации. Вовлекать пациента в совместную лечебную работу бывает очень трудно, когда он не осознает своей болезни или когда приходит к врачу под давлением семьи или по принуждению со стороны закона. Договариваться с психически больным пациентом о лечении бесконечно трудно, а то и невозможно — осо- бенно когда, например, речь идет о принудительной госпитализации. Вызовом для врача является необходимость преодолеть эти препятствия и одновременно собрать информацию, причем зачастую по разного рода наме- кам, о наличии и глубине психического расстройства. Сбор информации в чут- кой и сочувственной манере, особенно когда врач и сам неспокоен, требует профессионального владения навыками общения. Не следует недооценивать влияние тревожности, страха и дискомфорта и на врача и на пациента. Первая консультация пациента и его родственников, когда существует вероятность се- рьезного психического расстройства, сродни получению совсем плохих ново- стей, и, скорее всего, пациент запомнит ее на всю жизнь. Принципиально важ- но, чтобы такая консультация получилась эффективной, чтобы страхи были проговорены, чтобы не было стигматизации. Это поможет подготовить почву для будущих консультаций и обследований. Ключевые навыки из «Калгари-кембриджских руководств», которые следует применять более глубоко, целенаправленно и интенсивно Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Начало Подготовьтесь Крайне важно до начала консультации собрать информацию из относящейся к пациенту документации и от тех, кто о нем уже знает, — вам необходимо не только узнать как можно бо- льше об анамнезе пациента, но и оценить риск для себя и окружающих. Пациент может быть опасен. Познакомьтесь Представиться как психиатр или врач другого профиля и объ- яснить, зачем вы здесь, может быть трудным делом — пациент мог вовсе не рваться к вам на прием. С одной стороны, четкое объяснение того, кто этот врач и почему его попросили при- нять этого пациента, необходимо. С другой стороны, если у пациента подозревается психическое расстройство, полное объяснение вашей роли как психиатра может немедленно вы- звать недоверие и нарушить контакт. С самого начала оцените риск буйного поведения и соответст- венно приготовьтесь. Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Сбор информации Слушайте, помогайте высказываться Оценивайте эмоциональное состояние пациента Выслушайте рассказ пациента о его проблемах, не спрашивая напрямую о нарушениях мышления. Улавливание невербаль- ных сигналов пациента и осторожный и чуткий расспрос о его самочувствии может дать вам информацию не только о его неприятностях (например, как его донимают соседи), но и о том, насколько он подозрителен и параноидален. Это может также помочь вам оценить степень его бреда и галлюцинаций. Установлению контакта поможет изучение сначала «внешних» проблем пациента (влияние на его жизнь), а не «внутренних». Прояснение забот и опасений пациента — поначалу соглаша- ясь с его мировоззрением и его проблемами и не углубляясь слишком рано в предполагаемую патологию — поможет уста- новить контакт. Пациент может не считать себя «больным», и врачу следует от- ражать его опыт и добиваться общего понимания позиции па- циента в том, как этот опыт влияет на его жизнь. Выясните позицию пациента Выясните убеждения пациента. Признать их, не идя у него на поводу, — трудное искусство; мы вскоре рассмотрим этот на- вык. Переключайтесь между открытым и закрытым расспросом Гибкость в применении воронки вопросов (от открытых к за- крытым) принципиально важна. Слишком ранний открытый расспрос или очень целенаправленные вопросы о психическом расстройстве могут повысить тревожность — иногда воронку вопросов надо переворачивать (см. раздел «Воронка вопро- сов — от открытых к закрытым» ниже). Проясняйте Если пациент не следует за вами и не раскрывается, вы може- те попробовать другие подходы, например информированную догадку, направленную на прояснение ситуации. Когда вы за- воюете доверие пациента и он будет готов говорить, следуйте за ним и задавайте новые проясняющие вопросы, доступные и понятные пациенту. Улавливайте сигналы Иногда необходимо улавливать вербальные и невербальные сигналы, открыто на них не реагируя; немедленное отражение таких сигналов пациенту может повысить подозрительность. Выстраивание отношений Демонстрируйте подходящее невербальное поведение Сохраняйте спокойствие, не спешите. Важна гибкость в отношении зрительного контакта — его из- быток может возбуждать пациента и усиливать паранойю. Сядьте и сидите неподвижно. Соблюдайте осторожность в прикосновениях — они могут быть ложно истолкованы. Проявляйте принятие Старайтесь скрывать удивление; демонстрируйте принятие без моральных оценок. Проявляйте эмпатию Остерегайтесь выражать эмпатию неискренне — большинству врачей трудно ставить себя на место психически больного па- циента, и пациенты это знают. Предоставляйте поддержку Предлагайте реалистичную помощь, не идя на поводу у паци- ента. Конкретные ситуации 271 272 Глава 8. Использование основных навыков общения Навыки из «Калга- ри-кембриджских руководств» Более глубокое, целенаправленное и интенсивное применение этих навыков Структурирование консультации Подводите промежуточные итоги. Обозначайте намерения. Тщательно донося до пациента итоги достигнутого на настоя- щий момент и обозначая, чтоќ предстоит выяснить дальше, врач помогает пациенту успокоиться, особенно когда это со- провождается предложением помощи. Структурируя консультацию посредством сигнализации и вы- страивания последовательности, врач помогает пациенту, у ко- торого подозревает патологию. Обозначение намерений важно потому, что пациент может быть не сосредоточен, может не- верно понимать, зачем ему задают целенаправленные вопросы. Объяснение и планирование Совместное принятие решений Нелегко говорить пациенту правду о неприятных побочных эффектах антипсихотического препарата, когда он вовсе не хо- чет принимать лекарства. Однако установление контакта и со- гласия с пациентом, у которого подозревается психоз, принци- пиально важно (Seale et al., 2006). Полноценное обсуждение, при котором врач делится своими мыслями о том, почему па- циенту надо принимать препарат, может зависеть от того, на- сколько тот осознает свое состояние. Цель состоит в том, что- бы пациент доверился врачу и согласился принимать лекарст- во, но достичь общего языка и понимания может быть нелег- ко. Примеры конкретных фраз Воронка вопросов (от открытых к закрытым) Получить представление о том, насколько здравы мысли, убеждения и мысли- тельный процесс пациента, бывает трудно; это требует разумного применения открытого и закрытого расспроса. Метод «отслеживания» с помощью закры- тых вопросов вместо открытых часто помогает без конфронтации прояснить, насколько расстроено мышление пациента, и позволяет вам оценить его пси- хическое состояние во время сбора анамнеза: Пациент: «Я вижу в окне людей». Врач: «Ммм… а можете сказать, что это за люди? Что они говорят?» (вместо «Расскажите мне о них», что может расстроить или воз- будить пациента и вызвать ответный вопрос: «А разве вы их не ви- дите?»). Дальше пациент может последовать за вашей линией расспроса и пояснить, что у него зрительные и слуховые галлюцинации. Более доверчивые пациенты часто хотят поговорить о своих психотических симптомах поподробнее. При- нятие их опасений в отношении их болезни будет восприниматься как прояв- ление поддержки и облегчит им обращение за психиатрической помощью (McCabe et al., 2002). Эмпатия без согласия Очень важно не противоречить пациенту, представляя его болезненные фанта- зии как ложные воззрения. Сочувствуйте пациенту в его ситуации, признавай- те правомерность его переживаний, не обязательно соглашаясь и не идя у него на поводу в его толковании реальности. Не одергивайте пациента, а сохраняйте интерес к его взглядам, проявляйте эмпатию и предлагайте помощь в его проб- лемах: «Я, конечно, понимаю, как сильно вы должны тревожиться, раз вы считаете, что вас хотят отравить». На реакцию «Вы мне не верите?» можно ответить так: «Вы спрашиваете, верю ли я, что вам дают яд. Я могу с уверенностью сказать, что я вам яда не даю. Я не могу с уверенностью сказать, дает ли или нет вам яд кто-нибудь другой, но я готов вас выслушать и помочь вам всем, чем смогу». Как сочетать поддержку пациента и отстаивание его интересов с сомнениями в его позиции Поддержание равновесия между мнением врача и мнением пациента, страдаю- щего психическим расстройством, — трудная задача. Предлагать объяснения, в которых опыт пациента признается как факт, проявлять эмпатию и тут же вы- двигать другой взгляд трудно, особенно если пациент вызывающе спрашивает вас, не считаете ли вы его сумасшедшим. Врачу будет полезно найти формули- ровки, подходящие для разных обстоятельств, и применять их. «Я понимаю, вы в данный момент не чувствуете себя больным, но я за вас поба- иваюсь… Я думаю, вам нужно полечиться, и я готов помочь». Получение информации от других лиц Часто бывает очень важно добыть точную информацию у людей, которые хоро- шо знают пациента, например у других врачей, чтобы определить, становится ли ему лучше или хуже. Параноику с нарушениями мышления такое получение «свидетельских показаний» может казаться угрозой и отсутствием поддержки. Если врач нацелен на достижение конструктивного сотрудничества, важно по возможности испросить разрешение у пациента. В таких ситуациях родствен- ники и друзья часто тревожатся и даже иногда злятся, и это тоже усложняет процесс консультации. Может быть, стоит отвести на консультации дополни- тельное время для разговора с важными для пациента людьми, которые, естест- венно, будут подавлены тем, что происходит с близким им человеком. В работах Gask (1998) и Johnstone et al. (1998) вы найдете много других сведе- ний о проведении консультаций с пациентами с психическими отклонениями. Консультации с психически больными пациентами старшего возраста Проведение консультаций с пожилыми или ослабленными пациентами с ког- нитивными нарушениями требует особого мастерства. В исследовании консу- льтаций немощных пожилых людей с симптомами психических заболеваний (Wolff and Roter, 2012) отмечается, что, вопреки ожиданиям, консультации, на которые пациентов кто-нибудь сопровождал, были короче и менее паци- ент-ориентированы, чем консультации без сопровождающих. Может быть, консультации с больными психическими расстройствами следует начинать со Конкретные ситуации 273 274 Глава 8. Использование основных навыков общения знакомства наедине с психиатром, а затем уже разговаривать с сопровождаю- щим либо в присутствии больного, либо отдельно от него, если можно полу- чить полезные свидетельские показания о том, как пациент справляется с бо- лезнью. В чрезвычайно полезном справочнике McKillop and Petrini (2011) от- мечается, что общаться с людьми, страдающими деменцией, бывает очень трудно. Каждый случай требует особого подхода. Никто не может написать сценарии для всех ситуаций, и чаще всего именно вам решать, чтоќ лучше всего сработает в данных обстоятельствах. И эти решения могут меняться день ото дня и даже между восходом и закатом. Не надейтесь, что все останется таким же, как было при вашей предыдущей встрече. Будьте начеку. Умейте приспосабливаться. Медицински необъяснимые симптомы По поводу этой темы врачи испытывают особые трудности и фрустрацию. Они часто считают, что пациенты с медицински необъяснимыми или просто зага- дочными симптомами просто мнительны, и обращаются с ними без особого интереса, эмпатии и поддержки. Salmon et al. (2009) показали, что в британ- ской семейной медицине, вопреки распространенному среди врачей мнению, что пациенты хотят медицинского исследования их симптомов, пациенты ак- тивно хотели разобраться в психологической подоплеке и получить четкое объ- яснение своих симптомов. Пациенты очень часто давали знать о своих психо- логических трудностях и о своей потребности в эмоциональной поддержке, а согласие на сугубо медицинское вмешательство выражали неохотно. Другое исследование (Ring et al., 2004), тоже в британской семейной медицине, пока- зало, что объяснение высокого уровня сугубо медицинских вмешательств при необъяснимых симптомах кроется в реакции врачей, а не в запросах пациен- тов. Принципиально важно на первой консультации улавливать и изучать сиг- налы пациентов и адаптировать объяснения к их потребностям в отношении их симптомов. Цель состоит в том, чтобы выстроить доверительные и поддер- живающие отношения с пациентами и не дать симптомам «зафиксироваться». Launer (2009) предлагает вместо термина «необъяснимые симптомы» употреб- лять более полезное и для врачей и для пациентов выражение «клинически не изученные истории». Более повествовательный подход может предоставить бо- льше возможностей для эффективного психологического вмешательства. В исследовании с участием фокус-групп, направленном на изучение того, как врачи общей практики наблюдают пациентов с необъяснимыми симптома- ми (Olde Hartman et al., 2009), врачи следовали по проторенному пути — регу- лярно принимали и осматривали пациентов. И им было трудно объяснить ис- пытываемые их пациентами симптомы. В другом исследовании, анализировав- шем речевое поведение при общении неврологов с пациентами, чьи симптомы предположительно имели эмоциональное происхождение (Monzoni et al., 2011), приводятся свидетельства того, как врачи сталкивались с огромными трудностями при общении, в частности когда их объяснения встречали сопро- тивление. А вот в исследовании больных фибромиалгией и выражаемых ими опасений и намеков Eide et al. (2011) подчеркивают важность именно пациент-ориенти- рованного подхода. Когда врачи улавливали сигналы и опасения пациентов и проявляли эмпатию, пациенты подавали не больше сигналов, а меньше. В ин- тересном исследовании причин отказа врачей общей практики от дополните- льной подготовки для работы с пациентами с необъяснимыми симптомами Salmon et al. (2007) выяснили, что те из них, кто не считал эту подготовку для себя нужной и отказывался от нее, занижали ценность своих психологических вмешательств, в отличие от тех, кто соглашался на такую подготовку. Авторы полагают, что, «если раньше негативное отношение к пациентам считалось главным препятствием к участию в мерах по улучшению помощи, обесценива- ние врачами общей практики своих психологических навыков в общении с этими пациентами может оказаться более важным». В одной из сравнительно недавних книг по работе с клинически необъясни- мыми симптомами (Wolfolk and Allen, 2006) описываются различные эмоцио- нально-когнитивно-бихевиоральные подходы, помогающие пациентам объяс- нять свои симптомы и справляться с ними. Врачи общей практики находят ценность позитивных вмешательств в том, что они делают консультации более комфортными и помогают лучше понимать страдания пациентов, но при этом подвигнуть пациентов на изменения в своем поведении врачи считают очень трудной задачей (Aiarzaguena et al., 2009). Недавняя книга «Communication Skills in Mental Health Care: An Introduction» («Навыки общения в психиатрии: введение»; Coll et al., 2012) тоже помогает врачам в работе с пациентами с не- объяснимыми симптомами, а предлагаемые в ней навыки основаны на калга- ри-кембриджской модели. Обзор экспертных оценок ведения необъяснимых симптомов в первичной помощи (Heijmans et al., 2011) не выявил доказательств эффективности каких бы то ни было вмешательств с такими пациентами и подчеркнул потребность в дальнейших исследованиях по этому трудному для врачей аспекту общения на консультации. Однако Британский королевский колледж психиатров (UK Royal College of Psychiatrists, 2013) рекомендует применение когнитивно-бихе- виоральной психотерапии при симптомах тревожности и при депрессии. Пра- вительство Великобритании недавно выделило большие средства на работу когнитивно-бихевиоральных психотерапевтов в структуре первичной помощи (см. обзорную статью Whitfield and Williams (2003) о применении когнитив- но-бихевиоральной психотерапии при депрессии и полезный обзор Nezu et al. (2001) эффективности когнитивно-бихевиоральной психотерапии при клини- чески необъяснимых симптомах, тревожности, фибриомиалгии и других труд- ноизлечимых болезнях). Тем не менее ключом к успеху и к принятию пациентами всех этих специа- лизированных подходов к психологическим расстройствам и нарушениям пси- хики служит использование врачами всех базовых навыков выстраивания от- ношений: слушания, прояснения, проявления эмпатии, обмена мыслями с па- циентом и предоставления ясных объяснений до перехода к планированию ле- чения и к последующим действиям. И конечно же, каждый врач должен обладать способностью доброжелатель- но относиться к этой категории пациентов, которые часто испытывают край- нюю степень страдания и страха и, возможно, получали в прошлом не очень хорошую помощь. |